【名老中醫經驗集】

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【心電圖檢查】

心動過緩，頻發早搏，心率４８次／分，早搏５～１０次／分，右束枝傳導阻滯，Ｔ波低平。

血膽固醇３２０ｍｇ％。

診斷為冠心病、高血脂症。

肥人多痰，痰擾心陽，病久必瘀，瘀阻心脈，痰瘀同病，胸悶心痛，病屬胸痹，治以溫中化痰，寬胸通瘀。

用溫膽湯合失笑散、栝蔞薤白半夏湯化裁進治。

服３劑後胸悶消失，胸痛減輕，再服５劑，痰祛瘀通，其餘證象逐步好轉，繼續調治約兩月，心電圖複查，心率６８次／分，心律齊，Ｔ波恢復正常，未發現傳導阻滯現象。

膽固醇複查為２２０ｍｇ％。

並囑患者配合作保健運動，半年後病情未見反復。

 

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【四、「乙癸同源」與「腎肝同治」「乙癸同源」與「腎肝同治」】

語出《醫宗必讀》。

乙癸即指肝腎。

前者指肝腎的生理、病理，後者指對肝腎的辨證論治。

如李中梓所說：「古稱乙癸同源，腎肝同治……相火有二，乃腎與肝。

腎應北方壬癸，肝應東方甲乙……。

故曰乙癸同源。

東方之木，無虛不可補，補腎之所以補肝。

北方之水，無實不可瀉，瀉肝之所以瀉腎……故曰腎肝同治。

章氏近年來探究肝腎論治，多方驗之於臨床，獲得較好的效果。

現將「乙癸同源」與「腎肝同治」的應用體會分別論述之。

 

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【（一）乙癸同源乙癸係以甲乙屬木】

壬癸屬水，而肝屬木，腎屬水，故「乙癸」二字，分別作為肝腎代名詞，乙癸同源即肝腎同源，從而揭示了肝腎在生理、病理上存在著相互資生、相互影響的密切關係。

現僅就肝腎之間有關生理、病理加以探討。

 

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【１．腎水肝木相生】

《類證治裁》曰：「夫肝主木，腎主水，凡肝陰不足，必得腎水以滋之。

在生理上，為水生木，木乃水之子，母實則子壯，水涵則木榮。

在病理情況下，水虧則木旺，肝火偏亢，肝陽化風，肝風上擾，臨床上可出現頭痛、目花、眩暈等症。

同時，肝的疏泄與腎的封藏，又存在著協調與相互制約的關係。

若肝木疏泄太過，子盜母氣，使腎水封藏失職而出現夢遺失精等病。

腎水肝木，母子相生，本為一源，故生則俱生，病則同病，毫無二致。

 

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【２．腎精肝血同源】

腎藏精、肝藏血，精血關係是乙癸同源的物質基礎。

《類經?藏象類》言：「天癸者……人之既生，則此氣化於吾身，是為後天之元氣，第氣之初生，真陰甚微，及其既盛，精血乃旺，故男必二八，女必二七，而後天癸至，天癸既至，在女子則月事以下，在男子則精氣溢瀉，蓋必陰氣足，而後精血化耳。

提出天癸為男精女血，其源實出一處。

《張氏醫通》謂：「氣不耗，歸精於腎而為精。

精不泄，歸精於肝而化清血。

認為腎司五臟之精，精在肝的作用下，化生為精血。

《病機沙篆》謂：「血之源頭在乎腎。

而封藏於腎的精氣也依賴肝血的濡養和補充。

腎精肝血，一榮俱榮，一損俱損，盛衰與共。

臨床上肝腎兩虧之證頗為多見，故失精與亡血亦互為因果。

．腎肝各為先天：腎為先天之本，主生殖，故陽痿、遺精、早洩、閉經、不孕等症皆責之於腎。

女子以肝為先天，婦女以血為本，經水乳汁為血所化，胎產孕育賴血妊養。

而肝為藏血之臟，司血海，主疏泄，肝職無失，氣行血暢，血海充盈，月事按時以下，胎孕安然無恙，故肝在女性方面又有著特殊意義，所以先哲視肝為女子之先天。

《靈樞?五音五味篇》云：「任脈衝脈，皆起於胞中。

李時珍《奇經八脈考》補充指出：「督脈起於腎下胞中。

三經出於一源，而胞中在男子為精室，在女子為胞宮，均為肝腎所在。

故葉天士說：「八脈麗於下，隸屬於肝腎，足厥陰肝經，足少陰腎經，都循行於身體內側，並在三陰交等俞穴處交會。

肝腎內傷，則真陰衰，五液涸，亦必累及足經及奇經而致病。

４．肝腎同司相火：相火為肝腎兩臟共同專司。

朱丹溪說：相火「具於人者，寄於肝腎兩部」。

肝有此火，則血不寒，足以司氣機之升，盡疏泄之職，任將軍之官。

腎有此火，輸布一身之火，使水火俱濟，以奉生身之本。

相火宜「潛」，腎精肝血充沛，則相火得以制約，靜而守位。

若水不制火，則亢而為害。

朱丹溪稱妄動之相火為「邪火」、「元氣之賊」。

張景岳說：「夫相火者……熾而無制，則為龍雷之火，而涸澤燎原，無所不至。

古代醫家認為龍火起於腎，雷火起於肝。

龍雷之火，其名雖異，實為一氣。

若腎之龍火得潛，則雷火不至於妄動，肝之雷火得伏，則龍火亦不會升騰。

 

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【５．肝腎同居下焦】

肝腎位處下焦。

凡下焦發生之病變均與肝腎有關，如少腹痛、疝氣、淋濁、崩漏、帶下等。

病發於下焦，起源於肝腎。

在溫病演變中，按吳鞠通三焦辨證，下焦病位最深，病程亦長，病情較重。

溫邪最易傷陰，邪羈下焦，可致腎水劫爍，肝腎虧耗，必將虛風內動，以致循衣摸床，四肢拘攣等症出現。

《溫病條辨》云：「熱邪深入，或在少陰，或在厥陰，均宜復脈。

蓋少陰藏精，厥陰必待少陰精足而後能生，二經均可主以復脈者，乙癸同源也。

綜上所述，肝腎在人體生理功能上，是二位一體的關係，因此在病理變化上，也是相互影響不可分割的整體。

所以前賢確立的「乙癸同源」論對後世是有其指導意義的。

 

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【（二）腎肝同治如上所述】

肝腎本為同源，其病理變化，按五行生克學說，必然是母病及子，子病累母，或母子同病。

因此在臨證論治時，前賢已確立肝腎同治這一原則，其規律是：虛則補其母，實則瀉其子。

《醫宗必讀?乙癸同源論》謂：「東方之木，無虛不可補，補腎即所以補肝。

北方之水，無實不可瀉，瀉肝即所以瀉腎。

高度概括了治療肝腎之大法。

 

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【必須指出】

一般認為肝腎同治，均著眼於肝腎陰虛（包括陰虛陽旺）。

實際肝腎陽虛（指肝腎共同陽虛，包括肝氣虛，而腎陽虛除外）臨證並不少見，因此補腎暖肝亦應屬肝腎同治。

為了更確切地說明肝腎同治的作用，現舉常見病如眩暈、脅痛、中風、耳鳴、耳聾、目疾、筋痹、淋證、疝病、溫病、婦女月經病等與肝腎有關的疾病，用肝腎同治法則辨證論治簡述如下：

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【１．眩暈證治】

眩暈多來源於肝腎不足。

其證多頭目眩暈，身搖如坐舟車，時欲噁心。

治宜滋水涵木。

自擬滋腎養肝湯（女貞子、旱蓮草、熟地、當歸、白芍、草決明、玄參、沙苑子、白蒺藜、生龍牡、何首烏），對肝腎陰虛導致之眩暈有一定療效。

 

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【２．脅痛證治】

本證病位在脅，病變在肝，主要病因為肝氣鬱結，瘀血停滯和肝陰不足。

病機為情志失調，肝鬱氣滯，日久氣阻血瘀。

阻塞脈絡，或久病傷血，肝陰不足。

臨證以肝腎陰虛為多，因此治療脅痛多以滋養肝腎為主。

一貫煎為養陰疏肝主方，章氏在原方基礎上加鬱金、白芍，其養陰疏肝作用尤佳。

如挾瘀則酌加丹參。

 

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【３．中風證治】

中風以突然昏仆，不省人事，口眼斜，語言不利，半身不遂為主症。

其病因歷代醫家議論不一。

葉天士總結前人經驗，確立本病為「精血衰耗，水不涵木，木少滋榮，故肝陽偏亢」。

因而本病論治應滋水涵木，潛肝陽以熄肝風，以天麻鉤藤飲為治療本病的代表方劑。

 

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【４．耳鳴、耳聾、目疾證治】

「腎開竅於耳」、「肝開竅於目」。

故耳病、目疾皆與肝腎有關。

腎精虧損，水不涵木，肝經火盛均可導致耳鳴、耳聾、視力不清、目赤等症。

故治療耳疾、目病多以滋養肝腎為主。

常用方首選杞菊地黃丸。

 

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【５．筋痹證治】

《素問?痹論》曰：「筋痹不已，復感於邪，內舍於肝。

筋痹即筋脈痹阻之意。

症見四肢厥冷，脈細欲絕，或四肢末端遇冷疼痛，指（趾）端青紫，疼痛難忍。

蓋因平素腎陽虛寒，不能溫養肝脈，肝血虧虛，復感外寒，以致氣血運行不利，不能溫養四末，筋脈痹阻。

治應溫腎散寒，養肝通脈。

以當歸四逆湯為主。

 

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【６．熱淋證治】

本證係以小便灼熱，頻數短澀，淋瀝刺痛，小腹拘急，尿赤為主。

五淋均可併發本證。

《類證治裁》云：「腎有兩竅……淋出溺竅，病在肝……。

總之，肝腎同居下焦，而本證病位亦居下焦。

故熱淋為肝腎蓄熱所致，治應瀉肝火而利腎水。

龍膽瀉肝湯為治療本病的首選方劑。

 

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【７．疝病證治】

本證是以少腹痛引睾丸，或睾丸腫痛偏墜的疾病。

本病病位乃肝經經絡循行所過，而睾丸又屬腎，其病機是：房勞過度傷腎，忿怒不節傷肝是其主因，勞倦客邪為誘因。

治宜溫腎暖肝。

天臺烏藥散、暖肝煎可以選用。

 

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【８．溫病證治】

溫病後期，病移下焦，致肝腎受累。

《溫病條辨》謂：「熱邪深入，或在少陰，或在厥陰……」，「熱邪久羈，吸爍真陰，或因誤表，或因妄攻，神倦，脈氣虛弱，舌絳苔少，時時欲脫者，大定風珠主之。

溫病最易傷陰耗液，邪羈下焦，可致腎水劫爍，肝腎虧耗，虛風內動。

其治療大法，吳鞠通有「治下焦如權」（非重不沉）之說。

臨證多選用鹹寒增液、介類潛陽及血肉有情之品，以填補肝腎真陰，如大、小定風珠，加減復脈湯等。

 

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【９．婦女月經病證治】

衝為血海，任主胞胎，衝任二脈皆為奇經而隸屬於肝腎，故月經病多責之肝腎。

其病機有因情志失調，肝氣鬱結而經不行者；

有因肝血不足而月經稀少者；

有因腎精虧虛，衝任受損而形成崩漏者。

因此，治療月經病必須首先調補肝腎。

如肝鬱經閉宜疏肝調經，用逍遙散；

如肝血不足宜補血調經，用歸脾湯；

如衝任虧損宜補血固衝，用膠艾四物湯。

實際上肝腎同治的病種遠不止上述諸證，不過引述肝腎同病和腎肝同治的部分病種而已。

 

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【五、論「內腎」與「外腎」中醫學論「腎」】

其範圍極廣，腎屬人體最重要的臟器，上連腦髓，下及二陰，內主五液，外達皮毛，對人體生理的作用可謂大矣，無怪乎前賢有「腎為先天之本」之說，然而在解剖方面，僅僅指出腎有兩枚，在腰椎兩側，「腎有兩枚，重一斤一兩」（《難經?四十二難》），此與現代醫學解剖基本上是一致的。

但在腎之生理功能方面，中西醫學對腎的認識則大相徑庭矣。

中醫學認為腎之主要功能為主水與藏精。

現代醫學則認為腎是生成尿液，排泄尿液的器官，如果腎功能受到損害，排泄功能障礙，必然導致尿液瀦留，造成少尿或無尿，此與「腎主水」是吻合的，可是對「腎藏精」這一最重要的功能，現代醫學是不能接受的，因此有必要加以討論。

 

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【「腎主水」是不難解析的】

從五行配五臟來說，水是屬腎，從五臟生理來說，腎為水臟，腎主五液，「腎者主水」（《素問?上古天真論》），腎屬少陰，水為陰物，二者同類相求，「腎開竅於二陰」、「腎合膀胱」，前陰與膀胱是排尿通道，充分說明腎與水之間不可分割的關係。

從病理上講，古人論述得很清楚：「少陰何以主腎，腎何以主水，腎者胃之關也，腎為水腫。

（《素問?水熱穴論》）腎為水之下源，腎氣虛則水液氾濫，水能傷陽，水腫必腎陽虛弱。

從論治上講，腎陽虛虧應溫腎陽方能利水。

這與現代醫學腎臟生理功能、病理機制原則上一致。

「腎藏精」此一重要理論始自《內經》，如「腎者……受五臟六腑之精而藏之」（《素問?上古天真論》），「藏精於腎」（《素問?金匱真言論》），「腎藏精」（《靈樞?本神篇》），「腎者主蟄，封藏之本，精之處也」（《素問?六節藏象論》）。

由於腎具藏精功能，無疑成為先天之本。

其他如：「腎藏志」，「腎主骨生髓」、「腎開竅於耳」等理論，皆源於「腎藏精」所產生的重要生理功能，此一系列功能，成為中醫臨床辨證論治的重要依據。

但腎何以藏精？

何以成為先天之本？

不僅現代醫學無法理解，就是歷代醫家也只有人云亦云，未加詳析。

 

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【章氏在學習前人理論的基礎上】

結合現代醫學解剖生理而有新的體會，他認為：腎有「內腎」與「外腎」之分，「內腎」即「腰者腎之府」（《素問?脈要精微論》），其解剖部位在腰部，亦即「主水」之腎。

「外腎」則明確指出為睾丸（女性為卵巢）。

睾丸為「腎子」，陰囊為腎囊，歷代醫籍均有記載，如《證治準繩》載：「腎與膀胱，一臟一腑，其氣通於外腎，小腸繫於睾丸係合故。

《理瀹駢文》記載：「睾即腎丸也。

說明前人早已明確睾丸為外腎。

古代還有保護睾丸的方法。

如《菽園雜記》載有：「回回教門，善保養者，無他法，惟暖外腎，使不著涼。

見南人著夏布者，甚以為非，恐涼傷外腎也，云夜臥當以手握之令暖，謂此乃人生性命之根本，不可不保護。

現代醫學亦認為睾丸為產生精子的器官，因此，「腎藏精」的理論就不難解釋了。