【近現代名醫驗案類編】

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【(二十五)血痹】

趙××，女，34歲，初診日期：1975年7月半月前因洗衣被等物30餘件，勞累出汗，當天晚上臥床後，即覺右肘至肩部沉重，麻木、怕冷，酸痛，尤以肩部疼痛較甚。

次日右上肢抬舉困難，活動受限，入夜疼甚。

望之患者痛苦病容，面色咣白少華。

脈沉細無力，舌淡白而潤。

右臂欠溫。

辨證：寒濕侵傷，血行不暢，陽氣痹阻而致血痹。

治法：溫陽行痹。

方藥：黃耆桂枝五物湯加味。

黃耆30克，桂枝9克，白芍9克，生薑15克，大棗10枚薑黃12克，羌活6克，5劑複診：右臂麻木沉重大減，但怕冷仍如前，且肩疼仍甚，脈細，舌苔白潤。

原方加制附片9克，囑服5劑。

三診：臂已不麻，肩部酸痛，抬肩舉臂自如，但仍伯冷，沉重，脈舌如前，原方加苡仁15克，蠶砂12克，以增除濕之功，囑服5劑。

四診時病已痊癒。

（《竇伯清醫案》）

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【評按】

血痹係指「臥出而風吹之，血凝於膚者為痹」（《素問?五藏生成篇》），與風寒濕所致痹證不同。

血痹以肌肉麻痹無痛感，痹證則麻痛並見。

正虛之體勞而汗出，則陽氣更虛，風邪侵襲則血行不暢，故見肌肉麻痹，若風邪較重，也可發生疼痛，故曰「如風痹狀」。

本病在《金匱要略》記述較詳。

本案證狀尚屬典型，方用黃耆桂枝五物湯加羌活、附子等辛溫之晶，藥證相符，療效卓著。

治法在遵古的基礎上有所變化。

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【(二十六)瘺證】

 

【例一】

封×；

女，溫病後，陰液已傷，虛火灼金，肺熱葉焦則生痿躄，兩足不能任地，咳嗆不爽，穀食減少，咽喉乾燥，脈濡滑而數，舌質紅，苔黃，延經數月，恙根已深，姑擬養肺陰、清陽明，下病治上，乃古之成法。

南沙參9克，川石斛9克，天花粉9克，生甘草1.5克，川貝母9克，肥知母4.5克，瓜萎皮9克，甜光杏9克，絡石藤9克，懷牛膝6克，嫩桑枝9克，冬瓜子9克，活蘆根1尺（去節）

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【二診】

前進養肺陰清陽明之劑，已服10劑，咳嗆內熱，均見減輕，兩足痿軟不能任地，痿者萎也，如草木之萎，無雨露以灌溉，欲草木之榮茂，必得雨露之濡潤，欲兩足之不萎，必賴肺液以輸布，能下蔭於肝腎，肝得血則筋舒，腎得養則骨強，陰血充足，絡熱自清，治痿獨取陽明，清陽明之熱，滋肺金之陰以陽明能主潤宗筋而流利機關也。

大麥冬6克，北沙參9克，抱茯神9克，淮山藥9克，細生地12克，肥知母4.5克，川貝母6克，天花粉9克，絡石藤6克，懷牛膝6克，嫩桑枝9克

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【三診】

五臟之熱，皆能成痿，書有五痿之稱，不獨肺熱葉焦也，然而雖有五，實則有二，熱痿也，濕痿也。

如草木久無雨露則萎，草木久被濕遏亦萎，兩足痿躄，亦猶是也，今脈濡數，舌質紅絳，此熱痿也，疊進清陽明、滋肺陰以來，兩足雖不能步履，已能自行舉起之象，藥病尚覺合宜，仍守原法，加入益精養血之品，徐圖功效。

北沙參9克，大麥冬6克，茯神9克，懷山藥9克，川石斛9克，小生地9克，肥知母4.5克，懷牛膝6克，絡石藤9克，茺蔚子9克，嫩桑枝9克，豬脊髓兩條（酒洗，入煎）虎潛丸9克，清晨淡鹽湯送服。

（《丁甘仁醫案》）

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【例二】

趙，男，31歲，10月。

濕熱久蘊，營衛受阻，氣血無以潤養諸筋，胭內消瘦，筋骨痿軟，下肢不能伸縮，脈象濡細，舌苔薄白，治擬氣血並補，舒筋通絡。

清炙黃耆15克，酒炒當歸12克，桂枝尖2.4克，炙廣地龍9克，炒天蟲9克，老鉤藤12克，絲瓜絡15克，杜紅花3克，酒炒川斷9克，伸筋草12克，千年健6克，二診：經云「氣主煦之，血主濡之」。

氣血俱虧，不能溫潤肌肉筋脈，故漸而成痿。

脈證如前，仍守原意出入。

清炙黃耆15克，酒炒當歸9克，大熟地15克，杜紅花3克，清炙廣地龍9克，桂枝尖2.4克，炒赤白芍各6克，澤瀉9克，茯苓12克，炒懷牛膝9克，炒黃柏4.5克，三診：濕熱浸淫，氣血不充，無以濡養肌筋，兩足痿軟，肌肉消瘦，伸縮活動略有好轉，苔薄黃，脈仍濡細，再仿丹溪加味二妙散法：炒黃柏6克，炒蒼朮4.5克，酒炒當歸9克，防己9克，川萆薜9克，懷牛膝9克，炙龜板15克，熟地15克，炙黃耆15克，炙甘草4.5克，茯苓12克，四診：前方服後，濕熱日漸清化，筋脈得氣血之濡養，下肢軟痿好轉，尚能任地移行，伸縮已趨正常，再擬補氣血填肝腎繼之。

米炒上潞參9克，炙黃耆15克，酒炒當歸9克，熟地24克，懷牛膝9克，炒黃柏4.5克，酒炒川續斷9克，炒白芍9克，炙甘草4.5克，防己6克，鹽水炒杜仲15克，健步虎潛丸12克（分吞）（《葉熙春醫案》）

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【評按】

痿證係指肢體筋脈弛緩，手足痿軟的病證。

一般分為肺熱熏灼、肝腎虛虧、濕熱浸淫等證型，其發病且與脾胃津液枯槁有關，故痿證大多屬熱、屬虛。

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【例一】

證屬陰液已傷，虛火灼金，肺熱葉焦而致痿躄，遂取養肺陰、清陽明，下病治上之法，見效後，加入益精養血之品，此即張介賓所謂：「善補陰者，必於陽中求陰，則陰得陽升而源泉不竭」之義。

丁氏將痿證分為熱痿與濕痿，在臨床上較易掌握。

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【例二】

係因氣血不足，筋肉失於濡養而致痿。

蓋治痿之法，古有獨取陽明之說。

葉氏認為，病起中焦，獨取陽明可也，病起厥陰，則應填補旰腎。

而本 例介於厥陰、太陰之間，故於補氣血之中，增入化濕清熱之味，可謂治痿之又一法。

附：重症肌無力

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【例一】

方××，男，59歲，初診日期c1976年3月11日。

患者1973年以腹瀉、疲勞為誘因，逐漸出現右眼瞼下垂、復視，西醫診斷為重症肌無力眼肌型，經中西藥治療緩解。

1975年10月感冒發熱後，又出現左眼瞼下垂、復視，咀嚼吞咽困難，頸及肩胛無力，同年12月兩次出現呼吸困難，診為重症肌無力延髓型，用西藥治療至1976年1月5日，仍不能控制症狀，1976年3月11日來診。

症狀大致如前，偏胖體型，面微赤，眼瞼下垂，眼裂變小，頭低傾，不能正常直立，兩手不能上舉。

舌嫩，有齒痕，稍紅，苔薄白，中心稍黃膩，脈沉細無力。

辨證：脾氣虛衰，肝鬱腎虛。

治法：健脾補氣，舒肝滋腎。

方藥：黃耆45克，蒼白朮各12克，陳皮9克，黨參15克，柴胡12克，升麻6克，甘草6克，生薑3克，大棗12克，熟地30克，仙靈脾15克，麥冬12克，五味子9克，服上方12劑後，自覺症狀明顯減輕（服三劑時即開始減吡啶斯的明劑量），眼瞼下垂基本恢復，進食不需休息，治療半年，西藥全撤，自覺症狀完全消失。

改予補中益氣湯合益胃湯，製成丸劑調理，1977年4月14日複查，基本恢復正常，堅持半日工作，間斷服上述丸藥，基本治癒。

（方藥中：談辨證論治的基本精神及其在臨床運用中的步驟和方法，《新醫藥雜誌》9c14，1977）

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【例二】

×××，女，30餘歲，1966年秋，病已半載，經多個醫院檢查均診斷為重症肌無力，治療未效。

初診：面色咣白，且無表情，目胞均垂，不能睜開，少氣懶言，掙扎半響才說出一句，語聲低微，當面詢問聽不清晰，倦怠乏力，舉動艱難，稍一行動，須人扶持。

每餐不到二兩，卻需一小時餘，吃吃歇歇，再吃再歇，咀嚼饅頭、麵條，好象嚼著硬質食物一樣，吃不到兩口，牙關酸困，即無力續嚼。

有時把一口饅頭，或一口湯水，咽到半截，也要暫時休息才能繼續咽下。

月經延期，量少色淡。

脈虛弱，舌淡苔薄。

證屬脾虛中氣不足，擬升陽補氣法。

方藥：生黃耆24克，當歸身9克，炙甘草9克，土白朮12克，陳皮6克，乾薑6克，黨參15克，升麻6克，柴胡6克，水煎服，1日1劑，連服4劑。

複診：服4劑後，倦怠稍減，餘證如舊，囑再服4劑。

三診：又服4劑後，除胞垂須用手上推，目才可睜，過2—3分鐘，又復垂閉外，其餘各症，均已明顯好轉，囑再月艮4齊t。

四診：又服4劑後，二目開闔自如，但久睜尚有乏困感，他症基本消失。

囑將原方減半，續服幾劑，以資鞏固。

五診：續服6天，各症均失。

（楊作棋《臨證錄》）

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【評按】

重症肌無力為西醫病名，為家族性、預後不良的疑難病。

從其臨床表現屬於中醫「脾虛」辨證範圍。

若為全身性肌無力亦屬於「痿證」。

 

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【例一】

為重症肌無力眼肌型。

證屬脾氣虛弱，旰鬱腎虛。

脾主肌肉，脾虛則肌痿無力，腎虛不能溫煦脾陽，則後天失濟。

故以補中益氣湯為主方，加補腎舒肝之品。

初治時中西藥合用，後單純服用中藥，獲得基本治癒。

 

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【例二】

證情較前為重，方證相符，獲效尚速。

此病雖屬疑難，但從以上二例的辨證，或用中藥，或中西藥互相配合，獲得如此療效，值得重視。

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【(二十七)奔豚氣】

 

【例一】

崔××，男，40歲。

初診日期：1971年4月20日。

自覺腹部臍周有一積塊，頂衝跳痛。

急性發作時，上吐下瀉，出冷汗。

本病從六、七歲開始一直來愈。

現在，食欲欠佳，腹痛畏冷，手足不溫，二便一般。

苔白，脈沉遲。

辨證：此為沉寒痼冷，盤踞中焦之奔豚氣。

治法：大補陽氣，溫中散寒。

方藥；

理中丸合附子湯加減。

炒白芍10克，焦白朮10克，乾薑10克，東參9克，炮附子10克，茯苓10克，炙甘草5克

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【4月29日（二診）】

上方二劑後，食欲、二便均好，手足轉溫，不畏冷，但仍臍腹疼痛，往上頂衝，不拒按。

脈沉緊。

宜繼用暖肝降逆，溫陽理氣。

方藥如下：茯苓10克，半夏10克，陳皮10克，炒白芍12克，炙甘草5克，川楝子10克，荔枝10克，良薑6克，吳茱萸6克，小茴香10克，肉桂6克，牛膝10克，沉香5克

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【5月1日（三診）】

上方2劑後，臍腹痛，頂?衝見好，腹內舒服，食欲增進。

脈沉緊較緩。

諸證向愈。

繼服原方4劑，以鞏固療效。

（《張子琳醫療經驗選輯》）

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【例二】

吳××，男，31歲。

1970年夏。

患者臍周圍作痛，捫之堅硬拒按，呈陣發性，痛時覺有物從臍下向上攻衝，發作欲死，移時自止。

病已三年，發作無時。

有時上下肢關節遊走痛。

診脈沉弦而滑，舌苔白滑。

臆斷為寒濕水氣著於肝腎二經，膀胱氣化失司，至水寒之氣上衝所致。

治宜鎮逆降氣，溫中散寒。

桂枝10克，茯苓30克，吳萸10克，炒白芍15克，炙甘草10克，白朮10克，炒枳實10克，陳皮10克，法半夏10克，薏苡仁25克，生薑3片大棗5枚投上方3劑而安。

後因食思不振，加陳皮、神麯，再服而痊癒。

（張夢儂《臨證會要》）

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【評按】

奔豚氣係指自覺氣從少腹上衝胸膈的一種證候。

《內經》中就有記載，《金匱要略》有專篇論述。

後世醫家將其併入「積聚」類中。

 

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【例一】

為沉寒痼冷盤踞中焦，肝腎之氣上逆衝心。

方用理中湯合附子湯加減。

藥後陽氣漸復而氣上頂衝未愈，繼用茯苓桂枝甘草大棗湯合程鐘齡奔豚丸加減，因其氣逆太甚，故加牛膝、沉香，數十年之陳疾，竟獲良效。