【名老中醫經驗集】

tan2818

【學術精華】

張氏對仲景學說的研究，提出了一個重要觀點：「仲景學說有三個來源，兩個組成部分和一個核心理論問題。

這三個來源是：①全面地總結並繼承了東漢以前的古典中醫藥理論，從《素問》、《九卷》、《八十一難》、《胎臚藥錄》和《陰陽大論》獲取理論要素；

②廣泛地汲取漢和漢以前一些名家的有效方藥和各具特長的醫療成果，並把這些成果和經驗上升為理論；

③系統地總結了仲景本人長期的臨床實踐經驗。

兩個組成部分即以六經論傷寒和以臟腑論雜病。

二者在方法上可互相借鑒，在內容上可互為補充。

仲景學說的核心問題，便是《傷寒雜病論》所確立的辨證論治理論，以及在辨證理論指導下所製定的理法方藥相統一的原則。

張氏提綱挈領地把握了仲景學說的中心主題，不但有益於治《傷寒論》之學，也有益於學習其他醫學理論。

凡治中醫之學，大致均要從三個來源上下功夫，既要勤求古訓又要博采眾方，更要善於臨床實踐。

張氏從仲景學說及其歷史經驗中悟出治醫必由之道，便身體力行之，以《內經》、《難經》、《傷寒論》為主攻，兼學眾家，並學當代名醫，始終勤於臨床，以臨證經驗與古訓相參，尋求異同，獨闢蹊徑，不斷創新醫理，弘揚醫術。

tan2818

【學術精華】

（二）博采與精專———學習流派尚習方法張氏於《內經》、《傷寒論》精研詳求而外，對眾多醫家均有採摘，尤其推崇葉天士，臨證尚用葉氏之法者殊多。

張氏認為，為醫之道，可深可淺，淺則不讀醫經，不知有仲景，只執數幀湯頭，便可為醫；

深則讀經終老，臨證白髮，亦覺學未深而難醫病，醫眾醫所難醫之病，即所謂國手也。

然欲成大醫，致深道，既要博採眾長，又須由博返約，專於一家，然後可以釋難辨疑，遊刃有餘。

tan2818

【學術精華】

無博則無以養大，無約無以致深；

博而不約，學必浮泛，專而不博，終為匠器，不能成家。

所以，張氏在採擷眾家之精華的基礎上，轉而潛心研究葉氏之學，直達堂室，探出珍寶，弘揚光大。

他認為，醫家之專於何派，固與時代環境、師承家傳、私淑自學有關，更因個人才（才能知識）、氣（氣質膽略）、學（學術修養）、習（實踐習染）風格不同而異，張氏本人臨證以氣逸性靈見長，故尤好葉氏之學。

張氏之學葉氏，亦取法於葉氏之學仲景。

葉天士是繼承仲景治學方法的典範，他精研《內經》經義，對陰陽五行、臟象經路、運氣攝生等無所不通。

行醫五十年，學更十七師，廣聞博覽，是得「博采眾方」之極致者。

融會河間主火，倡用辛涼；

教悟又可「邪從口鼻而入」，提出「溫邪上受，首先犯肺」；

貫通東垣升益氣之理，提出「脾喜剛燥，胃喜柔潤」，「脾宜升則健，胃宜降則和」；

據奇經八脈之理，提出「通補任督」之法。

更於各家方書中冷僻方藥內提出臨證實用之法。

天士於諸家學術，廣為收羅，但總以仲景方藥為大宗，其運用仲景方藥的醫案甚多，在《臨證指南醫案》中，選用《傷寒論》方４２首，《金匱》方２７張，並且善於一方多用，異病同治，如苓桂朮甘湯之治中虛腹瀉、陽微停飲、胸痹胃痛、晨泄浮腫、督虧頭痛等便是。

葉氏之用仲景方，決不泥滯，而是取其中神韻，變化叢出而宗旨不亂。

張氏之學天士，亦有異曲同工之妙。

其臨證處方，多從仲景方化出，而化用之法，則常依葉氏。

如天士變真武湯，以草果、陳皮易白朮、甘草、烏梅替芍藥，張氏亦有此案。

天士曾有仿李時珍治外甥柳喬敗精阻竅用虎杖散一案，張氏治敗精阻竅之莖痛腹結亦以此方取效。

他如治低熱、滯下、咳喘、痹證等，均有與葉氏案神似者，足見其學有所宗，根基深固。

tan2818

【學術精華】

（三）融會與創新———學術思想體系形成傷寒以仲景為鼻祖，溫病以天士為大宗，醫者或視為對峙兩派，水火不相涉。

張氏何以能既遵仲景，又尚天士而不疑，且於兩家理法悟出源流而並學不悖呢？

張氏並不自矜其高，而是歸功於其問難業師程門雪先生的指教。

程氏曾說：「天士用方，遍采諸家之長，不偏不倚，而於仲景法，用之尤熟。

「近人以葉派與長沙相拒，以為學天士者，便非長沙，學長沙者，不可涉天士，真正奇怪之極。

其實即溫病發明之說，貌似出長沙以外……不知葉氏對長沙之學，極有根底也。

謹受此教，便成為張氏致力於兩家之學的篙矢。

可見，為學不可無師，師職於傳道、受業、解惑，不但要傳授所學，更要指明之所以學與所以為學，即治學目的與方法。

張氏尤其感銘其受業師長。

嘗謂：張伯臾為啟蒙之師，程門雪為問難之師，劉鶴一為流派之師，幸有三師親自指教，乃能馳騁醫涯而不迷途。

三師均近代江南名家，堪稱國手，而各有所長。

伯臾精於臨證醫道，宜其啟蒙解惑；

程氏天賦靈機神韻，宜其答疑析難；

鶴一長於傷寒至理，故依為流派之師。

綜觀張氏從業之路，治學之道，上研《內》、《難》，取意神韻；

中遵仲景，宗其理致；

下尚葉氏，得其方法。

師法古今，博采廣取，摒除門戶之見；

以臨證為依歸，以實踐為準繩，積數十年功夫，學驗漸豐。

既承傷寒經方渾厚凝重之旨，又得溫病時師輕靈纖巧之秘，更發西陲風土人情之意，已混然自成一家，成為新一代堅持繼承發展、推陳出新的疑難病專家。

 

tan2818

【學術精華】

二、弘揚《傷寒論》辨證論治原理張氏臨床技能的提高首先植根於他對《傷寒論》辨證論治原理的研究和運用。

《傷寒論》是我國第一部理法方藥完善、理論結合實踐的經典醫著。

歷代醫家傾心研究者數十數百，而習學運用者數千數萬。

研究者各有心得，運用者各取所需，雖然仁智萬殊，而俱有所獲，對臨床辨治疾病起著決定性指導作用。

張氏十分重視對《傷寒論》的學習、研究，他從四個方面認識和闡發《傷寒論》的精神，並以之指導臨證實踐。

其一，從六經主證把握辨證論治的綱領。

辨證論治貫穿於中醫理法方藥的全部過程。

《傷寒論》將復雜的外感熱病歸納為六大證類，分別體現了熱病發生、發展乃整體觀念的完整體現，是中醫辨證論治的大綱和典範。

以六經主證為綱的六經辨證論治的基本綱領，張氏認為，辨證方法雖然有六經、三焦、衛氣營血、八綱、臟腑、病因等諸多名目，但六經分證的綱領性地位是其他辨證所無由取代的。

例如，太陽病之脈浮，頭項強痛而惡寒，其實是多種疾病的初期形證，最確切不過。

其他辨證方法無不以此為本，既是表證之綱，亦係上焦病之主要表現，可說是衛分證，亦可說是邪犯膀胱經腧的經絡證，更可說是肺衛鬱滯的臟腑證。

又如，陽明病的「胃家實」，只三字便抓住了重點，確切地刻畫了中焦病、胃腸病、裡實證、氣實證的關鍵病要，體現了「六腑以通為用」的道理，可謂「知其要者，一言而終」。

 

tan2818

【學術精華】

可見，充分認識六經綱領的實質，便能掌握辨證論治的關鍵，對於任何一種辨證方法，都能執其牛耳，運用自如。

這也正是「以傷寒方治雜病」的原因所在。

其二，從方劑組成突出辨證論治的重點。

六經各有主證，亦各有主治方劑。

《傷寒論》方的組成特點是結構嚴謹，選藥精煉，配伍有度，煎服得法。

六經證候皆有主治方劑。

方劑組成與脈證緊相聯屬。

每方之配伍，或君或臣或佐，均與脈證切對，體現了脈證主次，病機因果，治法之從舍進退，藥雖簡約，而組織有致，遠非雜方之紅紫間色可比。

其太陽病麻黃湯、桂枝湯之虛實之辨，陽明病三承氣湯之輕重攸分，少陽病小柴胡湯之正邪兼及，太陰病理中湯之寓溫於補，少陰病四逆湯之溫陽救逆，厥陰病烏梅丸、四逆散之寒熱燮和，不惟得治法製方之極則，尤能突出六經各證類之證治重點，諸多變證治法用方皆可由此化出。

其三，從藥物劑量強調辨證論治的原則性。

《傷寒論》一書為後世揭示了極具原則性的辨證論治規範，它包括病證主次原則，證治輕重緩急原則等。

而這些原則多是通過方藥劑量體現的。

相同的藥物，可有劑量變化而組成由治太陽中風表虛的方劑，如從桂枝湯到桂枝加芍藥湯，只改變芍藥用量，便由治太陽中風表虛證變為治太陽誤下傷裡的裡氣急之證，其病證主次變化僅以藥量變化以應之如此。

又如，桂枝與麻黃湯合方一為桂枝麻黃各半湯，一為桂枝二麻黃一湯，前者因解肌發汗兩兼而均小其制後者因解肌先於發汗而相應變其用量，其於證候輕重調治之相宜也如此。

其四，從加減化裁突出辨證論治的靈活性。

《傷寒論》辨證用藥有一定的規矩準繩，卻又饒有變化。

其「觀其脈證，知犯何逆，隨證治之」，反映了辨證用藥建立在原則性基礎之上的高度靈活性，為後世加減用藥樹立了典範。

病無常形，醫無常方，藥無常品，臨床必須權衡變化，堅持原則，靈活運用。

張氏終以《傷寒論》辨證論治思想指導臨床實踐，法於有法，化於無法，取得了豐富的臨床經驗。

 

tan2818

【學術精華】

三、診法之詳略逆從中醫診法，四診為綱，醫者無不詳求，然盡獲四診真諦者實難。

張氏從醫數十年，十分重視診法研用，反復體驗四診技藝，認為「詳略逆從」是掌握診法的要旨。

凡初學四診，不厭其詳；

臨證既久，當究其略。

大致診法精妙，在於由詳履略，知詳略取捨，由博返約，去偽存真，抓住重點，便得診法之昧。

逆從亦然。

所謂逆從，是指診取脈症的異同而言。

同者為從，異者為逆；

逆者證必乖異，當詳究細察，從者病自和順，即可約略診處之。

醫者必須有目的地學用四診詳略逆從法度，以提高診法水準。

 

tan2818

【學術精華】

（一）望診重神色望診向為醫家所重，張氏對望診有獨到見解和寶貴經驗。

對一般望診如舌質舌苔、面色分部，均遵傳統方法，自不待言，尤其注意神色之診。

他認為，望神察色，中醫十分講究，何以時下或云高深莫測而不能為之，或云無補臨證而不欲為之，置神色之診為可有可無之地呢？

這主要在於當前不少中醫所經治者多為慢性疾病，危重症少，且往往已經西醫診斷，中西對照，套方應付，不再深究；

或因中西兩法診療，重西輕中，將中醫審察病症，選方用藥，作為陪襯而已，致使醫家鈍於思維，懶於思維，診法僅為辨病分型的參考。

其實，只要臨床中稍加注意，望神察色辨澤，知身形體態，過與不及，善惡順逆於臨證的意義，則望診仍不失為四診最緊要之處。

尤其對一些隱伏未顯之證，常能於神色中察見端倪，而採取積極診治措施。

例如，張氏曾接診李某某，男，５８歲，幹部。

身形素盛今瘦，全身乏力，多方診查，輕度貧血，行骨髓檢查無獲而作罷，惟用施爾康治療而已。

望其面色晦滯，蒼黃無澤，脈見數大，當即認為色無胃氣，脈無胃氣，必隱有重病，令其作肺胃進一步檢查，結果確診為肺癌。

當然，張氏望神色的經驗，非一朝一夕可獲者，他長期在臨床中，對甲膚之診，面王之診，耳輪之診，均有獨特心得。

見有危重病人，便觀察其神色異常之處，久而悟出規律，反復印證，始有此驗。

故張氏認為，久練苦功，方結甘果，技巧者，拙朴所生也。

徒求巧者，必不可得；

欲求巧者，當先甘於拙，否則無巧可言。

 

tan2818

【學術精華】

（二）問診重取捨若醫者過神其脈，緘口於問，雖可迎合病家，然為明醫所不取。

張氏謂「病為本，工為標」，病人主訴常是診病眼目，何可忽之！

但他對問診的詳略，聽取病人主訴的取捨，卻有卓識，不受習俗方法所囿。

他說：十問六法，是針對初學而設，備忘之計也。

既熟之後，便可四診俱行，交互參差。

問病訣竅，可用《內經》「有者求之，無者求之」概括。

問其當有者，知其不當有而有者；

問其當無者，聽其不當無而無者。

當有而無，當無而有，則再詳問之；

當有已有，當無而無，則略而輟問。

當然，何謂當有，何謂當無，又應參合他診，依病機聯繫而判斷。

對於問出之症，已與脈色相符者，病人仍訴出許多症狀，可捨棄不取，不必令其影響辨證思路。

如病人張某，明是風寒外束，當無汗出。

問其有汗否？

答以有汗。

繼問何時有汗？

答以日間無汗身拘，入夜雙股汗出。

望其身形尚盛，氣色如常，脈見浮緊，遂不問飲食二便，直斷為風寒束表，素有陰傷。

又有白某某，女，４１歲，以口苦咽乾見診。

前醫曾用小柴胡無效。

張氏乃問便乾否？

納食多否？

答以納食無礙，大便乾結，遂與小承氣湯加味而獲效。

張氏認為：用小柴胡湯「但見一證便是」之說是運用小柴胡湯之必要條件，尚不充分，應當補以「無他證者」方可。

故本案舍柴胡證不問，而改問與之相關的陽明證症狀。

 

tan2818

【學術精華】

（三）脈診重指法古之言脈者殊多，或精或粗，或博或約，各臻其妙，但學者總有「心中了了，指下難明」之慨。

張氏始終將切脈作為四診重心之一，詳予揣摩。

認為脈象診斷學應包括診法、脈象和指法三項內容。

四診對初學者而言，切診最難，切診中脈診最難，而脈診中指法運用最難掌握。

他在實踐中總結出「脈診指法」的專題論文，並指出初學脈診有「四誤」，即定位不准，指目不清，移指太亂，指力不勻。

歸納指法運用的「四要十六字訣」：即布指要准，指目要清，移指要密，指力要勻。

他對布指定位，指目對脊以及舉按尋循，單總推持，操縱俯仰，側挽輾轉等指法操作要領，均有真切體驗並詳盡論述，且運用於醫療和教學實踐，使之發揚光大。

至於脈理，則注意判別病之逆從。

對男女之脈，經產之脈，與證逆反之脈，與時悖見之脈，人迎、趺陽、太谿之脈，常成為診斷的重要參考，有時甚至成為診斷的關鍵。

如見男現女脈，尺部滑大，當慮下焦濕熱，女脈尺滑未必有熱。

又，見數脈而無身熱，當責鬱火或氣陰大虛。

如治一更年期婦女，抑鬱躁煩殊甚，醫曾以二仙湯、逍遙散投之罔效，刻診見其脈數躁疾無力，定為氣陰之虛，舍證從脈，以生脈飲方用西洋參而獲效。

又，咳嗽病證，有虛有實，但無論虛實，其脈多浮泛於寸部，若遇咳嗽而寸脈反不見浮泛者，當審慎察之，張氏遇此以逆脈論，多責之宗氣之鬱滯，除尋常依證論治外，多加入開宗達氣之品，如薤白、桔梗、香附等。

久病危難重證，常以趺陽之脈測胃氣，太谿之脈測腎氣，以辨病之逆順進退，亦時有弋獲。

 

tan2818

【學術精華】

四、病與證之相寓相參張氏秉承經旨，精究辨證論治神髓，在對待證與病的本質及其相互關係等問題上頗多真識灼見。

他認為，古人何嘗鑿分病證，其實病中有證，證中寓病，「同病異治，異病同治」便是醫家辨證論治的精神體現。

大概古人先以診斷辨證為宗，以病為診治單元，及至遇同病而不能劃一對待時，就轉而審察病之主症以外的各種表現，也便是現今意義上的證了。

所以，張氏對病證關係，既重視辨證，又不忽於辨病，病證相參，靈活掌握，在實踐中豐富了辨證論治理論。

tan2818

【學術精華】

（一）論特徵病證張氏特別提出了病證相寓，不可鑿分的道理：一病可有數證，但必有特徵之證，而一證或係數病，但必有突出之病。

如白喉之熱毒結喉證，雀目病之肝血不足證便是。

有病名中即寓有特徵之證者，如熱淋病，即寓有熱邪阻滯膀胱氣化之證。

諸如此類，病即是證，證亦即病。

辨證的根本目的是要讓治療有更強的針對性，既得病證之關鍵，則治病治證便無須強分了。

由是以觀辨證論治，不論從理論上還是從實踐上都包含了辨病論治的成分。

當前，不少醫者討論辨證時，對病證的特徵性未加強調，往往只注意某病可辨為某幾個證，而未注意其中某證是某病的特殊證。

因此，學習者臨床見某病即在某幾證中選擇相似之處而加判。

但臨床病人之表現往往依據不足，難敷辨證診斷之用，故而造成辨識證候的困難。

確立每病的特徵證，其意義就在當遇到疑似難辨病證時，首先應想到特徵證。

如眩暈一病，雖有肝陽上擾，氣血虧虛，腎精不足，痰濁中阻等證類，但肝陽上擾尤為特徵之證，在辨識中應當首選。

張氏認為，前輩中醫與新一代中醫相比，其以病分型手段似不及後者，但其臨床療效卻往往高於後者，究其道理在於，老輩中醫所學正是抓住了病證的特徵，即中醫辨證論治的關鍵，體現出原則性和靈活性在醫療實踐中的和諧統一。

而新輩中醫則偏於一病數證，辨證分型模式的學習，不僅容易為分型證治所約束，而且會出現理論上的辨證分型同實踐中的處方用藥不協調的矛盾現象。

這是今後培養中醫後繼人才中很值得研究的課題之一。

 

tan2818

【學術精華】

（二）論病證主客張氏認為，病有初中末，證分主客從。

辨病既要把握疾病的特徵性，又要辨析其階段性，辨證則既要認識主證，又要認識客證。

對於辨病，張氏很重視中醫傳統病名的認識和闡發。

因為，早自《內》、《難》，晚至明清的古籍，大部分以病為辨析綱領和施治單位，在病名項下，積累和彙集了大量古代醫家的經驗，從病論治有時具有簡捷而明確的療效，所以，傳統名目之病不可不辨。

但傳統病名尚欠完善欠全面，因此，參考西醫病名及其診斷，無疑有助於辨證論治理論的改觀和療效的提高。

然則何時用中，何時參西呢？

張氏的原則是，中西醫名基本統一時，可參考西醫的診斷結果；

當兩者病名不一致或西醫難以確定病名時，只用中醫病名；

當中西醫病名在範圍上有隸屬關係時，則中西兼顧之。

所謂參考西法，主要是為中醫辨證病名的主要目的則是便於繼承和運用古人在病名項下的效方和專藥。

對於辨證，張氏指出，當前教材中將病與證作縱橫規範的方法對初學很有益處，但卻在一定程度上束縛了醫生手腳，形成了一病數證，西醫辨病、中醫辨證分型的程式，實礙於傳統理法經驗的繼承。

如前所述，證與病本是相寓相關的。

同時，有一證僅見於某病者，又有一證可見於多病者，更有百病皆有某證者。

此外，又有某證於某人患某病時出現，而於他人患該病時則不見。

故證當分為主、客兩大類，主證是由人體體質差別所決定的。

五臟六腑、氣血陰陽的諸虛證，一般屬於主證範圍，而外感疾病的特徵證則屬於客證範圍，更有許多證候，難分主客，可稱非主客證，均視具體病人而定。

例如，咳嗽一病，肺失宣肅為其基本證或特徵證，無論何人，患則見之；

但病中或寒或熱，或虛或實，則因人而異。

其陰盛體質者，患咳嗽則見寒證，日久則見肺腎陽氣虛寒、痰濕阻肺；

其陽盛體質者，患咳則見熱證，日久見肝火灼肺，肺燥陰傷。

前者以陽虛寒證為主證，後者以陰虛熱證為主證。

證分主客的意義，既突出了病人素質稟賦在發病中的決定作用，也重視了疾病病因病機的特殊規律，可提高辨證論治的準確性，從而使疾病防治由隨機應付向主動掌握的方向發展。

 

tan2818

【學術精華】

（三）論從病推證張氏第三項辨識辨證的原則是「無證可察，從病論證」。

臨床確有無證可辨之時。

例如某些病人在體檢時發現為乙肝病毒健康攜帶者，因而求治於中醫，診其脈證如常病人無主病證，此時張氏便從病（西醫病）論處，認作肝鬱脾虛證。

以西醫診病手段和資料，看作中醫辨證的延伸和補充，對無明顯證候者無疑有重要臨床價值。

但必須提出，即使從病論證，也是根據素常經驗積累而作出判斷，是根據相應病的病因病機特徵規律選擇其多發證定為無證可辨時的該病的證類。

中醫辨證論治理論是根據「有諸內，必形諸外」的原則從外徵以推斷內證的臨證哲理思維方式。

而內證與外徵有一個程度輕重的問題，在內的病機變化不劇，就不能反映於在外的體徵上，此時屬於有病而未著，無證可辨的階段，醫家無和鵲之妙，料難診出病證。

但應當承認，現代科學檢測手段確有能診出臨床前和准臨床的某些疾病，這完全可以作為中醫診斷的參考。

如某病人於偶測血壓時發現血壓高，但從中醫四診，卻未見顯證跡象，此時應據該病有顯證時的情況類推辨證，結合身體素質，體徵現狀，直作肝陽、風火或痰瘀眩暈論處。

張氏指出，在作這一關係的判斷時，除依常法外，也要有個人經驗積累的過程，經常注意瞭解病人證候與客觀指標的相應關係，建立起「顯證」與「指標」的「聯絡網」，然後方可於遇「隱證」時，借所現「指標」，通過「聯絡網」而辨為某「顯證」，使「無證可辨」變為「有證可辨」。

他在對慢性肝病、心腦血管病、糖尿病等疾患的隱伏期間，常根據西醫檢驗結果而辨識證候性質和程度，處以相宜方藥，收到較好效果。

 

tan2818

【學術精華】

（四）論特異症狀張氏對一些怪異疾病的辨識，從不囿於常法，常根據古經醫籍記載和自己的經驗，通過對一些特徵病狀的察看而作出判斷。

辨病辨證的目的是要對疾病作出關於病變部位和性質的診斷，即定位與定性的結論。

一般說來，辨病主要與定位相關，兼可定性；

辨證主要與定性相關，兼可定位。

張氏在辨證實踐中的運用原則可概為兩句話：常病辨證定性位於既有，奇病辨證定性位於權變。

前者指一般疾病在辨證診斷時可直接運用既往的常規理法和名目，後者指怪異病就須用權變之法進行辨析判斷。

常規理法六經、衛氣營血、臟腑、八綱等辨證方法，其病位病性已很明確，自不待言。

茲舉權變之法說明之。

雖稱權變，亦非主觀隨意，而是依據傳統理論結合實際經驗靈活變化，正所謂「半依古訓，半出心裁」。

例如，曾治一林姓患者，女，６５歲，病多汗惡風，言語謇澀兩年，查有腦動脈硬化，醫以風痱腎虛施治不效，張氏詢知其病起於盛夏，而面赤語結，斷為「心風」，病位在心，性屬風熱，予珍珠母湯（見後文）加減獲效。

按《素問?風論》曰：「以夏丙丁傷於風者為心風」，「心風之狀，多汗惡風，焦絕善怒赫，赤色，病甚則言不可快，診在口，其色赤。

以盛夏發病，多汗惡風，面赤語謇而診為心風，在定位定性上既遵經旨，亦越時俗。

又遇畢某，女，５０歲，病咳嗽數月，久用止咳宣肺常法不應，張氏以其咳前必有尿意而小腹脹著眼，依「膀胱咳狀，咳而遺溺」之訓，診為「膀胱咳」，為下焦氣化不利而致肺氣失調，病在膀胱，以通利膀胱氣化收功。

按：病人僅有尿意而無遺溺，似與經旨不符，但每咳必發於尿意之後，此情當屬特出。

張氏謂：「學古當知提要鉤玄，心領而神會。

有時要字字斟酌，不可疏漏；

有時但明理識旨，不必拘泥。

觀此案可悟。

 

tan2818

【學術精華】

五、論先後天調治之宜中醫治則治法理論十分豐富，張氏在其作深入探討的基礎上指出：當前辨證論治教材化、程式化的模式，在客觀上限制了對治則治法理論的研用。

辨證論治被公認為中醫學特色之後，受到足夠重視。

由於突出了「證」的辨識，相對忽略了「治」的斟酌，以為只要辨證確切，治法方藥可隨證而出，信手拈來，這樣便使青年醫生不注重論治的功夫。

長此以往，辨證論治的神髓將會部分佚失，中醫診療水準會因此受到影響。

所以，張氏十分重視治則理論的研用，對一些重要理論都有自己獨到的見解，其中「論先後天調治之宜」便是其中的研究內容之一。

先天之治在腎，後天之治在脾。

調治先後天方法，古今研究頗多，以至有所謂先天派和後天派之分，張氏稱，以補脾或補腎見長則可，以補脾而斥補腎，以補腎而責補脾則非。

中醫學術各流派的形成既有歷史原因，又有當時的現實原因，脫離具體環境條件，便無從形成流派，後世研用各派學說理論，亦當作如是觀。

綜觀古論，補脾補腎各有所宜，各有所忌，知所宜忌，便可「正行無間」。

張氏之於調脾治腎，特重臨床實際，不尚空泛理論，認為脫離實際的爭論並無現實意義。

tan2818

【學術精華】

（一）界定調先後的含義何謂調先後天，必須審明。

張氏指出：脾病治脾、腎病治腎，也不盡是調先後天。

只有病情繁復，治難周全，或病情變化遷延，久治不應時，改從脾腎治療；

或病未重而胃氣先餒，病未愈而腎氣已乏，此時調治腎脾方稱調治先後天。

主於肺病補脾、肝虛補腎，分別稱為培土生金和滋水涵木，也不屬調治先後天之列。

明確這些概念之後，便可對調先後天的治法原則加以討論。

 

tan2818

【學術精華】

（二）補先後天之宜張氏對調補先後天治則持論有四。

其一，久病及腎，腎陽虛者，正補無忌；

腎陰虛者，當兼健脾。

周子乾《醫宗秘奧》論補脾不若補腎時說：「要知此乃補腎中之火，非補水也」。

書有云：「木生君火，君火授權於相火，火乃生土，故知非此火則土無以生。

古人以此火譬釜底之燃薪，最為切喻。

釜底火燃，則釜中之物自熟。

人身命門與胃，同此義也。

故八味丸為補腎之聖藥，以其中桂、附能補命門耳！

若不知此說，而妄用潤劑，脾陽必敗，飲食減少，而欲求腎氣之充，其可得乎？

此即張氏持論之所本。

腎陽虛者，正治之法必以溫補，藥用八味丸，或用桂、附、巴戟、菟絲等品，補腎而外，或兼溫中，或兼健胃，總無礙中運，故可正補無忌。

其腎陰虛者，欲補必借用滋潤之品，易傷脾胃陽氣，於久病之體，尤為不利，故當兼入健脾藥物，以保無虞。

tan2818

【學術精華】

其二，病至虛實錯雜，依證久治不應，雖無脾腎顯證，卻宜調補之；

其便乾者宜補腎陰，便溏者宜健脾氣。

此論專以大便乾濕為辨，臨床極切實用，曾治張某，患膽囊炎、胃炎、支氣管炎數病，症狀頗雜，治以調胃和中，或健脾疏肝，或宣肺理脾，終無大進後因病人便結難行，改用左歸丸合濟川煎法加減，以補腎養陰為主，竟收諸恙平息之效。

信為經驗之結晶。

疾病既已虛實錯雜，其治法亦難面面俱到，或補或瀉，瀉其幾何，補其幾何，不易周全，非但不能切對病機，且用藥一雜，或於機體有所傷損，釀成新病，故此時用藥尤難。

張氏執定脾腎調補，不計雜繁，避實就虛，有所為亦有所不為，此不治之治也。

掌握此法之要點在於：一為病情繁雜，主要病機不突出；

二為大便之乾與溏；

三為已經多法調治不應。

據此三點運用，常能收效。

tan2818

【學術精華】

其三，調男子病，治腎先於治脾；

調女科病，治脾先於治腎；

治小兒病，雖有腎虛，治脾而後腎可也；

治老人病，脾虛腎虛，兼顧不偏。

這是以男、女、老、幼作為治脾治腎依據之一，其於臨證，亦每切用。

此法既遵古人，又有臨床經驗所證。

男女長幼，氣質本不盡同，病時亦有證候之異，是指在辨證論治基本原則，同一病證，男女長幼施治當有差別。

在具體方藥上，張氏治男子以六味丸合參耆為主；

治女子以歸脾湯合地黃、川斷等品為主；

治小兒以啟脾，二陳為主；

治老人則相兼用之。