【名老中醫經驗集】

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【學術精華】

（二）外燥治肺，內燥治腎，均宜啟脾論邵新甫論內外燥云：外燥「始必傷人上焦氣分，其法以辛涼甘潤肺胃為先」；

「內傷者乃人之本病，精血下奪而成，或因偏餌燥劑所致，病從下焦陰分先起，其法以純陰靜藥，柔養肝腎為宜，大補地黃丸、六味丸之類是也」。

此外燥治肺，內燥治腎所本。

又云：「氣分失治，則延及於血，下病失治，則禍及乎上，喘咳痿厥，三消噫膈之萌，總由此致。

大凡津液結而為患者，必佐辛通之氣味；

精血竭而為患者，必藉血肉滋填；

在表佐風藥而成功，在腑以緩通為要務。

此外燥內燥之變證治法。

張氏治內外燥尚用此理並有發明。

嘗謂：外燥治肺，不運脾則難於成功；

內燥治腎，不啟脾不能弋獲。

蓋西北之燥，無不及脾，無不夾濕也。

不惟如此，張氏於臨證極善變通，使內外燥理論與當前臨床新見問題相結合，使燥證理法的運用範圍更加拓寬。

如將治燥用於各類癌腫病人之放療或化療之後，取得顯著效果。

治昂某某，男，５７歲，右側肺癌，經放、化治療後，呼吸氣粗，腰膝酸軟，四肢困乏，納呆，苔薄膩，中有裂紋，痰瘀內侵，當榮運三焦。

疏方：桑葉９克，桑白皮、北沙參、太子參各１２克，生苡仁３０克、百合１２克、生地１２克、知母９克、海蛤殼１２克、蒲公英１５克、茯苓１０克、蘆根１５克、生牡蠣３０克。

７劑後，喘息平，肢體困乏大減，食有增加，氣力漸增，幾近常人，惟略覺腰背酸軟。

按：放射治療對人幾近乎外燥侵傷，化療則同乎內燥耗灼，其傷損氣陰甚重，張氏借燥證治法調理放、化療後綜合徵，頗具臨床意義。

本案用榮運三焦法有獲，於理法切當。

方用桑葉、桑白皮、沙參、貝母、知母、蘆根治燥乾肺，達上焦氣分；

苡仁、太子參、茯苓健脾化濕，斡旋於中焦；

生地、生牡蠣、山萸肉、川斷益腎養陰、滋榮下焦，因有脾濕阻滯，故不用血肉滋膩之品。

體現了外燥治肺，內燥治腎，均宜啟脾的原則。

 

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八、論老年病用補法「虛則補之，實則瀉之」是中醫治則中的根本大法，也是老年病治療過程中必須恪守的基本原則。

人至老年，機體的陰陽氣血雖然仍可保持動態的平衡，但是，由於體內津液精血神氣的自然消耗，這種生理性的動態平衡，比中青年容易受到精神情志、六淫之邪和飲食勞倦等影響而失去平衡和穩定，以致罹患各種疾病，甚至出現危及生命的嚴重情況。

因此，辨別老年病人的臨證虛實，及時採取補虛瀉實的準確措施，對於疾病的轉歸顯得更加重要。

張氏在治療老年病實踐中積累了不少經驗，尤對補法有深刻體會。

 

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（一）老年病補虛大法１滋陰扶陽：陽虛補陽，多補而兼溫，陰虛補陰，多補而兼清，此乃補益常法。

古人說：「陽虛者，陰必走，陰虛者，陽必湊」，「陽失陰而離者，不補陰無以守散失之氣；

水失火而散者，不補火無以生垂竭之陰。

是為補益變法。

因為水火相濟，陰陽互根，陰可損及陽，陽亦可損及陰。

老年病陰陽不足者，常有此類情況，所以，凡陰損及陽者，當於溫補劑內參入理陰之品。

歷代名醫都強調：「善補陽者，必於陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮；

善補陰者，必於陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭。

至於丹溪主滋陰降火，乃陰中之水虧；

景岳主溫補，乃陽中之火虛。

一補陽之陰，一補陰之陽。

滋陰扶陽或單用，或復出，當審慎辨證，而定治法。

老年病尤多陰陽互損，臨床必須靈活掌握病機，不可拘執陰陽一端便施治法。

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２補氣養血：「氣主煦之，血主濡之」。

氣虛補氣，血虛補血，兩虛者，雙補之，是補氣養血的基本原則。

但是，血虛陰虧心肝火旺者，只可養血理陰，不可妄投補氣升陽之品。

血虛氣弱者，血藥之中必予參耆等補氣之品；

失血暴脫者，更需遵循「血脫益氣」的原則；

老人氣虛久病者，須用人參時，宜小劑量而久服，血虛胃薄者，只可先進清補，不可過用龜板、熟地、阿膠等，以免膩膈礙胃。

當然，腎為胃關，如胃納不佳，源自腎虛者，雖熟地也不忌。

景岳新方中，比比皆是。

張氏治胃下垂脘痛一例，年六旬，苔黑濁膩，發作時惟進肉食厚味，方可緩解，予胃關煎，熟地用至５０克，黑苔化盡，脘痛竟愈。

中風名方補陽還五湯為氣虛血瘀而設，陰虛肝旺痰火內盛者，不可妄投；

更不可以「小劑量黃耆可升血壓，大劑量黃耆可降血壓」作為唯一根據，而將補陽還五湯濫用於高血壓中風病例，必須以中醫辨證為主，才能取得良好療效。

 

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３調中固本：脾為後天之本，胃為水穀之海，治老年病必先審察脾胃，即使是虛證，也應區別「虛能受補」或「虛不受補」。

清代名醫葉天士對久病體弱，上中下三焦俱損，主張先治其中，調理脾胃，使藥餌可進，飲食加餐，氣血陰陽雖虧亦復。

故調中即是固本，固本著重脾胃。

東垣重升陽扶脾，天士主養陰益胃。

《醫學心悟》作者程鐘齡也強調：「相其機宜，循序漸進……穀肉果菜，食養盡之，以抵於平康。

注意飲食，調理脾胃，的確是老年病治療中不可忽視的重要一環。

 

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４達邪扶正：年老外感，常有反復發作不已者。

所謂「邪之所湊，其氣必虛」，凡祛風散寒、清暑利濕、潤燥瀉火等治標祛邪不應時，必須注意其人正氣如何，體虛夾感，是否邪戀正虛，古方小柴胡湯、葳蕤湯等，後世玉屏風散、參蘇飲、人參敗毒散等等，都是扶正祛邪的著名方劑。

用之得當，療效非常顯著，是中醫治療外感病之一絕。

張氏曾治一老婦，尿毒癥伴暑月外感，高熱不退，用多種抗生素不效，予清暑益氣湯得手。

可見，正確使用達邪扶正之法，必須結合四季時序之變，了解氣血陰陽偏盛不足情況，補虛瀉實才能獲效。

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５形神調攝：老年病調治，不可單純依賴藥物，還需要根據個人不同情況，注意形神調攝。

因為勞逸精神狀態、社會生活環境都對老年人的生理和心理狀況產生直接影響。

《內經》提出：「五勞所傷：久視傷血，久臥傷氣，久坐傷肉，久立傷骨，久行傷筋。

說明「力所不勝而極舉之，則形傷也」。

精神情志狀態對老人健康也有密切關係，所謂「暴怒傷肝，窮思傷脾，極憂傷心，過悲傷肺，多恐傷腎」，都說明七情之變可傷人臟腑；

反之，如恬淡虛無，怡情悅性，七情有制，不僅有利於疾病康復，又可使老人益壽延年。

此外，審慎房幃、體育鍛煉也是調攝老年形神的重要方面。

張氏認為，必須為老人創造良好的精神生活環境，我國歷代書畫家，儒道高僧，頗多長壽者，正是因為他們善於施功運氣，潛心致志，內守精神，外練筋骨，重視形神調攝，並能持之以恆的結果。

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（二）老年人補益宜忌１當補：虛者當補。

純虛無實者，辨明臟腑氣血陰陽，採取應補對策；

虛實夾雜者，補虛瀉實，或先補後攻，或先攻後補，或攻補兼施。

唐?孫思邈說：「凡有虛損，無問少長，須補即補，以意度量而用之。

其中久病調理，宜用平補，暴病固脫，宜用峻補；

遇有大虛之證，外若有餘，內實不足，所謂「至虛有盛候」，治病求本，必須補虛，扶正固本，氣血陰陽恢復，外實之假像，即可不瀉自去。

 

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２忌補：病有邪實而正未虛，當祛邪而不可補者。

如大實之證，邪熱內鬱，不能外達，僅見脈細、肢冷等假像，內有實熱是真，外似虛寒是假，所謂「大實有羸狀」，治病求本，必須瀉實清熱祛邪，邪去則陰陽表裡通達，虛寒之假像自然消失；

如誤投補劑，「一逆尚引日，再逆促命期」。

另有陰虛火旺者，不可再溫熱扶陽；

陽虛寒滯者，不可再涼潤滋陰。

雖屬虛證，也有氣血陰陽溫涼宜忌之別。

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３慎補：張氏常引劉鶴一前輩名言：「進大黃而生，生而無功，服人參而死，死而無怨。

時尚病人喜補，醫者以補為常，甚至有專以參茸等貴重藥品，取悅病家，有動輒以腎虛斷病下藥者。

凡藥有四氣五味，有利必有弊，補益之藥也不例外。

名醫繆仲淳《神農本草經疏》說：「凡有益於陽虛者，必不利乎陰；

有益於陰虛者，必不利乎陽。

老年病調理，尤其要注意病情進退，權衡利弊得失，謹慎進補，切不可濫用補藥，貽誤病機。

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４通補：老年病進補，有守補、通補之別，惟通補尤為重要。

吳鞠通《醫醫病書》說：「補五臟，補以守，補六腑，補以通；

補經絡、經筋，亦補通也；

補九竅，亦補以通」，「補肌肉，則有守有通。

認為「守補處所用者少」，「通補處所用者多」。

他的觀點在老年病虛證進補時很有指導意義。

從五臟主藏精氣而不瀉，六腑主傳化物而不藏的總體生理功能看問題，補五臟宜守補，補六腑宜通補，六腑以通為補，乃人所共知，而五腑氣血陰陽不足時，也不是純用守補之藥堆砌。

如用四君子湯治氣虛，有白朮、茯苓健脾利濕，邪濕既祛，脾氣自復，乃補中有通。

四物湯治血虛，當歸養血，其性味辛苦甘溫，更有川芎辛溫，通行血中之氣，乃補中有通，錢仲陽制六味地黃丸，也有三補三瀉，寓通於補，相火邪濕既清，腎中真水自安。

至於扶陽溫補方劑，更是溫通補益兼具，古來名方組織嚴謹，通補渾然一體，較之蠻補呆滯，生動活潑得多，也有效得多。

老人臟腑功能逐漸衰退，飲入運遲，純用呆補，常有中滿膩滯之弊，況且老年病虛證常伴有氣滯血瘀，停痰宿飲兼證，更需要注意通補方法的應用。

 

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九、方藥運用技藝張氏極重視方藥運用技巧，並將中醫處方學視作一門特殊的藝術加以研究，曾著文《中醫處方的風格和美學問題》，對處方用藥從形式到內容的完善結合進行了有益探討。

張氏學習古代醫家的學術思想，十分注意通過處方而研究風格，以瞭解醫者辨證施治過程中所體現的理法方藥相統一的原則和遣方用藥時的臨床思維規律，有利於借鑒他們的處方結構技巧和化裁方法，有利於自身的學習繼承和發展創新。

金元四家如此，張景岳、葉天士亦無不如此。

醫家的學術主張，也因其所創名方而一併傳世。

如東垣的「益氣升陽散陰火」觀點與補中益氣、升陽益胃等方並傳；

張景岳的陰陽水火之論與左右歸丸共存；

葉天士的「脾喜剛燥，胃喜柔潤」與甘寒益胃法齊名等等。

 

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除風格而外，處方的形式美在中醫生涯中亦有重要意義。

張氏分析了中醫處方中的美學規律，認為「處方即其人」。

每位中醫學家都有其自身的學術風範和藥對套方經驗，總會在處方中體現出相對穩定的程式、和諧一致的原則和各自進退裁變的規律。

我們通過臨證方藥的分析研究，創造出更多的學術風格，以促進當代醫學流派和學術內容的更新和發展。

方藥運用是辨證論治過程的最終體現，也是臨床療效成敗的關鍵。

張氏十分重視方藥的運用，他認為方藥運用不僅是一種科學，也是一門藝術，嘗以建築結構比處方配伍，以用兵比用藥，亦將藝術比用藥，作為一門具有特殊藝術性的科學，在運用中很注意攻守得宜，從舍迎讓，縱橫合和，進退避就，更講究疏密佈置、形神兼備、濃淡結合等問題。

茲就其用方遣藥範圍、配伍特點、劑量設置及特殊用藥等幾個方面作簡要闡述。

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（一）法宗仲景，臨診長於變向來醫家遵仲景之方為經方，嘗用經方者不外兩途：一為直用其方，不作加減；

一為取其方意而行變化。

張氏認為循方師法，當隨證而宜。

嘗謂：《傷寒論》法方具備，方可統法，法可寓方。

學仲景之法，全由臨證斟酌：法方合於臨證，可直用其方不疑；

有法合而方不合，則變其方中之藥。

寧可取法，不便泥方，得方中之意者，非方即方。

不得其意，執方無益，似方非方。

特舉例說明。

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例１：少陰病心悸用麻黃附子細辛湯。

李某某，女，５７歲。

患冠心病、房室傳導阻滯５年。

時有胸悶心悸，間斷服用西藥及冠心蘇合丸、心血康等中成藥，或可緩解，但每因煩勞或外感而復發。

近１０餘日來復發較重，心悸氣短，胸悶肢涼，求服中藥。

見其面目晦滯，有欲寐之象，舌淡而暗，脈沉而遲，認是少陰心悸。

疏方：炙麻黃４５克、熟附片４５克、細辛２５克、當歸９克、黃耆１０克、太子參１２克、桂枝４５克、桑寄生１０克、生薑２片、大棗３枚。

７劑後複診，脈見稍起，心悸氣短有減，去桂枝、寄生，加茯苓１０克、陳皮４５克，７劑。

三診胸悶心悸基本消失，脈轉細緩。

按：麻黃附子細辛湯用於外感發熱脈沉之證，能溫少陰心腎之陽，發太陽衛表之邪。

本例見但欲寐而脈沉，知為少陰病，有心悸胸悶，知為宗陽不足，而脈遲舌暗，則為氣血不和，營衛必澀，故以本方配以養血調營之桂枝、當歸、黃耆、太子參等，以寄生益腎氣、達經絡，交通內外，理法宗傷寒而用方自有變化。

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例２：肢厥心痛用烏梅丸。

杜某，女，４７歲。

月經將斷未斷，今已３月未行，病四肢逆冷至肘膝，當心疼痛灼熱。

經檢查提示有膽囊炎、膽結石。

詢知有噁心納少，時吐涎沫，脈見弦而小數，舌紅苔白。

認作厥陰病，與烏梅丸法：烏梅９克、川椒２５克、乾薑２５克、黃芩４５克、黃連３克、知母１２克、甘草９克、當歸９克、細辛２５克、棗仁９克、生龍牡各３０克。

３劑而心痛止，又４劑而肢溫，復用原方４劑而病若失，納食增加，月經來潮。

按：當心痛位在上脘，灼熱感是胃家鬱火，肢厥為陽氣不達四末之象，且有月經未行，當知為少陽、陽明之氣有滯，而厥陰肝血有鬱。

故仿傷寒厥陰病治法，以烏梅丸清鬱火、溫陽氣、散厥陰、和肝血而收功，方內雖無直接通達衝任之品，但鬱滯既散，月經自通，是不治而治也。

張氏據仲景「厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食」，而常用本方治胃腸功能紊亂或膽道疾患，每有所獲。

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例３：煩躁不寐用黃連阿膠湯。

程某某，男，５８歲。

病心煩不寐半年。

西醫診為冠心病心肌缺血。

刻見：脈細數，寸滑，舌暗，舌尖有芒刺，苔薄膩而乾；

心悸躁煩，入睡極難，寐則多夢易驚；

必服安定等西藥方能稍寐。

 

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責其熱擾少陰，用黃連阿膠湯加味：黃連４５克、黃芩１０克、阿膠（烊化）１０克、赤白芍各１２克、炒棗仁１２克、合歡花、皮各１０克、柏子仁１０克、雞子黃（打衝）１枚。

複診加遠志１０克，共服藥１４劑，睡眠改善，可不用西藥安眠藥而能入睡，心煩頓消，與柏子養心丸調理善後。

按：《傷寒論》載：「少陰病，得之二、三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之。

（二）藥尚天士，裁化運匠心張氏變傷寒之方治外感，變傷寒之法治雜病，既取法於仲景，亦得濟於天士。

就其治學思想而論，張氏認為葉天士雖為溫病宗師，但卻不失為仲景法旨之傳承者，遵仲景而不學天士，終難入仲景堂室。

所以，張氏於天士醫案，研用精切，常以葉氏慣用方藥出入化裁於臨床。

茲從《臨證指南醫案》選出８種病證，每病各抽取１０案，統計其用藥範圍（味數），再從張氏所治相應病例中亦各抽取１０張處方，統計其用藥範圍。

同時在清代及當代名醫醫案中亦抽取相應病證各１０案，統計其用藥作為對照，然後據以計算葉、張兩家於各病中用藥的相關係數Ｒ：Ｒ＝ｃｏｓⅡＩ＋ａｄ／ｂｃ式中ａ、ｂ、ｃ分別表示葉與張相同藥味數、葉用而張不用之藥味數和張用而葉不用之藥味數，ｄ表示與對照用藥相比，葉與張均不使用的藥味數。

統計結果見表１。

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表１葉、張二氏在８種病證中用藥相關性抽樣統計病證類型葉氏用藥數（ａ＋ｂ）張氏用藥數（ａ＋ｃ）相同用藥數（ａ）相同藥百分比率（％）葉、張未用藥數（ｄ）相關係數（Ｒ）胃脘痛２９３２２４６４３１００６１濕病３０３７２５５９５１２０５６虛勞３９３７２９６１７１５０５８咳嗽２７３０２１５８３１４０６８痰飲２１２７１７５４８１５０６３鬱證３７３５２４５００１００２０痹證３２３３２５６２５９０６９泄瀉３７３４２６５７８１６０５４表中可見，除鬱證外，葉、張二氏相同用藥在各病中均超過５０％，其中胃脘痛、痹證、虛勞已超過６０％。

而其相關係數則以痹證、咳嗽、痰飲為大，其中痹證可達０６９。

結合具體用藥看，張氏治痹證的常用藥物仙靈脾、海桐皮、萆、肉蓯蓉、狗脊、蜣螂蟲等，正是葉案用藥；

而葉案治鬱證不用柴胡，張氏則常用之，這與表中痹證用藥相關係數最大（０６９）而鬱證則最小（０２０）是一致的。

為揭示張氏學葉氏而有別於葉氏的用藥特點，根據既往對葉天士醫案用藥性味比例的統計資料（見《山東中醫學院學報》１９８５年第１期１３頁），不妨將張氏治案中方藥作抽樣統計，抽取案中方藥４００張，亦按《中醫大辭典?中藥分冊》為准統計其五種藥性藥物的用藥頻次（以一藥一次為單位），結果見表２。

兩家五類用藥的相關性極高。

（Ｒ＝０９９，ｐ＜００１）。

張氏用寒、溫藥性藥物頻次比率稍高於葉氏，而熱、涼、平性藥則稍低。

這正是張氏據西北地域特點和疾病譜不同而變化葉氏用方的反映。

 

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【學術精華】

表２葉、張兩家所用不同藥性藥物使用頻率及比率（％）比較醫家寒性藥熱性藥濕性藥涼性藥平性藥合計葉天士５８８７（２９５）５９６（３０）８４１５（４２１）９０７（４５）４１８２（２０９）１９９８６（１０００）張絢邦１１９６（２５１）１５９（３７）１７５９（４０３）２６５（６１）１０８５（２４９）４３６４（１０００）（三）方究配伍，和合有定制張氏運用方藥，除宗承古醫大家法則外，在配伍組方上有其獨到見解。

嘗將組方配伍比作建築，分為「預製」和「組裝」兩部分。

所謂「預製」，即根據某些病的特殊病因病機規律，事先訂定某幾味藥合成「凝固構件」，以備臨證使用。

一般為２～４味藥，是較藥對更大的用藥單位。

這些預製配伍的藥物，有的是針對病而設，有的是針對病的特徵性證而設。

茲舉數種預製配伍以資說明。