【名老中醫經驗集】

tan2818

【名案評析】

［評析］中風後半身不遂，口眼歪斜，語言謇澀，口角流涎等症，自清王清任立氣虛血瘀之說，創補陽還五湯，推崇者眾，臨證投之取效稱著，然而亦有進展緩慢或不瘥者，究其原因，中風後遺症除氣虛血瘀外，尚有肝腎不足，精血頹敗；

虛邪賊風，痰濁留連等，非益氣活血所能囊括。

故高氏立新補陽還五湯，於補陽還五湯中加杞子、阿膠佐當歸滋陰養血、補腎填精，懷牛膝強筋骨、益肝腎，佐川芎、赤芍行血活瘀，膽南星、僵蠶助地龍清熱化痰熄風，桂枝以溫陽通絡、調和營衛，以羌防祛風除濕。

本例患者初投補陽還五湯３０劑不應，以其人氣血俱虛、肝腎素虧、水不涵木、痰血瘀滯、經絡痹阻、虛風妄動之故，再投以新加補陽還五湯以益氣血、補肝腎、化痰濁、通經絡、熄虛風，頗為妥當，故收效益著。

 

tan2818

【名案評析】

三、慢性腎炎蛋白尿案劉某，男，３０歲，１９９０年２月８日初診。

一月前因感冒後顏面浮腫、尿少、腰酸、尿蛋白＋＋＋，在某醫院診為「急性腎炎」而住院予抗炎等對症治療後，浮腫基本消退，然其蛋白尿始終在＋＋～＋＋＋之間，遂來求治中醫，自覺畏風寒，無汗，時咳，痰不多，色白，咽部不適，小便不暢，量中等，大便尚調，脈小弦滑，苔薄白膩。

中醫辨證：衛氣不固，風邪犯肺，肺失宣肅，治節失權，水濕溢於肌膚，治宜宣肺利水，上下分消。

處方：苦桔梗１５克、苦杏仁１５克、薄荷１２克、桑葉皮各１５克、茯苓皮１２克、蟬衣９克、玉米須３０克、車前子草各１２克、白茅根３０克、瓜蔞皮１５克、地龍１５克。

７劑。

 

tan2818

【名案評析】

二診：小便暢，尿量增加，仍咳，查尿蛋白＋，脈濡，舌淡苔薄白微膩，仍宗上法，略加扶正之品。

處方：生黃耆１０克、白朮１２克、苦桔梗２０克、北連翹１２克、炙杷葉１５克、乾茅根３０克、白茅根３０克、生苡仁３０克、茯苓皮１５克、蟬衣６克、車前子草各１５克、防風１０克、僵蠶１２克。

１０劑。

 

tan2818

【名案評析】

三診：服上藥後，自覺體力增加，小便暢和，咳嗽減輕，然兩天前因天氣突變，加之冒雨感寒，咳甚痰多而稠，納差腹脹，脈滑數，舌淡胖周有齒痕，苔薄黃膩。

此原有濕毒未盡，又感冒風寒，且有化熱之象，治宜宣肺清熱，健脾利濕三路分消，宣化上焦則水道能調，治節有衡；

斡旋中州則水濕運化有序；

清利下焦則濕有去路。

處方：苦杏仁１５克、苦桔梗１５克、北連翹１２克、茯苓皮３０克、大腹皮３０克、生苡仁３０克、藿佩各１２克、白通絲１０克、薄荷１２克、蟬衣１０克、煨草果３克、淡黃芩６克、乾蘆根３０克、雞內金１０克。

５劑。

 

tan2818

【名案評析】

四診：邪去而正安，咳嗽見止，尿量正常，尿蛋白＋，纏綿難去。

刻診所見：畏風寒，時自汗出，體倦易乏，脈浮，舌淡苔白有津。

仍一派衛氣不固之象，治宜仿玉屏風散意酌加清利之品。

處方：生黃耆１８克、白朮１２克、防風１０克、僵蠶１２克、苡米３０克、苦桔梗１２克、炙杷葉１２克、茯苓１０克、乾蘆根３０克、玉米須３０克、蟬衣６克。

１４劑。

 

tan2818

【名案評析】

五診：查尿蛋白（－），小便暢，體力有加，囑其常服玉屏風散以調治，慎起居，隨訪２年未出現蛋白尿。

 

tan2818

【名案評析】

［評析］蛋白尿為腎臟疾患常見，為現代醫學概念，中醫古典醫著無明確記載。

高氏認為蛋白是人體的精微物質，由脾所化生，腎為之封藏，故治療多從脾腎論治，或益氣健脾，或滋腎陰溫腎陽，但往往纏綿難愈。

高氏獨闢蹊徑，結合其發病大多有風濕等外邪犯肺，先有表證，後有身浮尿少，尿中出現蛋白等規律，創宣肺利濕，上下分消法治療慢性腎炎蛋白尿。

基本方為：苦桔梗１０～３０克、苦杏仁１０～３０克、連翹１０～１５克、炙杷葉６～１２克、薄荷６～１２克、蟬衣６～１０克、乾蘆根３０克、玉米須３０克、車前子草各１０～２０克、生苡仁３０克、地龍１０～１５克。

其中桔梗、杏仁一升一降以宣肅肺氣，薄荷、蟬衣、連翹以疏風清熱，炙杷葉、乾蘆根理肺化痰，生苡仁、車前子草、玉米須淡滲利濕，俾邪有出路，地龍既可利水又能增加機體免疫能力。

本例患者因肺氣不固，外邪內侵，肺失宣肅，不能為之通調水道，水濕不循常道而溢於肌膚，發為水腫，且金水相生，腎不得肺之肅降而封藏失司，則出現小便不利而見尿有蛋白，治當宣肺固表利濕上下分消，以基本方加固表之劑或加健脾之品，尤在三診中加用煨草果與黃芩，取其性相反相激，醒脾燥濕，斡旋中州，以利除濕。

若邪去而正未安，則重用耆術之類固表營衛，使正復而安，精微得固。

 

tan2818

【名案評析】

四、病態竇房結綜合徵案潘某某，女，６１歲，退休工人。

因心悸、胸悶、心跳緩慢、反復出現暈厥及四肢抽搐而於１９７９年１１月２１日就診。

就診前曾在某某醫院診治，檢查示心動過緩（心率３３～３８次／分），心律不齊；

心電圖提示竇房Ⅱ度傳導阻滯，竇性停搏５～８次／分，具典型阿－斯綜合徵表現；

阿托品試驗觀察，竇性心律最快在９０次／分以內，臨床診斷為病態竇房結綜合徵。

經用阿托品、異丙基腎上腺素、腎上腺皮質激素等治療，心率未見增加，因患者拒絕安裝人工起搏器，而前來投中醫治療。

診見患者虛弱、不能坐起、頭昏、視物不清、胸悶、左胸鈍痛、四肢顫動、麻木、下肢浮腫、脈沉細遲伴結代促、脈率３３次／分、舌胖淡紅、多津。

證屬心陽衰微、心氣不足之候。

予附子炙甘草湯加減治療：制附子３０克（先煎２～３小時）、桂枝１５克、炙甘草３０克、紅棗１５枚、枸杞子１２克、太子參３０克、炙黃耆３０克、丹參３０克、沉香（後下）５克。

５劑。

每天１劑，照前法服。

 

tan2818

【名案評析】

藥後自覺頭昏、胸悶、心悸明顯減輕，暈厥未作，全身情況明顯改善，生活可自理。

心電圖複查提示竇性心動過緩（心率５３次／分），竇性停搏２次／分，竇房Ⅰ度傳導阻滯。

繼服上方３０劑後，頭昏、胸悶、心悸消失，肢麻、顫抖、浮腫均消退，可做一些家務勞動，出外散步５００米不覺疲勞，脈率６５次／分，脈弦緩，舌紅苔薄。

心電圖複查為竇性心律，心率６４次／分鐘，無停搏，竇房Ⅰ度傳導阻滯，阿托品試驗８分鐘，心率達９４次／分。

囑原方隔日１劑煎服，連服３個月後，病情穩定停藥。

追訪２年多未見復發。

 

tan2818

【名案評析】

［評析］病態竇房結綜合徵以胸悶、心悸、暈眩、脈來遲緩無力，甚至出現昏迷、抽搐等為主要症狀，類似祖國醫學胸陽不振之心悸、氣血不足之暈厥、髓海空虛之眩暈、脈絡失養之動風等。

其病機在於精氣被奪，陰陽俱衰所致。

本著祖國醫學中治療虛損證候「勞者溫之……損者益之」（《素問?至真要大論》）、「形不足者溫之以氣，精不足者補之以味」（《素問?陰陽應象大論》）的原則，宗大補陰陽、填精固氣的法則，選用附子炙甘草湯加減。

方中重用附子、太子參，其中附子量用至１２～６０克，乃秉回陽為先、固氣為主的宗旨。

附子性燥烈，使用中未見有其他不良反應；

太子參甘溫益氣，杞子填精固氣，桂枝溫通心陽，炙甘草、紅棗滋養心神，調和營衛，丹參、沉香行氣活血。

諸藥協同可收陽復氣盛、營衛調和、氣機暢達之功。

 

tan2818

【名案評析】

五、慢性前列腺炎伴發男性不育症案胡某某，男，３５歲，工人。

患者１９６５年因急性尿路感染伴發急性前列腺炎，因治療延誤而成慢性，反復急性發作多次，症狀為：尿道口及尿道灼痛、小便淋漓，尿及大便前尿道口有白濁流出，後期情緒緊張或用力時白濁即出，且頭昏乏力、精神萎靡、失眠多夢、健忘。

指觸前列腺肥大、質硬，前列腺液檢查報告：量少稀薄、膿球（＋＋）、白細胞（＋＋＋）、紅細胞（＋＋）。

曾長期接受抗生素、呋喃類、磺胺類及中藥治療，收效不顯。

 

tan2818

【名案評析】

１９６９年結婚，發現有陽痿、性交時不能射精等情況。

婚後１年愛人未受孕。

婦科檢查愛人健康無病。

遂於１９７０年７月２８日對患者精液作精子形態、計數、活動力檢查，結果為：計數３２ ００，活力情況差，死精子占６０％，確診為慢性前列腺炎伴繼發男性不育症。

繼續使用抗感染及維生素Ｅ治療，療效欠佳；

又改用中醫滋陰補腎之劑，症狀加重。

１９７１年４月２３日精子計數降至「０」而轉來我門診治療。

根據病史，結合中醫論治，屬正虛邪戀，宗治病必求於本，先以清熱解毒，利濕之法，於１９７６年４月２６日開始服用三黃湯、銀翹散加減方：川黃柏１２克、黃連５克、白花蛇舌草３０克、半邊蓮３０克、銀花１８克、連翹１２克、蒲公英１５克、地丁１２克、青皮１２克、天臺烏藥１５克、刺蒺藜１８克、一枝黃花３０克。

每日或隔１～２日１劑；

囑戒房事，忌酒及辛辣之品。

並囑停服其他藥物。

服藥１０２劑後，自覺症狀明顯好轉，１９７９年１０月１１日精液檢查：量約６毫升，精子計數４２ ００，運動一般。

繼用控制症狀中藥，並加用大劑溫補腎陽，填補腎精之品，使用五子衍宗丸為主方：菟絲子３０克、杞子１５克、金櫻子１５克、半邊蓮３０克、白花蛇舌草３０克、青皮１２克、一枝黃花３０克、川黃柏１２克。

每日１劑，共服藥２１劑。

１９７９年１２月２日精液檢查：精液量６ｍｌ，計數１０３ ００，無形態異常，死精少（不超過１０％）、活動力良好。

其妻於１９７９年１２月受孕，１９８０年９月生一女孩。

 

tan2818

【名案評析】

［評析］淋漓者，總由膀胱氣化不利所致，究其原因，或因腎虧，或由氣虛，或由濕熱下注，或由氣滯而瘀血內停等等。

有單因致病，亦有虛實夾雜兼而有之。

本病蓋因年輕患病，多有欲心暗動，精離本宮，腐敗凝阻溺竅，復用不潔引致外邪入侵而患病，且拖延８年，精血暗耗內傷已著，故而出現陽痿等症。

究其本源則是外邪入侵久戀不去，所以屬於正虛邪戀之證，治療應大膽決斷，不能左顧右盼，念及病人胃氣尚可，所以用黃連、黃柏、一枝黃花為主直達病所，清熱解毒祛濕，輔以半邊蓮、白花蛇舌草、銀花、連翹加強祛邪之效，佐以青皮、烏藥調理氣機，疏通水道，公英、地丁祛除陳積膿腐，使以蒺藜引諸藥達經。

眾藥合力，則氣機條達，水道無阻，濕、膿腐得以順利清除，因此，腐去新生，宿疾可愈矣。

復在此基礎上施以大劑溫補腎陽，填補腎精之品，豈有不瘥之理。

 

tan2818

【醫論醫話】

一、中風後遺症的治療———補陽還五湯加減析先賢王清任於《醫林改錯?癱瘓論》中立補陽還五湯，治「半身不遂，口眼歪斜，語言謇澀，口角流涎，大便乾燥，小便頻數，遺尿不禁」。

後人推崇，效法者頗多，收效每多稱著。

現代臨床多用於卒中後遺症，溫病後遺症等疾患，即現代醫學腦血管疾病後遺症、腦炎、腦膿腫、腦腫瘤等疾患引起的一側上下肢運動功能障礙等疾病。

吾從醫三十餘載，初始每遇卒中後半身不遂者，即投補陽還五湯，或有效但進展緩慢，或不瘥他投。

苦思良久，無所適從。

故再行拜讀《醫林改錯》並參閱古代經典，啟迪甚深，略有心得，呈敘如下：補陽還五湯秉王清任認為中風一症為氣虛及瘀血為祟的學說，選黃耆峻補其氣，赤芍、桃紅、川芎、紅花活血祛瘀，當歸尾、地龍通經活絡。

方中著重補氣活血，然復習中風一證病因病機及轉歸發現患者卒中之後，機體陰陽之虛甚重，五臟之損俱深，絕非淡淡數藥可復原耳。

縱觀中風起因及至半身不遂發生後的全身狀況可有五大轉歸：１．《素問?厥論》曰：「氣之與血，並走於上，則為大厥，厥則暴死，氣復返則生，不返則死。

又稱：煎厥，大厥，薄厥。

人之氣血暴張於上，臨床出現突然昏仆，不省人事，醒後半身不遂，口眼歪斜，語言謇澀。

非一般昏厥即醒，醒後如常之厥證可比。

如是者，正氣大傷，氣血俱損，實臨床之重症，峻補氣血在所必行，故《醫林改錯》重用黃耆，並說可加用黨參等益血之劑，除當歸外，方中似乎略少，此一不足。

 

tan2818

【醫論醫話】

２．唐、宋以前即有「內虛邪中」之說，《靈樞?刺節真邪篇》云「真氣去，邪氣獨留，發為偏枯」，指出正氣的虛衰，正不勝邪，人體機能失常，至邪氣留連，阻塞脈絡而偏枯發生。

推敲留連之邪，究為何由？

此中劉河間所主之火，朱丹溪所主之痰，王清任所主瘀血為其主要。

然補陽還五湯除赤芍、地龍可一般地清熱化痰外，尚無清熱化痰之重劑。

此二不足。

 

tan2818

【醫論醫話】

３．發病學方面，劉河間早已認識到「將息失宜，而心火暴甚，腎水虛衰，不能制之，則陰虛」。

李東垣認為「凡人年逾四旬，氣衰之際……多有此症」。

《景岳全書?非風》指出「本皆內傷積損頹敗而然」。

《臨證指南醫案?中風?華岫云按》進一步闡明「精血衰耗，水不涵木，木少滋榮」的肝腎虧損因素，發病前斯是，病發半身不遂後，肝腎虧損足可見矣。

然補陽還五湯中滋補肝腎藥餌缺如，精血衰敗，身形有慮，補氣活血安附？

此三不足。

 

tan2818

【醫論醫話】

４．中風之後，一身之氣俱虛，痰血阻絡，脈絡失養，護外衛氣必自虛，所謂「邪之所湊，其氣必虛」。

外來風寒濕邪必然冒犯肢體，氣虛痰阻，又兼外邪侵淫，故半身不遂者十之有九體痛明顯，且與天氣變化有關。

補陽還五湯雖無祛風濕之品，然方解中首提「加防風一錢」，即承認先有內風使然，後有風寒之慮。

 

tan2818

【醫論醫話】

５．卒中一證，風火痰為祟，其證暴甚，陽閉尤然。

然閉開證解之後，火甚之象實為大減，然病體陰虛，精血難復，或痰火尚盛，故不遂之體，每多虛風枉動，如是者：肢體抖動，肌膚不紅，筋攣肉跳。

補陽還五湯中，除地龍一味為佐，通經活絡外，熄風藥亦少，此四不足。

復習先賢論述，剖析補陽還五湯，自覺方意可執，藥餌需增，氣陰當養，肝腎當滋，虛風應熄，風寒濕當慮。

守其方意，將補陽還五湯改為：炙黃耆、阿膠、桂枝、杞子、懷牛膝、赤芍、當歸、川芎、南星、僵蠶、防風、羌活、丹參。

其中選《醫宗金鑒》秦艽升麻湯中桂枝溫陽通絡，和其營衛。

羌活愈風湯中防風、羌活祛風除濕。

杞子、阿膠，佐當歸滋陰養血，補腎填精。

懷牛膝強筋骨、益肝腎，佐川芎、赤芍行血活瘀。

取清熱化痰湯中南星清化痰熱。

加僵蠶，佐地龍清熱熄風。

並以丹參易桃仁、紅花增強其行血活瘀之功。

臨床累用是方，凡症情穩定，不屬危候，收效均較之補陽還五湯為著。

 

tan2818

【醫論醫話】

二、「秋收冬藏」話進補我國民間歷來有著數九寒冬吃補藥的傳統習慣。

祖國醫學認為：春生夏長，秋收冬藏是萬物生長的規律。

人體在春夏季節裡，活動較多，消耗明顯，易於出汗，營養不易吸收與儲藏。

秋冬之際，人體像萬物一樣處於秋收冬藏的情況下，機體活動及出汗明顯減少，營養物質易於吸收和儲藏。

在這個季節服補藥能達到增強體質的目的。

這是千百年來人們在與疾病、衰老鬥爭的過程中積累的寶貴經驗。

然而，補藥的種類較多，其性味歸經功效各不相同，使用補藥也應該對「證」下藥，否則，就適得其反。

 

tan2818

【醫論醫話】

首先，應根據自身的體質類型適當選用補藥。

人群大約存在兩種不同類型的體質，一種稱為水毒型體質，即中醫學稱為陽虛濕盛型者，表現為多肥胖，面色蒼白，面目四肢浮腫，食量小，四肢乏力，怕冷多汗，喜靜怕動，精神委頓等特點，實質上是機體組織機能呈低下或抑制狀態，宜選用紅參、鹿茸、牛鞭、全鹿丸、桂附八味等溫性藥物以鼓舞機體陽氣；

另一種為筋骨型，即中醫學稱為陰虛火旺者，此類人多消瘦，表現為面色發黃或兩顴潮紅，四肢瘦削，咽乾口燥，喜動少靜，易於激動或發怒，其實質是機體物質基礎不足而功能相對亢進的狀態，宜選用銀耳、阿膠、蜂蜜、龜板膠、西洋參、知柏地黃丸等涼性補藥以滋養陰液。

如違反體質規則，則出現不良後果。

如陰虛火旺者誤服紅參、鹿茸等溫補之品，則出現牙齦腫痛，口舌破潰，牙齦和鼻子出血，如果原有高血壓、肺結核、支氣管擴張、痔瘡等就會復發。

而陽虛濕盛者誤服阿膠、龜板膠等涼性補品，則會出現食欲不振、腹脹、大便溏瀉、口流清涎、畏寒加重、神疲乏力等，甚至會引起某些慢性病復發。

以上違反了中醫「熱因熱用，寒因寒用」的治療原則。