【名老中醫經驗集】

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【臨證特色】

當然，在治療冠心病的過程中，中藥療效固然較好，但一般用藥即刻作用不十分明顯，療效往往出現在給藥之後較長時間。

這對冠心病的一些急驟症狀就難以立刻收效，為了解決這一矛盾，一方面必須充分發揮西藥在搶救中的給藥方便、療效及時而顯著的優越性，採取中西藥同時並進，以期達到療效快而持久的目的。

同時，我們還必須進行中藥劑型的改造，使其能像西藥一樣達到療效快而明顯，加以中藥本身副作用小、療效持久的特點，即能創造出臨床更理想的用藥來。

冠心病是一個較為復雜的疾病，在病因、病理變化及診斷標準、療效觀察各方面都還處在認識膚淺的情況下，許多理論臨床問題尚處在探討的過程中，特別是使用中西醫結合治療的措施還只是探討階段，很難拿出成熟的經驗來，這就要求我們廣大醫務人員按照毛主席「中國醫藥學是一個偉大的寶庫，應當努力發掘，加以提高」的指示精神，努力學習，艱苦奮鬥，為創造使用中西兩法防治冠心病的成功經驗而貢獻自己的力量。

 

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【臨證特色】

四、辨證治療流行性腦脊髓膜炎的經驗流行性腦脊髓膜炎，簡稱「流腦」。

屬於中醫學中的「疫癘」之一種，是烈性傳染病。

具有蔓延性強，發病後病情發展迅速，致死致殘率高等特點。

《內經》曰：「五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似。

又曰：「避其毒氣，天從來，復得其往；

氣出於腦，即不邪乾。

吳又可著《溫疫論》指出：「疫者感天地之癘氣，其氣之來，無老幼強弱，觸之即病，邪由口鼻而入。

又曰：「邪之著人，有自天受之，有傳染受之，所感雖殊，其病則一。

這裡談到的疾病的傳染性及傳染途徑等，流行性腦脊髓膜炎的發病季節，一般都在「大寒」前後，此令風木主氣，隨冬「驚蟄」間發病率逐漸上升，具有一定的規律性（陽曆三月發病率最高）。

流行性腦脊髓膜炎發病初起時有微惡寒，繼則發熱心煩、噁心嘔吐等，典型特徵有頸項強直，頭痛如劈。

不少患者伴有斑疹散在於肌膚之間，體溫常見在３８℃上下。

有的患者表現出熱盛於表，體溫高達４０℃而神態清晰；

有的患者表現出熱甚於裡，體溫４０℃或以上而神昏抽搐；

也還有體溫正常，譫語狂躁的患者，有如經所云：「得病無熱，但狂言煩躁不安，精彩言語，……勿以火迫之。

說明溫疫內陷一證，有體溫正常的一面。

因此，流行性腦脊髓膜炎在臨床上決定病情預後的關鍵因素在於機體內在抗病力的強弱和病邪在臟在腑、向表向裡的轉移。

 

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【臨證特色】

流行性腦脊髓膜炎感染後的傳變途徑乃疫邪上受，或趨於中道，或病歸膜原。

膜原乃臟腑外之脂膜，為隱蔽閒散區域，疫邪穢濁，潛伏膜原，初期尚無感覺，稍積時日，或與肺胃內蘊之伏熱兩相結合，或再外觸於誘因，遂發作而成病。

病發則傳變急驟，不移時即過衛分到氣分，由營分達血分。

從陽明燥化則高燒；

內陷心包（腦）擾亂神明則譫語如狂；

若內閉心包則神昏不語，有如屍厥；

若熱蒸血滯，則發斑發疹；

若痰火燔灼，津損血燥，肝火同動必筋攣抽搐；

疫邪內擾胃腑，胃失和降則嘔吐，胃中穢熱與三焦相火一齊上下，則頭痛如劈。

患者項背強直則是由於疫邪壅滯太陽經脈，《內經》所謂「在外陽病者不能俯」，正是形容病涉太陽經脈之項背強直。

總之，本病的傳變，無論由衛分傳氣分，還是由營分達血分，都是損害陰分、耗損水津的過程。

所以張仲景於《傷寒論》的諸篇中對溫疫熱病，皆強調小便利者可救，小便難者為危殆。

說明在治療流行性腦脊髓膜炎的過程中，存津保液為必須重視的關鍵一著。

鑒於流行性腦脊髓膜炎是溫疫充斥表裡，邪溷三焦，營衛阻滯，內外鬱閉，高氏指出：臨床治療上當以逐穢為第一要義，上焦如霧，升而逐之；

中焦如漚，疏而逐之；

下焦如瀆，決而逐之。

 

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【臨證特色】

同時兼以清溫解毒，乘勢追逐，弗使潛伏，此治疫之基本法則，據此法則，自擬「清溫安腦湯」治之，旨在於芳香逐穢，開三焦內外之鬱閉；

於清熱養陰中，解氣血兩燔之炎威，津液充足，氣血運化有權，衛氣前通邪鬱表分者，可以從外得汗解；

若營氣前通，內伏之疫邪，可從腑而下解，大病如大敵，須動員三軍方能制勝。

 

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【臨證特色】

１衛分及初入氣分之證治：患者頭項強直而痛，微惡寒身熱無汗（體溫在３８℃上下），手足微冷，脈平（不滑不數），苔薄白，此邪尚在衛分或初入氣分之淺層，尚未傳入陽明燥化。

在此階段，只宜辛涼透表逐穢，用銀翹散主之。

如同時伴有神志恍惚或譫語者加至寶丹１粒化服。

銀翹散：金銀花９克、北連翹３克、苦桔梗５克、淡竹葉９克、牛蒡子９克、淡豆豉１２克、荊芥穗５克、薄荷葉３克、生甘草３克、鮮蘆根５克。

 

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【臨證特色】

２氣營同病之證治：頭項強直而痛，高熱譫語狂躁，或昏沉不語，噁心嘔吐，時有抽搐，皮膚有散在少數紅疹。

脈浮滑數或弦數（此病在陽明氣分並波及營分），嚴重患者脈沉緊而數（此病已深入氣營之中）。

舌邊尖紅，苔白而厚。

此疫邪充斥氣營，內陷心腦。

治應清溫解疫，開竅逐穢，新制清溫安腦湯主之。

新制清溫安腦湯的組成及服用方法：生石膏１２克、大生地１２克、大玄參１２克、天門冬１２克、麥門冬１２克、金銀花１２克、北連翹９克、生赤芍６克、粉丹皮５克、生甘草３克、香豆豉１２克、生梔子６克（打碎）。

加至寶丹１粒溫開水化勻服。

 

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【臨證特色】

適用範圍：本處方可適用於流行性腦脊髓膜炎氣營同病患者的整個治療過程。

服用法：①每日１劑，濃煎兩次，分溫服。

凡噁心嘔吐者，用開水先化服至寶丹，逐穢並兼有止嘔吐作用。

②至寶丹的用法：神志恍惚的患者，自進院之日起，連服至寶丹４天（兒童每日１粒，成人酌加），以後停服。

神志昏迷或譫語狂躁的患者，自進院之日起，兒童每日服至寶丹１粒，成人每日分上下午各服至寶丹１粒。

嚴重昏迷患者，需堅持服５日，方能清醒如常。

 

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【臨證特色】

加減法：①病兼表分服本方得微汗，或疫邪全離表傳裡，除香豆豉，原方再服。

②如果患者服清溫安腦湯及至寶丹以後，神志尚不了了，身熱稽留不退，脈尚沉緊數者，是疫邪深伏內臟，可考慮再服至寶丹芳香透達，與清溫安腦湯起相輔作用，使內伏之疫邪由裡達表，從而達到退熱目的。

③在至寶丹已如法用至足量的情況下，神志已清醒，身熱如不退，脈數有力，表現裡熱尚盛，原方除石膏加生大黃６～９克，或改用新制清滲飲分消三焦治之。

久熱不退，如果不是因腸有積滯之用大黃證，便是三焦有水濕宜用清滲飲。

④患者角弓反張，形如黃瓜，能側臥而不能仰臥者，原方加粉葛根９克、天花粉９克（一般性項強不加）。

⑤生石膏與大生地，可隨患者年齡及證情斟酌用量。

其他藥物可適用於５歲以上兒童及成人用量。

⑥如遇下午退熱，清晨至午前一段時間發熱者，是邪鬱少陽經脈，原方加嫩青蒿９克、炙鱉甲９克。

附注：新制清滲飲的適應證為：患者高熱神昏譫語，在服清溫安腦湯加至寶丹治療以後，神志已轉清醒，病已脫危險，但每日午後發熱，脈滑數，此疫邪之餘氛夾三焦水濕為患，宜改用新制清滲飲清化三焦。

 

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【臨證特色】

新制清滲飲：瓜蔞皮９克、川貝母６克、北連翹９克、金銀花９克、白通草６克、苦杏仁９克、青蒿梗６克、天花粉９克、飛滑石９克、焦山梔５克、生苡仁９克、鮮蘆根６克。

清溫安腦湯與至寶丹的方義：在芳香開竅逐穢的前提下，以香豆豉宣透上焦之鬱閉而逐穢濁，以至石膏清胃中之燥火，使胃氣清脈絡通，邪自不容。

生地、玄參、二冬養陰充液，以補充液體，強氣血運行，以排泄存在於機體內的致病因素。

同時佐以銀花、連翹解氣分之熱毒，丹皮、赤芍清血分之伏熱，梔子引三焦鬱火下行，甘草緩和諸藥，使穢濁盡除，炎威消散，津液充沛，胃氣有權，營衛流通，疫邪由上中下三焦分道而解。

至寶丹薈萃各種靈異藥物，吳鞠通稱其能補心體，通心用，除邪穢，解結熱，共成撥亂反正之功。

 

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【臨證特色】

高氏以銀翹散及清溫安腦湯治療流行性腦脊髓膜炎存案可查達３１９例，臨床觀察發現，患者服藥後，首先表現是：頭項強痛、神昏譫語、狂躁、噁心嘔吐、咬牙作聲等危險症狀，一般都在１～３天內先後消失。

嚴重神昏不語者，至遲５天清醒，高燒一般在２～６天內體溫下降趨於正常。

而服藥後之大便通暢，尿量增，身有微汗，尤為其共同表現。

可以設想，致病之毒害性物質，通過機體的抵抗能力和吸收功能，由二便及體表排出而獲愈。

 

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【臨證特色】

必須提出，患者經「清溫安腦湯」對氣營同病的治療，尤其是對嚴重患者的治療，脈搏能由沉緊或微弱轉為浮滑，預後大都良好，也就是內陷的病邪，由臟還腑，由營達氣，轉危為安的反映。

患者由神昏轉為清醒，大都由微弱的脈搏轉變為浮滑的脈搏。

正如《內經?論疾診尺篇》所云：「脈盛而滑者，病且出也。

清溫安腦湯對氣營同病之治療，不但能消除一切臨床症狀，同時在患者出院前夕，經腰椎穿刺脊髓液複查，原來鏡檢所見的脊髓液細胞數，大都能下降或基本趨於正常。

但是，某些５０歲左右的中老年患者的脊髓液細胞的改變，在由萬數降至百數以後的一個階段，其完全恢復正常的速度較青年為緩慢。

說明機體內吸收排泄功能的發揮，隨年齡老幼、氣血強弱的變化而有所不同。

本治療方法，對「化膿性腦膜炎」療效亦好，惟對結核性腦膜炎無效。

清溫安腦湯對華佛氏綜合徵（血壓下降、脈搏細弱），不可妄投，應改用其他急救方法。

如用參附湯加蘇合香丸急救之，待服藥後血壓上升，脈搏好轉，厥回神清，再隨證論治。

華佛氏綜合徵相當於中醫之疫邪「直中」少陰陰經之危候，與「傳經」之病理機制不同。

「直中」之病多寒化，以陽氣之消長為生死；

「傳經」之病多熱化，以津液之存亡為生死。

 

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【名案評析】

一、肝硬化腹水案陳某某，男，６３歲，臺北人，原有慢性肝病約１０年，近一年來有腹水形成，曾在國外數家醫院診治，腹水反復不退。

１９９６年７月２３日電傳求診：腹部脹滿有水，腹圍１０７ｃｍ，身體消瘦，面色蒼黃，食欲差，有時嘔吐，體倦無力，臍周有青筋暴怒，下肢浮腫，最近兩月時有黑便，小便量少，每日約３００ｍｌ，色黃赤，睡眠一般，舌紫暗苔白，脈搏１００次／分。

實驗室檢查（臺灣法）：ＳＧＯＴ１２８Ｉｕ／Ｌ，ＳＧＰＴ７９Ｉｕ／Ｌ，ＢＩＬ－Ｔ３０ｍｇ／ＤＬ，ＢＩＬ－Ｄ１１ｍｇ／ｄＬ，ＡＬＢ／ＧＬＯ＝２７／３６ＨＢｓＡｇ（－）。

西醫診斷：肝硬化腹水。

中醫辨證：氣虛氣滯，水濕壅阻，瘀血停著。

治宜疏肝健脾，活血利水。

處方：西洋參５克、白朮１２克、生苡仁３０克、豬苓１５克、柴胡１２克、製香附１２克、三七末（另吞）１克、赤白芍各１２克、王不留行１０克、黑白醜５克、生大黃（另包）９克、小茴香１０克、片薑黃１０克、仙鶴草３０克。

上方煎服，若服後大便數超過每天３次，去大黃，如有不適，電告。

 

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【名案評析】

二診：１９９６年８月４日來電告：服上方１０劑，瀉下穢濁較多，小便量增加，每日約１２００ｍｌ，腹脹有減，胸腹寬鬆，腹圍１０３ｃｍ，仍體倦乏力。

上方已奏效，然久病中氣疲憊，雖有扶正之品，不宜久攻，宜「衰其大半而止」，上方去二醜、生大黃、小茴香、仙鶴草，加建澤瀉１２克、大腹皮１５克、白茅根３０克、雞內金１０克、桃仁各１０克，以增強活血利水之功。

 

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【名案評析】

三診：１９９６年８月２５日，由臺北乘飛機來合肥，訴：服上方２０劑，小便量增至每日２０００ｍｌ，腹脹減輕明顯，精神好轉，唯感右脅下隱痛不舒，口乾不和。

查體：消瘦貌，面色萎黃，胸頸部數處蜘蛛痣，頸靜脈怒張，腹水徵（＋），腹圍９２ｃｍ，腹壁靜脈充盈，下肢浮腫（＋），舌質紅邊暗有瘀點，苔少有津，脈弦細數。

中醫辨證：其氣虛水停血瘀中又現陰虛之象，治宜益氣滋陰活血利水。

處方：西洋參５克、白朮１０克、麥冬１５克、車前子草各１５克、生苡米３０克、豬苓１５克、益母草子各１５克、鱉甲１５克、杞子１５克、赤白芍各１５克、桃仁１０克、柴胡６克、知母１２克，１０劑。

另以三七末１克、琥珀末３克裝膠囊吞服，每日２次。

 

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【名案評析】

四診：大便調順，小便量每日２２００ｍｌ，腹圍減至８８ｃｍ，納馨眠佳，形體漸復，唯時有胃脘部脹滿，上方去知母加雞內金１０克，１０劑。

 

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【名案評析】

五診：本次查肝功能ＳＧＯＴ２０Ｉｕ／Ｌ，ＳＧＰＴ２６Ｉｕ／Ｌ，ＢＩＬ－Ｔ：１．０ｍｇ／ＤＬ，ＢＩＬ：０．２ｍｇ／ＤＬ，ＡＬＢ／ＧＬＯ＝３．５／２．８，已基本正常，腹圍８３ｃｍ，蜘蛛痣消失，面色潤，精神復。

仍宗上法調服近１月後停藥，病情穩定。

 

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【名案評析】

［評析］高氏認為，肝病腹水，為中醫「水臌」之範疇，其病位在肝，其治在脾腎，病之性質為本虛標實。

本虛，主要是脾氣不足，肝腎陰虛，脾腎陽虛，後期可發展為陰陽俱虛。

標實為氣滯、血瘀、水停。

其治療大法不外扶正祛邪，但在治療過程中當本著「輕重緩急」原則，急則治其標，緩則治其本，或以攻逐為先，或以補益脾、肝、腎為主。

以健脾消水飲為基本方隨症化裁。

 

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【名案評析】

方藥如下：西洋參５克，白朮１２克、車前子草各１５克、生苡仁３０克、豬苓１２克、赤白芍各１５克、柴胡６克、三七末１克、桃仁１０克。

本例患者初時，其腹脹繃急，以水甚，當逐之，但不可一味攻伐以圖一時之快，宜攻補兼施，上方中加二醜、大黃、王不留行等，然此人久病氣虛，當宗「衰其大半而止」的原則，以免邪雖去而正亦傷。

二診中去之而加澤瀉、白茅根、桃仁、紅花等淡滲、活血之品以圖緩治。

後期出現陰虧之候，其證既有氣虛又有陰虛，既有氣滯又有水濕壅塞血瘀之候。

其治既要補氣而又不能過於壅滯，行氣利濕而恐耗氣傷陰，滋陰又不可助濕，處方不可不慎之又慎。

方中西洋參、白朮益氣健脾，佐之以輕清行氣之柴胡、茺蔚子斡旋氣機，以鱉甲、生地、杞子、赤白芍、麥冬柔肝養陰，苡米、車前草子、豬苓淡滲利水，桃仁、赤芍、三七末活血消瘀，益母草既可利水又能活血。

縱觀全方，配伍周全，故療效卓著，頑疾向愈。

 

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【名案評析】

二、中風後遺症案周某某，男，５９歲，理髮師，１９８１年５月１９日初診。

高血壓病史１０餘年，於工作之時，突然昏仆，神志模糊，旋送某某醫院診為腦溢血。

經及時搶救，神志漸清醒，唯口眼左歪，右半身不遂，語言艱難。

轉中醫治療始予補陽還五湯３０劑，不瘥。

１９８１年８月２１日再診，察其人精神委頓，語言含混，流涎不止，面目四肢虛浮，四肢欠溫，右手不能持物，右腳趾呈雞爪樣，並麻木抽動，伴有右肢疼痛，天陰益甚。

以上諸症，皆左面右肢甚於右面左肢，脈左弦細，右濡弱。

舌質淡有數塊瘀斑綠豆大，苔白膩。

此氣血虛，肝腎損，虛風動，風寒濕侵，遂投新加補陽還五湯以益氣血，補肝腎，通經絡，熄虛風，化痰濁。

處方：炙黃耆３０克、桂枝９克、阿膠１０克（烊化）、杞子１２克、懷牛膝１２克、赤芍１２克、當歸１２克、川芎１０克、膽南星５克、僵蠶１０克、防風１２克、羌活９克，７劑。

 

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【名案評析】

三診：服上藥後，面斜漸正，手指足趾可自行活動。

麻木、肢痛、抽動均有減輕。

續用上方。

四診：上方已服６０劑，患者起身步履如常人。

囑其每３日１劑，再服３個月。

隨訪１０個月，症情穩定。