【名老中醫經驗集】

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【醫論醫話】

例：楊某，３４歲，初診１９９０年７月６日。

結婚三年未孕，腹腔鏡檢查：雙側輸卵管通而不暢。

測基礎體溫有雙相，但呈爬行上升。

自感神疲嗜臥，腰脊酸軟，性欲淡漠，大便時溏。

舌淡紅、苔薄白、邊有瘀斑，脈細軟。

證屬脾腎不足，氣血兩虛，予健脾益腎、補氣養血之法，藥用參耆四物湯加川斷、桑枝、桑寄生、狗脊、菟絲子、覆盆子、懷山藥等，排卵期酌加石楠葉、仙靈脾、巴戟；

便溏加焦白朮、芡實、補骨脂等。

調治半年，精力充，大便實。

１９９１年２月１日複診，經水過期１０日未轉，尿ＨＣＧ陽性，繼以健脾益腎，養血安胎，當年得子。

 

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【醫論醫話】

三、經行乳脹非獨肝鬱足厥陰肝經上膈，布胸脅，繞乳頭而行；

足陽明胃經起於鼻翼兩側，從缺盆部直行之脈經乳中直至足背上，故古人有「乳頭屬肝，乳房屬胃」之說。

肝之性最急，宜順而不宜逆，順則氣安，逆則氣動。

恚怒憂思抑鬱則傷肝，疏泄失常，乳絡阻滯不暢。

經前陰血聚於下，衝脈氣盛，循經上逆，發為經前乳脹，日久成結成核，故世人慣以疏肝解鬱法統之。

朱氏認為女子以血為用，經孕產乳、數耗陰血，「腎者主水，受五臟六腑之精而藏之」，腎水者藏陰之根本也。

腎之經脈起於湧泉，「由內廉而上，在太陰經之後行入乳內，傍近膻中。

腎水虧乏，水不涵木，肝木失榮則成鬱或逆，發為經前乳脹，甚者接近排卵期已脹痛難忍。

遇此若一味疏肝，則陰血更虛，乳脹愈甚，非滋腎平肝不能治。

朱氏常用生熟地、女貞子、旱蓮草、桑椹子、玄參、沙參等滋養腎陰；

淡芩、青蒿、鉤藤、夏枯草、川楝子等清解肝熱，少佐代代花、綠梅花、柴胡等疏肝鬱，路路通、王不留行通絡止痛，更年期經前乳脹者喜加紫草、生牡蠣、白花蛇舌草，效果尤佳。

 

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【醫論醫話】

例：張某，４５歲，１９９１年４月２２日初診。

近一年經間乳房脹痛，經前尤甚，不敢觸衣，經行自緩，經期延長，經量偏多，煩熱口燥，神疲膝軟。

末次月經４月２日，９天方淨，時值經間，諸症蜂起，觸之乳房脹硬。

舌暗紅、苔薄膩少津，脈細滑帶數。

證屬時屆更年，腎虛肝旺，衝任氣滯，乳絡失和。

治擬滋腎平肝，疏衝和絡。

予女貞子、旱蓮草、桑椹子、生地、玄參、青蒿、夏枯草、紫草、生牡蠣、白花蛇舌草、川楝子等，服藥１０餘劑，５月１９日經汛延期而至，乳脹大減，煩熱悉消，經量適中，６天淨。

再繼以滋腎平肝調治２個月，經前乳脹未發。

 

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【醫論醫話】

四、止血四法通澀清養血乃身之本，循行脈中，周流不息，調和五臟、灑陳六腑，滋養神氣，濡潤筋骨。

女子經孕產乳皆以血為用，雖有經期、產後之出血（經血、惡露），但有正常的期、量，反之為病態。

出血乃婦科一大症，如崩漏、月經過多、經行吐衄、經間期出血、胎漏以及惡露不絕等，其中以崩漏最為常見。

《醫部全錄》謂：「婦人崩漏，最為大病。

朱氏精於辨證，用藥簡捷，止血頗具章法。

歸納為通、澀、清、養四法。

 

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【醫論醫話】

（一）通———祛瘀止血，引血歸經通者，通因通用也。

因瘀血阻絡，血不循經而致崩漏乃臨床所常見，其因不一：或肝氣鬱結，氣滯血瘀；

或鬱久化熱，血熱煎熬成瘀；

或經期感寒飲冷，寒凝血滯；

或產後殘瘀未盡，新血不得歸經；

或氣虛運血無力，留滯成瘀；

也有因血室未閉，誤犯房事，熱瘀交結。

由瘀致崩漏，必先祛瘀，瘀散脈通，出血自止。

朱氏常用祛瘀止血藥蒲黃炭、熟軍炭、山楂炭、花蕊石、牛角腮、茜草、三七末，以及仙鶴草合益母草，中成藥震靈丹。

朱氏謂血瘀有氣滯、氣虛、陽虛血寒、外傷脈絡以及與寒、熱、濕、痰等邪氣夾雜之別，故運用祛瘀止血藥需酌情與理氣、清熱、溫經散寒、益氣養血、滋補肝腎等法相結合。

妊娠胎漏下血，前人忌用活血化瘀之品，朱氏認為血貴濡潤宣通，安胎之方佐以活血化瘀之品可以促進血供，達到養血活血安胎之效，孕前有子宮內膜異位症、盆腔炎經常腹痛者尤宜。

有些久漏病人常伴全身乏力，懶言少氣，腰膝酸軟，乍見一派虛象，萬不可見虛誤補，須注意有虛中夾瘀之證，所謂「久漏必有瘀」，往往瘀血排除，流血即止，所伴症狀亦隨之減輕。

 

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【醫論醫話】

（二）澀———止血塞流，勿忘澄源澀者，收斂固澀，止血塞流。

前人止崩有「塞流、澄源、復舊」三法。

朱氏主張三法需密切配合。

出血是一症狀表現，其因有寒熱虛實之別，故止澀塞流應與澄源並舉。

若不審病源盲目止澀，往往塞而不止，即使暫時止住，也易復發。

如傅山謂：「世人一見血崩，往往用止澀之品，雖亦能取效於一時，但不用補陰之藥，則虛火易於衝擊，恐隨止隨發，以致終年累月不能痊癒者有之。

臨床選擇具有雙相調節或雙重作用的止血藥組方，如活血止血藥，已見前；

涼血止血藥：生地炭、旱蓮草、鹿銜草、藕節；

益氣止血藥：焦潞党、焦白朮、炒懷山藥、芡蓮須；

補血止血藥：地黃炭、蒲黃、阿膠；

固腎止血藥：炒杜仲、炒川斷、桑螵蛸、旱蓮草、麻根、覆盆子、山萸肉、五倍子；

溫經止血藥：炮薑、艾葉、赤石脂等。

 

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【醫論醫話】

（三）清———清熱涼血，血靜則甯婦女「崩症熱多寒少」，熱有實熱、虛熱之分。

其因有過食辛辣；

有風熱外襲、熱入血室；

有鬱怒傷肝，肝火內熾、熱迫血行；

有非時行房，熱瘀交阻；

也有時屆更年，陰血虛損，肝旺腎虛。

血「靜則歸經，熱則妄作」，欲使血止，務使熱清，熱清血自寧。

血熱出血，勢急色紅，煩熱口渴不欲飲、舌深紅，苔薄少津，脈弦數；

而陰虛出血，多見舌暗紅，脈細弦數。

實熱出血，朱氏常用生地、大小薊、地榆、側柏葉、椿根皮、炒丹皮、白頭翁、玉米須、貫眾炭等；

若經行吐衄，多選用白茅根、藕節、炒山梔；

盆腔炎之熱瘀交結經淋腹痛者，需加清熱解毒、活血化瘀藥，如蒲公英、紫花地丁、敗醬草、紅藤、柴胡、玄胡、川楝子、熟軍炭之類。

陰虛出血，常用二至丸、麻根、桑螵蛸、龜銜膠、鹿銜草、生地炭等，注重在補陰之中行止崩之法，桑椹子、山萸肉、枸杞子、麥冬均可選用，俾肝腎陰血充足，血無熱迫，則寧靜如常。

 

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【醫論醫話】

（四）養———扶正固本，復舊善後養者，一為扶正補虛而止血，一為復舊善後防復發。

宋?陳自明《新編婦人良方補遺大全》曰：「婦人崩中者，由臟腑傷損，衝脈任脈血氣俱虛故也。

五臟之中，「脾健則統血，肝平則納血，腎足則固血。

衝為血海，任主胞宮，若衝任受損，則經血失約。

肝腎乃衝任之本，肝主疏泄而司血海，腎主胞宮而藏精氣，精血同源，肝腎一體，故前人謂「補肝腎即補衝任」。

臟腑經脈虛損多由稟賦不充，後天失養，勞傷過度，將息失宜；

或由鬱怒驚恐，損及臟腑而致衝任不固，崩漏不止。

脾虛失統，治以健脾攝血；

腎陽虛衰，精血不固，治以溫腎固衝；

腎陰不足，肝火偏亢，治以滋腎平肝、固攝衝任。

心主血，「心和則血生」，崩漏出血病人情緒極易緊張，心神不安，血海難寧。

《醫部全錄》曰崩漏「治當大補氣血之藥，奉養脾胃，微加鎮墜心火之藥，治其心，補陰瀉陽，經自止。

朱氏遇此多選用遠志、朱茯苓、酸棗仁、淮小麥、合歡皮、首烏藤之類養心疏肝安神，療效頗顯。

崩漏日久，氣血耗傷，臟腑虛損，故需復舊善後，既恢復臟腑氣血功能，又防止復發。

如《葉氏竹林女科》所說：「如不端本，則散失之陽，無以自持。

《丹溪心法附余》也謂：「若只澄其源而不復其舊，則孤子之陽無以立。

朱氏認為復舊善後需注意幾點：①純虛無邪則補益兼以固澀之品，治以脾腎，可用八珍湯、歸脾湯、左歸丸、右歸丸等方；

②本虛兼有宿疾，如子宮內膜異位症、子宮肌瘤，治宜補虛兼以祛瘀、清熱、軟堅消瘤；

③青春期、生育期婦女崩漏之復舊，要促排卵，調週期，而更年期婦女則需促其絕經；

④慎房事、勿勞作、怡情志。

 

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【醫論醫話】

（五）四法兼備，知常達變通、澀、清、養是朱氏常用的止血四法，由於崩漏出血病入症情復雜，臨證實踐中四法多兼而用之。

 

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【醫論醫話】

１通澀兼施（祛瘀止血法）：單通恐經行量多或傷及腎氣，單澀（止）懼留瘀之弊，故寓通於澀。

朱氏常取藥如仙鶴草配益母草、熟軍炭合炮薑炭、川牛膝伍川斷，以及具有通澀雙相作用的藥物如楂炭、茜草、花蕊石、海螵蛸、三七末等組方。

通澀比例視情而定，或以通為主，輔以止澀；

或以澀為主，佐以活血。

 

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【醫論醫話】

２清通兼顧（清熱化瘀法）：宜於熱瘀交結之經淋崩中伴腹痛，常見於經期或產後誤犯房事、人流或放環後感染、子宮內膜異位症、子宮肌瘤、盆腔炎等症。

朱氏多用蒲公英、紫花地丁、敗醬草、紅藤、蒲黃、赤芍、柴胡、玄胡、川楝子、茜草、楂炭、劉寄奴等藥。

 

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【醫論醫話】

３清養並舉（清肝益腎法）：宜於素體陰虛內熱或出血日久，陰血耗傷，虛熱內生，迫血妄行者，滋水涵木，相輔相成。

朱氏常用生地、白芍、淡芩或青蒿、地榆、側柏葉、椿根皮、女貞子、桑椹子、枸杞子、旱蓮草；

心火盛加川連、蓮芯、炒山梔、朱燈芯、遠志等；

更年期加紫草、白花蛇舌草、夏枯草、生牡蠣等。

 

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【醫論醫話】

４澀養並重（益氣止血、益腎固衝法）：張從正曰：「邪未去而不言補，補之則適足資寇。

澀養之法宜於瘀血已淨，脾腎氣虛，衝任固攝乏力者。

取補養和固澀止血藥同用，也可選澀養兼備之藥。

朱氏善用芡實、蓮須、桑螵蛸、海螵蛸、仙鶴草、仙桃草、山萸肉、覆盆子、五倍子、金櫻子、焦潞党、焦白朮。

 

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【醫論醫話】

５通澀清養四法並舉（清熱養陰、化瘀攝衝法）：宜於陰虛內熱兼有瘀滯之崩漏出血，如更年期伴子宮肌瘤之出血、子宮內膜異位症或盆腔炎病久陰血已耗，經行腹痛量多夾瘀之症。

朱氏亦提倡辨證與辨病相結合，如遇經漏、胎漏，用藥出血不止，須注意有無宮頸息肉；

對經淋不止，尤其是更年期、老年期經斷復來者，尤須排除子宮內膜癌。

 

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【醫論醫話】

五、甯神定志顧護胎元歷代醫家對安胎之法各有所論，汪石山有養血健脾、清熱疏氣為主之說；

趙養葵提出了固腎安胎；

葉天士主涼血順氣安胎；

其中以朱丹溪「清熱養血安胎」對後世影響較大。

先賢所論安胎諸法，悉從其親身實踐總結而來，然如景岳所說：「胎氣不安，證本非一，治亦不同。

……去其所病，便是安胎之法。

同時又指出：「安胎之方不可執，當隨證、隨經，因其病而藥之，乃為至善。

朱氏臨證善於體察婦人之情及致病之由，對安胎之法，自有其獨到之見。

經長期臨床觀察，婦人受妊之後，常有「胎不安則寐亦不安」之情，提出安胎還須使妊婦神志安寧。

蓋女子以陰血為主，陰血易耗難成，受妊之後陰血聚下以蔭養胎元，陰血偏虛，肝木失於濡養，致虛火旺盛。

其次，婦人性善抑鬱，受孕之時，生理狀況發生突然變化，若精神一時未能適應，情緒常易緊張不安。

尤其前有墮胎史，或多年艱嗣，思子心切，一旦受孕而見有腰酸、見紅、小腹隱痛下墜等胎動不安諸症，或因妊娠惡阻嘔吐不食，難免憂心忡忡，以致寢食不安，心緒不寧。

「心為五臟六腑之大主」，悲哀憂思則心動，心動則五臟六腑皆搖。

七情所傷可致胎動不安甚至胎墜，古人對此早有訓誡。

胎兒在母腹之中，全賴母之真氣，情志失調，臟腑不安，氣血難以順和，胎必失所養。

《女科集略》云：「受妊之後，宜令鎮靜，則血氣安和。

《竹林寺女科秘要》又云：「胎氣宜清不宜熱，宜靜不宜動。

因此，安胎同時應使妊婦神志安寧，亦為安胎之要。

朱氏喜在安胎藥中加用鉤藤、首烏藤各１５克，謂鉤藤能平肝清熱安胎，首烏藤則養血安神，二藥相伍，共奏清熱平肝，寧神定志以安胎元之功。

寐安神寧，肝得濡養，則氣血平調，胎亦有所養。

 

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【醫論醫話】

況西醫在治療胎漏、胎功不安或妊娠惡阻時亦常輔以鎮靜藥物如安定、利眠寧等。

中藥則除具有鎮靜寧神作用之外，尚有通過調整臟腑陰陽平衡，從而改善、緩解症狀，使神志清寧，情志安然，達到安胎的目的。

安胎的同時，注意妊婦精神情志的調治，是朱氏安胎法中的獨到之處。

如治陳某案，患者２８歲婚後孕一次不慎致胎墜，此乃第二次受孕，刻下已二月有餘，尿妊娠試驗陽性。

覺神疲乏力，兩目乾澀，腰際酸楚，大便艱結。

因第一胎流產，恐再蹈覆轍，以致煩躁不安，夜寐不佳，白晝頭痛。

舌質紅、苔薄少津，脈細滑。

辨為陰血不足，虛火旺盛，肝氣上逆。

治擬清熱養陰，平肝甯神以安胎元。

藥用：生地１２克、淡芩６克、白芍９克、鉤藤（後入）１５克、首烏藤１５克、合歡皮１２克、女貞子１２克、桑椹子１２克、麻根１２克、柏子仁１２克、陳皮４５克，藥後寐安神寧，肝熱得平，諸症亦除。

 

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【醫論醫話】

六、不孕症辨證論治女子結婚兩年以上，配偶健康，精液檢查正常而不受孕，或正產、流產後又有兩年不孕者，稱為不孕症。

前者為原發性不孕，後者為繼發性不孕。

有的屬於生理性的，也有屬於病理性的。

除了屬於病理變化引起的不孕症外，若是先天性的生理缺陷，如無子宮、無卵巢、無子宮內膜，實質性的子宮和實質性輸卵管等等，則非藥物所能解決。

祖國醫學對不孕症的認識，在《濟陰綱目?求子篇》中說：「婦人之不孕……當求源而治之，至於大要則當審男女之尺脈。

又說：「有因邪傷衝任，宿疾淹留，傳遺臟腑，或子宮虛冷，或氣旺血衰，或血中有伏熱，又有脾胃虛損不能營養衝任。

這說明古人認為不孕症不能單獨責之女方，並須詳審不孕原因。

首先要審男女之尺脈，這是因為尺脈屬腎，腎藏精氣，主生長發育和生殖。

臟腑功能正常，氣血旺盛，陰陽平衡為受孕基本條件。

如稟賦不足或婚後縱欲則氣血虧欠，衝任虛損而致不孕。

其次，當審女方有無邪傷衝任，而致經帶為病，絡道受阻，胞寒胞熱，體盛痰多，脂膜壅塞胞中，均能導致不孕。

同時須注意雙方情懷和諧，交之以時，否則亦為不孕原因之一。

不孕症在臨床上分虛實兩大證型。

虛證分脾腎陽虛和肝腎陰虛；

實證主要是衝任受損、絡道受阻；

也有虛實並見者。

治療應按審因論治，治病求本的原則，實則攻之，虛則補之。

如有經帶癥瘕等證，則當先治病調經，再論種子。

 

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【醫論醫話】

（一）虛證１脾腎陽虛經期不准，量少、色淡或閉經，神疲納呆，畏寒，腰部酸楚有寒冷感。

性感淡漠，大便溏薄。

脈沉細遲，尺脈沉細軟，舌淡苔薄有齒印。

基礎體溫單相型或呈爬行上升，輸卵管造影顯示暢通。

治法分三個階段進行。

第一階段：健脾和胃，養血調經。

方藥：黨參１２克、白朮９克、茯苓９克、炙甘草４５克、陳皮６克、薑半夏６克、廣木香４５克、砂仁３克（後下）、當歸９克、赤白芍（各）９克。

成藥：十全大補丸、人參養榮丸、歸脾丸、附子理中丸等可酌情選用。

待脾胃調和，氣血充足，月經通調，然後轉入第二階段調治。

 

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【醫論醫話】

第二階段：溫養衝任，益髓填精（適用於排卵不理想者）。

方藥：黨參９克、黃耆９克、當歸１２克、白芍９克、川芎４５克、熟地１２克、菟絲子１２克、覆盆子１２克、紫河車９克、鹿角片９克、巴戟天９克、甜蓯蓉１２克。

上藥於經淨後起服約７～１４劑，以冀基礎體溫出現典型雙相曲線。

 

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【醫論醫話】

第三階段：溫腎助孕。

方藥：黨參１２克、黃耆１２克、當歸１２克、熟地１２克、鹿角片９克、仙靈脾１２克、仙茅１２克、巴戟天９克、石楠葉９克、蛇床子９克、四製香附丸１２克（包煎）。

上藥於月經週期的第十一天起服，用５～７劑。

２肝腎陰虛月經失調，量少、色紫或閉經。

頭暈失眠、心悸、咽喉乾痛、口苦口糜，便堅，面色萎黃或有色素沉著，腰痛肢軟。

脈弦細、尺弱，舌紅或暗紅、少苔或剝。

基礎體溫雙相或高溫雙相，輸卵管造影通暢。

治療分兩個階段進行。