【名老中醫經驗集】

tan2818

【醫論醫話】

６熱結血滯此證多發於已婚經產婦女。

由於胞宮胞脈受損，或熱邪侵襲衝任等，使衝任之陰血受灼而與瘀熱交結。

症見發熱，口乾咽疼，便堅腹痛，溺赤等。

脈弦細帶數，舌紅、苔少或剝而少津。

治法：清熱涼血通瘀。

方藥：丹參、當歸、生地、赤芍、沙參、麥冬、枸杞、川楝子、紅藤、敗醬草。

此法以祛邪清熱為先。

如瘀熱甚者，可選三黃四物湯合銀花、連翹、紅藤、敗醬等；

待邪去熱消，然後加三棱、莪朮，重在行滯通瘀。

但多次刮子宮，內膜損傷過度，或陰虛火旺、潮熱閉經者，宜一貫煎或百合固金湯加減。

如有結核菌侵入胞宮，在活動期，須與抗癆法並進。

總之，閉經的原因多而復雜，遷延日久必有不同的症狀出現，臨床證治，除根據辨證求因，審因論治外，尚需結合實驗室檢查，力求準確地把握其病因病機，方可對症施藥。

 

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【醫論醫話】

附１：溢乳閉經證治閉經伴有溢乳，稱溢乳閉經，多發生在產後或因服用某種藥物引起，月經往往由稀發到閉止，診治必須排除腫瘤。

本病的症情較為復雜和頑固，遷延日久，能使生殖系統萎縮，治療也頗為棘手。

試就臨床經驗所及，談談認識和體會。

１月經和溢乳的生理祖國醫學關於人體統一性的認識，婦科和其他各科一樣，首先是要以內在相互聯繫的觀點，全面地整體地認識女子的生理特點。

女子在解剖上有胞宮和乳房，分別為經妊和哺乳的器官，胞宮在臟腑經絡的聯繫中，以衝任兩脈對胞宮的作用最為密切。

《靈樞?五音五味篇》：「衝脈、任脈皆起於胞中。

《素問?上古天真論》：「……任脈通，太衝脈盛，月事以時下。

論證了月經的調暢，主要取決於衝任的通盛。

而衝任皆循腹至胸，與肝、胃、腎三經相關。

肝脈經由期門（位於乳下），胃自缺盆而下於乳、胞脈繫於腎。

可見乳房、衝任、胞宮在婦女生理上，自有內在的管道可以溝通。

而作為人體物質基礎的「血」，則來源於水穀，化生於五臟，因胃的攝納充養，肝的疏泄，衝任的通盛，經血乃按時而下。

經、乳二物在性質上是一源二歧。

婦女產後哺乳期，陰血上溢為乳則經閉，斷乳經行則乳歇，這是正常的生理現象。

 

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【醫論醫話】

２溢乳閉經的病因病機哺乳期過長的婦女，斷乳後可能有一段時期的閉經，也可能一段時期乳汁不斷，爾後逐漸正常。

但有產後不哺乳或斷乳後逕自溢乳而經閉者，亦有與產育無關，發生在更年期或服某種激素藥物，致溢乳而經閉不行者，皆為病理現象。

溢乳閉經，前人鮮有論述，《竹林女科》論閉經，以「乳眾血枯」名，治以十全大補湯；

《濟陰綱目》乳病門談到：「有未產前乳汁自出者，謂之乳泣。

治選十全大補丸、逍遙散、歸脾湯等方，但未闡明溢乳與月經失調的關係。

古人向有「女子乳頭屬肝，乳房屬胃」之說，而經乳的調節與衝任有密切關係。

經云：「衝脈為病，逆氣而裡急」，溢乳是「氣逆」，裡急則經閉，可理解為本病的機轉之一。

因此，凡情志抑悒，肝氣鬱結，或過食辛辣，胃熱壅滯，皆可使衝脈氣機失於條暢而造成「裡急」。

裡急則衝氣無由下達，血亦無下達之路，於是，不化經而上逆為乳、溢乳閉經遂成。

其次，勞倦過度，損及氣血，房事不節，傷及肝腎，氣血統攝失司，不能與心相交，心陽之氣不得下降，陰血不能按時下注胞宮而為月汛，則反順為逆，血不歸正而上溢為乳汁。

滋將近年收集的１６例有溢乳的月經失調案例，根據其臨床症狀表現，分為以下三型。

 

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【醫論醫話】

（１）肝腎虧損，肝氣上逆症見經水由落後量少而至經閉，乳汁泌溢，質稀，腰痛神疲、頭暈、便堅、面色晦暗、乳脹、情志抑鬱。

脈弦細，舌暗、苔薄。

治宜疏肝養血順經。

方以四物合逍遙散加減：當歸９克、生地、丹參、赤芍各１２克、川芎４５克、柴胡６克、鬱金、製香附各９克、蒲公英□克、全瓜蔞１２克、枳殼６克、川牛膝９克、留行子１２克。

 

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【醫論醫話】

（２）脾腎不足，氣血兩虛症見經閉不行，乳汁自溢，質清稀，面色白光白，頭暈腰疼，納呆便溏、畏寒。

脈細緩，舌淡，邊有齒痕、苔薄。

治宜健脾益腎，調補氣血。

方以聖愈湯合右歸丸加減：黨參、黃耆、赤白芍、枸杞子、巴戟肉、鹿角片各９克、當歸、熟地、懷山藥、雞血藤各１２克、川芎４５克、肉桂３克。

 

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【醫論醫話】

（３）腎虛血枯，心肝火旺症見經閉不行，乳汁自溢，質稠色黃、乳頭癢、頭痛、寐不安、心煩易怒、咽喉乾痛、便堅溲赤。

脈細數，舌紅、苔薄。

治宜清熱養陰，疏肝理氣調經。

方以四物、增液合逍遙丸加減：當歸、生地、赤芍、鉤藤、肉蓯蓉各１２克、玄參、柏子仁、澤蘭、川牛膝、逍遙丸（包煎）各９克、川芎４５克、麥冬、淡子芩各６克。

 

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【醫論醫話】

３體會（１）本病為閉經之重症，婦科檢查有子宮萎縮者，符合前人「血枯經閉」的論述，所以病程較長，患者應耐心治療，且首先要排除腫瘤。

 

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【醫論醫話】

（２）本病患者多伴情志抑鬱症狀，可見與肝鬱有密切關係，但視其體質強弱，病程長短，或因肝鬱，或因體虛，分別予以辨證論治。

 

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【醫論醫話】

（３）本病每由月經稀發而漸至閉經，所以貴在早期治療，且於愈後亦每因內外因素的干擾而復發，因此要重視調補善後和精神調攝。

 

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【醫論醫話】

（４）本病病程較長而症情復雜者，單服西藥，藥物反應較甚，僅用中藥，治療效果緩慢，採用中西藥並治，可儘快改善症狀，提高療效。

 

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【醫論醫話】

附２：肥胖型閉經治驗體會肥胖型閉經一般以中青年患者多見。

先是月經落後、量少，漸至閉經，體重隨之增加，並有症狀出現。

推其病因，多由心意不遂，情志抑鬱，或脾虛運化失職，濕聚脂凝，脈絡受阻，營衛不得宣通，血海空虛，體胖經閉遂成。

筆者曾治癒多例，現將治療體會作一粗淺介紹。

 

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【醫論醫話】

１脾腎陽虛，痰濕阻絡本型在臨床較為常見。

其病機突出為後天脾運不健，濕聚脂凝，胞脈閉塞。

症見體胖經閉，頭暈，神疲，嗜睡，納呆便溏，胸悶痰多，面色白光白，腰酸肢楚，尿少，周身肌肉發脹。

脈濡，舌淡、苔白膩。

治擬化濕導痰，溫脾通絡，以滌痰湯加減。

方藥：陳皮、薑半夏、茯苓、山楂肉、六曲、白朮、製香附、製南星、石菖蒲、桂枝、雞血藤。

待胃納佳、精力漸充，乃進健脾補腎，益氣養血調經之劑，方取八珍湯加川斷、桂枝、雞血藤、蜜根。

如經水已行，則以附桂八味丸或右歸丸充養衝任。

 

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【醫論醫話】

案例：談某某，１８歲，未婚，學生。

１４歲月經初潮後，週期慣常落後、量少。

初診時月經已８個月未轉，體胖（體重６９千克），神疲嗜睡，頭眩，痰多納呆，腰酸帶下，全身肌肉脹痛，皮膚搔癢，下肢及腋下有紫紋。

脈沉細，舌苔白膩。

良由學習緊張，心脾不足，體胖多濕，濕礙脾運，則上泛為痰，下注為帶。

曾經內分泌檢查，排除柯興氏徵。

治療先以滌痰湯加減：南星、半夏、陳皮化痰除濕；

菖蒲、香附開竅通心，理氣疏絡；

丹皮、赤芍、川柏清熱瀉火，活血調經。

服藥１２劑後，心氣下達，精神略振，並有腹脹感。

心絡於胞中、腹脹為行經先兆，乃因勢利導，以當歸、丹參、川芎、雞血藤養血活血；

馬鞭草、鬼箭羽除濕通絡；

威靈仙宣痹疏絡；

仙靈脾、牛膝引藥入胃。

全方通經力專而猛，藥下果使經轉。

如此按月調治約七、八個月，痰濕遞減，體重漸降，下肢已無發脹及瘙癢感。

以後經水雖不準時，但能自轉。

惟仍感神疲嗜睡，納呆便溏。

因患者體豐濕盛，脾腎陽虛，所以平時宜溫脾益腎，調補氣血，以參苓白朮湯加肉桂、鹿角片、巴戟、仙靈脾投之，行經期間用通瘀煎活血通瘀，以後經量漸多，如此攻補兼施，卒收全功。

 

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【醫論醫話】

２肝鬱氣結，痰濕阻絡本型患者一般脾胃素盛，體質尚實，由於情志不暢，心氣鬱結，肝失條達，脾土受侮，痰火膠結，陰精被劫，脈絡空虛。

症見體胖經閉，面部升火，頭痛，心煩易怒，口乾便結，納旺，胸悶氣促，尿少，肢體腫脹。

脈沉細弦，舌紅、苔薄。

治療先瀉心火，疏肝氣，予涼膈散、丹梔逍遙散加減：丹皮、赤芍、生地、大黃、柴胡、廣鬱金、川斷、牛膝、澤蘭葉、卷柏。

待便通尿利，胃氣下泄，肝得條達，再擬養血調經，用澤蘭湯合柏子仁丸加減：當歸、丹參、赤芍、生地、川斷、牛膝、澤蘭葉、益母草、柏子仁、卷柏、鬼箭羽、馬鞭草。

待經行後以歸腎丸（當歸、熟地、杞子、山藥、山萸肉、茯苓、杜仲、菟絲子）調益肝腎，充養血海。

 

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【醫論醫話】

八、治療子宮肌瘤的經驗子宮肌瘤屬中醫「癥瘕」、「石瘕」範疇，首見於《內經》，充實於歷代。

《素問?骨空論》曰：「任脈為病，男子內結七疝，女子帶下瘕聚。

《靈樞》曰：「氣不得通，惡血當瀉不瀉，以留止，日以益大，狀如懷子，月事不以時下，皆生於女子，可導而下。

《金匱要略》曰：「婦人經水閉不利，藏堅癖不止，中有乾血，下白物，礬石丸主之。

之後隋?巢元方《諸病源候論》、唐?孫思邈《千金要方》、宋?陳自明《婦人大全良方》、明?王肯堂《證治準繩》等都對癥瘕進行過分類歸納，並提出治法、處方。

朱小南先生綜合前人論述，鑒於古代文獻關於「癥瘕」的含義混淆不清，難以掌握，又詳加辨析，並提出藥治原則，即衡量各個人的體質，觀察病症的深淺，診斷結塊的固著與移動，然後定治療的方針。

認為烏藥散、桃仁煎、穿山甲散、乾漆散最為合理，外貼阿魏膏也效。

朱氏幼承家學，博採眾長，對子宮肌瘤的辨證用藥形成了自己的風格。

 

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【醫論醫話】

（一）首辨虛實子宮肌瘤屬有形之實邪，是以胞中結塊為主要體徵，「實者攻之」、「結者散之」，乃本病治療之大法。

朱氏認為依其發病年齡仍可分為虛實兩端。

青壯年氣血尚盛，腎氣未衰，癥結胞中，正邪相搏，實證實體，宜攻為主。

治以活血化瘀，消症散結，常用生蒲黃、石見穿、皂角刺、三棱、莪朮、赤芍、丹參、鐵刺苓、劉寄奴、留行子、青皮、山楂、蚤休、黃藥子等。

更年期前後，癥結胞中，腎水已虧，肝火偏旺，應遵「五旬經水未斷者，應斷其經水，癥結自縮」的原則，宜攻補兼施。

治以清肝益腎，軟堅消瘤，常用紫草、夏枯草、水線草（或白花蛇舌草）、旱蓮草、生牡蠣、女貞子、桑椹子、鐵刺苓、石見穿、石打穿、生山楂等，隨證加減。

前五味藥配伍，平肝清熱，消瘤防癌，促斷經水，是更年期合併子宮肌瘤縮短經期、減少經量、延長週期直至促其絕經之良藥。

其中紫草，研究已證實有很強的拮抗雌激素作用，而子宮肌瘤的發生、發展與雌激素過高有明顯關係。

 

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【醫論醫話】

（二）攻補尋機子宮肌瘤初病屬實，日久正邪相爭，或崩或漏，必損正氣，每每形成虛實夾雜的證候。

朱氏強調臨證必須重視整體與局部（肌瘤）的關係，攻逐肌瘤，貴在時機，攻補得法，方能奏效。

 

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【醫論醫話】

１按月經週期：將近或值月中，衝脈氣盛，肝火始旺，乳脹煩渴，舌紅脈弦，宜平肝清熱，軟堅散結。

經前一周，恐經來妄行量多，屬肝旺血熱，治以清肝涼血攝衝；

若屬肝旺腎虛，又當清肝益腎澀衝；

屬氣虛不固，又宜健脾益氣，補腎固衝；

如夾瘀者，應酌加活血化瘀藥，通澀並舉。

經淨後陰血耗損，又需養肝腎，補陰血，消症積合而治之。

這體現了朱氏在整個用藥過程中，較為重視照顧經事。

 

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【醫論醫話】

２依體質強弱：年壯初病者實證實體，單攻不補，或先攻後補；

久病體虛者正虛邪實，毋忘扶正，宜攻補兼施。

李東垣曰：「人以胃氣為本，治法當主固元氣，佐以攻伐之劑，必需待歲月，若期速效，投以峻劑，反攻有誤也。

《醫宗金鑒?婦科心法要訣》亦云：「凡治諸症積，宜先審身形之壯弱，病勢之緩急而治之。

如人虛，則氣血衰弱，不任攻伐，病勢雖盛，當先扶正，而後治其病；

若形證俱實，宜先攻其病也。

經云：『大積大聚，衰其大半而止』，蓋恐過於攻伐，傷其氣血也。

朱氏認為，正邪相爭，正盛邪卻，正虛則瘤易長，「養正積自除」（張潔古語）。

扶正者，健脾養肝益腎也。

朱氏喜用枸杞子、菟絲子、桑椹子，三子相配，平補肝腎，補而不膩，溫而不燥。

久崩久漏，復舊固本，常伍覆盆子、金櫻子等。

健脾多用四君子，益氣養血投參耆四物。

朱氏攻補兼施思想還體現在藥物配伍上，如莪朮、白朮合用，一攻一補，消補結合；

益母草、仙鶴草配伍，活血止血，通澀並舉。

 

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【醫論醫話】

３重視中西結合：朱氏尊重現代醫學，取其之長，相得益彰，提高臨床療效。

如子宮肌瘤病人月經紊亂，崩漏不止，用西藥如婦康片控制出血，調整週期。

朱氏肯定西藥作用，利用此機會著重化瘀軟堅，消症散結，中西藥並用，各取其利。

對明確是黏膜下子宮肌瘤，或較大的子宮肌瘤，出血過多以致貧血，正氣虛極，不堪攻伐，而絕經尚早、消症無望者，則建議以手術治療為宜。

對已屆更年期不願手術的肌瘤患者，用中藥促使其早日絕經，控制肌瘤繼續增長，或延長月經週期，減少出血，改善體質。