【名老中醫經驗集】

tan2818

【名案評析】

四診：５月１３日。

１１日經水按期而轉，頭痛、腹痛均未作，仍感腰酸，頭暈，神疲乏力。

舌質暗紅、苔薄膩，脈細軟。

經後宜清養肝腎。

藥用生地１２克、白芍９克、女貞子１２克、桑椹子１２克、枸杞子１２克、川斷１２克、狗脊１２克、杜仲１２克、桑寄生１２克、蒲公英１２克、紅藤１２克，１２劑。

 

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【名案評析】

五診：５月２７日。

症如前述，尚為月中，仍從原意增損。

前方去蒲公英、紅藤，加潼蒺藜、白蒺藜（各）９克、知母、黃柏（各）９克，再進１２劑。

以後如上法調治３個月，６月８日及７月５日二次行經，經量正常，頭痛平息，腹痛亦愈，１０餘年之頑疾短時治癒。

 

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【名案評析】

［評析］經行頭痛，證隨月經週期而作，必與衝脈之盈虧有關。

故每當陰血下行衝脈之際，則不能上承榮腦，是故頭痛不已，治療不宜概投平肝。

患者經量偏多，產後又有出血史，陰血虧損已久，陰虛則陽亢，衝任有熱，腎氣不守以致經量過多。

腎陰不足，肝失滋養，故頭痛目眩、耳鳴，治宜清肝益腎，經量減少，子母相和，頭痛告痊。

 

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【名案評析】

五、暴崩案徐某某，１７歲，學生。

１５歲月經初潮，週期提前，量多。

次年４月突然血崩，住在某婦產科醫院治療。

因出血過多而休克，輸血１５００毫升，以後服婦康片控制出血，但引起肝功能不良，停藥後又大出血。

後經該院中西醫綜合治療，服婦康片每天二次，劑量不詳，並隔日注射苯甲酸雌二醇，出血量雖減少，持續一月方止。

據患者家長訴，該院建議切除子宮，以免大出血。

 

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【名案評析】

初診：１９７０年１月４日。

末次月經上月１８日轉，現在服西藥控制大出血，綿延至今未淨。

面熱灼痛，舌苔黃膩、脈細數。

腎氣未盛，衝任虛弱，陰血不足，肝陽橫逆。

恐經量增多，治擬益氣固腎，養血調經。

藥用當歸９克、生熟地（各）９克、白芍６克、川斷９克、桑寄生１２克、菟絲子９克、覆盆子１２克、黃耆９克、仙鶴草１２克、龜板膠９克、芡蓮須（各）６克，４劑，並囑停服西藥。

 

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【名案評析】

二診：１月９日。

昨起經量增多，並有血塊，腹脹腰酸，夜寐夢擾，納平。

舌苔黃膩，脈濡細。

治擬固腎攝血。

藥用生地１２克、鉤藤１２克（後下）、茯神１２克、黃耆９克、仙鶴草２４克、製首烏１２克、珍珠母１８克、海螵蛸１２克、旱蓮草１２克、太子參１２克、震靈丹９克（包煎）、三七粉４５克（分２次吞）。

２劑。

 

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【名案評析】

三診：１月２２日。

經行５天，量漸減少，神疲嗜睡，畏寒頭眩，納呆。

舌苔薄白，脈濡細。

治擬健脾益血。

投以黨參９克、黃耆９克、白朮９克、茯神１２克、陳皮６克、砂仁殼２４克（後下）、生熟地（各）９克、製首烏１２克、仙鶴草１２克、芡實９克、蓮須９克、歸脾丸１２克（包煎）。

４劑。

 

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【名案評析】

四診：１月２８日。

經行６天即淨，出血不多，思食，食後胸悶脘脹，頭眩神疲心惕。

舌苔薄膩，脈細數。

脾虛血少，治擬健脾益血。

藥用黃耆９克、白朮６克、陳皮６克、茯苓神（各）９克、製首烏１２克、合歡皮１２克、棗仁９克、生地、熟地（各）９克、枸杞子９克、麥冬６克、仙鶴草１２克、芡實９克、蓮須９克。

４劑。

囑下次經前複診。

 

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【名案評析】

五診：２月１３日。

經期將近，預感頭眩心惕，夜寐不安、煩熱口燥、面頰熱糜蜂起。

肝旺血熱，恐經來妄行，治擬平肝清營。

生地１８克、製首烏１２克、青蒿９克、麥冬６克、地骨皮１２克、朱茯神９克、夜交藤１２克、珍珠母１２克、鉤藤１２克（後下）、固經丸１２克（包煎）。

 

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【名案評析】

六診：２月１９日。

經水適轉，尚准。

防狂行，治宗前法。

原方４劑。

 

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【名案評析】

［評析］患者肝熱之體，腎陰本不足，崩後陰血更虛，五志之火亢甚，症見頭暈，心悸，失眠，口乾咽疼，煩熱，每於經前兩面頰熱糜蜂起，全身猶如火燃水沸，經行血熱妄行，量多如崩。

按症情先予益氣固腎、平肝清營，以塞其流；

血止後調脾胃，令思食，脾運功能得健，則於經前治以平肝清熱養陰之藥以瀉其陽。

根據以上次第用藥數月，月經週期趨准，量中等，４～５天淨，虛熱平伏，體徵改善。

經隨訪數次，情況良好，發育亦漸趨正常。

 

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【名案評析】

六、子腫案黃某某，女，２８歲。

初診：１９７６年１１月３０日，第一胎孕８月餘、妊娠早期惡阻頗劇，尿酮陽性，無出血史，本月１５日起發現足腫，當時血壓正常。

２５日起全身浮腫＋＋＋＋，咳嗽，胸脅疼痛，納呆泛惡，便溏，頭痛鼻血，皮膚搔癢。

血壓２４０／１６０ｋＰａ，尿檢蛋白＋＋，有顆粒管型；

肝功能檢查：ＧＰＴ８８單位；

肺部聽診有濕羅音；

體溫３７２℃。

脈象弦細帶數，舌質暗，苔黃膩。

唇上及兩頰有色素沉著。

肝旺腎虛，虛陽上逆、脾運失司、水濕氾濫。

治宜清熱平肝降逆，健脾利水消腫。

藥用赤小豆１２克、綠豆１２克、黑豆１２克、銀花９克、生甘草４５克、鉤藤１５克（後下）、土茯苓２０克、澤瀉１２克、天仙藤１２克、冬葵子９克、桑白皮１２克。

５劑。

 

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【名案評析】

［評析］易發生妊毒症之患者，多肝腎陰虛，脾氣不足。

懷孕後血聚養胎，陰血愈虧，肝失濡養，則陰虛陽亢。

本例係某醫院會診病人。

根據症情、脾腎兩虛，運化失司，體內水濕壅滯，全身腫滿，並出現蛋白尿及顆粒管型。

陰血素虛，肝陽浮越，血壓高達２４０／１６０ｋＰａ，病情復雜，已呈先兆子癇危候，如肝風內動，則將發生子癇。

就診時患者神志清晰，主訴症狀繁多，該院醫師主張剖腹產，但患者家屬堅持服中藥避免手術，乃採用中西兩法並進。

方擬清熱平肝降逆，健脾利水消腫，三豆飲加減，全方淡滲滑利，疏泄肝氣。

１０天後據家屬來信云：服藥後腫消，血壓亦下降，隔數日即順產一女。

 

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【醫論醫話】

一、論「從」、「合」、「守」、「變」吾從事婦科臨床５０年，體會到女子疾患多隱微深奧，變化難測。

以運動學縱觀婦女一生是一個動與靜相對平衡的矛盾運動的進程，如經水盈虧滿溢，周而復始；

十月懷胎，一朝分娩；

產褥哺乳，經水暫閉。

動靜平衡體現在婦女每個生理階段和每月、每日的生理變化之中，陰陽乃變化之根據，屬抽象概念，而動靜則是具體表現。

動靜平衡協調則健康，動靜失衡則必致疾病。

治病原則鬚根據《內經》「所勝平之，虛者補之，實者瀉之，不虛不實，以經取之」及「謹察陰陽所在而調之，以平為期……。

此曰「平」、曰「調」，即審其動靜之偏向而使之恢復平衡之常態。

 

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【醫論醫話】

劉完素《傷寒直格?泛論》也謂：「凡治病之道，以調六氣陰陽，使無偏傾，各守其常，平和而已。

糾動靜失衡之大法有：動之疾制之以靜藥，靜之疾通之以動藥，動靜不勻者，通澀並用而調之，更有動之疾復用動藥，靜之疾再用靜藥以療之者。

臨床運用上分「從」、「合」、「守」、「變」四方面掌握。

 

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【醫論醫話】

「從」者，反治也，寒因寒用，熱因熱用，通因通用，塞因塞用屬此。

如經少、經愆、乳少、經閉，證似靜閉，理應以動藥通之，然審證係精血不足，元氣衰憊者當充養精血，以靜待動，「血枯則潤以養之」，亦即以靜法治靜證；

又如崩漏、帶下，證如動泄，似應以靜藥止之、澀之，然究其因，確屬瘀阻、濕蘊、癥結使然，當化瘀、利濕、消症，且祛邪務盡，所謂「澄其源，則流自潔」，此即以動法治動證也。

如治鐘某經漏，患者經漏年餘，日日不斷，小腹隱痛，先後進服健脾益腎、補氣固攝、清熱涼血、養陰攝衝等方未瘥。

淋漓日久，氣血兩虛，漸現口乾，夜寐不安，瘀下色黑如膠液。

脈微細，舌紅、苔黃膩、少津液。

詳詢病由，１３歲初潮，經汛始調。

１５歲時臨經游泳，經淋半月方淨，此後每轉量少淋漓。

２１歲分配工作為看守倉庫，陰暗不見陽光，下半身發冷，經水綿綿不淨。

審本證由寒濕引起，下焦虛寒，經血凝結不暢，瘀血不去，新血難生，乃擬活血化瘀，以動攻動。

投以丹參１２克、丹皮９克、赤芍１２克、劉寄奴１２克、焦楂炭１２克、蒲黃（包）１２克、炒五靈脂（包）１２克、益母草１２克、仙鶴草１５克、炮薑６克。

５劑後經量增多，瘀塊驟下，漏下即止。

繼以調補衝任，以復週期。

 

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【醫論醫話】

「合」者，病有夾雜，動靜失勻，虛實寒熱兼見，制其動則靜益凝，補其虛則實更壅。

清?石芾通《醫原》謂：「病純者藥純，病雜者藥雜。

有病雖雜而出於一源，則立方要有專主；

有病雖純而夾以他病，則立方要有變通」。

故臨證需寒熱兼調，七補三消，通澀並舉，藥應兼用。

吾喜用藥對組方，如仙鶴草配益母草，通澀並用，有調治月經週期不准之功用；

熟軍炭配炮薑炭，寒熱兼調，一走一守，治崩漏經久不止；

莪朮合白朮、消補相伍，治脾虛痰凝經閉積聚；

血竭協三七，化瘀止痛止血，療癥瘕積聚之疼痛及出血之證，用之得當，得心應手。

如治李某痛經一案，患者１６歲月經初潮，經事尚調。

１９歲下鄉務農，經常臨經涉水，乃至痛經。

婚後年餘痛加劇，經血夾有瘀塊，伴肛門墜脹欲臨圊感。

婦檢：前位子宮，正常大小，活動，質偏硬，後穹窿可觸及一黃豆大小之結節、觸痛，兩側附件陰性。

辨證屬肝鬱氣滯，熱瘀交阻，病程歷久，腎陰虧損。

治擬疏肝解鬱，祛瘀生新。

藥用蒲黃１２克、五靈脂１２克、楂肉９克、青皮６克、柴玄胡（各）６克、仙鶴草１２克、益母草１２克、炮薑炭４５克、熟軍炭４５克、三七粉（吞）１５克、血竭粉（吞）１５克。

於經前１０天左右服至經轉，藥後經行量減，腹痛亦輕，５天即淨。

次月如法照服，３個月後受孕。

 

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【醫論醫話】

「守」者，意即辨證既確，用藥須堅定果斷，乃對病程較長、症情復雜之慢性病而論。

清?喻昌《醫門法律》謂：「新病可急治，久病宜緩調。

明?薛《薛文清公文集》也謂：「用藥勿責近功。

如血海枯竭之虛型閉經，宜以靜治靜，證不變，守法守方，待精血充盈，經遂自通。

如治錢某閉經一案，患者經水１６歲初潮，每２～３月一轉，經量甚少。

近數年需用人工週期療法方行，伴頭暈神疲，腰膝酸楚，面色無華，毛髮稀少。

脈微細，舌胖質淡紅、尖有刺、苔薄膩。

現經水半載未行。

辨證為肝腎不足，氣血兩虛。

治擬益腎養肝，充養衝任。

藥用當歸１２克、赤白芍（各）９克、熟地１２克、川芎４５克、黨參９克、莪白朮（各）９克、川斷１２克、桂枝６克、雞血藤１２克、仙靈脾１２克、河車大造丸９克（吞）。

上藥共服１４劑，精力漸充，小腹微脹，陰中帶下，腎氣已動，衝任得潤，再因勢利導，宗原方增進，投以當歸１５克、丹參１５克、赤芍１２克、雞血藤１５克、川芎６克、莪白朮（各）９克、川牛膝１２克、川斷１２克、澤蘭１２克、益母草１５克。

服至第五劑時經轉、量中色紅，略有腰酸腹痛，５天經淨後繼用滋養肝腎，填衝調經，先後調治年餘，經水４０～５０天一週期，經量中等、精力亦充，頭暈腰酸皆瘥。

 

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【醫論醫話】

「變」者，即治法視證情轉變，用藥鬚根據疾病的不同階段，靈活應用。

宋?史堪《史載之方》謂：「喜為醫者，臨事制宜，隨機應變，審當輕重。

清?石壽棠《溫病合編》亦曰：「對證施治，因時變通。

如不孕症，證情多復雜，年輕者常伴盆腔炎，輸卵管受損，纏綿不愈。

臨證應先治病為主，然後調經，經調後助孕。

調經之法又分經前、經間、經期、經後之別，分期調治，以收事半功倍之效。

又如治實證痰濕阻絡型閉經，首當化痰疏絡，以動解凝，待濕化痰除，地道得通，而經轉量每澀少。

蓋邪既已去，正必受損，氣血虛虧，當轉為調補氣血，以靜待動，而濟其源，則經自調。

如治談某閉經一案，患者１４歲初潮後，週期慣常落後、量少，漸至閉經，已８個月未轉。

體胖（體重６９千克），神疲嗜睡，頭眩，痰多納呆，腰酸帶下，全身肌肉脹痛，皮膚瘙癢，下肢大腿內側及腋下有紫紋。

脈沉細，苔白膩。

辨其為脾陽不足，體豐濕盛，濕礙脾運，則上泛為痰，下注為帶。

治先解凝制靜，以滌痰湯加減。

藥用製南星６克、薑半夏６克、陳皮６克、菖蒲９克、製香附９克、丹皮９克、赤芍９克、川柏６克。

服藥１２劑後精神略振，並有小腹酸脹感，乃因勢利導，改以當歸１５克、丹參１５克、川芎４５克、雞血藤１２克、馬鞭草１２克、鬼箭羽１２克、威靈仙１２克、仙靈脾１２克、川牛膝１２克，養血活血，除濕通絡。

１０餘劑後，果使經轉，但量甚少。

如此按月調治約七八個月，痰濕漸化，體重亦減，下肢發脹及皮膚瘙癢消失。

以後經水雖不準時，但能自轉。

惟仍感神疲嗜睡，納呆便溏。

患者體豐濕盛，脾腎陽虛，氣血滋生乏源，所以平時宜溫脾益腎，調補氣血，以靜待動，用參苓白朮湯加肉桂、鹿角片、巴戟、仙靈脾；

行經期間以四物湯合通瘀煎，養血活血通瘀。

以後經量逐漸增多，如此動靜結合，先攻後補，而收全功。

 

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【醫論醫話】

二、絡道阻塞勿忘補氣朱丹溪曰：「陰陽交媾，胎孕乃凝，所藏之處，名曰子宮，一係在下，上有兩歧，中分為二，形如合缽，一達於左，一達於右。

「一係」指宮頸，「二歧」指由胞宮分出的兩根輸卵管，左右各一，這是精卵結合的通道，助胞宮以成孕。

輸卵管阻塞性不孕約占不孕症的３０～３５％，治療頗為棘手，現多以活血通絡法治療為主，伴有炎症者，兼以清熱解毒化濕法治之。

朱氏認為，絡道阻塞或不暢，血瘀氣滯者有之，濕熱蘊結者亦有之，氣虛鼓動無力者亦非少見。

前二者需疏通清利，而後者則宜以補氣法治之。

《內經》曰：「氣主煦之，血主濡之。

《難經》曰：「氣者，人之根本也。

氣血充沛，五臟安和，經脈通暢，衝任充盛，經孕如常；

氣血虛衰，則衝任衰少，胎孕難成。

現代醫學證實，輸卵管的正常、有規律的蠕動是精、卵運行結合成孕的必要條件，氣虛則胞絡蠕動乏力，造成不暢，甚則阻塞不通。

此類病人基礎體溫每每爬行上升或波動，症見神疲乏力，腰膝酸軟。

舌淡嫩、苔薄白，脈沉細軟。

朱氏謂，中西醫應取長補短，臨證勿囿西醫病名，絡道阻塞不暢這一局部病變常是整個病機的反映，臨床總以辨證為要。