【名老中醫經驗集】

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【學術精華】

《傷寒論》繼承並發展了六經分證的基本理論：《傷寒論》繼承了《素問?熱論》六經分證的基本理論，並創造性地發展為理、法、方、藥完備的六經辨證體系。

此外，《傷寒論》還擴大了熱論的論述範圍，通過外感疾病的變證、夾雜證、類似證的辨治而兼論雜病。

在外感疾病中雖以狹義傷寒為主，但也論及了「發熱而渴，不惡寒」（《傷寒論》第六條）的溫病。

 

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【學術精華】

《傷寒論》從實際出發分析病證的傳變：對熱論中計日傳經之說加以摒棄，闡明了無論何經病變，由於體質因素，正邪對比和治療的具體情況不同，都有向愈或惡化兩種可能，如熱論謂「其兩感於寒而病者，必不免於死」。

《傷寒論》則對比較常見的太少兩感證「始得之，反發熱、脈沉者」，用麻附細辛湯溫經解表（第３０１條），未見所謂「不免於死」者。

 

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【學術精華】

《傷寒論》使隨經分治的法則系統化：《素問?平人氣象論》指出「治之各通其藏脈，病日衰已，其未滿三日者，可汗而已，其滿三日者，可泄而已」。

在治療大法上提出了隨經分治和因勢利導的兩條原則。

《傷寒論》則在此基礎上將理論與實踐結合起來，理法方藥一線貫穿，如扶陽解表的桂枝加附子湯，解表化飲的小青龍湯，消補兼施的厚朴薑夏草參湯，溫經泄熱的附子瀉心湯，滋陰利水的豬苓湯等，法中有法，方外有方，靈活多變，舉不勝舉。

 

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【學術精華】

《傷寒論》使胃氣為本的思想具體化：《素問?五藏別論》稱「五藏六腑之氣皆出於胃」，《素問?平人氣象論》指出「胃者平人之常氣也，人無胃氣曰逆，逆者死」。

《傷寒論》則根據《內經》的精神，提出「陽明居中土也，萬物所歸，無所復傳」（第１８９條）「無犯胃氣」（第１５０條），並在辨證、治療、護理中處處體現出以胃氣為本的思想。

以上說明《傷寒論》的成書，一方面是以臨床作為取捨標準，繼承了《內經》基本理論的合理內核，摒棄其不符實際的部分；

另一方面，又通過理論與實踐相結合的正確途徑，加以提高發展，從而創立了六經辨證體系。

除了對《傷寒論》成書影響最大、最重要的《內經》外，還與下列著作有關：《馬王堆漢墓帛書》：書中有不少與《傷寒論》相似或相同的內容。

如對痙病的治療，該書有熱熨發汗，內服藥發汗，藥浴、外敷、祝由等，尤以發汗為要。

而仲景在《傷寒論》中認為發汗過多反而是痙病的成因，如「太陽病，發汗太多，因致痙」，「瘡家雖身疼痛，不可發汗，汗出則痙」。

說明仲景不僅繼承了《帛書》中有效的治療方法，而且對治療中不得法的方面進行了批判。

其他如《傷寒論》中的風引湯，即與五十二病方中第一方相似，其他如冬葵子治療小便不利，烏頭治痹痛，燒散治瘥後勞復等都與《帛書》內容近似，說明兩者有一定關係。

 

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《神農本草經》：《傷寒論》中所用的９０余種藥物中，有７０余種是《神農本草經》所載。

此外，從藥物理論上看，《神農本草經》論述藥物的功能是從病證特點描述，而不見陰陽生理理論，如對乾地黃、鱉甲、阿膠等後世所稱的養陰藥不歸類論及。

《傷寒論》亦不直言養陰、滋陰，說明二者是一脈相承的。

 

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《湯液經法》：伊尹所撰此書可以說是《傷寒論》的雛形。

陶弘景言：「商有聖相伊尹，撰《湯液經法》三卷……昔南陽張機依此諸方撰為《傷寒論》一部，療法明悉，後學鹹尊奉之。

該書中許多方劑及適應症均與《傷寒論》相同，如小補心湯方證即括蔞薤白半夏湯方證，小瀉心湯方證即大黃黃連瀉心湯方證，建中補脾湯即小建中湯方證，小陽旦湯方證即桂枝湯方證，大陽旦湯即黃耆建中加人參湯方證，小陰旦湯即黃芩湯加生薑方證，小朱雀湯方證即黃連阿膠湯方證等，從方劑配伍、藥量、炮製、服法等均與《傷寒論》相符。

溯了《傷寒論》的源，就必須談及《傷寒論》的流。

明清時代發展起來的溫病學，是以《傷寒論》的辨證論治思想為基礎的。

傷寒與溫病雖是兩個不同的概念，但兩者有密切的關係，六經、衛氣營血和三焦的概念均源於《內經》，六經辨證是由表及裏，衛氣營血辨證是由淺到深，三焦辨證則是自上而下，其間經緯交織，有一縱一橫之妙。

溫病中所運用的許多方劑都與《傷寒論》中的方劑有著密切的關係，如化斑湯源於白虎湯，新加承氣、宣白承氣、導赤承氣、牛黃承氣、增液承氣等五個承氣湯源於《傷寒論》大、小、調胃三個承氣湯，加減復脈湯、一甲、二甲、三甲復脈湯源於炙甘草湯等，可見後世溫病學的發展與《傷寒論》是息息相關的。

因此，從《內經》到溫病學的發展，《傷寒論》起著承上啟下的重要作用，對《傷寒論》的研究和學習，必須上承《內經》、《難經》等著作，旁及其姊妹篇《金匱要略》，下參溫病學，才能做到探源涉流，體會到仲景治法之真諦。

 

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（二）辨證綱領論治準則《傷寒論》是一部論述多種外感疾病辨證論治的專書，明辨其辨證論治的規律，則掌握了該書的理論核心。

《傷寒論》辨證論治有三大規律，現分述之：１．以六經作為辨證論治的綱領：《傷寒論》的六經概括了臟腑經絡氣血生理功能和病理變化，並根據人體抗病力的強弱、病因的屬性、病勢的進退緩急等因素，將外感疾病演變過程中所表現的各種證候進行分析、綜合、歸納，從而討論病變部位、證候特點、寒熱趨向、邪正消長以及立法處方等問題。

正確認識《傷寒論》六經，就必須明瞭六經的實質，而只有把六經與臟腑、經絡、氣化、部位等諸方面有機地結合起來進行研究，才能正確理解六經的實質。

 

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２．以八綱八法作為辨證論治的基本方法：八綱中，陰陽是辨證論治的總綱，在六經辨證中，三陽為陽，三陰為陰，《傷寒論》謂：「病有發熱惡寒者，發於陽也；

無熱惡寒者，發於陰也」（第七條）。

這裏，「發熱惡寒」是三陽病的起病形式，「無熱惡寒」是三陰病的起病形式。

表裏是辨別病位深淺和疾病發展趨向的綱領，六經病中，三陽為表，三陰為裏，表裏中又分表裏，如三陽皆為表，即又以太陽為表，陽明為裏，少陽為半表半裏；

各經中又有表裏，即邪在經絡為表，邪入臟腑為裏。

寒熱是辨別證候性質的綱領。

如太陽病衛外受傷，正氣開始發揮抗病能力，故惡寒發熱，陽明病正邪據爭「陽勝則熱」。

虛實是辨別邪正盛衰的綱領。

六經辨證中三陽為實，三陰為虛，但虛實是相對的，臨床常見虛實總是並存於同一病態之中。

八綱八法是有機結合的，所以《傷寒論》並不專論八法，而是方依法隨，法以方傳。

八法依治的原則是病程單一者以一法治之，表裏寒熱虛實夾雜者，幾法可以兼施。

如太陽病論治貫穿汗、消法，陽明病論治貫穿清、下法。

 

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３．以邪正盛衰消長作為辨證論治的客觀依據：邪正盛衰、消長的轉化規律主要表現在傳經、壞病、合病、直中、兩感等幾種形式上。

傳經屬自然轉歸；

壞病則是誤治後疾病不循一般規律而發生病性的變化；

合病與並病是以邪氣盛實為主要原因的邪正消長轉化形式，邪氣盛者數經同病稱合病；

如邪氣步步深入，一經未罷，他經證候又起者稱為並病。

直中與兩感是正氣虛弱為主因的邪正消長轉化形式，如邪氣直入，抗病無力，則不經太陽或三陽而直入三陰，稱為直中；

正虛不甚，邪氣初感而表裏同病者則為兩感。

以上形式說明邪正盛衰，消長是有一定規律可循的。

 

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（三）扶正固本顧胃存津中醫學的發病觀認為「正氣存內，邪不可干」，「邪之所湊，其氣必虛」。

正氣強弱是發病與否的根本原因，而治療的目的就在於維護正氣，增強機體的抗邪能力；

內因是發病的依據，外因必須通過內因起作用。

《傷寒論》治療學的主導思想首先是以正氣為本，十分重視正氣在疾病發生中的作用。

正氣在人體可分為陽氣、陰津兩大類，而胃為氣血生化之源，陰津陽氣之盛衰無不取決於此。

因此，仲景在治則上把「扶正固本」作為主要的治療原則。

《傷寒論》主要論述多種外感病，尤以寒邪所傷者居多。

而寒為陰邪，易傷陽氣，陽衰陰盛分別是太陽病和三陰病的主要病機，因此仲景始終把顧護陽氣作為主導思想。

《傷寒論》論述溫法有５６條原文，具有溫陽作用的方劑達３７條之多。

全書所載８４味藥物的使用次數，居前八味者皆屬辛溫或甘溫助陽益氣之品，如炙甘草６８方次，桂枝４３方次，大棗４０、生薑３９、乾薑２６、附子和人參２３方次，足見溫陽益氣法在《傷寒論》中佔有十分重要的位置。

《傷寒論》把「保胃氣」「存津液」作為重要的治療原則。

在祛邪同時，時時不忘顧護胃氣和保存津液，在治療原則和方藥中多有體現。

例如發汗保胃：如麻黃湯之炙草，桂枝湯之棗、草；

清熱保胃：如白虎湯之粳米、炙草，黃芩湯之草、棗；

瀉下保胃：如調胃承氣湯之炙草，柴胡加芒硝湯之參、草、棗；

逐水保胃：如十棗湯之棗；

清熱保津：如白虎加人參湯之參、粳米、炙草；

急下存陰：如以三承氣湯迅速將燥熱之邪驅之於陰液未亡之前，以阻止其灼傷津液；

滋陰生津：如竹葉石膏湯之麥冬、人參、粳米、甘草。

 

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（四）症狀標準診斷規範《傷寒論》除了有較豐富的理論內容外，又是一本實踐很強的臨床著作，深入進行對它的臨床研究，是當今學者研究課題中必不可少的一環。

 

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１．症狀標準化，客觀化：症狀是臨床辨證論治的主要依據。

但是，由於症狀概念的不一致或缺少公認的標準，給臨床經驗的總結推廣帶來了一定困難。

因此，《傷寒論》與其他著作一樣，也存在著症狀標準化這一亟待解決的問題。

如《傷寒論》中「惡寒」與「惡風」是經常出現的臨床症狀，統編教材《傷寒論選讀》謂「惡風即是惡寒的互詞」，《簡明中醫辭典》則只收惡風，未收惡寒。

再以發熱為例，《傷寒論》中有翕翕發熱、蒸蒸發熱、微熱、無大熱、潮熱、其熱不潮、往來寒熱、身熱、寒熱如瘧狀、煩熱、灼熱等，都是有關發熱的描述，但它們之間有何聯繫？

有何量化的標準？

攝氏多少度稱為微熱？

多少度稱為大熱？

依據是什麼？

古往今來的學者都憑自己對條文的理解行事，缺乏統一的標準，因此，不解決症狀的標準化、客觀化的問題是不利於學術發展的。

 

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２．診斷規範化、指標化：目前在《傷寒論》的研究中，診斷缺乏規範和指標也是常見的問題。

如《傷寒論》１８２條「傷寒，脈結代，心動悸，炙甘草湯主之。

關於脈結代，有謂結代脈同時出現者，有謂不能先後出現者，有謂可先後出現者。

再如太陽傷寒證以頭痛發熱，身疼腰痛，骨節疼痛，惡寒，無汗而喘，脈浮緊為診斷依據，但５２條「脈浮而數者，可發汗，宜麻黃湯」，即脈浮緊是其常，脈浮數是其變，常與變之間應有一規範，有一定的指標。

作為中醫這門傳統醫學或稱經驗醫學，要改變「口傳心授」這一傳統學習方法帶來的弊端，要突破「只可意會，不可言傳」的窠臼，就必須在規範化、指標化上下功夫。

因此，應把中醫的宏觀診斷與現代醫學的微觀診斷結合起來，這也是《傷寒論》臨床研究方面的必由之路。

 

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二、崇尚仲景發皇古義———經方古方相得益彰《傷寒論》、《金匱要略》的方劑藥簡效宏，被尊為方書之祖，為許多醫家喜用。

李氏是著名的經方大家，臨床擅用經方，巧用經方。

李氏認為，仲景方劑體現了汗、吐、下、和、溫、清、補、消八法，適合於多種疾病，這些方劑體現了對疾病的病性（陰、陽）、病勢（寒、熱）、病位（表、裏）、病體（虛、實）等八綱辨證的分析，有著豐富的內涵。

此外，經方中大多數方劑蘊意深奧，一方多能，如桂枝湯一方，看似平淡無奇，只有解肌之功，實標上，本方含義精深，其特點以調節中焦脾胃陰陽為主，有雙向調節作用，可發汗、可扶正、可祛邪、可升陷，絕非一般汗劑可比。

其臨床應用範圍廣泛，加減靈活。

如桂枝湯本為太陽中風而設，若具有桂枝湯證又兼見項背強者，則加葛根，名桂枝加葛根湯；

兼見喘者，加厚朴、杏仁，名桂枝加厚朴杏子湯；

兼見腹中虛痛者，加重芍藥量，名桂枝加芍藥湯；

兼見腹中實痛者，加大黃名桂枝大黃湯；

兼見胸滿者，減芍藥名桂枝去芍藥湯等，為後世方劑學的發展樹立了典型的範例。

李氏對經方的運用，儘管嫺熟、老到、臨床效果頗佳，但他使用經方，從不膠柱鼓瑟，固步自封。

他贊成著名傷寒學者劉渡舟教授所指出的「醫學總是隨著時代前進而不斷發展的，仲景所用方劑經過歷代醫療實踐，已不斷擴大了它的主治範圍。

他認為，從疾病種類來看，由於時代的變遷，疾病譜處於不斷變化之中，醫學的發展使科別不斷變化，醫生所遇到的疾病更加繁雜。

 

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從疾病的症狀看，由於古今體質差異和疾病本身的復雜性，使疾病表現呈多樣化，故即使對同一疾病，後世醫家所見病症也難與仲景所述完全符合。

並且，由於仲景本人受歷史條件的限制，不可能接觸並描述所有的各種疾病及其病症，而臨證中所遇疾患則是復雜多變的。

有鑒於此，李氏在臨床除了有堅實的研究功底外，還有正確的臨證思維。

他對經方的使用體會概括起來就是「熟、准、悟、活」四個字，「熟」即熟悉條文，據證用方，左右逢源；

「准」即用方準確，切中肯綮；

「悟」即領悟實質，不為假像而障眼目；

「活」即機動靈活，以病類證，以證類方。

他運用經方的具體經驗是：（一）方證相對如矢貫的方證相對是仲景出方的基本形式，臨床如遇與條文符合者，可以直接入手，不作或稍作加減。

如羅某某，女，４６歲，會計。

三天前因飽餐後突發持續性胃脘疼痛，在某醫院診為「急性單純性水腫型胰腺炎」，經處理後疼痛緩解，現症：胃脘疼痛，輾轉不安，痞滿拒按，按之痛增，口乾引飲，手足然汗出，伴往來寒熱，口苦，噁心欲吐，大便三日未行，舌紅，苔黃少津，脈沉實有力。

李氏診為胃脘痛（肝胃鬱熱，樞機不利），以和解少陽，通下裏實為治，選大柴胡湯，僅服１劑即便通熱退，疼痛緩解。

《傷寒論》１７０條指出：「傷寒發熱，汗出不解，心中痞硬，嘔吐下利者，大柴胡湯主之。

患者既無傷寒過經之失治，又無熱結旁流之下利，但有往來之寒熱、口苦、噁心之少陽證，又兼心下痞硬，按之痛增，大便秘結之陽明裏實證，其證候與大柴胡湯證甚為吻合，故用之得獲佳效。

 

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（二）條文義近數方合用仲景處方，雖有明確的針對性，但彼此並非孤立，有的本義相近的條文，通過數方合用，可增強其療效。

如李氏曾治患兒何某，半月前因發燒，咽喉腫痛就診好轉。

一周前出現顏面及四肢浮腫，小便短少。

二日前出現渴欲飲水，水入即吐，食少便溏，扁桃體Ⅱ度腫大，舌邊尖紅，苔薄白膩，脈浮滑。

尿常規ＰＲＯ（＋＋＋＋），ＲＢＣ２～５，ＷＢＣ１～３，顆粒管型（＋）。

西醫診為急性腎小球腎炎，李氏診為表裏同病之風水與濕熱並見，治以化氣行水，清熱利濕為法，用五苓散與麻黃連翹赤小豆湯合方化裁，前後僅六劑而愈。

《傷寒論》７１條「若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之。

７４條「有表裏證，渴欲飲水，水入則吐者，名曰逆，五苓散主之。

此外，２６３條「傷寒瘀熱在裏，身必黃，麻黃連翹赤小豆湯主之。

本條以方測證，可知發黃濕熱鬱蒸之證外，還兼有表證，以本方表裏雙解，清熱利濕和解表共用。

五苓散化氣行水，麻黃連翹赤小豆湯清熱利濕解表，二方合用，其效更彰。

 

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（三）疾病相異證候定方仲景常以臨床實例的形式，介紹了許多特效方劑，並列舉病名以示後人。

李氏對此的思路是：「不同的疾病雖有各自的病變規律，但在疾病發展的某一具體階段上卻可能出現相同的證候」。

有鑒於此，他在臨床中不囿於經方為某病而設，而是充分拓展其用度，擴大其治療範圍，對某些不同於仲景經方所指的疾病，以證候確定所用的方劑。

如《傷寒論》３０１條「少陰病，始得之，反發熱，脈沉者，麻黃附子細辛湯主之。

麻黃附子細辛湯功能助陽解表，本為素體陽虛的太少兩感證而設，李氏用之治療風疹，因其證候中有惡寒及冬春發作多等象，證屬肺衛不固，風寒之邪客於肌表，血凝留滯所致，治以溫陽活血，調和營衛，用麻黃附子細辛湯加川芎、薑黃、土鼈等性走不守的活血藥行血祛風而效。

它如當歸四逆湯療雷諾氏病霍然；

附子理中湯加味治療潰瘍性結腸炎獲愈；

桂枝茯苓丸治功能性不射精得效；

真武湯治心房纖顫奏功等，均是李氏對不同疾病以證候定方治療的結果，也顯示了他對經方的深厚的研究功底和靈活運用的結果。

 

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（四）證候類似病機定方李氏認為：仲景方劑中，有的雖明言治療某病，並列示該病所現證候，但若對其中似是而非的類似證候，或病機不同的證候按圖索驥，刻舟求劍，則屬愚舉。

他臨床根據類似證候，詳審不同病機，於原方巧作加減，故屢建殊功。

如曾治蘇某某，女，４９歲，幹部，證見眩暈如坐舟車，眼花耳鳴，雙目浮腫，口苦心煩，納差噁心，湧吐清涎，舌淡苔白膩，脈沉細弦。

診為眩暈，病屬肝風挾水飲上逆所致，予苓桂朮甘湯合四物湯加龍牡，四劑證減，再加減十劑終愈。

考苓桂朮甘湯為仲景治療脾胃陽虛，水停中焦之方。

《傷寒論》６７條曰：「傷寒，若吐若下後，心下逆滿，氣上衝胸，起則頭眩，脈沉緊，發汗則動痙，身為振振搖者，茯苓桂枝白朮甘草湯主之。

《金匱》亦有「心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂朮甘湯主之」的記載。

該證候中，雖有頭昏、目眩、身為振振搖等證候，但病機以肝陽上亢為主，肝血不足，虛風上旋，兼夾痰飲，故用四物湯養血柔肝。

可見在證候類似的情況下，病機則為選用經方的關鍵。

 

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（五）經方力薄古方同用仲景以後，著名醫家歷代不乏其人，創立了不少行之有效、膾炙人口的千古名方（以下稱古方）。

李氏兼收並蓄，融會貫通，於臨證中使用經方的同時，根據治療需要，常以經方古方聯合運用的形式，再配以自己的經驗藥方，治療多種疾病。

這點在他擅長的肝病治則中反映得最明顯。

現以病毒性肝炎的治療為例，介紹他的運用特色。

四逆散功能解鬱泄熱，調和肝脾，使氣機條達，樞機得利。

而病毒性肝炎的多種證候表現均與肝失疏泄，氣機紊亂有關，若單用本方似嫌力量薄弱，治療針對性不強且不全面。

因此，李氏常用此方與其他古方合用，藉以增強療效。

 

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四逆散與甘露消毒丹合方，有化濕清熱，行氣解鬱的作用，治療急性黃疸型甲型或乙型肝炎中有濕熱蘊結，肝鬱氣滯見證者；

四逆散與四君子湯合方，有疏肝解鬱，健脾和胃的作用，治療急性甲型或乙型肝炎中有肝鬱脾虛見證者；

四逆散與香砂六君子湯合方，有益氣健脾，疏肝理氣的作用，治療慢性遷延性肝炎屬木鬱土虛，有脾氣虛見證者；

四逆散與一貫煎合方，有滋養肝腎，解鬱透邪的作用，治療慢性活動性肝炎中有肝鬱氣滯，腎陰不足或肝陰虧損見證者；

四逆散與四物湯合方：有活血化瘀，行氣解鬱的作用，治療慢性遷延性肝炎或早期肝硬化，有瘀血見證者。

其他如小柴胡湯與平胃散合方，五苓散與平胃散合方，茵陳蒿湯與理中湯合方等都是李氏經、古方合用，治療病毒性肝炎的實例。