【名老中醫經驗集】

tan2818

【學術精華】

三、衷中參西融會新知———辨證辨病珠聯璧合李氏雖以經方學者著稱，但又不斷吸取現代醫學新技朮、新成果的精華，融會新知，力求衷中參西，辨證與辨病相結合。

 

tan2818

【學術精華】

（一）辨證與辨病相結合是現代中醫發展的客觀需要這裏，辨證是指中醫的證，辨病是指西醫的病。

中醫的辨證是在分析瞭解疾病的部位、性質、原因後，歸納成比症狀更接近於疾病本質的證。

「證」是臨床辨證論治的依據，證在「病」的發生和發展過程中不斷變化。

中醫辨證建立在中醫學整體觀的基礎上，強調因時、因地、因人治療，把病和人密切結合為一整體，故比較全面、深入和細緻。

辨病，是根據各種疾病和臨床特點來作相應的診斷。

西醫的辨病是建立在現代自然科學發展基礎上，以病因學、病理學、病理生理學、解剖組織學為基礎，以現代理化檢查手段為依據，故診斷較為確切。

中醫認識疾病從證入手是其特長，辨病則是西醫的特長，辨證和辨病都是從人體不同側面的現象來認識疾病的本質。

如果在臨床實踐中只注意了一個側面而忽視了另一個側面，表現為認識上的片面性與形而上學，這是中西醫各自的短處。

因此，辨證與辨病有機地結合，必能創造出中醫或西醫單獨所不能達到的療效。

辨證與辨病相結合是正確診斷的需要，是評價療效的需要，也是實現中醫現代化的需要。

因此，可以說辨證是中醫的臨床指導核心，舍此則失卻中醫的特色；

辨病是中醫臨床的現代發展，無此則停滯不前。

 

tan2818

【學術精華】

（二）肝病治則中的辨證辨病認識觀雖然中西醫理論體系不同，對疾病的認識也有很大的差異，但它們的治療物件都是人，在辨證辨病之中是可以找到共同點的。

現以李氏擅長治療的肝炎為例，在治療上可以看出中西醫匯通的可能性。

 

tan2818

【學術精華】

１．清熱解毒與抗病毒作用：中醫認為，肝炎是疫毒濕邪侵襲人體，濕與熱相結合，蘊結於內的結果，其主要治則應是清熱解毒，驅邪外出。

西醫認為，肝炎病毒侵入到肝臟以後，進入肝細胞，在胞漿及細胞核內進行病毒復製，病毒持續增殖，導致肝細胞變性壞死及炎性細胞浸潤和間質反應增生，從而引起肝功能損害，應採用抗病毒的藥物治療。

因此，從治則上看，清熱解毒與抗病毒作用的中西醫認識基本上是一致的。

 

tan2818

【學術精華】

２．活血化瘀與抗凝血作用：中醫認為肝為藏血之臟，肝區疼痛，肝脾腫大均由血流不暢，逐漸積滯成瘀所致，治當活血化瘀。

西醫認為，血小板活性增加，血小板凝集，ＴＸＡ的釋放等是瘀血形成的原因，治療上通過啟動纖溶酶原促進纖維蛋白溶解，抑制血栓形成，促進微循環。

儘管兩者的說理方式不同，但在治療原則即活血化瘀與抗凝血作用的認識上是一致的。

 

tan2818

【學術精華】

３．扶正與免疫調節作用：中醫認為，邪之所湊，其氣必虛，通過扶正，益氣健脾，滋養肝腎等手段調整體內正氣，以達禦邪之目的。

西醫認為，肝炎病人往往伴隨免疫功能異常。

通過增強宿主免疫機制，可抵抗病毒的侵襲，因此，促進淋巴細胞的轉化，增強巨噬細胞的吞噬功能，選擇具有雙向免疫調節作用的藥物，能使人體免疫力恢復到正常水準。

所以，中醫肝炎治則中的扶正驅邪與西醫的免疫調節作用是極為相似的。

 

tan2818

【學術精華】

４．軟堅散結與抗肝損傷，防止肝硬化作用：西醫對抗肝損傷，防止肝纖維化，降低線粒體中單胺氧化酶的活性等較為重視，認為肝損傷，纖維化，肝硬化是肝炎後幾乎不可逆轉的變化。

作為中醫理論，認為治療積聚、痞塊、癥瘕等必不可少的治則是軟堅散結。

中西醫對此的認識既有相同的一面，又有微小的區別。

中醫強調辨證，如出現痞塊、癥瘕後方可軟堅散結，否則只能使用活血化瘀法；

而西醫是在治療的同時使用抗肝損傷和防止肝硬化的藥物。

以上說明，中西醫辨證與辨病相結合的肝炎治療原則是可以中西匯通的。

 

tan2818

【學術精華】

此外，我們還可以在李氏對肝硬化腹水的病機和治療中找到其中的共同點：他從中醫辨證出發，認為本病主要病機在「瘀」、「虛」、「熱」三方面，從西醫病理上，肝內假小葉形成，纖維組織增生膽栓等變化者，臨床上常見肝脾腫大、食道靜脈曲張、黃疸、球蛋白升高等類似中醫的「瘀」；

病理上肝細胞脂肪變性者，臨床上常見消化道症狀，白蛋白過低，腹水等類似中醫的「脾虛」；

病理上肝細胞腫脹，灶性壞死，炎性浸潤，枯否氏細胞反應等在臨床上可見發熱、肝區壓痛、腦磷脂絮狀反應及鋅濁試驗升高等類似中醫的「熱」。

李氏治療「瘀」是基於對纖維組織增生，肝細胞假小葉形成，肝內血流不暢，瘀阻而用的活血化瘀藥，可軟化增生性病變，疏通血流，從而減輕門靜脈高壓，常用藥有丹參、鬱金、水蛭、虻蟲、三七、蜂房、蜈蚣等；

治療「虛」是針對脾虛而言，起到改善肝細胞功能，從而提高白蛋白，常用健脾益氣藥如黃耆、淮山、黨參、太子參、蒼白朮等；

治療「熱」是因熱耗肝陰，使肝細胞損害，清熱解毒可使肝細胞恢復到製造白蛋白的功能，常用清熱解毒藥如蛇舌草、大青葉、雞骨草、田基黃、土茯苓、蒲公英、地丁等。

 

tan2818

【學術精華】

（三）辨證與辨病相結合的結晶———「強力肝得甯膠囊」強力肝得寧膠囊是根據李氏的經驗方藥研製而成的純中藥製劑。

通過對２３３例病毒性肝炎患者的臨床觀察，其轉變ＨＢＶ血清學指標的臨床治癒率為４９．３６％，總有效率為９６．５７％。

該藥以中醫辨證與西醫辨病相結合為其科研設計的主導思想，由清熱解毒，利濕化痰的胡黃連、蚤休、急性子、豬膽；

活血化瘀，通絡搜剔的丹參、鬱金、三七、水蛭、虻蟲；

安中補脾，益氣養血的黃耆、紅參、白朮、當歸；

滋養肝腎，培補精氣的冬蟲夏草、女貞子；

升清降濁，調暢氣機的柴胡、枳實組成，具有清利濕熱病毒，祛除痰氣瘀血，理脾補腎益氣養血填精的作用，祛邪而不傷正，扶正而不留邪，使邪去正安臟腑健旺，陰陽協調，氣血流暢。

根據現代藥理研究，胡黃連、蚤休、黃耆、丹參、鬱金能直接抑制乙肝病毒；

丹參、蚤休還能抑制乙肝病毒ＤＮＡ，多聚酶，降解乙肝病毒ＤＮＡ；

黃耆、人參、白朮、當歸、冬蟲夏草、丹參、女貞子等促進和調節免疫功能，啟動巨噬細胞，自然殺傷細胞，Ｔ淋巴細胞和Ｂ淋巴細胞，誘生干擾素，提高白細胞介素ＩＬ－２活性；

黃耆、人參、白朮、胡黃連的活性成分能抑制和清除自由基；

當歸的磷脂成分能拮抗自由基毒性反應，保護肝細胞膜雙層脂質結構完整和功能正常；

丹參可抑制肝臟膠原纖維增生，防止肝硬變的發生；

蚤休、急性子、水蛭、虻蟲等藥具有抗腫瘤，抗逆變作用；

女貞子、丹參、當歸、柴胡、白朮、黃耆、人參皂甙有抗突變作用。

以上藥物協同作用的結果，能調節人體免疫機能，終止乙肝病毒持續復製，清除ＨＢＶ及其免疫復合物，阻止肝細胞變性環死，脂肪積蓄和纖維組織增生，改善肝臟微循環和門靜脈血流，促進炎症消散和結締組織吸收，加強肝細胞再生和病灶有序性修復，從而達到抗病康復的目的。

 

tan2818

【臨證特色】

李氏臨證５０余載，對於治療內科多種疾病有著豐富的經驗。

擅長治療外感熱病及雜病，尤其對急慢性病毒性肝炎、重症肝炎、肝硬化腹水等肝病的治療有很深的造詣，對血瘀證有獨到的研究心得，臨床運用活血化瘀法和外治法治療多種疾病收到良好的效果。

茲分述於下：一、肝病診治特色肝病，從廣義上看，包括中醫學所稱的黃疸、脅痛、臌脹、積聚、痙病、眩暈、中風、顫證、疝氣等（見《實用中醫內科學》），而狹義的肝病僅指現代醫學所稱的急慢性病毒性肝炎、重證肝炎、肝硬化、肝囊腫、肝血管瘤、肝管結石、脂肪肝、肝癌等肝臟疾病，這裏主要介紹的是李氏診治前幾種肝病的經驗。

 

tan2818

【臨證特色】

（一）急性病毒性肝炎辨治經驗病毒性肝炎包括甲、乙、丙、丁、戊型，急性病毒性肝炎多見於甲型和乙型。

根據臨床表現，可分為急性黃疸型肝炎和急性無黃疸型肝炎。

急性期以邪實為主，其病位多在肝、膽、脾、胃，屬於中醫「黃疸」、「脅痛」範疇。

 

tan2818

【臨證特色】

１．急性黃疸型肝炎：本病多為急性黃疸型甲型或乙型肝炎，患者以學齡兒童為多，臨床表現以濕熱黃疸（陽黃）為主，多見肝功能異常，ＳＧＰＴ升高，ＩＩ或ＴＢＩＬＥＣ、ＡＬＴ大幅度上升，ＵＢＩＬ陽性，乙型肝炎尚有ＨＢｓＡｇ、ＨＢｅＡｇ、ＨＢｃＡｇ陽性等。

李氏按中醫辨證分型，根據濕與熱所占比重的多寡分為熱重濕輕、濕重熱輕和濕熱並重三型。

 

tan2818

【臨證特色】

（１）熱重濕輕型：證見身目鮮黃，脅腹脹痛，發熱煩躁，口苦咽乾，大便乾燥，小便短赤，舌質紅，苔黃膩，脈弦數或滑數。

多因熱蒸濕鬱，肝膽失疏所致，治以清熱泄火，利濕退黃。

方選梔子柏皮湯或李氏經驗方退黃三草湯（由車前草１０株，天青地白草、酢醬草、綿茵陳、白花蛇舌草、大青葉、板藍根、鬱金各２０克組成）酌加茵陳、大黃、雞骨草、虎杖、丹參、苦參、土茯苓、敗醬草等治療。

 

tan2818

【臨證特色】

（２）濕重熱輕型：證見身目黃，其黃不鮮，脅痛腹脹，嘔惡厭食，倦怠乏力，口淡不渴或渴不引飲，大便溏，小便不利，苔厚膩微黃，脈弦細而濡，多為濕鬱化熱，困阻脾胃所致，治以利濕清熱，醒脾疏肝。

方選茵陳五苓散或胃苓湯化裁，酌加金錢草、車前草、大青葉、板藍根、田基黃、碧玉散、徐長卿、白英、蛇舌草等治之。

五苓散方中澤瀉與白朮、豬苓與茯苓、桂枝三組藥物之用量比為５：３：２為佳，桂枝雖有辛溫助熱之虞，但為通陽化氣行水之關鍵藥物，臨床可佐黃芩以制桂枝之熱。

 

tan2818

【臨證特色】

（３）濕熱並重型：見證一身盡黃，黃色鮮明，發熱口渴，心煩懊，脅痛腹滿，嘔吐厭食，大便秘結，小便黃少，舌質紅，苔黃厚膩，脈弦數或滑數。

多因濕遏熱伏，蘊結肝膽所致，治當清熱解毒，利濕通便。

方選茵陳蒿湯合甘露消毒丹化裁，酌加田基黃、雞骨草、碧玉散、虎杖、金錢草、板藍根、大青葉、車前草、白花蛇舌草治之。

 

tan2818

【臨證特色】

２．急性無黃疸型肝炎：本病多屬急性型肝炎，其ＨＢＶＭ多表現為「大三陽」，臨床症狀常不夠明顯，或僅為乙型病毒攜帶者，往往在健康檢查時才被發現。

李氏據證分為肝膽鬱熱和肝鬱脾虛二型。

 

tan2818

【臨證特色】

（１）肝膽鬱熱型：證見胸悶痛，腹脹不適，發熱嘔吐，心煩易怒，口苦咽乾，溲黃便秘，舌質稍紅，苔黃津少，脈弦或滑，尤以左關或兩關為著。

多因肝膽疏泄失司，氣鬱化熱所致。

當和解少陽，解鬱泄熱。

方選小柴胡湯、四逆散或李氏經驗方茵虎湯（由茵陳４０克，虎杖、敗醬草、蛇舌草、板藍根、土茯苓、公英、徐長卿、雞骨草、柴胡各２０克，蠶砂、蜂房、枳實各１０克，焦三仙各１５克組成）化裁，酌加鬱金、生大黃、急性子、蚤休、拳參、雞血藤、半枝蓮等治之。

 

tan2818

【臨證特色】

（２）肝鬱脾虛型：證見脅腹脹滿，鬱悶心煩，嘔吐厭食，便溏爽。

舌胖淡或有齒痕，苔少，脈左關弦盛而右關不足。

多因氣鬱不舒，致肝木乘脾所致，即《金匱要略》中所指的「見肝之病，知肝傳脾」，肝鬱是因脾虛是果。

治宜疏肝解鬱，健脾和胃。

方選四逆散與四君子湯合方或逍遙散、柴胡疏肝散等，酌加板藍根、山豆根、急性子、螞蟻粉、焦三仙、淮山藥、丹參、鬱金、川楝子、延胡索等治之。

 

tan2818

【臨證特色】

（二）慢性病毒性肝炎辨治經驗現代醫學將慢性病毒性肝炎分為慢性遷延性肝炎（ＣＰＨ）和慢性活動性肝炎（ＣＡＨ）兩類，兩者的相互鑒別以及它們與早期肝硬化的相互鑒別，臨床上有時相當困難，常鬚根據肝穿刺活體組織檢查方能確診。

本病多有肝功能異常，Ａ／Ｇ倒置或接近，ＨＢＶＭ檢查常見「小三陽」。

有資料表明，我國約有３千萬乙肝患者和１億２千萬乙肝病毒攜帶者，近年還有增高的趨勢，由於本病病程長，病情復雜多變，治療也比較棘手。

中醫辨證分型論治對不同患者病程的不同階段、不同臨床表現針對性較強，靈活性較大，改善臨床症狀效果較好，但中醫對本病的分型目前尚無公認的標準，有的分型十分繁雜，甚至有多達十一型者，且分型極不一致。

加之病情不斷變化，藥物隨時增損，不利於探索其治療規律，對肝功能改善和ＨＢＶ復製指標的陰轉也不理想。

李氏在長期臨床實踐和參考現代醫學檢測指標的基礎上，提出「三期三法辨治原則」，這個原則的特點是：在遵循中醫辨證論治原則的前提下，采執簡馭繁的分期方式，以其主要病機的臨床表現確定其治療方法；

同時將中醫宏觀辨證立法之理與現代醫學微觀調節病理相結合，調節免疫功能，抑制ＨＢＶ，恢復肝功能。

三期三法辨治原則的具體內容是將慢性乙肝分為前、中、後三期，並根據各期的主要病機和臨床擬定出治療三大法則及常用方藥：前期的主要病機為肝膽濕熱，疫毒蘊結，證見脅痛較重，呈脹痛性質，持續不止，神疲乏力、心煩失眠、口苦咽乾、呃逆食少，甚至食入即吐、腸鳴腹瀉，或腹瀉與便秘交替，舌質紅，苔黃少津，脈弦細數。

其治療大法是清熱解毒，利濕疏肝。

方選柴平湯與甘露消毒丹合方化裁，酌加板藍根、大青葉、山豆根、青蒿、丹參、鬱金、蛇舌草、雞骨草、田基黃、碧玉散等。

 

tan2818

【臨證特色】

中期的主要病機為脾虛肝鬱，濕阻陽遏。

此期病機重點與急性無黃疸型肝炎肝鬱脾虛不同，屬脾氣先虛，以致肝木相乘，如《素問?五運行大論》所謂「其不及，則己所不勝侮而乘之」。

證見脅痛不甚，喜溫喜按，食少納呆，尿清便溏，舌胖淡或有齒痕，苔薄膩，脈左關弦而右關細弱或兩關弦細。

其治療大法為健脾疏肝，溫中燥濕。

方選四逆散與香砂六君子湯合方化裁，酌加黃耆、淮山藥、蒼朮、楂肉、香附、青皮、九香蟲等。

四逆散方中，柴胡、枳實、白芍、甘草的用量應大致相等，如便溏而無下重墜脹感時，枳實麩炒宜減半或換用麩炒枳殼。

後期的主要病機為肝腎虧虛，瘀血內停，證見脅痛隱隱，頭暈目眩，夜寐不安，目澀耳鳴，腰膝酸軟，舌瘦苔少，脈細，尤以左關尺沉細無力。

其治療大法是滋水涵木，疏肝解鬱。

方選四逆散與一貫煎合方化裁，酌加溫腎而不燥之品如仙靈脾、巴戟天、肉蓯蓉及女貞子、旱蓮草、赤白芍等。

有血瘀阻者，證見脅痛如刺，痛處不移，肋脅下或見痞塊，舌質紫暗或見瘀斑，脈沉細澀，其治療大法為通絡活血，行氣化瘀。

方選四逆散與桃紅四物湯合方化裁，酌加丹參、鬱金、三七、蜂房、蜈蚣、坤草、雞血藤等。