【名老中醫經驗集】

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【４標本緩急，治有先後】

袁氏認為仲景《傷寒論》治病之標本緩急井然有序，一般言急則治其標，緩則治其本，輕者緩治，重者急治，虛證緩治，實證急治，這為常法。

但治療中亦要注意變法，如虛證病情危急者，亦當急治，如乾薑附子湯之急扶其陽，四逆、白通之破陰回陽，少陰病急溫之條文，通陽之溫灸法，均是其例。

亦有實證本當速速驅邪，但因病重，邪結較深，驅邪難於速去者，亦可以丸劑緩圖，如抵當丸之例。

表裡合病，先表後裡為其常法，但亦要分辨裡證情況，裡虛，裡實，急重時都當先裡後表，種種情況，均當明析。

他還強調《傷寒論》中急證、危證頗多，診治當膽大心細，膽大在於對危證、重證之果斷性，心細在於詳審病情、危甚俱明，庶可當機立斷，當下則下，當補則補，大制其劑，以挽垂危，緊急關頭，切不可躊躇不決，貽誤病機，坐視其敗。

袁氏治重證，果斷心細，經驗豐富，力挽沉屙，於重危之中尤見功力。

 

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【５熟識藥性，煎服遵法】

袁氏說，仲景之方用藥不多，但精於藥物之性味功能，寒熱補瀉，氣味升降，配伍煎服均有法度，使藥物充分發揮了治療作用，臨證當予重視，方可見效。

如大黃黃連瀉心湯之麻沸湯漬之，不如此法服用，未必有效。

袁氏數十年學習仲景之法，鍥而不捨，悟其奧意，臨證更能師法活用，屢見效機，這種博學不窮，篤行不倦的治學精神極為可貴，上述認識，誠經驗之談，對指導學習與臨床頗具意義。

 

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【三、冠心病標本分析論病機袁氏對冠心病的研究十分深入】

集數十年經驗，撰有「權衡標本，燮理臟腑，化瘀宣痹，通補兼施」、「對冠心病辨證論治的體會」等文，發表於《當代名醫臨證精華?冠心病專輯》、《醫林拔萃》及雜誌，闡述了冠心病的病因病機，明析其標本虛實及其相互關係，論述十分精闢，對認識冠心病的發生發展極有幫助。

中醫古代雖無冠心病病名，但據臨床證候，如胸痹、胸痛、胸悶、心痛、心悸、短氣等症狀，對本病已早有描述和記載。

如《素問?臟氣法時論》：「心痛者胸中痛、脅支滿、脅下痛、膺背肩胛間痛、兩臂內痛。

《靈樞?厥陰病篇》：「真心痛，手足青至節、心痛甚，旦發夕死，夕發旦死。

類似心肌梗塞的記載。

同篇並描述了厥心痛的症狀，如「厥心痛，與背相控，善瘛，如從後觸心」，「厥心痛，痛如以錐針刺其心」對心絞痛的症狀描述是很明確的。

《金匱要略》有「胸痹心痛短氣病脈證治第九」專章論述，將胸痹、心痛、短氣聯繫起來討論，對本病開始有了較為系統的認識，對其病因病機和辨證論治提出了具體的治療法則與方藥，此後，歷代醫家在理論及臨床上作了深入研究，豐富了冠心病辨證論治的寶貴經驗。

本病在「心悸」、「怔忡」中亦有相關的論述。

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【（一）本虛———重點在心】

旁及四臟袁氏認為《金匱要略?胸痹心痛短氣病脈證治》首條就指出：「夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也。

今陽虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也。

明示胸陽不振，陰邪搏結為冠心病之主要病機，其病位在心，為本虛標實，虛實互呈，而以本虛為主的證候。

追本溯源，治病當求其本，而病之本，本於心之陰陽氣血虧損，心氣不足，心陽不振在發病中又至為重要。

《內經》云：「心者，生之本……為陽中之陽」位於胸中，心氣心陽虛損，則胸陽式微，陽微不運，心血失去推動，流行不暢，可致氣滯血瘀，久則心脈瘀阻，出現胸痹心痛短氣之證。

仲景在《金匱要略》中指出「夫脈當取之太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也。

此之極虛，乃心胸陽氣之虛，虛則陰邪乘之，陰乘陽位之機關鍵在於陽微，故溫通心陽，補益心氣為治本之要，只要胸陽一振，得以宣發，有如光照萬物，陰霾四散。

心之能事，又主生血，心陰心血不足，心神失養，神不安則心痛怔忡發生；

血之不足，心氣亦虛，陰陽兩虛，痰瘀交阻，發病亦屬常見。

心與肝脾肺腎關係密切，其功能失調對本病的發生發展息息相關。

脾主中州，主灌四旁，胃為倉稟，攝水納穀，同為後天之本，生化之源，心乃君主，賴其長養。

若脾氣失調，運化不健，則不能奉心化血，致心氣不足，心血虧虛；

脾又為生痰之源，如飲食不節，穀物不化，或過食肥甘，可聚濕為痰。

肺居胸中，乃制氣之主，貯痰之器，肺失宣降，水津失於布散，亦可聚而為痰。

 

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【脾肺氣虛，痰氣交結】

可阻遏心陽，痹阻脈絡而發病。

肝屬於木，木氣衝和條達，則血脈流暢。

腎乃水臟，水充則龍火不升，若肝腎陰虛，則心血不足，血循不暢，可瘀阻心脈；

且肝腎陰虛，陽亢生熱，可煉液為痰；

肝鬱化火，疏泄不利，失其氣治血和，均可致痰瘀氣滯交阻，胸痹心痛發生。

腎乃陽氣之本，腎陽不足，心氣亦虛，陽虛飲結，寒濕不化，水泛為痰，上逆淩心，亦可痹阻心脈，甚則心腎厥脫，危在旦夕，致極危之證。

由此可見，本虛主要是心之陰陽氣血不足，重點是心陽不振，而全身臟腑功能失調與心又密切相關。

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【（二）標實———痰瘀氣滯】

痹阻心脈痰濁、瘀血、氣滯痹阻心脈，乃病之標，屬實。

氣、血、痰之形成對冠心病的發生發展是十分重要的因素，袁氏強調對於痰濁當予重視，此為廣義之痰，為臟腑功能失調之產物，不專指咳嗽咯出之痰，動脈粥樣硬化性疾病往往與痰有關。

痰的生成，首責正氣不足、臟腑失調，其中肺、脾、腎、三焦四者關係最為重要，四者中又以脾氣為主，如果脾氣運化失司，不能盡散水精上歸於肺，以敷布全身內外，濡養百脈，而肺氣不能下降，三焦失於通調，氣亦不能下交於腎，腎氣不能正常蒸化水液，水液停滯中焦，泛溢表裡，即可積液為飲，煎熬成痰。

若傷暑、濕、寒、熱之邪，或飲食不節，嗜食膏粱厚味，或起居失宜，情志抑鬱，均可導致臟腑功能失調，影響氣機升降出入，或營衛氣血運行不暢，亦能致水穀精微不得敷布，津液停積而生痰。

瘀，亦是致使冠心病發生的一個重要因素，應當重視。

瘀的概念有二，一為瘀滯不行之血液，一為血液運行不暢，其中包括溢出經脈外而積存於組織間隙的血液，或因血液運行受阻而滯留於經脈內以及瘀積於器官內的血液。

但血液運行正常與否，關鍵還在於氣。

「氣為血帥」，氣行則血行，氣滯則血瘀，氣虛則不能推動血液運行，亦可致瘀，故氣對血的影響最大，氣虛氣滯均能導致血瘀。

由此可見，氣機阻滯不僅生痰，而且也導致血瘀。

因此痰瘀常可相互影響，相互轉化，互為因果。

痰瘀凝聚必然阻礙氣血運行，氣血不暢致臟腑功能失調，痰瘀交阻愈甚則氣機愈加鬱滯，反之亦然。

 

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【（三）病機———胸陽不足】

陰邪搏結冠心病的發生，從虛實標本來分析，「胸陽不足」指心陽心氣運行機能不足，屬虛，為本；

痰濁、瘀血阻滯於心脈，屬實，為標。

正虛邪結，正邪相搏於上焦，為本虛標實，虛實挾雜，而以本虛為主的證候，二者相互影響，互為因果，臟腑氣血的不足，功能失調，導致氣滯、血瘀、痰濁的形成，它們雖是病理產物，一旦形成，反可成為致病因素，導致心陽不宣，氣機阻滯，則胸痹心痛發生。

概括起來，主要病機有三個方面：１心陽不足，心血瘀阻。

心陽心氣不足，心血失去心陽的推動，血行不暢，以致氣滯血瘀，心脈瘀阻。

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【２脾濕生痰，阻遏心陽】

脾胃失調，運化不健，或過食肥甘，痰濕不化，痰瘀交結，阻遏心陽而致氣滯血瘀，使之心脈痹阻。

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【３肝腎陰虛，痰瘀交阻】

肝腎陰虛則心血不足，心血不足則心氣亦虛，氣血俱虛，導致血循不暢，以致心脈瘀阻。

且肝腎陰虛則陽亢生熱，也可煉液為痰，痰瘀交結，阻滯心脈，而致胸痹心痛發生。

三者相互影響，層層相因，逐步導致了冠心病的發生與發展。

袁氏對冠心病本虛標實的病機分析十分透徹，抓住了胸陽式微，陰邪搏結這一關鍵，並與臟腑功能失調，痰瘀氣滯交阻的標本虛實作了清楚的闡述，言簡意賅，誠為經驗之談，對於認識冠心病之本質與臨床均有指導意義。

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【臨證特色】

一、冠心病的分型論治袁氏從醫６０年，對冠心病的治療經驗極為豐富，療效十分顯著，他認為治療中當注意本標虛實，輕重緩急，分型論治及專藥運用等四個方面。

 

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【（一）燮理臟腑】

平調陰陽，治本為要袁氏認為胸陽不振，陰邪搏結為冠心病之主要病機，是本虛標實，虛實互呈，而以本虛為主的證候，陰乘陽位之機關鍵在於陽微，故溫通心陽，補益心氣為治本之要；

血之不足，心氣亦虛，陰陽兩虛，痰瘀交阻，發病亦屬常見，故滋陰養血，氣陰兩補皆不可忽視。

心與肝脾肺腎關係密切，而與脾胃的關係更為明顯，對脾虛氣弱或老年體虛、肥胖痰濕之體十分重視益氣健脾、和胃化痰、通陽活絡之法。

肝腎陰虛者，又當滋養肝腎、調氣和血，交通心腎，制其亢陽。

腎陽不足者，宜急救回陽，心腎厥脫者，危在旦夕，回陽固脫，中西醫搶救，又為當務之急。

上述均為治本之法。

由此可見，治本既要重視心之陰陽氣血虛損，又要協調全身臟腑功能，正如清代薛寶田所云：「養其四臟則心自安」，貴乎平衡，方為治本之要。

 

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【（二）化痰宣痹，活瘀定痛】

治標宜通痰濁、瘀血、氣滯痹阻心脈，雖為病之標，但在發病中亦占重要地位，當以通泄為法，在胸痛憋悶發生之時，行氣活血、化痰宣痹就更為重要。

尤其是痰濁，一旦形成，每與瘀血、氣滯交結不解，痹阻心脈而致病，因而行氣活血之時，化痰通絡一法不可忽視。

袁氏常用瓜蔞薤白半夏湯合二陳湯，通陽化痰宣痹，配伍於不同證型，每獲良效。

治痰當注意以下幾點：１痰與肺脾腎密切相關：袁氏指出清代吳澄《不居集》中曰：「虛損之人，未有無痰者……痰各不同，治亦迥別……論其臟不出肺脾腎之經，論其治不出理脾保肺滋陰三法。

若脾肺氣虛，痰濕重者，可將二陳湯合益氣健脾、活血通絡之劑應用，因肺主氣，氣化則濕化，脾主濕，濕化則痰消；

氣虛甚者，可加黃耆、黃精等；

脾陽虛，常與桂枝人參湯合用；

陰虛陽亢者合天麻鉤藤飲；

心陰虛配天王補心丹；

心之氣血兩虛，則合炙甘草湯應用。

 

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【２注意痰瘀交阻的病機】

痰阻可加重血瘀，血瘀亦可加重痰阻，二者交結難解，互為因果，故化痰之時應伍活血通絡之品，如三七、紅花、川芎、降香、雞血藤之屬。

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【３注意辨別痰的屬性】

濕痰多配苓桂朮甘湯，痰熱應合溫膽湯。

若痰重時見胸痹心痛以胸部憋悶為主，苔膩，脈多弦滑，可加浮海石、膽南星、遠志等化痰，生地、芍藥等滋陰膩滯之品少用。

 

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【４注意理氣藥的配合應用】

本證胸陽不振，氣機障礙，而陰邪之痹阻愈增其勢，三者層層相因，互為影響，致病遷延難愈。

氣為血帥，氣行則血行，氣化則濕化，氣順則痰消，故化痰之時疏通氣機甚為重要，陳皮、木香、枳實、佛手等行氣之品常配合應用。

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【（三）明析標本】

權衡緩急，通補兼施本證因虛至實，虛實互呈，陰陽錯雜，標本每易混淆，分清標本緩急，隨機應變，是論治的關鍵。

治本宜補，旨在調理臟腑氣血之盛衰，如益氣通陽，滋陰養血等；

治標宜通，意在宣通脈絡之痹阻，如理氣化痰，通絡活瘀等。

平時調治，通補兼施，治本為主，兼以治標；

急時治標，以通為主，兼以治本。

心絞痛頻發時，以活血通絡、宣痹定痛為主，佐以溫陽化濁。

 

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【（四）證病合辯】

分型定治冠心病似《金匱》之胸痹心痛短氣病，論病則一，論證而各異，辨病與辨證須緊密結合。

袁氏以本虛為綱，將冠心病分為陽虛型、陰虛型、陰陽兩虛型；

痰瘀氣滯各型可見。

分型論治，依法遣方，配與專藥，惟病是求。

茲分述於下：１陽虛型（１）心氣虛與心陽虛：心氣虛可見胸痹心痛憋悶，心悸短氣，自汗乏力，面色蒼白，舌淡帶紫，脈多緩弱，或結代，或沉遲無力。

若再出現肢冷脈微，或結代連連，唇甲青紫，心悸加甚，冷汗不止，則為心陽虛或心陽虛脫，本型多見於心肌梗塞合併休克的患者。

心氣虛宜補益心氣，溫通心陽，兼以化痰通絡，用炙甘草湯加黃耆，重用桂枝、黨參。

心陽虛脫可用四逆湯、生脈散加減，常擬下方治療：熟附片１０克、乾薑１０克、人參１０克、炙甘草１０克、上肉桂５克、五味子１０克、麥冬１８克、延胡索１０克。

心陽厥脫，乃重危之證，應中西醫結合搶救。

 

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【（２）脾陽虛】

胸痹心痛，兼見食少乏力，腹脹便溏，脈搏緩弱，舌淡苔膩。

宜溫中健脾，化痰通絡，袁氏常用桂枝人參湯加減：桂枝１０克、潞黨參１５克、焦白朮１０克、陳皮１０克、乾薑１０克、茯苓１５克、法夏１０克、炙甘草１０克。

 

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【２陰虛型】

（１）陰虛陽亢：可見胸痹心痛，兼見頭痛頭暈，眠差多夢，煩躁易怒，口乾肢麻，舌紅；

兼痰者，苔多黃膩，脈多弦滑或弦數。

本證多見於心絞痛與高血壓病同時存在。

治宜虛實兼顧，本標同治，育陰潛陽，理氣化痰，通絡活瘀。

常選用天麻鉤藤飲、瓜蔞薤白半夏湯、溫膽湯、血府逐瘀湯加減化裁，常擬下方治療：鉤藤１０克、決明子１５克、生石決（打）３０克、牡蠣（打）３０克、地龍１０克、瓜蔞殼１５克、法半夏１０克、陳皮１０克、丹參１５克、川芎１０克、紅花５克、茯苓１５克、生地１５克、赤芍１０克。

氣滯血瘀心絞痛重者，可加廣木香、失笑散，或鬱金、降香等；

痰多胸悶者，可去生地、赤芍，加浮海石、膽南星。

 

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【（２）心陰虛】

此型與肝腎陰虛有關，但肝陽亢的症狀並不明顯，多見於冠心病與腦動脈硬化並存者，胸痹心痛，兼見心神不安，心悸而煩，失眠多夢，頭暈耳鳴，腰酸腿軟，五心煩熱，口乾咽燥，盜汗，舌質嫩紅，或見舌裂，苔光剝，脈細數或弦數。

心陰虛者，與滋陰安神的天王補心丹，酌情增入活血化瘀通絡之品。

常用下方：生地１５克、玄參１５克、麥冬１５克、丹參１８克、黃連６克、瓜蔞殼１０克、法夏１０克、紅花１０克、川芎７克、茯苓１０克、遠志１０克、佛手１０克、炙甘草９克。

若屬心陰虛與肝腎陰虛同時兼見，治療應以肝腎之陰為主，兼用化痰通絡之品，袁氏選用首烏延壽丹、杞菊地黃丸加減，常擬下方：製首烏１５克、黃精１５克、生地１５克、枸杞子１０克、旱蓮草１５克、金銀花１０克、鬱金１０克、丹參１８克、紅花５克、雞血藤１８克、薤白１０克。