【名老中醫經驗集】

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【並對家長言明】

第一步，希望能挽回胃氣，這是關鍵；

第二步，若能逐漸納食，而至食欲改善，能進營養，可撤減輸液並停用血漿、人體白蛋白，讓病體「自力更生」；

第三步若能如願以償，則留人治病，進而治其熱、脹、泄、黃；

設若胃氣能復，諸症也可隨之好轉。

患兒服藥後未吐，服三劑後能進米湯，腹瀉減為日４～５次。

半個月後（９月５日）食欲改善，能進普通飲食並要補充牛奶，大便減至日２～３次，質軟。

但黃疸加深，尿黃，低熱、輕度腹水仍存在。

肝功檢查：穀丙轉氨酶５０單位，麝絮（＋＋＋），麝濁１３，鋅濁１５，黃疸指數１３６。

此為胃氣已復，脾運未健，濕濁留滯，擬芳香化濁健脾利濕為治，方用芳香化濁法（雷少逸方）與三仁湯交替。

建議撤去輸液。

１個月後（１０月８日）面目黃染顯退，腹脹解除，腹水消失（腹圍５０釐米），食欲良好，低熱偶見，大便較軟，日２～３次。

肝功複查：穀丙轉氨酶３２單位、麝絮＋＋＋、麝濁１６、鋅濁１９、黃疸指數９２。

此時中焦氣化健復，濕濁開始宣化。

善後之計，仍宜健脾養胃佐以疏肝之品，再與參苓白朮散（如前法）加柴胡、赤芍。

經西醫主治醫生同意停用血漿、白蛋白。

１周後低熱盡撤，大便成形，但仍日２～３次，此外無其他症狀。

觀察１個月，食睡如恆，面色好轉，精神振作，活動嬉戲如常。

出院時臨床症狀基本解除，肝功複查：穀丙轉氨酶４２單位、麝絮＋＋＋、麝濁１７、鋅濁１６、黃疸指數５０單位。

以逍遙散為主方，以明黨參、茵陳、田基黃、鬱金、滇三七、枳殼等出入化裁，以改善肝功。

１９８７年１月１５日肝功複查：穀丙轉氨酶４２單位，麝絮＋＋，麝濁１２、鋅濁１６、黃疸指數１０單位。

仍服前方，二日一劑。

４月８日肝功複查：穀丙轉氨酶４２、麝絮＋、麝濁８、鋅濁１２，無黃疸、無明顯症狀及體徵。

囑按原方每３天服１劑，以鞏固療效。

 

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【七、胃脘久痛常用三方胃脘久痛有寒熱虛實之分】

治法有溫清補消之別。

常用三方為：香砂理中湯、一貫煎和半夏瀉心湯。

 

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【１香砂理中湯】

本方適用於脾胃虛寒氣滯所致胃脘久痛。

辨證要點：

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【①痛】

一般僅隱隱作痛，偶有疼痛較劇者，但尚不致於鑽心徹背難以忍受。

因係氣虛兼氣滯，故空腹或飯後疼痛、喜按不喜按無一定規律。

 

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【②脹】

氣滯則脹（飽滿感），食後更顯，病者常喜按扶胃脘，或有意識地噯氣則舒。

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【③嘔】

或嘔痰沫，或吐清水，或清涎自湧。

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【④泄】

大便次數不定，每日一次或數次，便質軟或稀溏，易通，無裡急後重或不爽感。

此外，飲食喜惡也是辨證要點之一。

病者平素喜溫熱飲食，不願多食含水分較多的蔬菜水果。

至於脈象、舌苔只作參考。

比較而言，後者診斷意義似更大。

若舌質淡，苔薄白或白膩有助確診。

但亦有少數病例因脾氣下陷，津液不能上承而現舌乾，辨證又當更進一層。

本方無須過多加減，若疼痛持續或面色不榮，可加當歸、香附以活血行氣；

形寒肢冷，脈沉微者，可加附子。

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【２一貫煎】

本方適用於肝胃不和而致的胃脘久痛。

辨證要點：

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【①痛多於脹】

其痛為隱痛，燒灼痛或刺痛，偶有劇痛，但尚能忍受。

 

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【②平時易激動】

情緒較緊張；

睡眠不佳或伴有耳鳴、健忘。

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【③口苦而乾】

便秘或便乾燥、有熱感。

 

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【④舌質多偏紅】

舌苔薄黃或少苔；

脈弦（包括細、滑、虛等兼弦脈）。

若從病者飲食喜惡看，香砂理中湯證喜溫熱，惡寒涼；

一貫煎證喜涼惡熱。

從生活史說，前者應多注意飲食習慣，後者則應注意精神因素。

 

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【３半夏瀉心湯】

本方適用於寒熱虛實夾雜的胃脘久痛。

仲景創立本方治療心下痞。

後世醫家引用此方治胃脘痛亦不多見。

俞氏用以治療胃脘痛，純屬偶然。

楊某某，女，１７歲，１９６３年２月初診。

以胃脘痛４年，食入即吐或朝食暮吐兩個月來診。

當時認為，痛為宿恙，吐屬新病，新病為急，宜先治吐。

方用半夏瀉心合旋覆代赭湯（次診旋覆代赭改左金丸）加減。

吐平後以生薑瀉心湯（即半夏瀉心湯加生薑１味）鞏固。

３個月後詢知，不但嘔吐無再發，且胃脘痛亦消失（見《傷寒論匯要分析?少陽病篇》）。

嗣後，俞氏便依據此方藥物配伍特點，應用於寒熱虛實夾雜的胃脘痛，屢經驗證，效果很好。

實踐體會，胃脘久痛屬純寒純熱者固多，而寒熱夾雜者亦復不少；

虛中夾實、實中夾虛者更屬常見，因而半夏瀉心湯的臨證應用機會甚多。

由於寒熱虛實夾雜，呈現病情無常，因而尚難確切提出半夏瀉心湯的應用標準。

一般說，病者既有寒象又有熱象，主要有下述兩種表現

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【①上熱下寒】

如既有口乾口苦，舌紅，泛酸，又見大便溏薄易通，甚或完穀不化，小便清長；

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【②上寒下熱】

如既有清涎自湧或嘔吐清水，口淡，又見大便黏膩不爽，小便短赤。

 

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【既有實象又有虛象的主要依據】

①素體與病情表現不一致，如饑餓時痛，得食則緩解，痛時喜按，多屬虛象，但外觀患者形態尚壯實，舉止及精神不亞於常人；

或與之相反，外觀虛弱，精神委靡，而痛卻拒按，且有泛酸嘈雜，甚或大便秘結。

②症狀與脈象舌象不一致，如痛只綿綿，喜按，食欲不振，而舌苔卻黃膩，脈見沉實或弦滑有力；

或痛較劇拒按，泛酸，心下痞塞，便秘，而脈卻見濡細，舌質淡等。

③從寒熱看虛實，一般說，寒多虛，熱多實，雖不是絕對的，但可作參考。

本方加減：熱偏盛，心下嘈雜或心煩不眠，加梔子、豆豉；

泛酸多者，合左金丸；

大便秘加栝蔞；

寒偏盛，兼見胃脘脹悶，大便溏泄者加砂仁。

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【八、治痢經驗談中醫治痢】

不僅方多藥多而且有關議病、治則的論述也不少。

基本要領有三：１初起不急於止澀：痢疾初起，俞氏喜用芍藥湯（張潔古方）通因通用，祛濕清熱，行氣活血。

通常於方中去肉桂加枳殼（即導氣湯）。

膿血多者用當歸，未挾膿血者去當歸。

本方是治療痢疾初起較理想的方劑。

若痢疾兼有表證並且表證重者以及疫毒痢、噤口痢等，則不宜用。

痢疾初起挾表證明顯者，以人參敗毒散較好。

有寒熱往來者用小柴胡湯。

喻嘉言說：下痢（有表證）必從汗先解其外，後調其內。

陳修園對此甚為讚賞，認為風寒鬱而不解，內陷而為痢，宜以人參敗毒散鼓之外出，可得微汗，其利自松。

陳氏於本方加陳倉米名倉廩湯，解外而和胃氣，很有道理。

但現在陳倉米不易得，可於本方加薤白，解外兼開肺而泄大腸氣滯，療效亦佳。

疫毒痢以發病急為特點，初起即發高熱、煩躁、腹滿痛，大便量不多，多是黏液膿血，甚至一發病即出現邪陷心包，類似中毒性痢疾。

前人主張用白頭翁湯、黃金湯（黃土、金銀花、黑豆、扁豆、五穀蟲、白芍、穀芽）。

俞氏認為本證按濕熱毒處理較好。

治宜透熱轉氣解毒，用清營湯合黃連解毒湯。

昏迷痙厥者，加安宮牛黃丸。

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【２久痢宜治脾腎】

久痢以治脾為先，兼顧益腎，參苓白朮散為首選方。

偏腎陽虛者，去薏苡仁加補骨脂，以益智仁易砂仁；

有嘔惡者去桔梗。

俞氏用本方治久痢不下百例，其中有慢性細菌性痢疾、阿米巴痢疾、阿米巴腸病、黴菌性腸炎（後兩者中醫辨為滯下），效果均較滿意。

不過本方甘緩平和，難期速效。

須堅持服藥１５～３０天，長者達半年以上。

久痢而致脾腎兩虛，亦非峻補可以解決，急於求成往往反致壅滯再起。

要者使胃得資生，俾能納食則吉。

脾復健運，生化有權，傳導自如乃安。

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【３不知氣化，不是良工】

中醫治病十分重視氣化作用，治痢更是如此，這也是中醫特色之一。

據藥理研究，許多中草藥具有抗痢疾桿菌和抗阿米巴的作用。

但如不知氣化，不辨寒熱虛實，不明藥性，僅據藥理作用給藥，也不一定有效，甚至帶來許多不良後果。

如黃連、黃芩為治痢常用藥。

實驗研究也證明芩、連不但能抗痢疾桿菌，而且還是廣譜抗菌藥。

但臨床應用常須與辛芳理氣藥配伍（熱毒壅盛者除外），否則會致苦寒傷胃，痢疾未愈反增飲食不思；

又如石榴皮、訶子、五倍子等，藥理試驗雖都有抗痢疾桿菌作用，但若是濕熱痢初起或寒濕痢挾表證，止澀過早常轉生他疾。

前述痢疾初起挾表證用人參敗毒散，也是強調氣化作用的一個例子。

痢疾初起，外有畏寒發熱或身痛怕風，內見腹痛，裡急後重，大便膠黏不爽，此為表邪入裡陷於陽明。

投以人參敗毒散，滯下諸症自然緩解。

喻嘉言稱為「逆流挽舟」。

前人亦有用桂枝、葛根、小柴胡湯等治痢疾挾表證者，方雖不同，理法相似。

福建閩清有一中醫前輩，被譽為治痢高手，用藥特點是每於方中加桔梗三錢。

永泰有一老中醫，治痢方中常加薤白一味，療效甚好。

桔梗宣肺，能升提舉陷；

薤白入肺胃大腸經，能宣開三焦氣滯。

桔梗、薤白用於痢疾，古時方書有記載，並非這兩位元老中醫發明。

但他們善用該藥，至少說明重視氣化作用。

 

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【久痢用參苓白朮散有效】

也是與調理氣機分不開的。

尚未發現此方有抗痢疾桿菌或抗阿米巴作用，但臨床效果的確很好。

曾治一例李姓患者，５２歲，長期大便含黏液，日行５～６次，伴腹痛，住某醫院治療，經省防疫站檢查大便有阿米巴包囊及滋養體。

先後用過多種抗阿米巴西藥如雙碘喹啉、巴龍黴素等，未見效果，反增食欲不振，精神疲憊，遂自動出院由中醫治療。

俞氏認為，病始由脾虛濕滯，久治不愈中氣受戕，脾胃俱虛累及腎陰，擬參苓白朮散健脾兼能益腎，徐徐調理。

服藥３０餘劑後，臨床症狀解除，大便基本正常，食欲增進，精神好轉，但大便複查包囊體未消失，某醫認為，患者體質已基本恢復，可以再用抗阿米巴藥，但因西藥已經長期更替用過無效，遂改用鴉膽子保留灌腸，意為中藥副作用較小。

豈料事與願違，灌腸後腹痛再發，大便又日行５～６次，食欲銳減，厭食，病者大呼倒楣，再次邀診。

俞氏認為，久病脾腎俱虛，調治猶恐不及，今腸腑受此刺激，挫傷中氣，致使運化氣機紊亂。

囑仍繼續服用參苓白朮散，勸其寬心緩圖，只要中土保安，自能康復。

一個月後，諸症好轉，至今十餘年痢疾未復發。

只惜病者臨床症狀解除後未肯再行大便復檢，究竟阿米巴囊體是否消失是為「懸案」。

但另有數例阿米巴痢疾患者用參苓白朮散治療好轉後，經復檢阿米巴亦隨之消失，似此不只個例，諒亦並非偶中。

參苓白朮散為何能抗抑阿米巴？

想不是藥物直接殺滅，而是通過調整臟腑氣機作用，增強機體抵抗力，正勝邪卻。

是否如此，雖未敢臆斷，但中醫臨床家對氣化作用則是謹守恪遵的。