【名老中醫經驗集】

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【（３）指在總的治療原則下可以隨證加減】

如桂枝湯證加減法有十一個方；

小柴胡湯加減法有五個方，而小柴胡湯本方加減法又有七項。

其他如小青龍、真武湯、四逆散以及通脈四逆湯等，都有其不同的加減法。

 

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【（４）隨證治之】

它的前提是「觀其脈證，知犯何逆」。

隨證治之沒有固定方法，而是根據病情的發展和病理變化而決定治療措施，即所謂「知犯何逆，以法治之」（第２６７條）。

第２９條連續提出四種治法，就是隨證治之的典型例子。

 

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【（５）指在決定治療措施時】

應從正反兩方面考慮：如表證宜發汗，但又有不宜汗之例；

陽明裡實可下，但又有不宜下之例。

在用某一湯方時，又諄諄告誡疑似證宜辨。

原宋本《傷寒論》十卷中，有三卷專門論述可汗不可汗、可吐不可吐、可下不可下、可與不可與，正是反復告訴醫者除明確辨證外，在決定治療措施時仍要謹慎考慮。

本論有許多條文，在指出辨證或鑒別診斷要點時，不一定都舉湯方。

傷寒脈浮，發熱無汗，其表不解，不可與白虎湯（第１７０條）。

只云「不可與」，可與何湯方？

成無己認為，不渴者宜麻黃湯，渴者宜五苓散，可供參考。

本論這類例子甚多，不贅舉。

陳修園說：「讀仲景書，須於無字中求字，無方處索方，方可謂之能讀。

（《傷寒論淺注?太陽篇》）可說是對本論「法中有法」的深刻體會。

《傷寒論》的注、疏、釋、譯工作，如果仍停留於逐條逐句的注釋，再去辯論某一條文是否仲景原作，沒有現實意義。

這項工作可讓少數專家作為文獻考證去進行。

我們需要做的是闡明要旨，領會精神，汲取精華。

俞氏認為，高等醫學院校的《傷寒論》教材，條文還可以再精簡（可刪掉１／４～１／３），課堂教學應聯繫臨床，跳出以「《傷寒論》治傷寒」這個圈子。

也可以把現行的《傷寒論》與《金匱要略》精簡合併，定名為《傷寒雜病論新編》或《仲景著作選讀》。

最終將《傷寒論》的診治大法滲透到中醫各科之中。

 

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【四、《傷寒論》三百九十七法】

質疑《傷寒論》三百九十七法之說傳沿已久，前輩醫家除少數存疑外，默認者居多。

而後學則大多不求甚解，人云亦云。

給《傷寒論》的學習和應用帶來了消極影響，有加以剖析的必要。

三百九十七法首見於宋代林億等的《傷寒論序》：「今先校定張仲景傷寒論十卷，總二十二篇，證外合三百九十七法。

（見明趙開美校刻的宋版《傷寒論》。

以下簡稱「趙刻本」）明末清初喻嘉言在《尚論張仲景傷寒論重編三百九十七法》中雖很明確提出三百九十七法的觀點，但因喻氏反對王叔和編次，故條文重新組排，因而他說的三百九十七法與林億等所說的不同。

就喻氏的說法而論，在《尚論?春溫下篇諸方》雖點出「合前四卷共足三百九十七法」，但條文雜亂，重復較多，有的引用不准，甚至也有引用非仲景方的。

顯而易見，喻氏所謂的三百九十七法，是勉強湊合成數，不足為訓。

林億等《傷寒論序》說的三百九十七法較之喻說雖更有權威性，但亦有許多地方不能自圓其說。

元末王履指出：「所謂三百九十七法者，茫然不知所在。

於是詢諸醫流，亦不過熟誦此句而已。

欲其條分縷析以實其數，則未遇其人」（見《醫經溯洄集》）。

王履敢於提出疑問，不能不說是思想上的一大進步。

他也曾想方設法進行這樣那樣核對統計，試圖彌補歸正，可是連自己都不滿意，只好感歎：「縱使三百九十七法之言，不出於林億等，而出於林億之前，亦不足用。

此言既出，則後之聞者必當履其自非，以歸於正。

而乃遵受聽從，以為千載不易之定論，悲夫！

（同上書）後來柯韻伯進一步肯定了王履的看法，指出：「三百九十七法之言，既不見於仲景之序文，又不見於叔和之序例。

林氏創於前，程氏和於後，其不足取信，王安道（即王履）已辨之矣」（見《傷寒論注》）。

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【「趙刻本」林億等立三百九十七法的基本原則是】

由《辨太陽病脈證並治上》至《辨發汗吐下後病脈證並治》止，每條條文有出方治的作為一法；

其編排體例是：各篇篇名下小字注本篇「合××法，方××首」，先列法在前，並在條下注「第×」，然後列脈證湯方條文。

依此原則及體例，由太陽上篇至陰陽易等病篇計共二百二十三法，與三百九十七法相差甚遠；

若把「辨可不可」」等篇也計入，則共為三百八十八法，總數亦不相符（詳細數字見附表）。

必須指出的是，「辨可不可」等八篇條文與太陽病至陰陽易等十篇條文，百分之九十以上重復，這樣的計法是不可取的。

還有人把太陽病至陰陽易等十篇三百九十七條說是三百九十七法。

此說始自何人，尚未考證，但據俞所知，在中醫界中認為「三百九十七條等於三百九十七法」的不少。

這些人可能是據成無己《注解傷寒論》（以下簡稱「成本」）三百九十七條，便把三百九十七條說是三百九十七法。

其實，所謂「成本」的三百九十七條也僅是由《辨太陽病脈證並治上第五》計算至《辨陰陽易差後勞復病脈證並治第十四》止。

需要說明的是，「趙刻本」也好，「成本」也好，原書都沒有冠上條文號碼，而是後人為了便於學習，把原書中上述十篇條文編印成單行本，才加上序碼的（「趙刻本」、「成本」均為二十二篇，新輯本只收取十篇）。

由於「趙刻本」和「成本」版本不同，因而新輯本序碼也不盡相同。

而「成本」條文計數，也不是人人相同，三百九十七只是大約之數。

《傷寒論》新輯本三百九十七法（或八條）不是輯「趙刻本」，林億等所謂「法」的條文，恰恰是剔除了「法」的條文而輯成的。

把三百九十七條說是三百九十七法，豈不是自相矛盾。

 

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【附表篇名法數篇名法數辨】

太陽病脈證並治上１６辨陰陽易差後勞復病脈證６辨太陽病脈證並治中６６辨不可發汗病脈證並治１辨太陽病脈證並治下３９辨可發汗病脈證並治４１辨陽明病脈證並治４４辨發汗後病脈證並治２５辨少陽病脈證並治１辨不可吐辨太陰病脈證並治３辨可吐２辨少陰病脈證並治２３辨不可下病脈證並治４辨厥陰病脈證並治１９辨可下病脈證並治４４辨霍亂病脈證並治６辨發汗吐下後病脈證並治４８合計２１７合計１７１注：少陽病篇原無明確計法，現據其體例補一法條與法概念不清，影響到《傷寒論》的理論研究和臨床應用。

因為既稱「法」，必具有一定的規範性，對實踐有普遍的指導作用。

歷代許多注家認為《傷寒論》條條皆經旨，即使發現漏誤錯衍之處，也只是因循衍飾，不敢逾越半步。

故千百年來本論雖經數百家注疏，而真正能發揚光大的不多，這與思想上受「法」的束縛不無一定關係。

更有甚者，因把三百九十餘條認為條條是法，故臨證應用時，按圖索驥者有之；

斷章取義，草率診斷乃至附會遣方者亦有之。

殊不知《傷寒論》條文必須上下聯繫，互相對照，彼此參證，才能悟出其精神實質。

對於《傷寒論》的「法」，如果不求甚解，附會穿鑿，勢必走進死胡同而不能自出。

《傷寒論》是否有法？

俞氏明確提出《傷寒論》精華在於診治大法的觀點。

診治大法即辨證論治規律。

俞氏認為，不贊成或反對三百九十七法之說，不是否認《傷寒論》，而是為了更加維護《傷寒論》的權威性。

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【五、《傷寒論》方臨床應用】

１《傷寒論》方治傷寒病有是證用是方，不受性別、年齡、季節和地域限制。

用之得當，效若桴鼓；

用之不當，為害非淺。

臨證中，俞氏創立了三定一宜的辨證準則。

三定即定主證、定病位、定病性；

一宜是疑似宜辨。

如治寒邪直中少陰一例，患者雷姓，２１歲，素常清晨下河捕魚。

某日偶感風寒，有輕微不適，自恃年壯體健，仍涉水捕魚。

回家時便發寒戰，四肢逆冷，腹痛，腹瀉二三次，大便稀薄完穀不化，口乾舌燥。

先請某醫診治，認為陰寒證，但又考慮口乾舌燥，有所猶豫，遂邀俞會診。

患者惡寒臥，但欲寐，偶醒即呼口燥，喜飲熱茶；

脈沉微、尺弱。

同意前醫辨為少陰證。

所異者口乾舌燥，但喜熱飲，這是因自利津液虧損，孤陽浮越所致。

議以大劑人參四逆湯溫中救逆，加蔥白直通陽氣，水煎分二服而愈。

又治林姓婦女，產後三日發熱不退，口渴、煩躁不安。

前醫認為「敗血攻心」予生化湯加減，反增氣急譫語，自汗出。

患者高熱、口渴、煩躁、汗出，白虎湯證甚顯。

時值隆冬季節，真熱假熱必須慎重辨別。

察其脈洪數，舌亦紅絳而燥，為熱甚劫津，遂用人參白虎湯，服兩劑而愈。

本論第１６８條方後有「此方立夏後立秋前，乃可服，立秋後不可服」的記載，與臨床事實不相符合。

又治程姓老人，發熱惡寒，無汗、煩躁、身痛不欲轉側，似睡非睡，神倦懶言，脈浮而微數，觸其足脛頗熱。

本例發熱惡寒、無汗、身痛、煩躁，屬寒邪外束、陽熱內鬱的大青龍湯證。

但大青龍湯證本煩躁不得安臥，現病人似睡非睡，神倦懶言，乃邪熱閉鬱所致，與少陰病之「但欲寐」不同。

脈浮而微數，足脛頗熱，知非為少陰證。

至於不欲轉側，是因表邪困束，身痛之故。

治宜雙解表裡，散寒清熱，與大青龍湯，分溫三服而愈。

由以上三例可以說明，只要辨證明確，做好鑒別或除外診斷，有是證用是方不必遲疑。

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【傷寒病變化多端】

要及時掌握病情，方隨證變。

本論「知犯何逆，隨證治之」這一大法，不但啟示我們，看到證變就須隨證改變方藥，而且還包含著要求醫者能預計到病人服藥後可能出現的病情變化。

曾治農民陳某，因夏日耕作，突然腹痛，吐瀉交作，手足厥冷，遍身冷汗自出，脈沉微。

詢知病者素體頗健，勞動時常飲冷水，又連續在日下耕作。

此寒邪早伏於內，暑邪感受於外。

寒暑搏結，致成霍亂。

病情急劇，煎藥不及，囑先服桂附理中丸兩粒，並處人參四逆湯一劑。

此證當務之急，在於扶陽救逆。

陽氣一脫，則難救治。

但證屬寒暑搏結，辛熱之藥雖能扶陽亦能助暑。

陽復太過，慮有躁煩之變。

故又另處人參白虎湯一方備用。

服人參四逆湯後，吐利止，手足溫。

未及兩小時竟口渴唇乾，心中煩熱，遂囑將另一方藥付煎，頻頻與服，而獲全安。

《傷寒論》還十分重視湯方的服法。

本論湯方後規定的「分溫×服」寓意甚深，目的在於使藥力相繼。

曾治蘇姓婦女，經期不慎衝水，突發寒戰，繼即沉沉入睡，人事不省，手足厥逆，脈沉細欲絕。

當即針人中及十宣穴出些黯血，針時知痛，針後又入寐。

此因陰寒太盛，陽氣大衰，氣血凝滯之故。

急當溫經散寒，挽扶元氣。

擬大劑四逆湯，囑分四次服，每半小時灌服一次。

全劑未畢，果然四肢轉溫，脈回，清醒如初。

本例病情較重，藥取「重劑緩服」法，為使藥力相繼，緩緩振奮陽氣而驅散陰寒。

俞氏在實踐中體會到，少陽病用小柴胡和解，採取大劑煎分３～４次服，療效較好。

如治原因不明發熱一例，患者男性，３６歲，發熱八天不退，每日傍晚體溫升高（３９～４０．５℃），至夜半始漸降。

伴微畏寒，噁心欲嘔，食欲不振，厭惡油膩，輕咳，咯少量白痰，短氣疲乏，頭痛，腰痛，膝關節痛，大便溏，小便深黃偶有燒灼感。

經某醫院檢查，找不出確切原因，用過退熱劑、抗生素、中藥等，均未見效。

舌暗紅，苔白膩，脈細虛數。

診為濕熱鬱於肝膽，病位仍在少陽。

擬小柴胡湯原方加茵陳、梔子。

服一劑，其症不增不減。

慮鬱熱已久，藥力不濟，仍用前方一日服兩劑，每隔二小時服一次，並囑應在下午三點前服完。

服藥後，果然熱退症減。

次日再服一劑，諸症完全解除。

傷寒病情復雜，兼症較多，或兩經以上並病合病的，可以同時選取兩個以上湯方合併使用（暫稱復合方）。

如桂麻復合三方、柴胡桂枝湯等。

俞氏喜用復合三方，如太陽病桂枝證兼少陰陽虛，或兼內有停飲水氣上逆，常用桂枝真武合方；

少陽病兼見心中懊，常用小柴胡合梔子豉湯；

陽明發黃，常用大柴胡合茵陳蒿湯；

太陰少陰合病，下利腹痛，肢厥脈細，常用理中合四逆湯；

太陽府證小便不利發黃，用五苓散合茵陳蒿湯等。

有時還並三方為一方的。

曾治一老婦持續高熱（體溫３９～４０℃）四天，在外用過復方氨基比林肌注，熱略退又復升；

繼用青黴素兩天，熱仍不退。

伴頭痛微惡寒，咳嗽咯白黏痰，噁心嘔吐，口乾，便秘，小便短赤，脈浮細弦，舌苔微黃厚。

診為寒邪外受，入裡化熱，氣機怫鬱，三焦壅滯，表裡不得宣通。

擬梔子豉、小陷胸、小柴胡（去參棗）三方並一方。

服一劑，熱退，諸症均解。

 

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【２《傷寒論》方治雜病】

（１）一方治多病：若方的作用機理與病機病性一致，但某些副症與方的作用機理不符者，仍可用該方為主隨證加減。

這是俞氏初步摸索出的一方治多病的應用規律。

如半夏瀉心湯為誤下傷中，邪熱內陷，脾胃升降失常，寒熱之邪鬱於中焦而設。

藥物配伍具有苦辛合化、寒熱並用、消補兼施等特點。

故凡病位在胃脘部，因脾胃升降失職、寒熱虛實夾雜的心下痞、嘔惡（包括妊娠惡阻），呃逆、反胃、腹瀉等均可酌情選用。

俞氏從６０年代以來應用本方治寒熱虛實夾雜的胃脘痛（包括胃炎、胃及十二指腸潰瘍等）計百餘例，療效尚好。

又用本方治失眠，也獲良效。

如陳某，男，１９歲，失眠兩個月，未經治療。

近因食後嘔吐食物，伴胃脘微痛，額前、腦後痛，記憶力衰退，始來就診。

舌質紅、苔黃膩、脈細弦。

認為係胃虛濕滯，肝氣鬱逆，屬肝胃不和，寒熱拒格，虛實並見之證。

用半夏瀉心湯合左金丸，服三劑，諸症解除。

三個月後隨訪未復發。

半夏瀉心湯有較好的和胃降逆鎮嘔作用，對緩解食道癌臨床症狀也有一定療效。

如張姓老婦，因食後常嘔而就診於某某醫院，確診為食道癌，不適合手術，給予化療，未見效果。

後竟至米粒入咽即吐，瀕臨死亡。

經服此方２０餘劑，症狀明顯改善，不但進食逐漸好轉，且能起床料理輕微家務，延續生命一年多。

後以他病併發心力衰竭死亡。

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【又如白虎湯可治中（中暑）、消渴（糖尿病）、熱痹】

病雖不同，如有陽明經熱都可以考慮應用白虎湯。

以熱痹為例，除局部紅、腫、熱、痛外，可伴有口乾、汗出、舌紅、脈大等症（不一定全部出現）。

俞氏以此方治熱痹（包括急性風濕病、類風濕性關節炎、痛風等）多以熱象作為辨證依據。

曾會診一例系統性紅斑狼瘡關節痛患者，伴午後潮熱，持續２０余天（體溫持續在３７５～３８．５℃，午後升高），口乾、舌紅。

以白虎湯為主加減治療半個月，熱退，關節痛緩解。

俞氏也常用白虎加人參湯治暴瀉，特別是小兒暑瀉。

辨證要點為大便黃如蛋花，瀉如噴射，肛紅、口渴引飲（小兒引飲的表現：遇到湯液包括藥液能奪飲而不肯釋手）。

這是因陽明（胃、腸）蘊熱，水穀下趨，津液虧損之故。

服用白虎加人參湯，一般只１～２劑就能達到止瀉生津目的。

 

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【又如五苓散治水腫（急性腎炎）】

主要是通過開膀胱氣化而起利尿作用。

俞氏根據本方的作用機理，用於治心下停水的胃脘脹。

其辨證要點是：患者自覺胃中有水聲漉漉，常清涎自湧，或嘔出少量清水，小便不利。

兼脾腎陽虛者配合真武湯療效更好。

俞氏常用五苓散加味治療疝氣痛，源於陳修園的《時方妙用》。

如黃某，青年時曾患疝氣痛，旋愈，１０餘年未復發。

兩日前因外感，惡寒發熱，經治療，發熱已除，尚微惡風。

右睾丸偏墜疼痛，步履蹣跚，陰囊右側紅腫，小便短赤，脈弦。

診為濕熱下注，復加外寒所束，經脈收引，相搏而痛。

以五苓散開氣化而利濕熱，加川楝子、橘核、荔枝核疏肝。

服兩劑諸症解除。

本例雖配用川楝等疏肝鎮痛藥，但從實踐體會，疝痛單純用「三核湯」等疏肝理氣鎮痛之劑，未必能達到預期目的，若配合在五苓散中應用，則效果倍著。

 

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【（２）一病有多方】

一種病由於病位、病性、病機不同，治療方法也就不同。

小青龍湯、麻杏石甘湯是治療寒、熱咳喘的常用方。

俞氏根據「喘家作，桂枝湯加厚朴杏子佳。

用此方治營衛失調的咳嗽或氣喘（不一定是太陽病），每獲滿意效果。

如薛某，咳嗽氣喘４天，痰白或稀或稠不易咯出，咳時胸痛，伴頭眩，流涕，汗出惡風，舌淡紅，苔薄白，脈浮細。

辨為風邪外襲，肺失清肅，營衛失調，用桂枝加厚朴杏子湯加茯苓、半夏、栝蔞，兩劑而愈。

對於腎陽不足的咳嗽，常用真武湯加乾薑、五味子、細辛。

如王某，女，４２歲，咳嗽氣喘近兩個月，咯白痰，偶吐水，每日上午均發低熱，胸悶喜太息，大便常溏。

面微浮，下肢略腫，舌淡齒印明顯，苔白，脈沉細微澀。

辨為腎陽虛衰，命火式微，氣不歸根，火不歸位，乃上盛下虛、真寒假熱之象。

以真武加乾薑、五味子、細辛、肉桂、黨參，連服六劑，諸症消失。

一年後詢知未復發。

俞氏將胃脘久痛，歸納為五個類型、五個主方：脾虛氣滯，香砂六君子湯；

脾腎虛寒，桂附理中湯；

營衛不和，小建中湯；

肝胃不和，一貫煎；

虛實寒熱夾雜，半夏瀉心湯。

以上五個主方，有三方出自《傷寒論》。

 

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【３《傷寒論》方與《傷寒論》以外方配合】

（１）理中合四神丸治泄瀉：理中丸（湯）是針對中焦虛寒而設，若腹瀉日久不愈，脾腎兩虛，此時單用理中效果不顯，俞氏常配合四神丸應用。

如陳某，５４歲，消化失常１０個月，每餐飯後即有便意，若強忍則大便自遺，略進油膩、生冷即瀉，大便多完穀不化，飲食少進，精神困倦，面色無華，舌質淡，苔薄白，脈細緩。

證屬脾陽式微，下元衰憊，陽用不繼。

宗葉氏「中宜旋則運，下宜封乃藏」之意，與理中合四神丸改湯劑。

服六劑諸症解除，３個月後追訪，康復如常。

 

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【（２）四逆散合痛瀉要方治腹痛】

四逆散對肝氣鬱逆的脅痛有效，也能治腹痛，但要配合疏肝行氣藥，才能增強療效。

若腹痛在臍周或下腹部，痛時即瀉，瀉後稍解，大便不爽，躁煩，脈弦大，此係肝經鬱熱所致，可用四逆散合痛瀉要方。

曾治余某，男，５４歲，腹痛十餘日不止，曾服消炎、解痙等西藥及通下、化氣、消積等中藥，均未見效。

痛在臍部周圍，隱隱作痛，間或絞痛，痛劇時須大便，或便血後瀉稍緩解；

大便不爽，初硬後溏，舌苔白厚，脈緩弦大。

據云發病前曾飲白酒、吃炸魚等物，初起疼痛難忍時飲過冷開水一杯。

方疏白芍２０克，甘草、北柴胡各１０克，枳殼６克，陳皮、防風各５克，服一劑而安。

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【（３）麻杏石甘合千金葦莖湯治胸痛】

胸痛原因不一，若是邪熱犯肺，氣機失展，用麻杏石甘湯加味有效；

如熱甚傷津，配合千金葦莖湯療效更好。

俞氏治療胸痛（包括現代醫學所稱肺炎、胸膜炎、肺膿瘍初期等）屬肺熱津傷者，常採用此二方配合。

如郭某，男，２１歲，淋雨後畏寒發熱，咳嗽，胸痛已三天。

昨起胸痛加重，咳時痛甚，痰黃稠難咯，痰中夾血絲，小便短赤，大便二天未通。

舌質紅、苔薄黃而乾，脈弦細數。

此外感寒邪，肺先受之，肺氣怫鬱化熱。

擬苦辛宣洩，甘寒清熱，用麻黃、杏仁、甘草各６克，生石膏６０克，薏苡仁、葦莖各３０克，栝蔞皮、栝蔞仁各１５克，服兩劑，寒熱解除，胸痛顯減，但仍咳嗽，咯黃黏痰。

繼予溫膽湯合千金葦莖湯二劑而安。

 

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【（４）真武湯合生脈散或甘麥大棗湯治心悸】

真武湯可用於腎陽虛水氣淩心的心悸，生脈散能治心陰不足的心悸。

若是心營不足，可採用甘麥大棗湯。

但臨床上往往遇見心悸患者，既有腎陽虛又有心陰虛，或心營不足，所以真武湯可以分別與生脈散或甘麥大棗湯配合，甚至也可三方並用。

如治曾某，女，４４歲。

心悸怔仲、胸悶、眩暈已１０餘日，動則心悸加重，畏風、乾咳、疲乏、腰酸、下肢顫抖，便秘。

患者有心悸病史，平時經常發作，以往用心得寧或鎮痛西藥可緩解，此次再用無效。

舌質偏紅，脈緩濡細或虛弦相間，偶見結脈。

擬是陽虛於下，陰虧於上，營血不足，並真武、生脈、甘麥大棗湯三方為一方。

服兩劑，諸症大減，繼以真武合甘麥大棗湯佐以潛鎮之品善後。

５個月後隨訪，未見再發。

其他如吳茱萸湯合左金丸治肝氣挾胃濁上逆之頭痛嘔吐，梔子豉合溫膽湯治膽經鬱熱之失眠，五苓合平胃散治濕盛之腹瀉，五苓散合五皮飲治水濕內停之腫脹，承氣合增液湯治陰液虧損之陽明燥結，理苓湯治胃虛食滯、膚腫、小便不利等等，已為許多醫者廣泛應用，不一一贅述。

 

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【六、燦燦橘子色並非盡陽黃黃疸有陰黃陽黃之分】

陽黃其鮮明如橘子；

陰黃其色晦黯。

若僅據此即判斷為陽黃陰黃，則有片面性。

陽黃陰黃的辨證，應以是否出現陽明證或太陰證來判斷。

換言之，辨證要點是證候，而不是黃色如何。

如黃色鮮明如橘子，症見發熱口渴、大便秘結，尿黃如茶，舌苔黃膩，脈弦滑（不必悉具），其為陽黃無疑。

如雖色黃鮮明如橘子，而症見脘腹脹滿，食欲不振，大便稀溏，舌淡苔白膩，脈沉細遲等，則是陰黃而不是陽黃。

考《傷寒論》有「太陰當發身黃」的記載，《諸病源候論》陰黃條有「身面色黃」之說，兩書都沒有指出陰黃色黯晦。

從臨證來看，黃疸型肝炎面及身黃大都鮮明如橘子，很少出現晦黯的；

若見到晦黯，多已是發展到肝硬化或肝癌以及膽道慢性實質性病變等。

可見黃疸型肝炎陽黃陰黃之分，主要在證候，而不是依據黃色的鮮與晦。

 

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【１９７２年５月，一黃疸型肝炎患者】

發病僅５天，面目及身黃，黃疸指數達１００單位以上，穀丙轉氨酶達２００單位以上，在某醫院門診隨訪治療，醫與清熱利濕，兼用西藥保肝。

一星期後黃疸指數升到２００多單位，症狀加重。

患者面目發黃鮮明，自訴脘腹作脹，十分難受。

口淡，清涎自湧，飲食不思，大便溏。

面部微浮，舌質淡，苔雖薄黃但甚潤滑，脈細緩。

據此證象，乃是太陰發黃。

患者脾胃已虛，若繼進苦寒消利藥，必大傷中氣，遂囑停用醫院中藥，改與理中湯加茵陳、砂仁，試服３劑。

服藥後患者自覺舒適，腹脹減輕，大便漸趨成形。

如是守方續服７劑，症狀繼續好轉，最可喜的是已知饑能食，中焦陽氣已復，可於健脾之中佐以疏肝利濕，遂以香砂六君配合茵陳、鬱金、赤芍、柴胡等化裁。

１個月後肝功復檢，轉氨酶有所降低，黃疸指數明顯下降到１００單位；

３個月後症狀完全解除，肝功及黃疸指數複查均在正常值範圍。

患者現年近七旬，仍健康如恆。

本例改用溫化寒濕，繼用健脾利濕疏肝治法後，症狀好轉，肝功恢復也較快。

也有一些病例，服中藥後自覺症狀雖有改善，但肝功和黃疸指數恢復較慢。

在這種情況下，醫者必須審度全局，不可急於求成。

判斷用藥是否對證，首先是以病人自覺是否良好作為檢驗，如果病人服藥後感到舒適，症狀並隨之逐漸改善，就應視為有效，即使肝功、黃疸指數恢復不夠滿意，也不要輕信某藥能降酶、某藥能利膽等簡單說法，而改弦易轍。

 

tan2818

【有一蔣姓男患者】

４８歲，於１９８６年４月患黃疸型肝炎住某醫院治療。

入院時黃疸指數和穀丙轉氨酶均超過１００單位。

醫以陽黃論治，予清熱利濕藥。

治療半個月，不但化驗指標不降，且增脘腹脹悶，大便溏泄，尿少，胃呆厭食等症，服藥亦覺噁心欲嘔，遂邀會診。

患者面目、四肢發黃其色鮮明，舌苔微黃厚膩、脈細弦。

主治醫生詢問是否可診為陽黃？

俞氏認為憑黃色鮮明一項，則診斷依據不足。

從症狀看，乃是太陰發黃，雖苔、脈不典型，但考慮病者服清熱利濕藥即感噁心欲嘔、脘脹，說明苦寒礙胃已屬不宜。

今胃失攝納，脾失運化，中焦旋轉無權，濕濁留阻難去。

苦寒固不宜再用，辛熱又恐矯枉過正，只宜芳香化濁略佐淡滲，方用雷少逸芳香化濁法加砂仁、茵陳、苡仁米。

服此方後，病人自覺舒適，二、三劑後腹脹見減，胃口漸開。

過７～８日，病人自覺症狀雖見好轉，但肝功未見改善，黃疸指數未降。

主治醫生認為脾胃功能已恢復，可用疏肝利膽藥物（仍是苦寒清泄），冀能迅速降酶退黃。

可是病人服藥後又感胃口不適，並出現腹脹泄瀉，且症狀加重。

經再次會診，囑停苦寒礙胃之品仍以健脾為主（主方六君子湯），酌加疏肝理氣活血藥（柴胡、鬱金、赤芍、砂仁、茵陳、丹參）。

一月後，自覺症狀逐漸好轉，轉氨酶、黃疸指數亦相繼降低，但分別稽留在８０～９０單位之間。

病者本人係西醫，幾經反復，深感中醫辨證施治確有其特點，深信治癒有望，遂要求出院。

繼與柴芍六君加赤芍、鬱金、茵陳、砂仁等，在家休養治療。

至同年１１月基本恢復正常。

「急則治標，緩則治本」是中醫治療法則之一。

當黃疸型肝炎病情復雜病勢垂危時，何者為標，何者為本固宜詳審，而治標治本何者為先，並非絕對。

因標本可以相移，正氣必須顧扶。

若病人正氣大虛，此時見症雖多，務以扶正為急。

留人治病乃前人經驗之談，足資借鑒。

 

tan2818

【有一趙姓女孩】

１０歲，因黃疸型肝炎於１９８６年５月入院治療兩個月，低熱稽留，黃疸指數、穀丙轉氨酶均在１００單位以上，因過服清熱利濕藥，腹脹難受，食欲銳減，食入即感心下支滿。

每日腹瀉７～８次，便稀溏，量不多。

伴輕度腹水，腹圍６０釐米。

面目黃色鮮明，面部微浮，極度虛羸而又時見煩躁不安。

近半個月來竟至厭食，靠輸液維持，每週並輸血漿２００毫升，每兩周注入人體白蛋白一次，醫院兩度發出病危通知。

經邀會診，認為病已兩個月，現胃氣大敗，上不能納，下不能固，已成壞證，恐無良策。

奈家長求醫之情懇切難卻，揣思十齡兒童正處發育生長時期，若能挽回胃氣，扶持生機，或許有望。

乃疏參苓白朮散去苡仁、桔梗（蓮子改荷葉，人參用明黨參），囑藥濃煎後分３～４次溫服；

服後若吐出，待２～３分鐘再服，務求藥能入胃則吉。