【名老中醫經驗集】

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【二、中風（腦血栓）案姚某】

女，６４歲，１９７３年４月１８日求診。

家屬代訴，一天前下午，因家務勞累，感左上肢及左下肢發麻，肢體沉重，進行性加重，數小時後，左側身體活動不便，左手足無力，神志尚清，入夜思睡，神志朦朧，喉間痰鳴，時有鼾聲，呼之能應，語言不清，左半身不遂，大便未行，小便黃少，顏面潮紅，右側鼻唇溝變淺，脈弦滑而數，伸舌不利，舌質紅，苔黃厚。

治宜潛陽鎮逆，熄風化痰，擬方：生石決３０克、生牡蠣３０克、代赭石２４克（三藥均打碎先煎）、懷牛膝３０克、生白芍１８克、鉤藤１５克、法半夏１０克、川貝９克、膽南星９克、石菖蒲６克、決明子３０克、黃芩９克、竹瀝６０毫升（加生薑汁數滴，頻頻喂服）。

３劑。

 

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【二診（４月２１日）】

藥後神志稍清，語言略好，余症如前，大便數日未行，於上方加入生大黃７克，２劑。

 

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【三診（４月２４日）】

服上方後大便得下，病情未再增重，上方去大黃，繼以竹瀝加生薑汁服用，續服６劑。

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【四診（４月３０日）】

６劑盡後，神志語言清楚，舌質紅漸次減輕，黃苔化薄，但左側肢體仍不能活動、麻木，感覺欠佳，有時覺痛，內風漸平，舌質偏紅，苔較前減薄，尚屬黃厚而膩，脈弦而滑，於潛陽熄風中增入滋陰清熱，化痰通絡之品。

生石決３０克、牡蠣３０克（二藥打碎，先煎）、生白芍２０克、鉤藤１５克、懷牛膝１８克、生地１５克、川貝１０克、法夏１０克、枸杞子１０克、石菖蒲６克、雞血藤１８克、桑枝２１克、延胡索１０克、夏枯草１０克、竹瀝６０毫升（分沖）。

６劑。

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【五診（５月１０日）】

６劑藥盡後，病情穩定，神志語言清楚，心煩眠差，口乾不欲飲，訴左側上下肢疼痛，麻木，舌質紅，苔退，脈細弦，已不數，以滋陰清熱，化痰通絡法治之，杞菊地黃湯加減：枸杞１０克、菊花１０克、生地１８克、赤白芍各９克、皮丹１０克、桑寄生１５克、懷牛膝１５克、川貝１０克、法夏１０克、牡蠣２４克（先煎）、丹參１５克、棗仁１５克、山梔炭１０克、地龍１０克、雞血藤１８克、延胡索１０克。

６劑。

此後，在上方基礎上據證加減，並囑功能鍛煉，左側肢體逐步活動，經治半年痊癒，思維行動如常，至今１９年從未復發，現８０高齡，仍健康無恙。

 

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【評析】

患者為陰虛痰熱之體，年老，氣血失調，陰虧於下，陽亢於上，又因長期吸煙，痰熱內蘊，因其勞累，引動肝風，風火交煽，致氣血逆亂，氣血痰火拼於上，神明被蒙，風痰痹阻經脈，故而發生神志不清，半身不遂。

中風初起，以潛鎮攝納，平肝熄風為主治，生石決、生牡蠣、代赭石重鎮潛陽，平肝熄風，鉤藤、決明子熄風散熱，痰因火動，故以黃芩苦寒降火，懷牛膝引血下行，折其亢盛之風陽，生白芍入肝，斂肝之液，收肝之氣，柔肝熄風，使氣不妄行，法夏、川貝、南星、菖蒲、竹瀝通竅除痰，使氣下行，合而有鎮肝熄風，降火除痰之功。

藥後風勢漸平，增入生大黃，導熱下行，風火潛藏，故神志語言清晰。

服藥１１劑後，風火之勢已退，陰虛痰熱顯露，故減少潛陽熄風之品，增入滋陰清熱，化痰通絡藥物以復肝腎之陰，清熱平肝，化痰通絡，本標兼顧。

風火平熄後，改用滋補肝腎，清熱寧神，化痰通絡法殿後，病情逐漸好轉，調治半年而愈，思維敏捷，左側上下肢活動復常。

本證陰虛痰熱，故初中時滋陰膩滯之品不宜，以免壅塞氣機，反使痰火戀滯，難於降泄，待肝風平熄後，才轉滋陰清熱，化痰通絡法，杞菊地黃湯加減，增化痰活瘀通絡之品以標本同治，治法有序，方藥中的，半年後痊癒。

 

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【三、痿案患者】

趙某某，女，４６歲，初診：１９８７年１０月３日。

患者驅車由人背扶來診，自訴雙下肢無力顫抖，不能行走已半年，平素急躁，遇事多思善怒，一年前因工作不利，致心情鬱悶不安，口乾而苦，呃逆頻頻，呃聲響亮，尿意頻數，漸感雙下肢發抖，逐步加重，不能自控，半年前終至不能站立行走，飲食偏少，腹痛氣脹，大便不爽，進油肉食品，易於腹瀉，一日二、三次，似排之不盡。

精神緊張，無明顯消瘦，扶之站立則雙下肢顫抖劇烈，肌肉鬆弛。

經西醫多種檢查，均示正常。

苔薄白，舌紅潤，脈細弦。

擬疏肝和胃，調暢氣機之法，以四逆散加味進治。

柴胡１０克、生白芍１５克、打枳實１０克、佛手９克、當歸１０克、川芎１０克、廣木香９克、青陳皮各１０克、山藥１０克、山梔炭７克、棗仁１５克、丹參１５克、炙甘草１０克。

６劑。

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【二診（１０月１２日）】

藥後呃逆減少，腹痛腹脹大為減輕，余症均有好轉，但身楚，痛處不定，腿足不利，顫抖似有所減，心情急躁時，腿顫如前。

月經不調，脈弦細，續以疏鬱和氣血為治。

上方去青陳皮、山梔炭、棗仁，加製香附１０克、牛膝１５克、桑枝２０克、太子參１５克，６劑。

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【三診（１０月２８日）】

前方服１２劑後，感兩腿較前有力，可站立扶牆行走，雙下肢顫抖減輕，飲食睡眠好轉，有時耳鳴，頭內翁翁作響，頭痛，雙眼有時充血，眼脹不適，舌平，脈弦細滑。

擬柔肝疏鬱，佐以涼肝熄風，潛鎮之法。

柴胡１０克、生白芍１５克、打枳實１０克、太子參１５克、鉤藤１０克、丹皮１０克、菊花１０克、白蒺藜１０克、牛膝１５克、佛手１０克、桑枝２１克、牡蠣３０克（打，先煎）、丹參１８克、炙草６克。

６劑。

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【四診】

１９８７年１１月５日。

藥後諸症繼續好轉，逐漸已能自己行走，雙腿有力，已不顫抖，惟在情志激憤時顫抖發硬，但程度較前大為減輕，腿腳不利仍有發生，肝鬱諸症大為好轉，有時呃逆，消化欠佳，食油膩食品，間或有腹瀉。

上方續調，再進６劑。

此後，總以四逆散或逍遙散據證略為加減，歷時半年而愈，患者能操持家務與工作。

但情緒波動時，呃逆、眼紅、尿頻、腿顫尚有發生，囑其遇事泰然，情志舒暢，以免鬱而百病由生。

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【評析】

痿一證，指肢體筋脈弛緩，手足痿軟無力，不能行動而言，危害極大。

其致病原因大抵可因外感邪氣所致，或是風寒，或是濕熱之邪，侵犯筋脈、肌肉，致弛緩無力；

亦或是外感溫熱邪毒，侵犯筋脈肌肉，亦可致痿；

溫病耗傷肺胃之陰，致不能輸布津液，濡養筋脈而發病。

因內傷所致者，多見於久病體虛，肝腎虧虛，精血不足，肌肉、筋脈失於濡養而致。

多以清熱生津，養肺益胃，或滋養肝腎，或清熱化濕為治。

而本例，袁氏認為乃因鬱證所致。

蓋鬱證表現復雜，此雖下肢顫抖，痿軟無力，但綜觀全證及發病過程，而是情思不暢，肝氣鬱結所致，鬱怒傷肝，諸症亦起，正如《魚孚溪醫論選》引沈明生曰：「凡木鬱之病，風之屬也。

其臟應肝膽，其經在脅肋，其主在筋爪，其傷在脾胃，在血分，其性喜調暢，故在表者當疏其經，在裡者當疏其臟，但使氣得通行」，又曰：「血鬱者，四肢無力」。

肝藏血、主筋，故肝氣鬱結，則血於鬱滯，氣血鬱滯，則筋脈失榮，故見下肢顫抖，痿軟不用，久鬱不解，則肝胃氣血不調之證，腹痛腹脹，呃逆食少，腹瀉乏力，脈弦而細，諸症迭起，故先以四逆散疏肝理氣，暢達木鬱，繼之進退於逍遙散，疏肝健脾，調氣養血，佐以通行血脈之品，痿告愈。

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【醫論醫話】

一、厥陰識義袁氏研究《傷寒論》，造詣頗深，非常重視辨證論治與理法方藥的運用，對於厥陰篇的研究尤具心得。

厥陰篇是《傷寒論》研究中爭論較大的章節，歷代注家聚訟紛紜，懸而未決，袁氏精研細讀，深究其旨，參前賢注釋，融今之臨床體驗，提出了自己的獨特見解，撰成「對《傷寒論》厥陰病的認識」一文，精闢地闡明了厥陰病的實質。

 

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【（一）厥陰病存在】

毋容質疑《傷寒論》的厥陰病存在與否？

是一個歷史爭論較多的問題。

袁氏認為從臨床辨證論治出發，厥陰病的存在是應當肯定的。

厥陰病證候復雜，變化較多，或有錯簡在所難免，臨證實際確有厥陰病又是一回事，不能隨意就否定厥陰病的存在。

陸淵雷在《傷寒論今釋》的敘例中說：「論中厥陰篇最難審，首條提綱，上熱下寒，即烏梅丸證，舊注即是矣。

下文寒熱勝復諸條，截然與首條不類，且臨證書，胥無徵驗。

篇末下利吐噦諸條，既非上熱下寒，亦非寒熱勝復，其為雜湊，顯然可見。

又說：「余以為陰證除太陰、少陰而外，更無所謂厥陰。

這種說法是不能同意的。

如此厥陰篇整個不要是否符合事實？

我們應歷史地看這個問題。

仲景的《傷寒論》是總結了前人與疾病作鬥爭的醫學理論和治療經驗，並結合自己的臨床實踐而撰著的，是臨床實踐經驗的總結，是一部理論聯繫實際的醫學巨著，雖幾經戰亂遷徙，散失不全，存在錯簡是屬可能，但其流傳本均有六經辨證，明確有厥陰篇。

從《傷寒論》的著書年代迄今已是１７００年，而西晉王叔和整理時，距東漢末年僅約８０多年，距孫思邈４００來年，六經辨證的基本面目是非常清楚和有根據的。

此外，厥陰病提綱主要是說明厥陰病上熱下寒、寒熱錯雜的證候性質，猶如太陰病提綱之例，是用具體證候闡明其證候性質，與蛔厥的烏梅丸證肯定有聯繫，因為證候性質同為寒熱錯雜。

是否可以據此以否定厥陰病的存在呢？

顯然不能。

厥熱勝復是厥陰病寒熱錯雜病機的表現，臨證觀察厥熱時間的長短與比例，可以判斷疾病的轉歸和預後，陸氏不理解是借日數來作時間的比擬，拘於厥五日熱五日之文，隨便斷言「且臨證書，胥無徵驗」，既不結合臨證實際，對日數的理解亦錯，既否定厥熱勝復，又進一步否定厥陰病，顯然不符合《傷寒論》厥陰病的實際。

至於下利吐噦，認為「既非寒熱錯雜，亦非厥熱勝復，其為雜湊，顯然可見。

殊不知厥利在厥陰病中占重要地位，厥熱勝復與厥利關係密切，有微甚生死之辨。

吐噦如前面所述，均與厥陰有密切關係，豈能隨便謂之為雜湊而否定厥陰病之存在？

其說不可從也。

陸氏又認為「余以為陰證除了太陰、少陰而外，更無所謂厥陰。

我們說厥陰、少陰雖同屬三陰證，均有寒化、熱化二證，厥陰之寒厥與少陰相同，但其他厥逆、厥熱勝復、寒熱錯雜等則與少陰不同。

再則厥陰篇所述病證，如烏梅丸證、乾薑黃芩黃連人參湯證、當歸四逆湯證、白頭翁湯證等等，臨床是常常可以見到的。

這些名方，臨床行之有效。

所以只承認太陰、少陰，而不承認厥陰病的存在，與中醫的傳統理論和臨床實際均不符。

如果認為厥陰篇證候復雜，條文可能有錯簡則可，認為「厥陰病名存實亡」則不可從。

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【（二）如何看待厥陰病提綱】

袁氏認為３２６條歷來大多數注家認為是厥陰病的提綱，因為它是用具體的證候來說明厥陰病的證候性質屬於寒熱錯雜，虛實互見。

從《傷寒論》六經提綱來看，所謂提綱，是概括主要的證候、病機和證候性質的。

提綱不可能無所不包地把本經所有的症狀均排列出來。

如太陽病的提綱是第１條：「太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒。

是以表證表脈來明確其證候性質。

１８０條：「陽明之為病，胃家實是也。

則僅僅從病機、證候性質加以提示，陽明之為病是裡熱實證，既不寫症狀，也不寫脈象，也不提燥熱便秘，在後面才陸續分條加以敍述和說明。

其簡略概括則較厥陰病提綱更甚，不能否認１８０條為陽明病的提綱，更不能否定陽明病的存在。

少陽病的提綱更為簡略，只提出口苦、咽乾、目眩，說明膽火上炎而已，但也說明既非表證，亦非裡證，屬於半表半裡的證候。

因此從《傷寒論》的六經辨證編寫體例看，尤其是從辨證角度看３２６條，以具體的證候作為厥陰病的提綱是可以成立的，說明了厥陰病寒熱錯雜的證候及其性質。

然蛔厥為寒熱錯雜之證，當然與提綱有聯繫，但不能簡單地認為提綱就是蛔厥的證治，提綱僅是高度地概括了寒熱錯雜的證候表現而言，這與其他經的提綱完全類同。

此外，厥逆是厥陰病常見的證候，厥逆及其辨證在厥陰篇亦占重要地位，３３７條，統一切厥證而言，指出厥逆的證候是手足逆冷，其病機為陰陽之氣不相順接，故將此條作為厥陰病的提綱之一看待，說明厥陰病厥逆的病機和證候，以補３２６條之不足，亦可供參考。

 

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【（三）厥陰篇的基本內容】

１厥陰病的證候性質《醫宗金鑒》說：「厥陰者，陰盡陽生之臟，與少陽為表裡者也。

故其為病，陰陽錯雜、寒熱混淆。

邪至其經，從化各異，若其人素偏於熱，則邪從陽化，故消渴、氣上撞心、心中疼熱、蛔厥、口爛、咽痛、喉痹、癰膿、便血等證見矣。

若其人素偏於寒，則邪從陰化，故手足厥冷、脈微欲絕、膚冷、臟厥、下利、除中等證見矣。

所以少陽不解，傳變厥陰而病危，厥陰病衰，轉屬少陽為欲愈。

陰陽消長，大伏危機。

這一段話基本上概括了厥陰病的病機、證候性質及其變化，說明厥陰病是外感疾病發展過程中的最後階段，邪正鬥爭，陰陽消長，寒熱從化各異，病情變化較為復雜而危重，並把厥陰病的證候性質概括為「寒熱錯雜、厥熱勝復（陰陽勝復）」。

 

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【２厥陰病的基本證型】

從病機和證候性質來分析，厥陰病可以歸納為四個證候類型，即寒熱錯雜證、厥熱勝復證、厥逆證、下利嘔噦證。

 

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【（１）寒熱錯雜證】

辨厥陰病脈證並治一開始就說明厥陰病的證候性質屬於寒熱錯雜。

３２６條說：「厥陰之為病，消渴、氣上撞心、心中疼熱、饑而不欲食、食則吐蛔，下之，利不止。

表明了上熱下寒的寒熱錯雜證，消渴、氣上撞心，心中疼熱是上熱；

饑而不欲食、食則吐蛔、下之、利不止是下寒。

它體現了厥陰病寒熱錯雜的證候性質。

具體有３８８條之蛔厥證和３５９條之中寒格熱證，３８７條之麻黃升麻湯證。

 

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【（２）厥熱勝復證】

厥熱勝復亦稱陰陽勝復，其證候特點為四肢厥逆與發熱交錯出現，它反映了邪正鬥爭最後階段的盛衰和進退。

厥熱時間的長短是瞭解病勢進退的依據，臨證可從厥或熱出現時間的長短，來觀察其病機的消長變化，分析其轉歸和預後。

所以厥熱勝復也是厥陰病的一個主要內容。

厥逆是陰盛，正不勝邪，表示病進；

發熱是陽復，正能勝邪，表示病退。

從發熱與厥逆時間的長短及其變化情況，可以估計正邪盛衰和陰陽消長的演變趨勢，用於診斷治療和判斷疾病的轉歸和預後有一定的臨床指導意義。

關於條文中所引日數的長短與多少，應該歷史地來看，它是以日數作為時間比較，相對地藉以說明厥熱時間的多少，不能絕對地把它看成固定不變的天數，否則就難於理解。

 

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【（３）厥逆證】

厥逆證屬厥陰病主要證候之一。

３３７條：「凡厥者，陰陽氣不相順接，便為厥。

厥者，手足逆冷者是也。

可以說這是厥陰病厥逆的提綱，它概括了厥逆的證候表現及病機。

致厥的原因很多，總不外陰陽之氣失去相對平衡，不能互相貫通所致。

此條說明了厥逆的病理，統一切厥證而言。

從其基本屬性來分，厥逆一證有寒熱兩大類。

若陰氣獨勝，陽氣衰微，不能通達於四肢者，稱為寒厥；

若熱邪深伏，陽氣被阻，反使陽氣鬱結於內，不能充實四肢者，則稱為熱厥。

厥陰篇對厥逆證的分辨特別重視，概括而言有：

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【①蛔厥】

３３８條之蛔厥，多由胃氣素寒，蛔蟲擾動於中，陽氣不能外達而致厥。