【名師垂教】

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【三診】

述堅持連續服藥5個月後，經量明顯減少，腹痛基本消失，行經發熱已除。

考慮患者久病體虛，故擬養血補氣之方於經淨後服，經前數日仍服原方以活血祛瘀，兩法並用，以取標本兼治，扶正祛邪之效。

 

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【學生甲】

老師，月經過多一證，臨床治療方法各異，但以止血為目的，一般多用止血藥物為主組方，本例患者僅用活血化瘀之法，意義何在，請指教。

[老師]每談月經過多之病因，常提及氣虛和血熱，故治療多用補氣攝血、健脾統血、清熱涼血、養陰止血等方法。

但對於因瘀血而致月經過多，用上述方法則效不佳，甚至會加重病情。

由於出血是因瘀血內阻，惡血不去，新血不得歸經而致，若不辨病因，妄白單純止血，往往事與願違，愈塞愈流。

氣血是維持人體生命活動的基本物質與動力，借經絡運行周身，迴圈不息，從而維持人體正常的生理活動。

婦人以血為本，血賴氣行，氣血調和，則五臟安和，經脈通暢，衝任充盛。

血以通為用，所以無論採用何種方法，治療月經過多證，在止血的同時，務必注意要使血脈運行流暢，經絡之氣調達，衝任二脈通盛，方可取得預期效果。

本例患者，經來量多已數年，經血紫紅有血塊，並伴腹痛拒按，舌脈又為瘀血內阻之象，顯然是以瘀阻衝任，血不歸經為其主要病理機制，此時雖有出血過多之症狀，亦不可收澀止血，而應辨證求因，治病求本，採取活血祛瘀之法，以求惡血去，新血生，血得歸經。

故方用桂枝茯苓丸合失笑散，取活血化瘀，通絡止痛之意；

酌加活血行氣之當歸、柴胡、香附，取調理氣血之意；

敗醬草用以清熱解毒，結合現代藥理研究尚可消炎以療附件炎。

然病人已有數年病史，雖以瘀為主，尚有體虛，故在瘀血已除大半之後，於經後適當加服養血補氣之劑，以扶助正氣，從而達到祛邪不傷正，扶正不留邪之目的。

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【學生乙】

請老師談談瘀血阻滯經脈所致月經病的臨床表現特點。

[老師]婦人有經、孕、產、乳等特點，氣血是經、孕、產、乳的物質基礎，經絡是氣血運行的通道。

臟腑強弱，氣血盛衰，經絡暢滯與月經病有密切關係。

月經病是以月經的週期、經量、經色、經質的異常，或伴隨月經週期所出現的症狀為特徵的一類疾病，其致病因素是多方面的，因瘀血而致者，可藉以下幾個主要臨床表現作為診斷依據。

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【①疼痛】

疼痛是瘀血的主要症狀，多為小腹或少腹疼痛，特點是痛處固定，久痛不愈，持續時間較長，反復發作，痛處拒按，疼痛性質多呈刺痛或刀割樣。

 

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【②出血】

月經量多或突然下血量多，或出血淋漓不斷，色紫紅或黯紅，有瘀塊。

 

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【③舌脈】

舌質紫黯，或舌尖邊有瘀點瘀斑，脈弦或沉遲或澀。

 

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【④其他】

面部紫黯或暗黃，以兩顴或前額晦黯黧黑多見，亦見雙眼眶黯黑者。

局部或全身發熱。

精神抑鬱或煩躁易怒等等。

在明確有瘀血的情況下，採用活血化瘀法時，還應注意顧及氣與血的關係，氣為血帥，行血必先行氣。

若氣虛而致血瘀，則應補氣活血，攻補兼施。

若寒凝而致瘀滯，則須活血溫經行滯。

若血熱而致瘀結，則可清熱涼血活血。

總之，要全面考慮，切勿顧此失彼，以免變生它證。

 

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【學生丙】

老師，能否詳談您在臨床上是如何應用活血祛瘀法治療月經病的？

[老師]據我個人的臨床體會，經常用活血化瘀方法以調經的月經病，有以下幾種，其臨床表現及常用方藥，逐一為大家介紹。

 

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【①月經先期】

月經提前，量少，經行不暢，色紫黯有塊，小腹脹痛，按之痛甚，舌質紫黯或尖邊有瘀點，苔薄白，脈沉澀。

治以「活血化瘀」，方用桃紅四物湯加味。

紅花6g，桃仁6g，當歸9g，川芎6g，生地12g，杭芍12g，香附6g，甘草6g。

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【②月經後期】

經期延後，量少，色紫黯有血塊，小腹脹痛，痛甚於脹，塊下痛減，舌有紫點或瘀斑，脈沉澀或弦細。

治以「活血行瘀，佐以理氣」，方用過期飲。

當歸醜2g，川芎6g，杭芍12g，生地12g，桃仁6g，紅花6g，香附9g，莪朮6g，肉桂3g，木通4.5g，木香6g，甘草6g。

 

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【③月經先後無定期】

經行或前或後，乍多乍少，色紫黯有塊，腹痛拒按，舌黯紅，可有瘀點，苔薄白，脈沉弦。

治以「活血調經」，方用通瘀煎。

當歸12g，香附6g，紅花6g，青皮6g，木香6g，烏藥9g，澤瀉9g，山楂9g，丹參9g，桃仁6g，牛膝6g。

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【④月經過少】

月經量少，色紫黑有瘀塊，小腹疼痛拒按，塊下則痛減，舌質紫黯，尖邊有瘀斑，脈沉澀。

治以「活血行瘀」，方用桃紅四物湯加味。

桃仁6g，紅花6g，川芎6g，當歸12g，杭芍9g，生地9g，香附9g，烏藥9g。

若經來延後量少，色黯紅有塊，小腹冷痛，得熱痛減，脈沉遲者，應「溫經行滯」，方用溫經湯（人參，當歸，川芎，杭芍，肉桂，莪朮，丹皮，牛膝，甘草）加元胡，蒲黃，五靈脂。

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【⑤閉經】

月經數月不行，精神抑鬱，或煩躁易怒，或胸脅脹滿，少腹脹痛拒按，舌邊紫黯或有瘀點，脈沉弦或沉澀。

治以「活血祛瘀，理氣行滯」，方用血府逐瘀湯。

當歸12g，川芎6g。

赤芍9g，生地12g，紅花6g，桃仁6g，柴胡6g，枳殼9g，桔梗6g，牛膝12go 若兼見顴紅潮熱，肌膚甲錯者，乃瘀積過久，應「逐瘀通絡」，方用下瘀血湯（大黃，桃仁，?庶虫蟲）。

若兼見四肢不溫，小腹冷痛，苔白，脈沉緊者，及寒凝血瘀，宜「溫經散寒，活血通經」，方用溫經湯。

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【⑥痛經】

經前或經期小腹脹痛，行經量少，淋漓不暢，血色紫黯有塊，或呈腐肉片樣物，塊下則疼痛減輕，舌質紫黯，舌邊有瘀點，脈沉弦。

治以「活血逐瘀止痛」，方用膈下逐瘀湯。

當歸12g，川芎6g，赤芍9g，桃仁6g，紅花6g，枳殼9g，元胡12g，五靈脂9g，丹皮6g，香附12g，烏藥9g，甘草3g。

若經色深紅而有塊，苔黃脈數者，乃滯而兼熱，宜「清熱涼血，化瘀化痛」，方用清熱調血湯（當歸，川芎，杭芍，生地，黃連，香附，桃仁，紅花，莪朮，元胡，丹皮）。

若經前或經行小腹冷痛，得熱則舒，面色蒼白，畏寒肢冷，脈沉緊者，乃寒凝血瘀，應「溫經散寒，化瘀止痛」，方用少腹逐瘀湯（小茴香，乾薑，元胡，沒藥，當歸，川芎，肉桂，赤芍，蒲黃，五靈脂）。

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【⑦崩漏】

出血淋漓不斷，或突然下血量多，挾有瘀塊，小腹疼痛拒按，瘀塊排出後痛減，舌質黯紅或有瘀點，脈弦緊或沉澀。

治以「活血行瘀」，方用四物湯合失笑散加味。

當歸12g，熟地12g，川芎6g，杭芍12g，五靈脂9g，生、炒蒲黃各12g，阿膠珠9g，茜草炭9g。

若出血時間長，久不止者，可酌加白及粉沖服。

若體質健壯者，可去阿膠，加酒大黃，血竭。

若體質虛弱者，則酌加人參，黃耆，復盆子。

 

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【3例痛經的臨床治驗】

桂林醫學院附院中醫科　虞達英 病例1　蘇X，女，25歲，未婚。

患者15歲月經初潮，即行經腹痛，月經後期，常三、四十天方止。

週期愈長疼痛愈甚，痛時輾轉不寧。

曾有3次痛至暈厥。

本次月經來潮，口唇青紫，四肢厥冷，少腹拒按，經量中等，色暗紅。

脈沉弱，舌質淡，邊有齒印。

證屬：寒凝血瘀。

治法：溫經散寒，活血化瘀。

方藥：吳萸6g，當歸10g，赤藥9g，元胡10g，細辛3g，蒲黃9g，肉桂3g，薑炭10g，沒藥6g，五靈脂10g，小茴香10g。

眼藥3劑，疼痛即止。

行經5天淨。

尚感頭暈，要求繼續服藥，以根除痛經。

囑上方3劑下次經前l周開始服。

 

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【病例2】

秦X X，女，23歲。

月經先期，每次行經小腹痛甚。

本次月經來潮，小腹脹痛劇烈，量多，色紫黑，有血塊。

經期口乾喜冷飲，納差，舌紅苔薄黃，脈沉弦。

證屬：血瘀兼熱。

治法：活血祛瘀，佐以清熱。

方藥：川芎10g，當歸10g，桃仁10g，雞血藤15g，牛膝10g，蒲黃9g，香附10g，川楝子10g，五靈脂9g，益母草15g，紅花矍0g，枳殼9g。

患者訴服藥4劑後，腹痛大減。

繼服3劑，諸症除。

 

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【病例3】

全X X，女，32歲，已婚。

痛經10餘年，近年來加劇。

16歲月經初潮，25歲結婚。

至今未孕。

性情抑鬱，經候愆期，經量偏少，色紫黑，有血塊，行經第一日腹痛劇烈；

經前胸悶，煩躁，乳房脹痛，舌紅苔白膩，脈細弦。

證屬：肝鬱血滯。

治法：疏肝理氣，活血止痛。

方藥：柴胡10g，當歸10g，赤芍10g，香附10g，橘葉9g，枳殼9g，元胡10g，木香6g，青皮9g，陳皮6g。

服藥3劑後，上症緩解。

守上方加烏藥、砂仁健脾醒胃，理氣消脹。

經後，投以養陰柔肝，少佐疏導氣機之劑。

調治3個月，月經週期准，痛經治癒。

 

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【學生甲】

老師，請談談以上所舉3例痛經在病機上有什麼不同？

[老師]以上3例痛經，臨床表現不一樣。

根據中醫診病的特點，以辨證施治為主，以辨證找出病因，確定治療方法。

《景岳全書?婦人規》云，「經行腹痛，證有虛實。

實者，或因寒滯，或因血滯，或因氣滯，或因熱滯；

虛者，有因血虛，有因氣虛。

實痛者，多痛於經未行之前，經通而痛自減；

虛痛者，於經行之後，血去痛未止，或血去而痛益甚……」。

景岳之說，符合痛經的辨證方法。

寒凝血瘀的痛經，大都是患者稟質陽氣虛弱，寒從中生，寒凝血瘀阻於胞絡而病。

或因血瘀久而化熱而致病，或因情志不暢，肝氣不舒，氣機不利，血不能隨氣而流通，阻於胞中而痛。

因此，在辨證之時，則根據其不同的特點確定不同的治療原則。

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【學生乙】

老師，如你所說痛經有寒熱虛實之不同。

請談談各個不同的治療方法好嗎？

[老師]好的。

以上面3例臨床表現來看，病情是錯綜復雜的。

如例1，症見口唇青紫，四肢厥冷。

此屬陽虛外寒，氣血運行不利，不能溫養四肢；

小腹疼痛拒按是寒凝血瘀實證。

脈沉弱，舌質淡有齒印，證屆陽虛。

陽氣素虛，寒從中生，寒主收引則血凝而瘀，不通而痛。

故取當歸四逆湯溫經散寒，用少腹逐瘀湯活血化瘀。

二方合用，標本兼治，使寒得溫化，瘀血得活而收療效。

例2經期少腹痛甚，其特點：見經期口千喜冷飲，而舌紅苔黃。

此為瘀久而化熱的徵象。

血瘀之治宜攻宜破，用生化湯合失笑散化裁。

方中川芎、當歸、雞血藤、益母草活血；

桃仁、紅花活血逐瘀；

蒲黃、五靈脂活血止痛；

香附、枳殼行氣，氣行則血行，佐以川棟子理氣止痛，其性苦寒且以瀉熱。

全方活血祛瘀，理氣止痛，為血瘀痛經的有效方。

例3婚後7年思子未遂，情志不悅，氣機必失沖和，藏血功能失調，因而肝脈所過之處，血流自然滯澀，諸痛自當悉現。

故用柴胡、香附、青皮、陳皮、橘葉、枳殼、木香解鬱，理氣以行血，佐以當歸、赤芍、元胡養血化滯，消瘀以止痛。

木不遏鬱，則血脈得暢，何慮經期不准，經水偏少，諸痛不罷？

綜合以上3例，臨床表現都有行經腹痛之徵侯，但各有不同之處，臨症時則應抓住其特點，進行辨證施治，遂可收到滿意的療效。