【名師垂教】

tan2818

【左小腿劇痛25天】

四川省樂山市人民醫院中醫研究室主任　余國俊 男患，46歲，重987年1月5日初診。

患者堅持常年冷水浴10餘載，極少生病。

2個月前出差北方，跋涉奔波，左足外踝曾扭拐數次（未扭傷）。

返家後因久坐、熬夜而受涼，感覺左小腿肌肉酸痛，未嘗介意。

25天前的黃昏，左小腿疼痛加劇，不時痙攣，不敢伸直，不能站立。

當即熱敷、搽麝香舒活靈，貼麝香虎骨膏，服撲炎痛、布洛芬等，攣痛漸漸緩解。

但半夜時攣痛增劇，患者呼痛、呻吟達旦。

翌晨請一中醫來診，醫予以艾灸、針刺，並疏重劑芍藥甘草附子湯，服2劑而劇痛略減。

複診於西醫外科，被懷疑為「缺鈣」、「痛風」、「小腿肌肉損傷」、「半月板損傷」、「交叉韌帶損傷」等。

但經實驗室檢查，血鈣、尿酸均在正常範圍；

經X線攝片，亦未見左腿諸骨關節之異常。

既無法確診，便只能「對症治療」，而予以消炎止痛藥及維生素。

不得已改延一老中醫診治。

老中醫細察精詳，熟思良久曰，「此為小腿傷筋、風寒侵襲之證」。

治療方案為：①內服舒筋活血湯加減，約用羌活、獨活、川芎、防風、秦艽、牛膝、乳香、沒藥、血竭等，1日1劑；

配服三七粉、雲南白藥、跌打藥酒。

②外用祛風散寒除濕活血中草藥，煎水乘熱熏洗，1日3次。

③艾灸、針刺左腿足有關穴位，1日2次。

諸法兼施、綜合治療23天，仍無明顯起色。

 

tan2818

【刻診】

左腿足畏寒，肌肉萎縮，不敢伸直，伸直則攣痛。

右側臥時疼痛稍輕，如左側臥或仰臥，則疼痛難忍。

下午、夜間疼痛增劇，不時痙攣；

上午疼痛較輕，且能彎腰曲背，扶杖而移動幾步，但不敢直立，直立則劇痛不已。

納可，舌脈無明顯異常。

綜合分析病史與治療經過，認為老中醫診斷為「小腿傷筋、風寒侵襲」是頗有見地的。

然則攣痛如此劇烈，顯然已經轉化為痹證——陽虛陰盛、寒凝腿絡之痛痹。

治宜溫陽消陰、祛寒通絡，處方： ①取陽和湯之意，合麻黃附子細辛湯：生麻黃50g，熟地1OOg，北細辛30g，熟附片1OOg，3劑。

煎服法及禁忌：熟附片先用文火煮沸1小時，納諸藥，再用文火煮沸40分鐘，連煎2次，約得藥液500ml，分5次溫服，1日1劑。

忌食醋、水果及其他生冷食物。

②山萸肉500g，用白酒2000ml浸泡7天以上，備用。

 

tan2818

【二診】

服藥醜劑，左小腿疼痛顯著減輕。

服完3劑，坐、臥時左腿已能伸直，且能扶杖徐行百步，但仍不能長時間直立。

效不更方，原方續進3劑。

 

tan2818

【三診】

左小腿疼痛消失，已能較長時間直立，可棄杖緩行數百步，惟覺左腿足較沉重、不靈活。

囑其每日午、晚飯後各飲山萸肉酒50ml，連飲15天。

1個月後隨訪，已經康復如初。

 

tan2818

【學員甲】

本例左小腿劇痛，時屆冬令，《內經》又有「諸寒收引，皆屬於腎」之明訓，顯係陽虛寒凝、不通則痛之證。

而首診中醫用芍藥甘草附子湯溫陽養陰，緩急止痛，服2劑劇痛略減，說明辨證尚無大誤。

若能及時調整處方，專事溫陽散寒，必能很快治癒。

遺憾的是更醫後卻改弦易轍，而按「傷筋」論治。

雖則諸法兼施，綜合治療，終因藥證不合，奏效甚微，致令遷延纏綿，值得引為鑒戒。

tan2818

【學員乙】

但老師認為「小腿傷筋、風寒侵襲」之診斷頗有見地，可能是考慮到：①患者本有左足外踝數次扭傷史；

②左小腿劇烈攣痛，乃陳舊性傷筋，卒感風寒所致；

③服溫陽養陰、緩急止痛的芍藥甘草附子湯後無顯效。

是這樣的嗎？

[老師]是這樣。

此外還考慮到患者堅持常年冷水浴10餘載，夏天大汙出之時亦用冷水沖淋，平時又極少生病，可能存在陳寒痼冷凝滯肢體絡脈之隱患。

此與左腿足陳舊性傷筋皆為本病之潛在性病因，而風寒侵襲則為誘因；

合而形成陽虛陰盛、寒凝腿絡之痛痹。

《內經》云「邪之所湊，其氣必虛」；

後人續貂云「留而不去，其氣則實」，值得玩味。

 

tan2818

【進修生甲】

既為陽虛陰盛、寒凝腿絡之痛痹，芍藥甘草附子湯便非對證之方，為什麼患者服後劇痛有所緩解呢？

[老師]全賴方中附片溫陽散寒之力，而收暫時之微效。

芍藥甘草附子湯見於《傷寒論》68條摲⒑梗〔喚猓炊窈擼？

虛故也，芍藥甘草附子湯主之」。

此證乃汗後陰陽兩虛，故用本方扶陽益陰。

而用於陽虛陰盛之證，已非「毫釐之差」——因方中辛熱之附子受酸寒之芍藥的牽制，若繼續用之，便很難進一步發揮溫陽散寒的功效。

 

tan2818

【進修生乙】

老師有鑒前醫之失，轉取陽和湯之意合麻黃附子細辛湯溫陽消陰、祛寒通絡，甚為對證。

但名曰「取陽和湯之意」，其實只用了方中的麻黃、熟地2味藥；

且麻黃用量達50g之多，不慮其大汗亡陽嗎？

[老師]《外科證治全生集》之陽和湯（藥用熟地、白芥子、鹿角膠、肉桂、薑炭、麻黃、生甘草），功擅溫陽補腎、散寒通滯，主治一切陰疽、貼骨疽、流注、鶴膝風等陰寒之證。

清代外科名醫馬培之贊曰「此方治陰證，無出其右」。

我早年治療陰疽、痛痹、寒喘、陽虛腰腿痛等陰寒之證，便喜用本方。

因嫌使用原方劑量見效較慢，便逐漸加重方中麻黃至30g（原方僅用1.5g），療效乃顯著。

後來閱歷漸多，遂借鑒近代名醫祝味菊（人稱「祝附子」）用本方時喜加附子之經驗，而加熟附片，更加北細辛，即合麻黃附子細辛湯，以增強溫陽散寒之力，奏效果然快捷。

近年來留心驗證、篩選實用效方，而著意於精方簡藥，功專效宏，便只取方中麻黃與熟地2味（實為本方之主藥）。

發現凡治療陽虛寒凝、絡脈痹阻之重證，麻黃須用至50g左右，熟地用100g以上，方顯出破陰祛寒、通絡活血之高效；

且益信該書「麻黃得熟地則通絡而不發表」之說不誣。

我臨床體驗，麻黃煮沸40分鐘以上，即使用至100g，亦不會發汗，何來大汗亡陽之慮？

值得重視者，大劑量麻黃經久煮之後，其發汗解表之功幾乎蕩然無存，而通絡活血之力卻分毫無損。

今人使用麻黃，多取其發汗解表之功，而忽視其通絡活血之力。

其實麻黃通絡活血之卓效，《神農本草經》上就有記載，該書謂麻黃「破症堅積聚」。

tan2818

【學員丙】

麻黃撈浦⒓嶧蹟一語，因很不好理解，所以五版《中藥學》在附錄《本經》麻黃條文時，惟獨刪除了這一句。

[老師]豈只今人不好理解，就連清代注釋《本經》的3位名醫（陳修園、張隱庵、葉天士）對這一句的理解也是見仁見智，莫衷一是。

如陳修園說，「症堅積聚為內病，亦係陰寒之氣凝聚於陰分之中，日積月累而成。

得麻黃之發汗，從陰出陽，瘂堅積聚自散，凡此皆發汗之功也」。

既然如此，其他辛溫發汗藥何以不能像麻黃一樣「破症堅積聚」呢？

張隱庵說，「麻黃除身外之寒熱，則太陽之氣，出入土中，而瘂堅積聚自破矣」。

此釋不著邊際，玄之又玄，不足為訓。

葉天士說，「瘂堅積聚者，寒氣凝結而成之積也。

寒為陰，陰性堅。

麻黃苦入心，心主血，溫散寒。

寒散血活，積聚自散矣」。

（以上引文均見《神農本草經三家合注》）此說從麻黃苦溫之性味而推論其活血散寒之功效，看似言之成理。

然而苦人心，溫散寒之藥物甚多，是否均能破症堅積聚呢？

由此可見，麻黃是否真能破症堅積聚的問題，在理論上是難以回答的。

所以我們臨床醫生要避免在理論上糾纏不清，而要發揮臨床的優勢，反復驗證之，而判斷其真偽。

 

tan2818

【進修生丙】

細辛之用量，古代就有「細辛不過錢」之諺；

五版《中藥學》規定細辛常用量為1-3g。

而本例竟用30g，萬一僨事怎麼辦？

[老師]《神農本草經》謂細辛主治「百節拘攣，風濕痹痛，死肌」；

《本草正義》謂細辛「內之宣絡脈而疏百節，外之行孔竅而直達肌膚」，其功偉哉！

但該藥為草本植物，又無毒性，若不論病情之輕重，一律僅用3g以下，何能發揮此等卓效？

我用細辛入煎，少則3g，多則60g，從未出現過毒副作用。

而「細辛不過錢」之諺，自古迄今，不知糊弄了多少人，甚至一些名醫亦未能識破迷團，如張錫純便從之曰「細辛有服不過錢之說，後世醫者恒多非之，不知其說原不可廢」。

我想，此諺可能來源於《本草別說》「細辛，若單用末，不可過半錢，多則氣悶塞，不通者死」。

此說才真正不可廢，因為這是指將細辛軋細為末吞服，而不是水煎服。

據現代藥理研究，細辛含有揮發油與非揮發油兩種成分；

經動物實驗證實，揮發油中的甲基丁香粉和黃樟腦油可使呼吸中樞先興奮後麻痹——呼吸、隨意運動逐漸減弱，反抗消失而死於呼吸麻痹。

但細辛經久煎之後，其揮發油幾乎揮發殆盡，而非揮發油這一有效成分依然存在。

故用大劑量細辛久煎，實際上是取其非揮發油的通絡鎮痛作用，何來僨事之憂呢？

tan2818

【實習生】

通則不痛，痛則不通。

故治療痛證，應當疏通氣血，而大忌收澀之藥。

但老師治本例腿痛，其善後之方，竟是重用酸斂收澀的山萸肉泡酒飲服，真是聞所未聞！

[老師]《神農本草經》謂山茱萸撝鷙詳，《中藥學》在附錄該書山茱萸條文時，卻刪除了這一句。

張錫純最擅重用本品治療心腹肢體疼痛。

 

tan2818

【尿血4個月餘】

吉林省中醫中藥研究院 姚光華　蘇瑞君　蘇　燕　周志穎 患者，郭X，男，8歲，1992年5月3日就診。

該患4個月前卒感外邪，始有身熱，腹部劇痛，自服西藥，症狀不見好轉，繼之雙足部出現片狀紫色瘀斑。

20日後出現眼瞼浮腫，尿中有血，尿血鮮紅，心煩口渴，頭暈目眩，有時心悸，耳鳴，腰膝酸軟，便乾。

在吉林省某醫院住院治療，給予消炎對症治療，症狀不見改善，仍有頭暈，腰酸，尿血。

特來我院住院診治。

現症：尿血，黃赤尿，有時尿色如茶，時有尿後腹痛，1日排尿3？

次，身無熱，頭暈目眩，心悸耳鳴，納差，腰酸膝軟，手足心熱，大便乾。

望診：皮膚散在紫斑，面色皓白，舌質紅，舌苔白膩，舌瘀血點大如高粱米粒，雙脈數。

診斷：尿血（紫癜性腎炎）。

考慮患兒卒感外邪，發病初期外邪未解，鬱而化熱，熱壅脈絡，迫血妄行，血出於肌腠之間，故見皮膚紫斑，熱邪盛於下焦，見小便黃赤，毒邪傷於肝腎之陰，陰虛火旺，迫血妄行，以致血不循經，內滲膀胱而致尿血。

手足心熱、便乾、脈數為陰虛所致。

腎陰虧虛，則虛火上擾，上擾清空故頭暈目眩。

耳為腎竅，腎虛失於滋養而有耳鳴。

腰為腎府，腎虛故見腰膝酸軟。

考慮該患中醫診斷尿血，陰虛火旺兼血瘀。

治療擬滋陰清熱涼血為主，兼以活血化瘀。

主方以化斑湯加減化裁：知母10g，生地15g，玄參15g，黃柏10g，丹皮15g，大小薊各20g，丹參15g，赤芍10g，仙鶴草15g，坤草20g，甘草10g。

水煎早晚分服，每日1劑。

效果：服藥5劑，尿血止，尿色轉黃，手足心熱等症狀明顯好轉，大便正常，脈數有力，舌質暗，瘀血點略減。

考慮血瘀證明顯，改用血府逐瘀湯加減：當歸15g，生地20g，川芎10g，桃仁10g，紅花10g，益母草15g，仙鶴草15g，丹皮10g，白茅根20g，旱蓮草15g，柴胡10g，牛膝10g。

水煎服。

連服半月後症狀明顯好轉，血尿止，舌瘀點變小變少、色變淺，紫斑明顯減輕，苔薄白，脈數。

考慮患兒仍有腰酸耳鳴等症，治療原則以補腎活血法為主，處方如下：黃耆30g，當歸20g，紅花10g，枸杞子20g，白茅根15g，女貞子15g，旱蓮草15g，黨參10g，茯苓20g，丹參30g，赤芍15g，生地20g，甘草10g。

水煎服。

以此方為基礎加減連服20劑，紫斑消除，尿血止，頭暈、耳鳴、腰酸等症消失，二便正常。

隨訪1年未再復發。

 

tan2818

【學生】

本病歸中醫何證內進行辨證？

主要病因病機是什麼？

[老師]本病中醫一般歸於血證。

凡血液不循常道，或上溢於口鼻諸竅，或下泄於前後二陰，或滲出於肌膚所形成的疾患，統稱為血證。

尿血明顯者則按血證中的尿血辨證論治。

蓋血由水穀之精氣所化生。

《靈樞?決氣》說「中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血」。

血液生化於脾，藏受於肝，總統於心，輸布於肺，化精於腎，脈為血之府，血液生成後，循行於脈中，以充潤營養全身。

當某種原因導致脈絡損傷或血液妄行時，就引起血液溢出脈外形成血證，而尿血是血證中的一種疾病。

其病因多與風、濕、熱、毒邪有關。

病機可以認為患者素有血熱內蘊，外感內邪或食物、藥物等動風之品，風熱相搏或熱毒熾盛，灼傷血絡，迫血妄行，外溢肌膚，內迫腸胃，甚則及腎，故有腹痛頻作、皮膚紫癜，甚則便血、尿血。

如寒邪外侵，內滯於血絡，亦可發為紫癜，氣不攝血或虛火灼絡均可出現尿血。

tan2818

【學生】

該患兒面色觥白，又以尿血為主，為何不以補血止血為主，而著重活血化瘀治療？

[老師]此乃舍證從舌脈？

台療。

本病以尿血為主，治療仍以活血而不宜以止血為主。

《先醒齋醫學廣筆記》提出活血三法，第一即「宜行血不宜止血」，「行血則血循經絡，不止自止，止之則血凝，血凝則發熱惡食，病日痼矣」。

唐容川《血證論》提出通治血證之大綱有四，其中以消瘀為第二法，認為「以去瘀為治血之要法」。

即使由其他原因引起的出血，在治本的同時，也要注意適當配用化瘀之品，以防止血留瘀。

因此為紫斑及尿血患者的治療著重扶正化瘀，或寓止血於化瘀之中，即可收到較好療效。

tan2818

【學生】

尿血的主要病位在腎和膀胱，為何其他臟的病變也可引起尿血？

[老師]清?李用粹《證治匯補?溺血》認為尿血的病位雖在腎與膀胱，但其他臟器的病變也可引起尿血，「或肺氣有傷，妄行之血隨氣化而下降胞中，或脾經濕熱內陷之邪，乘所勝而下傳水府。

或肝傷血枯，或腎虛火動，或思慮勞心，或勞力傷脾，或小腸結熱，或心胞伏暑，俱使熱乘下焦，血隨火溢」。

因而他概括道，「是溺血未有不本於熱者，但有各臟虛實之不同耳」。

唐容川《血證論?尿血》中提出對部分尿血病人需要從肺論治的新觀點。

唐氏以導赤散加味治「心經遺熱」之尿血，以龍膽瀉肝湯加味治「肝經遺熱」之尿血，若「尿血治心與肝而不愈者，當兼治其肺。

肺為水上之源，金清則水清，水甯則血甯，蓋此證原是水病累血，故治水即是治血」。

熱蓄腎與膀胱是尿血的主要發病機理，而心、小腸、肝臟腑之火熱，亦能下迫腎與膀胱，損傷脈絡，血溢水道而形成尿血。

tan2818

【學生】

尿血病因多種，轉化不一，治療各異，其辨證要點是什麼？

[老師]中醫辨證根據四診八綱，通過病因病機分析，首先正確診斷，以便確立治療原則。

而引起尿血的病因應辨明內因與外因，即外感和內傷之分。

外感尿血，屬於實證；

內傷尿血則多屬虛證。

由外感所致者，以邪熱為主，初起多見惡寒發熱等表證，發病較急。

內傷所致者，一般為久病或體弱，氣血虧虛或脾腎虛衰的全身症狀，其後表現尿血，起病較緩慢。

其次辨血色，出血量少者，尿色微紅；

出血量多者，尿色較深；

尿中亦有挾血絲、血塊者屬瘀血內停；

熱盛迫血時一般尿血鮮紅；

氣血虧虛，氣不攝血者尿血淡紅。

再者結合其他伴發症狀、舌苔、脈象等合參診斷易明。

 

tan2818

【學生】

尿血與血淋都有小便出血，尿色赤紅，二者如何鑒別？

[老師]尿血與血淋都是尿中帶血，其鑒別要點有三。

首先血淋是熱傷陰絡，滲入膀胱，多為實證，與心和小腸的病變有關，心主血而合小腸，心火熾盛，移於小腸，熱迫膀胱，血熱傷絡，故血與溲俱下，血淋乃作。

而尿血多為虛證，且與心、肝、小腸、肺等臟腑有關，虛火下迫腎與膀胱，損傷脈絡而尿血。

其二血淋症狀除尿血外，尚有溲頻短急，灼熱痛等症狀。

尿血則無尿痛症狀。

《丹溪心法?淋》說「痛者為血淋，不痛者為尿血」。

其三治法上血淋當以清熱通淋、涼血止血。

尿血雖依據外感、內傷、虛實不同而論治，因虛證較多，故益氣養陰止血的同時應重視活血化瘀的應用。

tan2818

【學生】

本例屬陽虛火旺之尿血，與癆傷氣陰之尿血及脾腎不固之尿血主要區別是什麼？

[老師]本例陰虛火旺之尿血已如前述。

癆傷氣陰之尿血多為癆病初起，病變多以肺為主，但日久常易傳變，累及他臟。

癆傷於腎，損傷精血，耗散氣陰。

腎陰虧虛，陰虛火旺，迫血妄行而有尿血。

其症狀除尿血外，尚有腰酸膝軟，或有潮熱，手足心熱，盜汗，乏力，面色潮紅或萎黃等陰虛症狀。

而脾腎不固之尿血多由思慮過度傷及心脾，或腎陽虧虛，火不化土，致中氣虛弱，脾虛統攝無權，血無所主，因而尿血。

此外尚有面色蒼白，精神不振，體倦食少，頭暈目眩，心悸腰酸等症狀。

tan2818

【學生】

尿中帶血的疾病巾較常見者還有石淋，與尿血如何鑒別？

[老師]石淋經常尿中帶血，但與尿血有明顯區別。

石淋係由濕熱下注，化火灼陰，煎熬尿液，結為砂石，淤積水道，石傷脈絡而有尿中夾砂石，小便滯澀不暢，尿中帶血，甚者腰痛如絞，牽引少腹等症狀可與尿血相鑒別。

治療滌除砂石、通淋利尿。

因此從病因、病機、症狀等方面特點，仔細詢問病史，四診合參鑒別不難。

另外尿血久病不愈多由實證向虛證轉化。

一般外感所致的尿血，初起多屬實證，尿血色淡，病情較輕，大多容易治癒。

如失治或誤治則病情加重，則向虛證轉化。

尿血色深，伴隨症狀重者預後嚴重。

因此尿血病因多種，病機復雜，變化多端，治療時應按具體病例辨證分析，確立方藥。

就單一病例而言亦應根據病變進展情況及時辨證施治，不可固守單一，殆誤病人。

如本例病人治療中亦因先後病情不同，立法處方各異。

故需密切注意病情變化，及時準確治療，方能收到滿意療效。

tan2818

【補腎法治療尿石病】

四川省樂山市人民醫院中醫研究室主任　余國俊 女患，45歲，1986年9月5日初診。

患者右腰腹隱痛1年餘，偶爾小便淋瀝。

經多次鏡檢，紅細胞(+)，尿蛋白(+)，B超顯示右輸尿管上端有結石1粒（約0.2cm×0.5cm）。

曾疊用通淋排石以及活血化瘀、軟堅散結方藥40餘劑，不惟未見結石排出，且腰痛加重，身體日漸尪羸，而不敢繼續服中藥。

而醫者有鑒前失。

乃於上述方中參入補氣養血或補腎填精之品。

但數次更醫，皆因服藥後產生副作用而輟服，特來商洽。