【名師垂教】

tan2818

【辨證】

水腫，水毒證（腎病侮脾）。

治則：扶腎健脾，清熱達鬱。

方藥：復腎湯加減：生地（切片）35g，附子10g，枸杞40g，乾薑10g，遠志10g，桂枝10g，知母20g，公英10g，黃芩10g，黨參20g，黃耆15g，甘草10g，葶藶子8g，杏仁10g，黑醜8g，五味子10g。

水煎溫服，每1.5日1劑，連服2劑。

 

tan2818

【二診】

服藥後尿量明顯增加，嘔吐減輕，浮腫略消，仍覺四肢乏力。

前方易黃芩為玄參15g，加豬苓15g，茯苓15g。

 

tan2818

【三診】

堅持眼上方30餘劑，一切症狀消失，腎臟功能恢復正常。

繼續調治3個月餘，身體康復，追訪20餘年未復發。

病例2　由X X，男，40歲，工人。

因浮腫無尿6天前來就診。

該患多年來經常腰痛，1周前暴飲暴食後突然高度浮腫，並有尿閉、噁心、嘔吐、不思飲食、腹脹、心悸、眩暈等症，以致臥床不起。

經西醫診斷為慢性腎炎、尿毒癥，雖用西藥利尿劑等不見好轉，病勢重篤。

診見面色蒼白，目光呆滯，眼瞼如臥蠶狀，腹大如鼓，語聲低微，氣不接續，微叮聞及尿臭氣味，全身浮腫，按之沒指。

舌紅苔白膩而厚，脈弦緩，重按無力。

 

tan2818

【辨證】

水腫，水毒證（腎肝脾肺同病）。

治則：扶腎、健脾、養心、達肝。

方藥：復腎湯加減黨參15g，黃耆15g，乾薑15g，知母30g，遠志10g，大黃10g，黑醜10g，生地35g，枸杞50g，甘草10g，桂枝10g，公英10g，白芍15g，黃柏15g，柴胡5g，杏仁10g，五味子15g，公丁香10g。

水煎溫服，每1.5日1劑。

 

tan2818

【二診】

服藥1劑後小便即通利，腹脹立減，嘔吐亦減輕，可稍進食。

前方去大黃，加瞿麥15g，半夏10g，黃芩10go

tan2818

【三診】

服藥3劑後尿量正常，浮腫明顯減輕，嘔吐已愈，納食增加，腹脹亦減輕。

囑繼服前方。

連續服用上方2個月餘，複查尿常規、腎功能，均恢復正常，繼續調治月餘，身體康復。

追訪6年未復發。

tan2818

【學生甲】

尿毒癥是臨床難治症之一，請問老師，對其發病機理，中醫是怎樣認識的？

[老師]尿毒癥概屬中醫的「腎厥」、「關格」、「水毒證」、「水腫」等範疇，其機理，主要由於外邪侵襲，日久纏綿不愈，使腎之脈絡鬱閉，導致氣化不行，氣血不得宣通，腎失於主水功能，遂成水腫之證。

日久腎之陰陽俱虛，水氣上犯，逆侮脾土，脾失健運，升降失常。

肺氣失於濡養，宣肅失權。

如此，腎、脾、肺三臟功能失調，水氣逆亂，傷及五臟，淩心則出現神昏、譫語等神志症狀及心悸等，傷肝則肝風內動，出現顫抖、脈弦等症，這些都是危重證侯，尤應細緻辨證施治。

tan2818

【學生乙】

臨床上治療應本著什麼原則？

[老師]既然明確了該病的發病機理，就應針對肺、脾、腎三臟的功能失調施治。

關於治療原則，單攻單補都不適宜。

單純攻利，會使諸臟精華耗傷，雖可暫收一時之效，終會導致臟氣衰敗，難以救治；

單純滋補，既會產生虛不受補的情況，又會壅膩氣機，使病情加重。

因此，治療原則應是攻補兼施，肺、脾、腎三臟並調，注意清熱達鬱，宣暢氣機。

臨床中常將此病分成以下幾類：①腎病侮脾型；

②腎陽虛型；

③腎病傳心型；

④腎病及肺型；

⑤肝腎陰虛型；

⑥腎病兼表證型；

⑦心脾腎同病型；

⑧五臟同病型。

其中兼表證者，則應在主方（復腎湯）中加解表清熱之品；

腎病及肺者，則應在主方巾加宣肺理氣藥，如杏仁、葶藶子等；

肝腎陰虛者，則宜加重滋補肝腎藥的劑量，並可加龜板、麥冬、沙參等；

腎病傳心者，多出現心悸、怔仲及神志症狀，可適當加開竅醒神及養心安神之品。

凡此等等，應當根據症證所及臟腑詳加辨證用藥。

 

tan2818

【學生丙】

前述2病例您是怎樣辨識其類型的？

例1屬腎病侮脾型。

該患病程較長，乃久患腎病未愈，後出現氣短、神疲、乏力、腹脹-納呆、嘔吐、噁心，且呈高度水腫，皆腎病侮脾之象，脾失健運，氣機不利，升降失常，故呈以上諸證，查其舌淡、脈沉無力可知。

此時水腫為標，虛損為本，另其舌苔白膩，脈數，乃濕熱蘊結之象，故單攻單補，單寒單溫皆不適宜，而採用攻補兼施、寒溫並調之法。

例2屬腎、肝、脾、肺同病型。

該患雖起病較急，實則腎已病久。

其腹脹如鼓、納呆，為腎病侮脾之明徵；

心悸氣短，為腎病淩心之故；

眩暈、嘔吐如坐舟中，乃腎病傳肝之象。

病人近1周尿閉，係腎氣衰敗之象，急需大劑量用藥利尿、瀉濁，此即急則治標，緩則治本之理。

初診所擬方乃清腎之熱毒，平調腎之陰陽，補脾、宣肺、強心、達肝兼利水之劑，服藥1劑後數小時尿即通利，可見方藥對證。

 

tan2818

【學生丁】

您所擬復腎湯組方意義是什麼？

臨床中怎樣運用？

[老師]復腎湯係攻補兼施、達鬱清熱的方劑。

方中生地、附子、枸杞滋腎陰，溫腎陽。

乾薑、桂枝、遠志辛溫宣通，以達脈絡之鬱閉；

配以知母、公英、黃芩清熱解毒。

6味藥配合，溫通而不助熱，清熱又不凝閉。

復用黨參、黃耆益氣升陽，葶藶、杏仁降逆祛水，如此升中有降，降中有升，補而不滯膩，祛水而不傷正。

以其治虛實夾雜、寒溫並見的復雜病證，可使正氣得復，邪無留戀之餘地。

又用五味子一昧，以防辛散藥物傷其陰斂之力。

諸藥同用，共達扶正祛邪的目的。

1臨床運用復腎湯，主要應詳細辨證，分析病證的寒熱虛實，再根據病情用方。

如溫熱藥乾薑10g，可用知母20g以制其熱弊；

遠志10g，可以黃芩10g制其熱弊；

桂枝10g，可以公英10g制其熱弊等等。

如病情偏寒或偏熱，則應適當調整用量。

再談談用藥寒溫並調，升降同用，散斂共方的問題。

有人誤以為，這樣用藥可使作用互相抵消，起不到治療作用，其實不然。

古代醫方中，如此用藥確實不乏其例。

如仲景的瀉心湯中人參、半夏同用，屬長降並調，乾薑與黃連、黃芩同用，屬寒溫並調。

風引湯中石膏、寒水石與桂枝、乾薑同用，屬寒溫並用等等。

其實，人體的生理機能，正是由於陰陽的復雜矛盾運動所形成的，達到了升降散斂的動態平衡，正所謂「陰平陽秘，精神乃治」。

應該認識到，這裏所說的平秘，不是靜態的，而是動態的，是陰陽在矛盾運動中形成的。

進一步說，人體每臟每腑，也都存在著這些矛盾運動，正如《內經》所說「升降出入，無器不有」。

推而論之，所謂病態，從一定意義上講，正是這種動態平衡被打亂的結果，所以，治療中祛邪扶正，實質上也是為了達到恢復人體正常陰陽平衡的目的。

當然，如果屬單純的邪氣盛，祛邪則可，單是正氣虛，補虛即可。

對那些久病、病情復雜的疾病，則往往需要綜合用藥。

尿毒癥是較為復雜難治的疾病，臨床多見虛實夾雜，因此，應該採用攻補兼施之法，至於寒溫並用、升降並調，不必有什麼虞忌，往往會取得較好的療效。

 

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【尿則精泄，尿精不止】

浙江紹興市中醫院主任　董漢艮 朱X X，男，25歲，大學剛畢業在某中外合資企業從事日語翻譯。

自1994年8月以來自覺頭脹頭痛，頭暈目眩，耳鳴腰酸，四肢無力，人日消瘦，納便如常；

在紹興市區各大醫院求診未見好轉。

經B超、X光、血生化（全套），直至CT（頭顱）檢查均未見特殊病變。

因全身乏力不能自支，骶腰酸痛難受，頭部諸症無減，無力騎自行車，行走也覺雙腿重滯，尿頻而多，經尿檢，發現精子滿野。

餘無殊。

西醫診為：前列腺炎。

用回春通淋丹、泌尿靈及大量抗生素等，均未見寸效，反復多次尿液鏡檢皆為精子滿野；

心情恐懼，而慕名前來男科求診。

此時，已轉展2月餘。

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【10月12日初診】

患者面色眥白，目眶凹陷，神疲萎弱，唇乾舌燥，語言無力。

自訴：有手淫史，但近年因自覺乏力而停止，腰骶酸重，尿清頻，夜間無遺精，白天無滑精。

檢查：陰莖發育正常，但痿軟，陰囊上縮。

睾丸偏小，無腫脹，無壓痛，亦無其他特殊病變，尿道口．1清潔，褲無精斑，包皮寬鬆。

尿檢：全尿分析NIT(-)，pH 6，0，GLU(-)，PRO(+) 150mg/dl，BLD (-)，KET (-)，BIL (+-) 0.2mg/dl，URO+ 12mg/dl；

鏡檢：精子滿野。

查訊：自患病的2-3個月中夜間無遺精，陰莖很少勃起，尿前或尿後，大便前或大便後，尿道口亦未見有黏液狀物排出，白天即使見到色情的圖、物、文字，或聽到色情內容，陰莖亦不會勃起，亦無遺精、滑精發生，尿時無異感，診脈沉弱無力，舌乾而瘦少苦。

證屬：尿精證是因少年時碰傷太過（少時有手淫史）腎氣損傷，誠如《證治匯補》中說「淫慾太過，閉藏失職，清竅滑脫」。

由於腎虛不固，作強無能精溺失控，故尿中夾精而下，臨證所見為一派腎虛氣餒之象，治當補腎澀精，調補陰陽，投以近人經驗方——秘精湯加減：芡實30g，牡蠣30g，龍骨15g，知母10g，川柏10g，金櫻子30g，刺蝟皮30g，巴戟天10g，芙蓉10g，杞子30g，萸肉10g。

7劑。

7天後複診。

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【10月19日複診】

精神明顯好轉，諸症若失，並告之曾夜間遺精1次，陰莖晨起常勃而堅硬，且較前易興奮、敏感。

尿檢：全尿分析正常；

鏡檢：未見精子。

遂以補腎益氣之品調理善後。

藥方：芡實30g，牡蠣30g，龍骨15g，金櫻子30g，刺蝟皮30g，杞子20g，巴戟天10g，仙靈脾30g，仙茅10g，山藥30g，萸肉10g，內金10g。

又7劑。

並囑其勞逸結合，多進含有蛋白質、維生素豐富食物如雞蛋、豆腐、精肉、魚等；

需清心孤欲，愛惜身體。

月餘再反覆尿檢多次，均無尿精出現，一切康復如初。

病遂告痊。

tan2818

【實習生甲】

請問老師，本症您診為「尿精症」此應出自何處？

與遺精、滑精有何區別？

[老師]該病人之證所以稱為「尿精證」，因其主症為尿必精洩，尿精不止，精與尿相兼併存故杜撰為「尿精證」。

臨床罕見。

此症有別於遺精，因遺精為非性生活時發生精液外洩的現象，有夢（多色情夢）而遺為夢遺，無夢而遺或白天遺精為滑精，與遺精有生理和病理性區別。

生理性的為男子二八（16歲）精氣滿溢，精自下者；

病理性的為遺精次頻或伴隨著一系列腎虛之象者；

而本症即非遺精，又非如滑精，它與遺精最顯著區別是，尿精證為尿時精出，尿中必夾精子，無排尿精不自出，遺精或滑精即無排尿，只有洩遺精液之象。

因此，權且稱其為尿精證，以別於遺精、滑精。

故要說出自何處？

至今未見文獻記載，所以作為臨床特殊病證介紹，若你今後在翻閱古今文獻時發現有類似記載或命名請隨時告知。

 

tan2818

【實習生乙】

該病人為什麼在2個月的治療中未見寸效，而您診後2—3次則立竿見影，其中有何特殊藥法，請詳告之。

[老師]該病人確實經過許多中、西醫診治，然而診斷均不明確，西醫多以前列腺炎、尿道炎診治，用大劑量抗生素，忽視其本虛之象，結果越治越虛；

有的根據其臨床症狀以頭痛、腰酸用止痛劑、止痛消炎劑如用過芬必得、強痛定、安乃近等等，因「頭痛醫頭，腳痛醫腳」沒有及本，所以未見好轉；

亦去中醫求診，視其方有兩種情況，一種受西醫診斷用藥影響一味用清利下焦濕熱之劑，如為川柏、蒼朮、瞿麥、車前草、忍冬藤、白茅根、川萆蘚等等，有時亦加幾味補腎之藥，如川斷、桑寄生，但隔靴搔癢，不及邊際故亦未見明顯效果，似有虛虛實實之弊；

另一種不明其尿中有精子存在，不懂現代醫學的化驗檢查，盲目按臨床症狀辨證施治，雖然有一定改善症狀效果，然難中的，如用川芎、當歸、白芷、黃耆、白朮、細辛、殭蠶、防風、生曬參、巴戟天等，血虛腎虧而致頭暈痛似有減輕，然而精子仍下，漏洞不塞，效果亦不顯。

由此，告訴我們作為一名高明中醫，既要精通中醫辨證施治的治病手段，又要懂得現代醫學的一系列檢查。

本病如只憑肉眼觀察尿液是不能看出其中有大量精子存在，因此必須通過尿液鏡檢才能確診該病；

由於有一系列臨床症狀結合尿檢精於滿野，通過辨證分析固精補腎為基本治則，因此，對證選方用約，則立竿見影。

tan2818

【實習生甲】

該病人西醫進行了大量檢查，結果無明顯陽性體徵，作為中醫，您認為這樣檢查有否必要？

還是一種「牛刀殺雞」的盲目檢查？

對病人是否有利？

請老師談點看法。

[老師]由於現代科學不斷發展，醫療水準不斷提高，因此檢查是十分必要的，尤其作為一名高級中醫師，必須掌握現代醫學的各種檢查，來為自己診斷服務，這是當今中醫必須努力去做的一件事，所以該病人的一系列檢查我認為是必要的，無「牛刀殺雞」之嫌，即使做頭顱CT，雖花費了數百元錢，但排除了顱內種種病變，就其頭部諸症，使我們心中有尺，不致延誤病機。

在1989年曾見一農婦年50餘，頭痛甚劇，百藥無效，痛時需頭撞壁才稍緩解，來診時用布裹頭，痛苦不堪，後我懷疑其有腫瘤可能（疑為鼻咽癌？

），囑其去杭州半山腫瘤醫院檢查，結果為真，經照光、化療後痛釋，至今尚存。

因此，說明檢查必要性，故該病人的一系列檢查，應該說於病有利；

而其尿精證若無檢查，則無法確診；

過去中醫診病單純用「一個枕頭、三個指頭」的時代過去了！

 

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【實習生乙】

由於老師辨證明確，中西結合，因此該病經治3次而告痊，在您用方中有用近人經驗方——秘精湯，請老師介紹該方的應用。

[老師]秘精湯為《新中醫》(6)1977年的載驗方，它由牡蠣30g，龍骨30g，芡實30g，蓮子30g，知母18g，麥冬18g，五味子9g組成。

專治遺精而設，據云效果很好。

考秘精湯，實係《濟生方》秘精丸（菟絲子，家韮子，牡蠣，龍骨，五味子，桑螵蛸，白石脂，茯苓）脫胎而來，二方皆為補腎固精、澀精止遺之劑，所不同的是秘精湯偏於補腎陰，秘精丸偏於補腎陽。

而我所用之方取其中庸，因患者陰損及陽，需陰陽並調，並結合自己臨證心得化裁應用，如方中重用刺蝟皮澀精之效極佳，重用杞子生精之力較足，在我治療男子不育症中若精子少或精液稀，常重用杞子至30g或囑其每日食杞子10～15g有明顯的生精作用。

萸肉、五味子皆為味酸收斂之品，然而臨床應用補腎固精當用萸肉，補肺則用五味子，而川柏、知母為醫家熟知的滋陰降火之佳晶，故組方更為妥貼。

 

tan2818

【實習生乙】

老師所言尿精證，是否凡尿中有精子即可稱為尿精證？

[老師]尿精證是一個病證名，然而在臨床上有些情況必須告訴你們，這就是正常情況下尿中夾帶精於的幾種現象：一，已婚男子（或已婚女子）性交之後，有時在尿檢時可以見到尿中有精子，這就必須進行問診查實，是否在尿檢之前有性交史；

二，未婚男子遺精或滑精之後，即便排尿，在尿中有時常有精子存在。

但這兩種情況只要反覆一二次即無精子在尿中查見，而所見精子多寡不一，不如尿精證，精子滿野，反覆多次不見消失。

所以凡尿中有精子不能一概稱為尿精證，必須區別上述情況。

本症雖與遺精、滑洩有區別，然而三者皆為失精證，張仲景的《金匱要略》中提到「夫失精家……」「男子失精」等等就其範疇為失精證所屬，因此尿精證的出現，為我們治療失精拓寬了視野，這是醫學科學發展，現代儀器檢查所出現的中醫新病名。

 

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【溫藥下法大黃附子湯加味治療尿毒癥】

桂林醫學院附院中醫科　王群珠 患者，朱X X，男，42歲，教師，合浦縣人。

患者因左腎結石1.5cm×2cm導致腎積水，1983年1月行左腎切除術。

朮後4年來，易於感冒。

近期面色萎黃，四肢浮腫，噁心嘔吐，尿少，頭昏。

西醫診斷：慢性腎炎尿毒癥。

曾用苯丙酸諾龍、丙酸睾丸素、碳酸氫鈉、氯化鉀、抗生素、維生素等治療3個月。

四肢浮腫稍減，餘症同前。

1987年4月初化驗檢查：血尿素氮47mmol/L、內生肌酐清除率318mmol/L，二氧化碳結合力26.5vol/L。

尿常規蛋白(++++)，顆粒管型(++)，紅細胞(++)，白細胞(+)。

同年4月13日前來我院就診，血壓21.3/13.3kPa。

症見：噁心嘔吐、厭食、腹瀉、小便不利、面色萎黃、倦怠乏力、頭昏腰酸、四肢浮腫厥冷。

時有四肢抽搐，胸肩酸楚，脈沉細，舌質淡胖、苔白。

證屑陽氣被鬱，寒濕內結。

病勢沉重，不可忽視。

先擬溫下之法，大黃附子湯加減：熟附子（先煎）10g，生大黃（後下）9g，黨參15g，白朮20g，蒼朮20g，山藥20g，生牡蠣30g，陳皮10g，桃仁6g， 服上方僅2劑（水煎服），嘔吐減少，餘症同上。

守原方去山藥，加黃耆20g，茯苓15g，生大黃改為6g，桃仁改為3g，5劑水煎服，每日1劑。

tan2818

【4月20日，嘔吐已止】

腹瀉減少，四肢抽搐消失，小便較前略暢，但仍頭昏困憊無力，肩背酸楚，舌脈如前。

病情略有好轉。

原方7劑水煎服，每日1劑。

（血尿素氮20.7mmol/L，內生肌酐清除率433mmo/L，二氧化碳結合力32.8vol/L。

尿常規：蛋白(++)，顆粒管型(+)，紅細胞(+)，白細胞(0～1)。

血壓20.0/12.0kPa）