【名師垂教】

tan2818

【進修生甲】

有一家刊物上曾發表過「崩漏證治」的專題筆談，那是薈萃了當代醫學的經驗的，其他刊物上發表的治驗更令人目不暇接，但竟然沒有見到使用加減當歸補血湯原方加生地治療重證崩漏的報導。

老師怎麼會想到使用本方呢？

[老師]為了治療重證崩漏，我曾驗證過不少方藥，其療效都不夠理想。

有一次在重溫張錫純《醫學衷中參西錄》時，茅塞為之一開。

張氏認為，崩漏的病因病機雖繁，卻總是衝脈損傷，氣化不固；

亟宜養護衝脈，固攝氣化。

張氏為此創制了「安衝湯」治漏下，「固衝湯」治血崩。

但我多次驗證，發現安衝湯治漏下輕證尚可，而治漏下重證——經血量雖不多，但淋漓不絕，遷延1個月以上者，療效較差。

至於固衝湯，其治漏下重症療效較佳；

而治血崩重證，其初患者固可收速效，但對反復大出血者，收效仍嫌緩慢。

悵惘之餘，復檢張氏之書，竟對固衝湯方後所列的一首附方發生了興趣：「傅青主女科，有治老婦血崩方，試之甚效。

其方用生黃耆1兩，當歸1兩（酒洗），桑葉14片，三七末3錢（藥汁送服），水煎服，2劑血止，4劑不再發。

若覺熱者，服此方宜加生地兩許」。

又說「此方治少年婦女此病亦效」。

當時我想，傅青主之方，藥僅4味，平淡無奇，怎麼能產生卓效呢？

但又轉思張錫純是具有革新與獨創精神的一代名醫，畢生注重實踐，講求療效。

他2次推薦本書，實不尋常，如加減當歸補血湯與固衝湯的療效差不多，他又何必反復推薦呢？

於是轉而試用本方治療重證崩漏，發現凡不屬氣滯血瘀者，均可收速效——一般服2～4劑，出血全止。

但必須徑用原方原劑量（原方桑葉14片，若無鮮品，則用乾桑葉30g）；

亦無論有無熱象，均加生地30g，使全方藥性歸於平和，可以放膽用之，絕不配用其他藥物。

tan2818

【進修生乙】

老師多年前就在使用本方，且證實其療效不同凡響，為什麼一直不發表臨床報導呢？

[老師]本方是否完全經得起重復，多年前尚無把握。

我是在70年代初期開始使用本方的，那時我在山區工作。

大家知道，山區婦女大多從事重體力勞動，氣血易虧，而此方大補氣血，療效當然好。

但是否適用於平原地區及城市的婦女，尚不得而知。

後來我到魚米之鄉的平原地區工作時，曾遇到婆媳二人同患血崩，反復大出血半個月，經用西藥乏效；

投以本方，各服2劑，出血均止。

不久又治癒幾例。

同事歎其異，亦欲試之。

恰有周X X，38歲，素體陰虧挾濕，患類風濕性關節炎多年，長期使用激素，停經3個月（排除妊娠），忽然陰道大出血，挾大血塊。

因天黑路遠，護送不便，其夫匆匆來院要求出診。

便授以本方，服1劑血止，連服3劑。

據說至今未復發。

近年來我用本方迅速治癒城市婦女血崩重證的案例就更多了。

現在可以確有把握地說：本方完全經得起重復。

 

tan2818

【進修生丙】

我注意到例1用本方止血之後，4年未復發。

但後來確診為子宮肌瘤，不得已切除了子宮，看來本方只適用於「功血」。

[老師]我也曾用本方治過多例子宮肌瘤引起的大出血，雖能速收止血之效，但易復發，大約是「病根」即肌瘤作怪吧。

不過，前賢治療子宮肌瘤，有「經期治崩，經後治瘤」的秘訣。

本方不能治瘤，但可以暫止其崩，以緩解治瘤的後顧之憂，還是不無小補。

 

tan2818

【進修生丙】

本方功專效宏的機理是什麼呢？

[老師]本方藥味平淡無奇，如果就方論方，泛泛解釋其作用機理，很難令人信服。

如傅青主本人解釋說，「補血湯乃氣血兩補之神劑，三七根乃止血之聖藥，加入桑葉者，所以滋腎之陰，又有收斂之妙耳」。

這樣解釋，縱能自圓其說，但很難回答一個常識性的問題：古今符合補氣血、滋腎陰、收斂止血法度的方藥不勝枚舉，是否都具有本方的高效呢？

所以我歷來認為，無論經方或時方之屬高效者，其間藥味及劑量的排列組合、化合協同之妙處，尚屬於必然王國，現在還難以徹底窺見其奧秘。

不過，作為一個臨床醫生，若能在辨證準確、治法恰當的基礎上，留心驗證並篩選出高效專方，一旦確有把握便公諸醫界，讓人一用就靈，而為進一步地深入研究多積累一些翔實的臨床資料，不也是一件很有意義的事嗎！

 

tan2818

【妊娠6個月頭暈肢體麻木】

湖南中醫學院副教授　熊繼柏 吳X X，女，26歲，1977年6月就診。

患者自訴1976年懷孕6個月時，自覺頭暈，耳鳴，心煩，四肢麻木，以致坐立不穩。

當地醫生曾作眩暈病治療，效果不顯。

不久又出現全身肌肉陣發性痙攣，並突然雙目視物不清，送某地區醫院檢查，血壓21/15kPa，診斷為高血壓子痛病。

經人工引產後，其病方愈。

醫生囑其不可再妊，應廢止生育。

可是1977年患者又復懷孕，妊期剛達6個月，又覺頭暈耳鳴，心煩不安，四肢麻木，經當地醫院檢查，血壓又達20/13kPa。

由於患者及其家屬都不願意再做引產，遂改延中醫治療而轉來我處就診。

詢其病情，患者自覺頭暈，耳鳴，雙目有明顯脹感而且視物不清，頭部巔頂脹痛，後頸項強直不舒而且有脹痛感，四肢麻木，面唇部亦有麻木感，手指和小腿肚肌肉時作痙攣抽搐，並伴口燥咽乾，心煩心悸，夜寐不安，手足心熱，入夜尤甚，以及多飲少食，大便乾燥等症，望其舌質淡紅而無苔，按其脈細而略數。

細推此病，妊娠子癰徵侯明顯。

然患者脈症表現均呈一派精血不足，真陰虧乏之虛侯，當屬真陰虧於下，風陽擾於上的陰虛動風證。

乃擬滋陰息風法，取吳鞠通之三甲復脈湯加鉤藤、僵蠶治之。

處方：熟地30g，生白芍30g，麥冬15g，炙甘草10g，生阿膠12g（烊化），生牡蠣15g，龜板15g，鱉甲10g，火麻仁12g，僵蠶10g，鉤藤10g。

囑其以水濃煎，日服1劑，連服10劑，以觀療效。

病人服完10劑，諸症逐漸平息，不僅麻木痙攣得到控制，而且雙目的脹感明顯消退。

視物亦已清晰，測其血壓已經降為19/12kPa(140/90mmHg)。

余謂效不更方，囑其再進20劑，藥未服完，諸症悉愈。

此後妊娠足月，並順產一男孩，至今母子健在。

 

tan2818

【醫生甲】

請問老師，三甲復脈湯是不是治療子痛病的專方？

其臨床運用的原則是什麼？

[老師]三甲復脈湯並非治療子癰病的專方，此方係溫病學家吳鞠通所創，吳氏在《溫病條辨》中指出「熱邪深入下焦，脈沉數，舌乾齒黑，手指但覺蠕動，急防痙厥，二甲復脈湯主之；

下焦溫病，熱深厥甚，脈細促，心中憺憺大動，甚則心中痛者，三甲復脈湯主之」。

據吳氏所述，溫病熱入下焦，劫灼腎陰。

腎水虧乏，不能涵養肝木，則致肝風內動，出現痙攣；

腎水虧乏，不能上濟心火，則致心中動盪不安，甚或心中痛。

這種病證則用三甲復脈湯治療。

可見三甲復脈湯的作用在於滋陰養血，柔肝息風，即後世所謂滋水涵木之法。

方中地黃、麥冬、白芍、麻仁、阿膠補腎陰，養肝陰；

龜板、鱉甲、牡蠣養陰潛陽；

方中亦以芍藥同炙甘草配伍，具有酸甘化陰，柔肝解痙之效。

因此，本方對陰虛、血虛所致的虛風病證，皆可隨證選用。

何秀山講了一個道理，「血虛生風者，非真風也，實因血不養筋，筋脈拘攣，伸縮不能自如，放手足瘈疭，類似風動，故名曰內虛暗風，通稱肝風。

溫熱病末期多見此證者，以熱傷血液故也」。

本案子癇病例所表現的是一派精血不足的陰虧證侯，患者肝腎之陰虧乏，陰虛不能柔肝，於是虛風內動。

所以借用吳氏三甲復脈湯，滋陰息風，以治其本。

又因患者風陽上亢之症較甚，故在原方中再加僵蠶、鉤藤2味息風藥以治其標，標本兼施，收效甚捷。

實踐證明，三甲復脈湯雖非治療子癇病的專方，然對於陰血虛衰的子癇動風證，確有特效，本案僅是其中之1例。

 

tan2818

【醫生乙】

子癇有虛證，是否亦有實證了請老師談談其證侯特點及辨治大法。

[老師]妊娠子癇，屬危重病證，一般發生在懷孕六七個月後，或在分娩之時。

初起時，妊婦出現頭暈目眩、心悸氣短、面色潮紅、肢體麻木或兩足浮腫等症，嚴重者則突然昏倒，不省人事，牙關緊閉，目睛直視，口吐白沫，四肢抽搐，與一般癇證的表現相似。

近代名醫哈荔田說，「對照子癇病的臨床表現看，發病前多有先兆症狀，即在妊娠高血壓、浮腫、尿蛋白的基礎上，見有頭暈、頭痛、胸悶、泛惡、視力障礙，嚴重者可出現暫時的雙目失明。

如治不及時，可發生昏仆不識，四肢抽搐，目睛直視，嘔吐涎沫，身體強直，角弓反張，移時即醒，醒後復發等一系列症狀」。

（《哈荔田婦科醫案醫話選》）子癇病有虛證亦有實證，一般而言，實證多因外受風邪，或因痰火內擾，如《諸病源侯論》提出屬風傷太陽經之證，「體虛受風，而傷太陽之經，停滯經絡，反復遇寒濕相搏，發則口噤背強，名之為痙，妊娠而發者，悶冒不識人，須臾醒，醒復發，亦是風傷太陽之經作痙也，亦名子癰」。

《醫宗金鑒》又提出是心肝二經風熱上擾之證。

《沈氏女科輯要》更提出是痰滯經絡之證，謂「津液聚為痰飲」，「升降之氣必滯」。

大抵屬外風所致者，必伴見惡風發熱、身痛、自汗、苔薄白、脈浮等表證特點，治當養血驅風，用羚羊角散（羚羊角、獨活、防風、苡仁、川芎、當歸、茯神、棗仁、杏仁、木香、甘草、生薑）之類。

屬痰火內擾者，則伴見頭目眩暈、胸悶心煩、時吐痰涎、舌苔黃膩、脈象弦滑等症，治當清熱滌痰，用滌痰湯（陳皮、法半夏、茯苓、甘草、枳實、竹茹、膽星、菖蒲、人參）之類。

此即子痛病之屬於實者。

然因數癇病發於婦人妊娠之晚期，此時精血不足，若其素體肝腎陰虧者，則易致虛風內動。

因此，臨床所見子痛病總以虛證居多，或見以虛為主的虛實夾雜證侯，哈荔田氏亦認為「本病的發生，總因婦女素質肝腎陰虧，肝陽偏亢，於妊娠末期或分娩時，由於陰血聚於下，精血愈虧，孤陽失潛，一經情緒激動，則肝陽暴越，氣血逆亂，筋脈失養，神不內守，而發作抽搐項強，神憒昏迷諸症，……總之，子癇一病，屬於陰虛陽越，氣火上升的本虛標實證侯」。

（見《哈荔田婦科醫案醫話選》）大抵虛證子癇多兼見頭暈目眩，心悸怔仲，心煩少寐，口乾咽燥，手足心熱，腰膝酸痛，舌淡脈細等肝腎精血不足的徵侯，治當滋陰潛陽，養血息風，用三甲復脈湯之類。

本案所述之病例，即是素體肝腎陰虧，肝陽偏亢，而妊娠之後，肝腎之陰愈加虧乏，體內精血愈趨不足，於是陰不潛陽，水不涵木，虛風內動，發為子癰。

這正是子癰發生的主要機理，也是子癰病的主要證型，即所謂「陰虛陽越，本虛標實」之證。

tan2818

【經漏1年餘】

長春中醫學院教授　肖永林　周麗雅 李X X，女，18歲，吉林省渾江市人，1990年來診。

該患於1年前開始經漏不止，可能與其在經期沒能注意休息，不適當地參加較為劇烈的體育運動有關。

曾用中藥治療。

開始用藥數劑後，經漏好轉，3個月未來月經。

以後月經來後，又淋漓不止，再服前藥及改變幾次處方均未見好轉，西醫婦科診為功能性子宮出血，亦曾用過一切西藥而不見效。

其父母向我講訴了整個病程及治療情況，深以為憂，並拿出用過的十幾張處方。

其開始所用之方，藥物大抵為黃耆、黨參、白朮、茯苓、當歸、川芎、棗仁、遠志、龍眼肉、艾葉、阿膠等，之後所用之方，大體為在前方基礎上，加龍骨、牡蠣、藕節炭、蒲黃炭、棕櫚炭之類，嗣後所用之方，又為桃紅四物湯加減，有加三七粉的，有加鬱金、薑黃的。

諸方反復應用，終不見效。

tan2818

【第二天，患者前來就診】

視其面白無華，口唇淡白，舌淡紅少苔，兩目暗淡無神，神情疲憊。

詢其小腹無脹滿疼痛，血量多而色淡，唯覺神疲乏力，倦怠嗜臥，腰膝酸軟，時有眩暈，動則汗出，心中悸動，夜寐不甯，常易驚醒，身體畏寒，手足發涼，飲食尚可，二便如常，脈象數而細微。

細思此患之疾，時已年餘，流血不止，血虛固屬無疑，且無疼痛脹滿之症，又現一派虛乏疲憊之象，其證當為純虛無實可知，前面初時所用之方，係屬歸脾湯加減，若為氣血不足，心脾兩虛，脾不統血，氣不攝血所致漏下者，當為對證之方，所以初用其方時，曾經取效。

以後又流血不止時，再用其方，卻無效驗，說明其虛不僅在於中焦脾胃。

若補而不效，加用收斂固澀之晶，使補澀並用，也當有效，但結果卻毫無效果。

若補之澀之而仍不效，很有可能為瘀血內停，新血不能歸經而致流血不止，此時若用化瘀止血之藥，確實不無道理，使瘀血去而新血自能歸經，不止血而血自止，也是治療失血證較為常用之法。

但此患用後也不見效，說明此證原非瘀血內停。

以上諸法皆不見效，說明此證確非易愈之證。

有鑒於此，也頗以為難，所以當時向其父母說：此患時間較久，又屢用諸藥而罔效，據其證情，開藥3劑。

如藥後有效，可再繼續治療，如其無效，我也再乏良策，還望另請高明。

其父母諾之，為其書方：生黃耆30g，焦白朮20g，川續斷25g，白芍15g，生地15g，海螵蛸15g，茜草15g，龍骨25g，牡蠣25g，炮薑10g，艾葉10g，阿膠15g（單包，分3次烊化，兌藥汁同服）。

3劑，先將藥用溫水浸泡1？

小時後，煎煮3次，合併3次藥汁，分3次溫服，每日1劑。

 

tan2818

【第五日，患者與其父母同來】

見其面有喜色，知其證有轉機，其母言，患者服完第二劑藥後，血即完全停止，今早服完第三劑藥，故又來就診。

患者自言，昨晚和前晚睡得很實，再加血已止，所以今天自覺很是精神，1年來，從未有這兩日心情這樣好。

即已見效，效不更方，又投前方3劑，每劑加木香5g，意在用其辛溫芳香之性，「快脾氣，醒胃氣，升動清陽而助正氣也」。

（《本草正義》）與摬掛┪粼蠆箶。

（《本草彙編》)使補澀之劑不致壅塞太過。

又3劑後，自覺體力漸充，精神漸佳，食欲增而夜寢寧。

藥已6劑，血已止而正漸復。

恐其仍有復動之虞，且病程既久，正氣早虛，雖暫愈而恐其根本不固，故於前方略為加減：生黃耆30g，焦白朮20g，白芍15g，生地15g，川續斷20g，海螵蛸15g，茜草15g，龍骨20g，牡蠣20g，阿膠15g(單包烊化兌藥汁服)，艾葉10g，炮薑10g，當歸身(去尾)15g，木香5go 前後又服藥6劑，血止而全身症狀大見好轉，且下腹無脹滿疼痛之症，遂停服湯藥，使用歸脾丸以善其後。

後未再復發。

 

tan2818

【醫生甲】

請老師談一下辨治此證之思路。

[老師]此患病程已久，且有虛而無滯，故治療時當以補益固澀之法為主，非歸脾等所能勝任。

此患所用之方，即《醫學衷中參西錄》之安衝湯。

所謂「安衝」者，安寧衝脈之意也。

蓋「衝主血海，婦女以血為本，月經以血為用」。

「女子二七天癸至，任脈通，太衝脈盛，月事以時下」。

(《素問飛瞎盤退媛邸？

衝脈安固，則無崩中漏下之患；

衝脈不固則必崩漏不止。

而欲安固衝脈，必先補益脾（胃）腎二臟。

因衝脈起子足陽明胃經之氣街（氣衝）穴，並足少陰腎經之脈，挾臍上行。

所以衝脈受後天水穀精微與先天腎氣之資助供養。

若脾（胃）腎二經之氣旺，則衝脈之氣也隨之而旺；

若脾、腎二經之氣虛，則衝脈也必因之而虛。

若虛極而不固，甚至滑脫，則難免有崩中漏下之虞。

是以安衝湯中，以黃耆、白朮培脾胃而益氣虛；

生地、白芍、川續斷補肝腎而強筋骨。

上藥是通過補益脾、腎以安固衝脈之本。

加龍骨、牡蠣者，以其「澀可去脫」。

凡病致於虛極而散、滑脫不固者，如心中怔忡、多汗淋漓、吐血衄血、遺精白濁、大便滑泄、小便不禁、女子崩漏，皆能治之。

以其固澀攝納之力較勝。

海螵蛸與茜草二藥補澀之中又有化瘀行血之功。

張錫純謂「二藥大能固澀下焦，為治崩之主藥」。

(《醫學衷中參西錄》放品椒安衝湯》)是以《醫學衷中參西錄》本於《內經》四烏鰂骨(海螵蛸)一菇茹(茜草)丸之意，在治崩漏的安衝湯、固衝湯，以及治療婦女赤白帶下的清帶湯中，皆用二藥。

以上九藥是安衝湯之原方。

此患又加艾葉、炮薑者，因患者常覺畏寒，手足發涼，是其證不唯陰血虛少，陽氣且也衰微。

二藥性溫而守，善能溫經而止血。

凡失血日久而偏於虛寒者，皆可用之。

加阿膠者，以其既擅於止血，又長於養血。

當服藥後，血已止而正氣漸復之時，又加一味木香者，在於調暢中焦脾胃之氣，增進食欲以為生化氣血之原，且其辛香理氣之品使補而不滯，且使之「與補藥為佐則補也」。

以後稍去澀斂之藥的劑量，而加當歸身者，是在於使其養血而不欲其行血也。

李東垣言「當歸頭，止血而上行；

身養血中守；

稍破血而下流」。

《本草正義》言「歸身主守，補固有功；

歸尾主通，逐瘀自驗」。

當歸在入藥時，按其作用不同，應分成歸頭、歸尾與歸身三部分。

但現在的藥材中分者少而混者多。

欲用歸身者，應選用其大片者，用歸尾者，應用其細碎者，此也不得已之法也。

 

tan2818

【醫生乙】

老師治療此證所用之方藥，與前面患者所用過之方有很多藥物是相同的，為什麼後者效而前者不效呢？

[老師]這位醫生所談的，確是值得研究的問題，說明他很細心，注意了前後方藥的比較。

前面患者曾用過的方藥與現在用的方藥，有一些是相同的，如黃耆、白朮、龍骨、牡蠣等，其意皆在補益與固澀同用；

也都用了艾葉、阿膠，意在溫經止血。

所不同的是，後方用了川續斷，並且海螵蛸與茜草同用。

而前方在每個方中都有當歸與川芎二藥，且川芎的用量都在15g左右，沒有一方少於10g者。

從當前治療崩漏的常用方劑來看，當歸、川芎是比較常用的。

四物湯為婦女科最常用的基礎方劑，特別是東北的中醫，受《醫宗金鑒》的影響，往往以為四物湯是治一切血病的總方。

對於其中每味藥物的作用及宜忌又不十分明瞭，所以在治療失血諸證時，也不論有瘀滯、無瘀滯，是由於虛而不攝，還是熱迫血行，統統應用四物湯。

尤其是方中的當歸、川芎二藥更無所顧忌，這樣就難免有疏漏。

tan2818

【考當歸性味辛溫】

體滑而柔潤，雖有補血止血之功，也有逐瘀活血之力。

《本草正義》言其「氣味俱厚，行則有餘，守則不足。

亦不可過信『歸所當歸』一語，而有循名失實之咎」。

況現在之當歸，身尾同用，欲其止血，恐難於收功。

尤其甚者，莫過於川芎。

川芎性味辛溫而氣則芳香濃烈，善散而竄。

能上行頭目，下行血海，散風行瘀活血疏鬱。

朱丹溪謂「川芎味辛，但能升上而不能下守。

血貴寧靜而不貴躁動，四物湯用之以暢血中之元氣，使血自生，非謂其能養血也」。

《本草正義》言「川芎，其性善散，又走肝經，氣中之血藥也……芎歸俱屬血藥，而芎之散動尤甚於歸，故能散風寒，治頭痛，破瘀蓄，通血脈，解結氣，逐疼痛，排膿消腫，逐血通經，……故散則有餘，補則不足，惟風寒之頭痛，極宜用之」。

從上面的論述可知，川芎惟有行散通竄之功，而無補益收斂之能。

若崩漏初起，因於瘀滯內停，或肝氣鬱滯者，用之或可收功。

如屬純虛無瘀，久病氣不攝血，虛散滑脫者，絕非川芎所宜。

若誤用之，難免滑脫耗散之弊。

 

tan2818

【產後病痙】

湖南中醫學院教授　熊繼柏 李X X，女，24歲，農民，1970年3月就診。

患者新產之後10餘日，全身痙攣麻木，口唇抽搐，鼓頷（嗑牙），神志時清時昧，語言時清時亂，心悸不眠。

醫或以為痛病，或以為癲病，或以為破傷風病，治療近1個月，其病仍然不愈。

詢其病症，自訴全身痙攣麻木，尤以口唇為甚，日發4～6次，且伴心悸、　自汗；

發則神志恍惚，甚或朦昧不清；

夜臥易驚，怔忡不寧；

飲食不思，口淡無味。

觀患者面白無華，精神疲乏；

舌質淡，苔薄白；

當病人發作痙攣時，其上下嘴唇相互撞擊，發出嘭嘭之聲；

時或鼓頷咬牙，亦嘎然有聲；

切其脈搏，細而無力。

觀此病舌淡脈細，當屬虛證。

因再詢問患者，「產後下血情況如何」？

答曰撓卵醵鄶。

於此可見，其病當屬產後血虛生風之痙病，遂擬益氣養血，息風定痙之法，取十全大補湯加炒荊芥治之。

處方：黨參15g，炙黃耆15g，炒白朮10g，茯神12g，炙甘草10g，當歸10g，白芍15g，川芎6g，熟地10g，桂枝6g，炒荊芥15g。

此方服完10劑，病人驚止悸平，神志清晰，繼以原方去荊芥，再合磁朱丸，合製丸劑1粒，早晚吞服，調治月餘，諸症悉愈。

 

tan2818

【醫生甲】

諸老師談談此病何以辨為血虛生風的痙病？

治法又何以要益氣養血？

[老師]婦人新產，若失血過多，必然血虛，血虛而不能養肝柔筋，則易發風痙病證。

《金匱要略》云「新產血虛多汗出，喜中風，故令病痙」。

可見亡血傷津是導致產後痙病的前提。

本例患者所表現的神志恍惚，痙攣抽搐等狀近似癲癇，但仔細觀之，並無風、火、痰、飲之實象可徵。

當其未發痙時，神志基本清晰；

已發痙時，雖神志時而朦昧，然並不昏倒，口中亦不吐痰涎白沫。

據此可以斷定，此病非癲非癇。

再觀患者痙攣之狀在全身並不劇烈，而在口唇則最為明顯，且更無角弓反張及頸項強急之象，似難定為破傷風病。

究其病因病機，此病因於產後失血過多，以心失血養，所以心神不寧，心悸失眠，神志恍惚；

肝失血養，所以筋脈拘攣而為麻木抽搐。

此外，患者食少、體倦，當是脾虛之徵。

口乃脾之竅，唇者脾之華，今抽搐以口唇部見甚，當是脾虛風侮之證。

概而言之，則此病總由心、肝、脾三臟之氣血虛弱引起的肝風內動，發為產後痙病。

蓋心主神明，又主血脈，脾主為胃行其津液而為氣血生化之源，故其治法當補心血，益脾氣，柔肝息風。

使氣血得以健旺，心得血養則神明鎮守，肝得血養則筋柔風息，脾氣健旺則肝風無所乘侮。

古人所謂「治風先治血，血行風自滅」也。

 

tan2818

【醫生乙】

請老師談談此病治取十全大補湯加炒荊芥的原理是什麼？

[老師]十全大補湯出於李東垣的《醫學發明》。

李氏創此方原奉用治虛勞喘促、遺精失血、婦女崩漏、月經不調等證。

由於此方大補氣血，故後世亦用治產後氣血虛弱之諸般病證。

朱丹溪曾云「產後當大補氣血為主，可用十全大補湯以補元氣」。

張景岳亦云「產後發痙，乃陰血大虧證也。

……凡遇此證，速當察其陰陽，大補氣血，用大補元煎或理陰煎及十全大補湯之類」。

薛己在《校注婦人良方》中對陳自明所述「產後生風，因去血過多，氣無所立，以致唇青、肉冷、汗出、目眩、神昏」一證，特別提出「前症若心脾血氣俱虛，用十全大補湯」。

並指出「產後發痙，因失血過多，元氣虧損，筋無所養而致，大補氣血，多保無虞；

若攻邪，死無疑矣」。

清代著名婦科專家傅青主在《生化編》中也指出，「痙因陰血大虧，不論剛柔，非滋榮不能舒筋而活絡」。

又炒荊芥一味，華佗稱之「愈風散」，用治產後中風抽搐、口噤、項強；

王海藏稱之「愈風湯」，用治一切失血，筋脈緊急，產後盜汗，產後抽搦；

《本事方》明確記載，「此藥委有奇效神驗之功」。

程鐘齡《醫學心悟》亦載，「用荊芥為末，以生薑調服，名曰古拜散，治產後受風，筋脈引急，或發搐搦，或昏饋不省人事，或發熱惡寒，頭痛目痛等症」。

本病例治取十全大補湯，旨在補益氣血，以治產後去血過多之風痙病。

加炒荊芥者，亦是師古人「愈風」、「古拜」之方意也。

 

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【醫生丙】

產後病痙有無虛實之分，應當如何辨治？

[老師]產後病痙有虛證，亦有實證。

虛者，因氣血虧虛，筋失所養，虛風內動；

如《景岳全書?婦人規》說，「產後發痙，乃陰血大虧之證也。

其證則腰背反張，戴眼直視，或四肢勁強，身體抽搐，在傷寒家雖有剛痙柔痙之辨，然總之則無非血燥血枯之病。

……在產後亦惟去血過多，或大汗大瀉而然。

其為元氣虧極，血液枯敗也可知」。

吳鞠通《溫病條辨》更將產後亡血所致痙病稱之為「虛痙」，說明產後病痙應首先著眼於「虛」。

實者，因氣血虧虛之後，又外受風邪所致，巢元方《諸病源侯論》云「產後中風痙者，因產傷動血脈……營衛虛傷，風氣得入五臟，傷太陽之經，復感寒濕，寒搏於經則發痙，其狀口急噤，背強直，搖頭馬鳴，腰為反折」。

陳自明《婦人良方》亦云「產後口噤，由血氣虛而風邪乘於手三陽經也。

蓋手三陽之筋，循結於頷，得風冷則筋急，故致口噤，腰背攣急，角弓反張者，是風邪入於諸陽之經也」。

此外，尚有產後創傷，邪毒乘虛而入，致使筋脈拘急而發痙者，名曰破傷風，亦屬實證。

綜上所述，產後病痙是以虛為主，總以失血過多、營陰耗損、津液虧乏為前提。

而臨床所見，亦是虛證多而實證少，或為虛多實少的虛實夾雜證。

一般而言，後虛風內動者，以氣血虛弱為主，患者除表現發痙抽搐之外，多具面色蒼白，心悸自汗，舌淡脈細弱等虛衰症侯。

治以益氣補血、柔肝息風為主，可用十全大補湯或傅青主滋榮活絡湯（人參、黃耆、當歸、川芎、熟地、茯神、天麻、炙甘草、陳皮、荊芥、防風、羌活）之類。

屬外感致痙者，以風邪為主，患者除表現嚴重的抽搐強直外，常伴見惡寒發熱、苔薄白、脈浮弦等表證。

治以養血祛風鎮痙為主，可用《金匱》竹葉湯（竹葉、葛根、防風、枯梗、桂枝、人參、甘草、附子、大棗、生薑）或加味止痙散（全蠍、蜈蚣、僵蠶、蟬衣）之類。

臨證之際，務須分清虛實主次而隨證治之。

 

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【活血祛瘀與調經】

山東中醫學院教授　楊雅西 患者，女，36歲，已婚。

因月經量多伴腹痛數年，近幾個月加重而前來就診。

述月經週期尚正常，但經量多，行經第一日經色微黑不多，第二三日經量多，色紫紅，有紫黑血塊，並伴小腹疼痛，發熱（體溫37.5～38℃）。

素日常有少腹酸脹不適，餘無明顯異常。

曾在西醫院做婦科檢查，診為：①子宮內膜異位元症，②慢性附件炎。

舌質紅，舌邊有瘀斑，苔薄白，脈細弦。

 

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【辨證】

月經過多（瘀血阻絡，血瘀化熱）。

治則：活血通絡，化瘀清熱。

方藥：桂枝茯苓丸合失笑散化裁。

桂枝4.5g，茯苓12g，丹皮9g，赤芍9g，桃仁9g，蒲黃15g，五靈脂9g，當歸9g，香附9g，柴胡6g，敗醬草30g。

水煎服，每日1劑，連服9劑，於行經前5天服首劑。

 

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【二診】

患者述服藥後第一次行經時，經量較藥前略減少，腹痛亦減輕，無明顯發熱。

舌脈問前，囑遵前方前法繼服4個月。