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樓主: tan2818
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461#
 樓主| 發表於 2013-7-9 15:12:08 | 只看該作者

3、1、1 主要症狀


頭脹眩暈微痛。


其特點:頭脹痛偏在兩側,眩暈更為明顯,目胞酸重,怕見陽光,喜靜惡煩,泛漾嘔惡,睡眠不寧,少寐多夢,精神興奮,嚴重的巔頂如物重壓。


每遇煩勞焦慮、惱怒則頭暈、頭痛加劇。


兼見面部潮紅,目赤口苦,耳聾耳鳴,性情急躁,易動怒,胸脅悶痛,腰酸腿軟,小溲赤或尿痛,尿血,大便乾燥,舌偏紅,或見苔黃,脈弦勁有力或弦細而數。

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462#
 樓主| 發表於 2013-7-9 15:12:31 | 只看該作者

3、1、2 病機分析


肝陽浮動,上冒巔頂,故眩暈、耳鳴、頭痛且脹。


陽升於面則面部潮紅。


肝陽升發太過,故易怒;


橫犯中土,故泛漾嘔惡。


陽擾心神,故少寐多夢。


火灼津液,故便秘尿赤,舌紅苔黃。


若肝腎陰虧,水不涵木,肝陽上亢者,則兼見腰膝酸軟,健忘遺精,潮熱盜汗,舌紅少苔,脈弦細數。


若肝陽亢極化風,則可出現眩暈欲僕,語言不利,步履蹣跚等動風之象。


此乃中風之先兆,宜加防範。

 

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463#
 樓主| 發表於 2013-7-9 15:12:52 | 只看該作者

3、1、3 治法


子肝熄風,滋陰潛陽。


正如葉天士《臨症指南醫案》所指出的,用清滋柔鎮,使其潛降。


原文載「凡肝陽有餘,必須介類以潛之,柔靜以攝之,味取酸收,或佐鹹降,務清其營絡之熱,則升者伏矣」。


這種治法,完全符合肝陽的病理,也說明了本質。

 

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464#
 樓主| 發表於 2013-7-9 15:13:17 | 只看該作者

3、1、4 處方


偏十二陽亢時,多以平肝為主,稍佐以養陰、益腎,可用天麻鉤藤飲之類;


偏於陰虛時,以滋腎養肝為主,稍佐清肝,可用杞菊地黃丸之類;


陰虛與陽亢均十分嚴重時,常常是肝風內動之先兆,可用育陰潛陽法,用大定風珠之類。


其他如蟲類熄風藥,亦可配合使用。

 

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465#
 樓主| 發表於 2013-7-9 15:13:34 | 只看該作者

天麻鉤藤飲方解


本方重點在平肝熄風,對肝陽旺盛所致眩暈、頭痛療效很好。


方中以天麻、鉤藤乎肝熄風治暈為主,配合石決明潛陽,牛膝、益母草使亢盛於…匕之陽得以下行;


黃芩、梔子以清肝;


杜仲、桑寄生以養肝腎;


夜交藤、茯神以養心肝,安神魂。


若肝陽化火,可加龍膽草、牡丹等以清肝泄熱,或改用龍膽瀉肝湯加石決明、鉤藤以清肝瀉火,乎陽熄風。


若兼腑熱便秘者,可加大黃、芒硝以通腑泄熱。


若肝陽亢極化風,宜加羚羊角、生牡蠣、代赭石之類以鎮肝熄風,或選用羚羊鉤藤湯加生石決明、牛膝以防中風變證的出現。


若肝腎陰虛明顯者,加滋肝腎之陰藥物,如牡蠣、龜板、鱉甲、首烏、生地之屬,或選用大定風珠(白芍、阿膠、龜板、地黃、麻仁、五味子、牡蠣、麥冬、甘草、鱉甲、雞子黃)。

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466#
 樓主| 發表於 2013-7-9 15:13:50 | 只看該作者

3、1、5 辨證注意點


在臨床上,肝陽上亢與肝腎陰虛發展有輕重不同。


有的是以陽亢為主,而兼陰虛;


有的以陰虛為主,兼有陽亢;


也有二者均明顯者,因此,在臨床辨證時,必須區別以上3種情況,一般說來,偏於陽亢者,病人頭部症狀較為明顯,如頭暈目眩兼有頭痛脹,面部發熱,頭部沉重,眼脹,日中暈甚,往往伴有噁心等症;


以陰虛為主者,頭面部症狀較少或較輕,而以腰膝酸軟無力,心悸失眠,舌紅等肝腎陰虛症狀較為明顯。


若二者兼而有之,則出現「上盛下虛」之症。

 

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467#
 樓主| 發表於 2013-7-9 15:14:16 | 只看該作者

3、1、6 鑒別


肝陽上亢與肝火上炎、肝氣鬱結,在病機上互有聯繫,而區別在於:肝陽上亢,根本上由於肝陰不足,不能制約肝陽,而使其肝陽升動太過,故其矛盾的主要方面在於陰血的不足;


肝火上炎,是由於氣火上逆,並非陰血不足,故其矛盾在於肝的陽氣有餘(陽氣有餘,指陽亢則熱,熱極生火的意思,即所謂後世提出的「肝陽化火」);


肝氣鬱結是由於肝的疏泄不及,並非是肝的陽氣升動太過,但發展下去,鬱久化熱,耗傷肝陰,則陽氣浮動,而轉成肝陽證,或氣鬱化火而成肝火上炎。


故中醫理論認為:肝氣鬱而不舒為肝鬱;


鬱久化熱,而使肝陽浮動為肝陽上亢;


氣鬱化火為肝火,肝火必傷肝陰,陰血不足,亦可導致月於陽旺盛。


雖然陽亢、鬱熱、肝火都會傷陰,表現陰傷,但由於病因不盡相同,故其治法也不盡相同。


這是臨床醫師需要認真回味的。


以上是概括地說明肝陽亢盛、肝鬱、肝火之間的內在聯繫、轉化及差別。

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468#
 樓主| 發表於 2013-7-9 15:14:40 | 只看該作者

肝風與肝陽亢盛


肝風內動屬於內風。


肝為「風木之臟」,血虛則生燥生風,稱為「肝風」。


它在臨床上的特點是,「肝陽升動無制」而化風,多見嚴重的眩暈、劇烈的頭痛、手足抽搐、震顫、頭搖、筋惕肉困、肢麻攣急,甚至痙厥、口眼歪斜、偏癱。


脈弦、弦細、弦數、苔糙舌紅等症。


故《內經》云「諸風掉眩,皆屬於肝」。


肝風多因肝腎陰液過度虧損,肝的陽氣得不到肝腎陰液的濡養和制約,肝陽升逆無制而造成。


《臨症指南》中說「內風,乃身中陽氣之變動」是由「臟陰少藏」肝陽化風而成。


因此,肝風往往是肝的陰陽、氣血失調,發展至極期的病理表現。


肝風和肝陽是兩個證侯,習慣上又以肝風都是由肝陽所化,即所謂「肝陽化風」,又稱之為「厥陰化風」,因而常把「風」和「陽」結合起來。


如果說肝陽是血虛內熱而陽浮動的一種證侯,那麼,肝風便被認為純粹是一種虛象,不僅肝的陰血不足,而且腎陰亦虛,陰虛陽亢,亢極化風,風自內生的一種表現。


肝風往往挾痰挾瘀,如突然眩暈,跌僕,不省人事,喉間痰聲漉漉,語言蹇澀,半身不遂,便稱為「中風」,可見於腦血管意外及其後遺症。


臨床證明,肝陽輕者用清平潛鎮,重者佐以滋腎養肝。


肝風則必須填補肝腎,滋液養陰以潛陽治其本,乎肝熄風以治其標。


可選用《溫病條辨》大定風珠。


本方主治溫熱之邪消爍真陰,神倦瘼瘋,脈弱舌絳,時有虛脫現象,故用大隊滋陰藥,佐以介殼類潛陽鎮定。


在肝病中遇到肝腎陰血極虛內風煽動不熄,如眩暈不能張目,耳鳴、筋惕肉困,心慌泛漾,亦常用此方加減。


凡風陽上擾,肝腎多虛,且有水不涵木現象,故常用生地、白芍之類治其本,結合熄風潛陽。


但肝陽亢宜於涼鎮,肝風必須填補,將本方和羚羊鉤藤湯、天麻鉤藤飲作對比,可以看到用藥淺深的不同。


常用藥物: 平肝熄風的天麻、鉤藤,一般稍見肢麻、震顫等即可使用;


其次為地龍、全蠍、蜈蚣、僵蠶、蟬衣等蟲類熄風藥,且有化瘀通絡的作用,在中風後遺症及腦血管病變時,多用以通絡熄風。


育陰潛陽的如地黃、白芍、阿膠、龜板、鱉甲、牡蠣等,其中牡蠣、鱉甲等介殼類潛陽藥物也有熄風作用。


如見閉證則予以芳香開竅或豁痰開竅等藥,以救其急。


如風定神清後,遺留有手足麻木或口眼歪斜者(如中風後遺症),多屬瘀血阻滯脈絡,可用補氣化瘀法,或養血祛瘀法如補陽還五湯(黃耆、當歸、赤芍、川芎、桃仁、紅花、地龍)。

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469#
 樓主| 發表於 2013-7-9 15:15:04 | 只看該作者

3、1、7 病案舉例


肝陽上亢。


張X X,男,56歲,1991年5月17日初診。


患者眩暈頭脹,行走欲僕,如坐舟車,如登雲霧,後逐漸加重,伴有噁心欲吐,每逢日中眩暈加重,面部潮紅,足冷無力,心煩焦躁,多夢少寐,喜靜惡煩,病發之時喜閉目默坐,舌質紅絳,苔薄黃,脈弦而有力。


血壓25.3/14,7kPa。


診斷為肝陽上亢引起的高血壓。


治療宜平肝熄風,育陰潛陽。


投天麻鉤藤飲加減:天麻15g,鉤藤15g,生石決明(先下)20g,川牛膝15g,桑寄生15g,夏枯草15g,青葙子15g,焦山梔10g,夜交藤30g,菊花10g,生地黃15g。


5劑。


服藥後眩暈明顯減輕,眩漸安,精神漸充,脈弦較前緩和,上方得效,效不更方,更加茯苓15g,連服10劑,眩暈遂解,血壓亦恢復正常。


有時因工作繁忙勞累,血壓尚有小波動,稍加休息,配合服藥,即能如常。


此型為臨床所常見,因此必須詳細掌握,才能適用於臨證。


況眩暈以內傷為主,多屬肝的病變,在此反復詳細地闡述,實屬必要。

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470#
 樓主| 發表於 2013-7-9 15:15:26 | 只看該作者

3、2 氣血虧虛

 

3、2、1 主要症狀


眩暈,甚則昏倒。


昏倒前往往伴有噁心欲吐,俄頃間即欲昏倒,但神智清楚,醒後汗出乏力。


本症動尤甚,遇勞即發。


並見神疲乏力,少氣懶言,面色少華、或皓白或萎黃、或面有垢色,心悸少寐,納減倦怠,舌質淡、胖嫩、邊有齒痕、苔白,脈沉細或虛弱;


或兼見食後腹脹,大便溏泄;


或兼畏寒肢冷,虛汗出,唇甲淡白;


或兼諸失血症。

 

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471#
 樓主| 發表於 2013-7-9 15:15:45 | 只看該作者

3、2、2 病機分析


氣虛則清陽不升,血虛則清竅失養,故眩暈如酒醉狀,甚則昏仆。


活動後眩暈加重,遇勞即發。


心主血脈,其華在面;


肝藏血,其華在爪;


脾統血主唇;


故血虛則面色蒼白,唇甲不華。


心肝失養,神魂失舍,故心悸少寐而多夢。


脾肺氣虛,故氣短聲低;


脾失健運,故納減體倦。


舌色淡、質胖嫩、邊有齒痕、苔薄白或厚,脈細或虛弱,均是氣血虛少之象。


若氣虛至極,出現中氣下陷,則兼見食後脘腹脹滿,大便溏泄。


氣虛進一步發展,出現脾陽虛衰,《內經》有云「中氣不足,便是寒」。


則出現畏寒肢冷,唇甲淡白。

 

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472#
 樓主| 發表於 2013-7-9 15:16:08 | 只看該作者

3、2、3 治法


益氣補血,健脾養肝,寧心安神。


凡氣虛者,必從脾胃著手,因為脾胃是人體後天之本,乃氣血生化之源。


脾胃一虛,肺氣先虛,又肺主皮毛,虛則皮聚毛落,少氣懶言,語音聲低。


補肺氣從脾著手,為「培土生金」之意。


脾胃氣虛至極則中氣下陷,宗《內經》「氣虛宜掣引之」,宜補中益氣,提升中陽;


進…步發展而為中陽不足,寒者宜溫之,宜溫中散寒。


凡血虛,必從肝臟入手,因為肝主藏血,具有貯藏、調節作用。


故血虛宜補肝血:臨床常見由於肝血不足而導致心血不足,謂之「母病及子」。


肝血不足引起腎陰虛,謂之「於盜母氣」,宜用「滋水涵木」法。


若心肝血虛,而補魂失舍,宜「養肝安神」法。


血虛嚴重時,除補肝血之外,還須補氣、補陽,是根據《內經》 「陽生陰長」的道理。


有形之血不能速生,無形之氣所當急固。


因此補血方中有補氣之品仍稱補血劑,為八珍湯、歸脾湯、當歸補血湯、人參白薇湯等。

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473#
 樓主| 發表於 2013-7-9 15:16:23 | 只看該作者

3、2、4 處方用藥


補氣基本方為四君子湯(人參、白朮、茯苓、炙甘草),由此所派生出來的有五味異功散(上方加陳皮)、六君子湯(上方加半夏)、香砂六君子湯(上方加木香、砂仁),均為補氣劑,主要補脾胃之氣。


中氣下陷者,則在補益脾胃之氣四君子湯、異功散的基礎上加入提升中陽的升麻、柴胡之品,便組成補中益氣湯。


若出現心血不足,如心悸、失眠、健忘等症,在補氣基本方中加入桂元、當歸、酸棗仁、遠志等養心安神藥,組成補益心脾血虛之劑,如歸脾湯。


注意在補氣藥中適當加入行氣之品,使之補而毋滯,如異功散、補中益氣湯中有陳皮,歸脾湯中有木香。


我在臨床上常將三方(六君子湯、補中益氣湯、歸脾湯)加減使用。


補血劑基本方四物湯(熟地、當歸、白芍、川芎),此方以補肝血為主,一切營血虛滯皆可選用。


由本方所派生出來的八珍湯、十全大補湯、人參養榮湯均為補血劑。


當歸補血湯中黃耆5倍於當歸,仍稱為補血之劑,亦可以作為益氣補血的基本方,在臨床上加減化裁運用。


若血虛而腎陰亦不足者,可在補血劑中加滋腎之品,如枸杞、首烏、桑椹、女貞子等;


若氣不足而又腎陽虛者可用十四味健中湯即十全大補湯加麥冬、半夏、肉蓯蓉、附子組成。


若中陽虛衰,可用歸芍理中湯加肉桂。


若眩暈由失血引起者,應弄清出血的原因而施治。


如氣不攝血者,可用歸脾湯加阿膠、熟地,謂之益氣攝血。


若暴失血而突然暈倒者,可急用針灸促其復蘇,內服參附湯,或六味回陽飲,重用人參,以取血脫益氣之意。


我在臨床上常遇一些眩暈病人,暈甚則噁心欲吐,旋即昏仆,神智尚清,蘇醒後汗出,異常疲倦,女者為多,脈見沉細或弱,苔薄白質淡紅。


多數發作頻繁。


認為血虛而腦失營養,每投人參白薇湯(人參、白芍、炙甘草、白薇),(《本事方》)僅服一二劑即奏效。

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474#
 樓主| 發表於 2013-7-9 15:16:41 | 只看該作者

3、2、5 辨證施治注意點


一般血虛以補肝血為主;


血虛稍重兼有氣虛者,宜益氣補血;


重者益腎補血。


血虛嚴重可用血肉有情之品,如龜板、紫河車、鹿角膠、阿膠等。


一般氣血虧虛而脾胃尚佳者,可選八珍湯氣血平補;


十全大補湯溫補氣血;


人參養榮湯,補益氣血兼養心安神。


臨床上值得注意的是,不要一見到頭部症狀眩暈兼頭痛,不管屬哪一個類型,即行疏散、辛香走串之品,過則傷氣耗血,仍然要抓住證而後施治。

 

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475#
 樓主| 發表於 2013-7-9 15:16:57 | 只看該作者

3、3 痰濁中阻

 

3、3、1 主要症狀


眩暈而見頭重如蒙,胸脘痞悶,泛漾欲吐,心悸神疲,倦怠乏力,不思飲食,多眠少言,苔膩濁而厚,脈滑而弦或見濡滑。


或兼見視物旋轉,如坐舟中,頭目脹痛,心煩口苦,少寐多夢,脅痛尿赤,苔黃膩,脈弦滑。

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476#
 樓主| 發表於 2013-7-9 15:17:19 | 只看該作者

3、3、2 病機分析


痰濁中阻,上阻清竅。


又痰為濕聚,濕性重濁,阻遏清陽,故眩暈、頭重如裹;


痰濁中阻,氣機不利,放胸脘痞悶、噁心欲吐;


痰濁阻遏,中陽不振,故食少多寐;


舌胖、苔膩濁而厚,脈滑或弦滑,為痰濁內蘊之象。


若痰濁久鬱化火,內蘊於膽,又肝與膽相表裏,肝熱陽升,上擾清空,故口苦心煩,脅痛尿赤,頭目眩暈,脹痛,視物旋轉,如坐舟中,苔黃膩,詠弦滑。

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477#
 樓主| 發表於 2013-7-9 15:17:38 | 只看該作者

3、3、3 治法


健脾燥濕,化痰熄風。


若肝膽鬱熱而陽升挾痰者,宜鎮厥陰、清少陽鬱火。

 

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478#
 樓主| 發表於 2013-7-9 15:18:01 | 只看該作者

3、2、4 處方用藥


常用半夏天麻白朮湯。


本方所用係《醫學心悟》的半夏天麻白朮湯,是東垣《脾胃論》半夏天麻白朮湯加減化裁而來。


由二陳湯加白朮、天麻、生薑、大棗所組成。


二陳湯燥濕化痰;


白木健脾運濕;


天麻熄風,適用於因風痰所引起的眩暈頭痛證。


東垣說,「足太陰痰厥頭痛,非半夏不能療,眼黑頭旋,虛風內作,非天麻不能除」。


寇宗奭說,「天麻須別藥相佐使,然後見其功」。


天麻與半夏、白朮配伍,專治脾虛痰厥眩暈頭痛。


更加生薑、大棗起到輔助調和脾胃之作用。


諸藥相伍,使脾胃能運,痰濕能除,內風得熄,眩暈能除。


若眩暈而脹,慍慍欲吐者,加代赭石、竹茹;


若胸脘痞悶、不食者,加藿香、白蔻仁、生稻芽、荷葉;


若痰涎鬱膽,鬱熱內蘊,宜用溫膽湯,兼肝陽上亢者,加生石決明、鉤藤、桑葉、白蒺藜之品,以清鎮熄風。

 

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 樓主| 發表於 2013-7-9 15:18:19 | 只看該作者

3、3、5 鑒別


本方與東垣《脾胃論》半夏天麻白朮湯的不同。


東垣立方重點在於恢復脾胃機能,適用於脾胃素虛,由於某種因素重傷脾胃之氣,已趨於中氣下陷之邊緣,故方中用六君子湯加黃耆峻補脾胃之氣,因尚未脾氣下陷,所以來用升麻、柴胡提升中陽之品口中醫認為,濕聚而為痰,痰濕重者,若重補恐越補濕愈聚,氣機滯塞,因此《醫學心悟)方中去掉人參、黃耆峻補之藥,而東垣則認為由於脾胃氣虛甚,而濕濁方內生,只有重健脾胃之氣,濕濁才能祛除,這裏可以看出用藥淺深之不同,脾胃虛的程度不同,這是臨床大夫掌握的重點。


東垣在方中還用二妙散之蒼朮、黃柏,加強燥濕功能;


用澤瀉利水除濕;


乾薑溫中化濕;


更用神麯、麥芽消食導滯,以助脾運。


諸藥都是從調補脾胃出發,脾胃一健,則升清降濁,而諸症自愈。

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480#
 樓主| 發表於 2013-7-9 15:18:33 | 只看該作者

3、3、6 體會


我在臨床上運用本方治療眩暈、心悸等症之時,常合用苓桂朮甘湯、代赭石,尿少者合五苓散,每獲良效。


還常遇見一些頑固性梅尼埃氏症患者,曾多方醫治,中西藥效不顯,我用「清少鎮厥」法,即溫膽湯加珍珠母、石斛、白芍、木 瓜、鉤藤、桑葉、白蒺藜、牛膝等治療,每收奇效。

 

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