【名師垂教】

tan2818

【二診】

喉癢嗆咳稍減，咯痰較前爽利，門不乾而咽喉乾，頻飲藥液，只能暫濡，移時又乾澀。

土二方介養陰清肺湯，冀其祛風潤燥，養陰生津：荊芥、桔梗、生甘草、僵蠶、蟬衣、丹皮、川貝粉（吞服）各6g，生地、天冬、麥冬、白芍、木蝴蝶各15g，柿餅30g，鮮梨皮50g。

效果：服3劑，咽喉乾燥、發癢、嗆咳均顯著減輕；

服至10劑基本消失，惟晨起乾咳幾聲，或咳出少許黏痰。

改予六和湯合參苓白朮散加減以善後。

 

tan2818

【進修生甲】

《內經》云「五氣為病……肺為咳」。

後世醫家為了執簡馭繁，把咳嗽分為外感與內傷。

外感咳嗽為外邪犯肺，以宣肅肺氣為主；

內傷咳嗽為臟腑功能失調，波及於肺，以調理臟腑功能為主，兼宣肅肺氣。

而本例喉癢嗆咳，乃風燥傷津液之證，故用藥性偏溫燥的金沸草散數劑後咳嗽加重，這容易理解。

但改用止嗽散、清燥救肺湯、沙參麥冬湯等10餘劑，亦似效非效，就不大好理解了。

據臨床觀察，止嗽散溫潤平和，不寒不熱，疏風祛痰，宣肺止咳，頗適宜於新久咳嗽，療效確切。

而清燥救肺湯宣肺降逆，清燥潤肺；

沙參麥冬湯甘寒生津，清養肺胃。

此方藥雖不完全契合風燥傷津液的病機，也相距不遠。

[老師]本例喉癢嗆咳，其病名為「喉源性咳嗽」。

顧名思義，其咳嗽的根源和主要病位在咽喉部，而不在肺。

其主要症侯是：咽喉乾燥、發癢，癢則咳，咳則嗆而持續不斷。

這是病位在肺或其他臟腑的一般性咳嗽所不具備的特徵性症侯。

大家知道，咳嗽是人體的一種自我保護反應，通過咳嗽而排除呼吸道的異物或病理產物，可以暫時恢復呼吸道的通暢。

所以咳嗽一陣之後，患者多有一種輕鬆舒適的感覺。

但喉源性咳嗽則不然，愈咳愈不舒服。

因為愈嗆咳，則咽喉愈乾澀，也愈容易發癢；

反之，咽乾澀、發癢又容易誘發下一輪嗆咳，如此形成惡性循環。

我早年治療此等咳嗽，亦只知治肺，固持止嗽散、清燥救肺湯、沙參麥冬湯等無效，有時換方七八首亦似效非效，技已窮矣，病人還埋怨不已。

當代喉科名醫乾祖望老先生積60年之經驗而言曰，撊縉？

把本病作為一般咳嗽而混為一談，治療效果必然無法滿意。

因為其所治者為無辜之肺而非病灶所在的喉」。

語出驚人，擲地有聲，臨證者當奉為圭臬，切莫等閒視之。

 

tan2818

【進修生乙】

咽喉屬肺係，治肺即可間接治咽喉，怎能說撍？

治者為無辜之肺而非病灶所在的喉」呢？

[老師]「咽喉屬肺係」一語不確切。

咽主地氣，屬脾胃；

喉主天氣，屬肺。

從整體上講，治肺可以間接治喉，但只宜宣發，而不宜肅降肺氣。

大家知道，一般咳嗽為肺失宣肅之職，肺氣上逆，當選用既能宣發又能肅降肺氣的方藥，如金沸草散、杳蘇散、止嗽散等。

而這些方藥中的肅肺降氣、化痰止咳之品，如旋覆花、半夏、杏仁、紫菀、百部、冬花等，就不適用於喉源性咳嗽。

為什麼不適用呢？

因為喉源性咳嗽的主要病機為風燥傷津液，咽喉失濡養，而不存在或基本上不存在肺氣不降這一病機。

正如乾祖望老先生所說，「凡一切慢性咽炎，主症就是咽部乾燥。

其所以乾燥，由於液不養咽，津不濡喉。

乾生燥，燥生風，風生癢，癢則釀成本病，此其一。

『諸痛瘡癢，俱屬心火』。

乾生燥，燥生火，火生癢，這是另一個由津枯而造成作癢的途徑，此其二。

這是由慢性咽炎導致喉源性咳嗽的機制」。

由此可見，喉源性咳嗽雖與肺有一定的關係，但與一般性咳嗽相比較，不僅病位不同，病機也不同，怎麼能混同施治呢？

由此想到：局外之人，甚至有些局內之人老是抱怨中醫病因病機學說抽象、籠統、含混。

其實只要認真地清理整頓一番，其中有不少內容是可以表述得具體、清晰甚至精確的。

tan2818

【進修生甲】

六味湯是治療風寒喉痹方，用於風燥傷津液、咽喉失濡養之證竟見效，更不好理解。

[老師]若真是風寒喉痹，用六味湯時須加辛溫藥以散寒開痹。

本方載於《喉科秘旨》，治喉證初起，不論紅白，皆可加減應用。

細析方中6味藥：荊芥辛微溫。

祛風解表；

防風辛甘微溫，祛風解痙；

桔梗苦平，祛痰利咽；

生甘草甘平，清火解毒；

僵蠶鹹辛平，祛風散結；

薄荷辛涼，疏風散熱。

綜合觀之，全方藥性歸於乎和，不寒不熱，而能疏風祛痰，散結利咽。

故無論風寒、風熱、風燥，皆可加減應用。

如風寒加蘇葉、細辛，風熱合翹荷湯，風燥合養陰清肺湯等。

附帶言之，幾年前醫界有人宣稱自擬一首治療慢性咽炎新方，治癒率、有效率相當高，不少報刊相繼報導。

而檢視其「新方」，竟然就是這首六味湯！

 

tan2818

【進修生乙】

摵碓蔥鑰人詳這一病名，中醫教材上未見到，不知載於哪—本醫書？

[老師]據乾老先生考證，喉源性咳嗽這一病名在古代文獻中似乎尚未見到。

乾老認為，元代《丹溪心法?咳嗽十六》謂「乾咳嗽，難治。

此係火鬱之證，乃痰鬱其中，邪在中」，似乎與本證相類似。

明代《醫宗必讀》的乾咳嗽，《醫學入門》的乾咳，《證治匯補》的鬱咳等，也很似於喉源性咳嗽。

近年來有關本證治癒的報導時有所見。

限於閱讀範圍，我所看到的—首先使用這——病名的是乾祖望老先生。

而其辨證論治方法，乾老已寫入《現代中醫內科學》一書之中。

 

tan2818

【心痛利膽和胃亦卓效】

長春中醫學院附屬脊髓病醫院　陳心智 王X，男，46歲，幹部，1996年6月21日初診。

病人近1年來，經常於飽餐後出現脘腹脹滿，曖氣，活動則胸悶，心慌，氣短，汗出，臥床休息則緩解。

5月21日晚24時，突發胸悶劇痛，心慌氣短，面色蒼白，周身冷汗，遂去某醫院以「心絞痛」急診入院。

經心肌三酶、心電圖、血脂等檢查，確診為「冠心病心絞痛」，予硝酸甘油靜點，地奧心血康、月見草油膠丸門服等治療症狀緩解，於6月20日出院。

當日晚11時許，病人於睡眠時突發「心絞痛」，自行舌下含服速效救心丸4粒後症狀緩解，6月21日經人介紹來我處求治。

 

tan2818

【刻診】

T37.8C，R20次/分，P60次/分，BP15/10kPa。

精神緊張，胸悶，善太息，頭暈，厭食，疲勞無力，失眠多夢，時見寒熱驚惕不安。

發育正常，營養中等，皮膚黏膜無黃染，神清語明，心界不大，心率60次/分，節律規整，心音略低鈍，雙肺呼吸音清，腹平軟，胃區壓痛，叩之鼓音，墨菲氏徵(+)。

舌邊尖紅，脈虛弦。

追問病史，心絞痛每次均於用藥30分鐘後緩解，曾患有急性黃疸性肝炎治癒，無吸煙飲酒史。

實驗室檢查回報：血常規WBC1.10x109/L，S71．％，L29％。

心電圖示竇性心律，心率70次/分，P-R間期0.13秒，Q-T問期0.41秒，ST：　Ⅱ、　Ⅲ、aVF下降0.6mv，T：　Ⅱ、aVF、Ⅴ5雙向，提示冠脈供血不足。

B超顯示膽囊壁增厚、粗糙，未見結石影，提示慢性膽囊炎。

遂診為膽心綜合徵、慢性胃炎。

中醫辨證屬木鬱土壅，食濁擾心。

法取疏肝利膽，和胃降濁。

方宗仲師四逆散加味，藥取：柴胡15g，炙甘草10g，枳殼10g，白芍10g，沉香5g，人參10g（先煎），徐長卿10g（後下）。

4劑，水煎服。

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【二診】

病人服藥2劑症狀頓減，4劑服完，食欲大增，矢氣頻頻，僅見餐後胃脘作脹，睡眠不實，舌質紅，舌苔白，脈虛弦。

此乃肝膽氣機雖調，胃虛日久難復。

治宜和胃補中，方用導功散，藥取：陳皮15g，人參10g（先煎），茯苓10g，炙甘草10g，白朮10g，徐長卿15g（後下）。

水煎服。

—上方服4劑後，症狀消失，複查心電圖示大致正常心電圖，予逍遙丸善後，隨訪2個月未復發。

[老師]心痛一證在內科臨床上常見，對其診療必須依據中醫「治病求其本」的原則。

本例病人據四診綜合分析，從「膽胃」入手調治，用藥尚屬平淡無奇而療效卓著，確令人深思。

tan2818

【學生甲】

心病治膽，古已有之。

如《玉機微義?卷之五十》說，「凡心臟得病，必先調其肝腎兩臟。

……肝氣通則心氣和；

肝氣滯則心氣乏，此心病先求於肝，清其源也」。

《醫學入門》亦說，「心膽相通，心悸怔仲宜溫膽」。

但本例病人從四診所見，僅有胸悶，善太息，墨菲氏徵(+)和已愈之肝病史，似難理解「膽病」的診斷依據。

[老師]中醫的一大特點是講求整體觀念。

單就心痛一證《靈樞，厥病篇》就有肺心痛、脾心痛、腎心痛、肝心痛、厥心痛等病名，說明引起心痛的病本有許多，需要我們結合四診詳察之。

本例病人有許多內容提示「膽病」。

首先，病人幾次「心絞痛」發作均在「子時」（23-1時），子時屬足少陽膽經氣血流注之時。

其次，病人曾有過黃疸性肝炎的病史，據文獻報導肝炎病人約有60％-70％伴見膽囊炎的表現。

第三，膽屬少陽，位居半表半裏，膽氣失調，則見寒熱，驚惕不安，失眠多夢等症。

第四，厭食，疲勞無力，胃區壓痛，食後脘腹脹滿，亦當係肝膽犯脾之症，如唐容川《血證論》有云，「食氣入胃全賴肝木之氣以疏泄之，則水穀乃化」，肝為「罷極之本」亦司人之運動。

第五，本例病人「心絞痛」發作時間均在30分鐘左右，且硝酸甘油、速效救心膠丸等藥僅能短暫緩解症狀，發作以休息時或餐後多見，這些方面均提示病本不在心，經實驗室檢查以佐證，最後定在「膽」是有道理的。

說明臨證的思維方法是極其重要的。

 

tan2818

【學生乙】

既然病本責之於膽，就當以大隊疏調氣機之品，為何在用藥上又注重和胃之品的使用，且有甘草「中滿者忌之」之說，胃在心痛中佔有什麼樣的地位呢？

[老師]胃為後天之本，氣血生化之源，在生理上的地位是顯見的。

李東垣能從《內經》中發揮而著成《脾胃論》是有其充分的臨床依據的。

本例病人本之於膽，膽病及胃，故在治療上需從整體調治，膽病及胃，胃病亦常累及於膽，二者是互為影響的。

單從五行生克乘侮的關係上講，胃土壅盛侮及膽木而致病者亦不鮮見。

中醫組方妙在配伍，有云「藥有個性之特長，方有合群之妙用」。

土壅氣滯，甘草、人參本當忌用，但與柴胡、枳殼、沉香之類伍用，既有疏不傷正，補不留滯之佳效，又有白芍之酸寒與大隊辛溫之品配伍，取其寒溫並用，陰陽並調之義。

另一方面功《本何秀山「胃之支脈，上絡心腦」之論，防止食濁之氣上逆犯心而加重病情。

《靈樞?厥病篇》也早有「胃心痛」之病。

 

tan2818

【學生丙】

本例病人係膽病犯心，確有佳效，那麼在臨床上確有肝氣鬱滯的冠心病心絞痛或冠心病心肌梗塞病人，可否亦用本法治療呢？

[老師]中醫治病強調辨證論治，有是證，便用是藥，當然用本法無疑。

但同時中醫也—卜分強調辨病論治，正如葉天士所論，「蓋病有見證，有變證，有轉證，必灼見其初終轉變，胸有成竹，而後施之以方」。

辨病與辨證相結合的觀點始見於醫聖張仲景的《金匱要略》，惜今人只強調中醫辨證而忽略辨病，今後大家當重視之。

確屆病本於心者，也當放膽使用本法，但心主血脈，又主神明，適當施以調理血脈，鎮心安神之味，當屬必要。

 

tan2818

【學生丁】

奉例之療效卓著，似與徐長卿一藥有關，8劑湯劑中均有此藥，道理何在？

[老師]徐長卿係多年生草本植物，其根、莖或全草，味辛氣溫，歸肝、胃—二經，功用辛散溫通，祛風止痛，解毒除穢，多用於風濕痹痛。

現代研究也證實該藥含有牡丹酚、黃酮和少量生物鹼。

藥理實驗表明其有較強的鎮痛、鎮靜和一定的擴冠、降壓、降脂作用。

今人朱良春主任醫師喜用本品和胃消脹，止痛安神，確有療效。

《本草蒙荃》亦盛讚本品「溫瘧祛，惡氣逐」，足見本品的降濁通腐之效。

合以「通天徹地」降濁之沉香，自然使中焦之氣下降，腑氣通，濁陰降，清陽升，氣機調，何患疾之不除。

 

tan2818

【胸背疼痛、胸悶壓氣案析】

長春中醫學院教授　肖永林　莊　嚴 患者王X X，男，62歲，吉林省長春市公交公司職工。

於1994年3月下旬由家屬陪同前來我院就診。

自訴患病已數年，診斷為冠心病、心絞痛。

每當發作時，須經搶救方能脫險。

但經常發作。

防不勝防，愈發愈頻，痛苦日增，病情加重，身體漸衰，遂來求治於中醫。

詢其病情，言於數年前，由於操心勞力，又加心境不適，自覺胸中有時發悶，有壓氣（憋氣）感，夜間仰臥時更甚，可於睡中被憋醒，必須長出幾口氣方覺舒暢。

當時未有其他感覺，猶未引起重視。

以後每於勞累、心情不愉快或飽食後，上述症狀即出現並加重，且逐漸時時出現胸痛（以心前區為主）、背痛，多為悶痛，時有刺痛；

心中悸動，猝聞音響或陡見異物則心中驚懼不已；

夜間入睡困難，醒後再睡尤難，且多夢易醒；

身倦乏力，精神疲憊；

項背及枕部總覺木硬不舒，頭寸眩暈。

病情急發時則胸背刺痛，呼吸困難，汗出，肢冷。

從性情來看，也發生了變化，過去本來是個心平氣和的人，但自從得病之後，經常心情急躁易怒，無緣無故地就發脾氣。

視其面色灰白，神情疲憊，門唇青紫，舌質紫暗，舌兩側邊緣上有數處瘀斑，舌—亡無苔而潤，脈象為結脈。

細思此病當為胸痹。

但病程較久，病情重而復雜。

其證為虛巾挾實，非純虛、純實可比，故治療時當虛實兼顧，通補並施。

為疏方：木香5g，鬱金15g，丹參25g，川芎15g，黨參30g，麥冬20g，五味子15g，水蛭15g，土蟲15g，五靈脂15g，葛根20g，降香15g。

先將藥物置溫水中浸泡60分鐘以上，如用涼水則浸泡2小時以上。

先用武火煮沸，繼用文火煎煮25？

0分鐘後，濾取藥液。

再加水如上法將藥物煎煮1次。

合併2次藥液混均，分3次，每日早、晚各溫服1次。

1周之後，患者複診。

自訴當服完第三劑藥物時（即來診後的第四日晚），漸覺胸中舒暢，往日的憋悶、疼痛感均減輕，其他症狀如心悸、害怕、失眠等也明顯好轉，身體也似有點力氣。

根據情況，在前方的基礎上略作調整，繼續服用。

用藥1個月後，各種症狀基本消失，病情顯著好轉。

患者自述：開始用中藥時，抱著試試看的態度，心裏沒底，症狀雖然減輕，但仍每天服用幾種過去天天用的西藥和中成藥，因為已經用了幾年了，一時不敢停藥。

半月後，試著逐一地停服這些藥物，病情並未反復，這才放心地完全停了上藥，近半個月來，每日只服2次中藥。

患者信心增強了，又繼續用藥2個月左右。

這時患者講：諸症都已消失而未復發，體力逐漸恢復，白天及夜間都很好，和無病時一樣，唯有清晨起床後早飯前這段時間，有時出現心慌、眩暈的感覺。

患者每於此時即安靜不動，數分鐘後即可好轉。

這種情況的出現，是其病瘀阻雖通，但氣血之虛尚未全復，故於上方中加生黃耆50g，當歸15g，阿膠20g（將阿膠放於容器內，加水適量，放鍋內隔水蒸溶，再分次放於將服的藥湯中，—起溫服）、三仙各15g，砂仁15g，數日後，患者飲食漸增，體力漸充，精神漸旺，清晨心慌、眩暈等症皆愈。

前後共服藥3.5個月左右，諸症若失，患者已能騎自行車去街裏辦事或消遣。

其舌質也由紫暗逐漸轉紅，舌邊的瘀斑消退數處，但至今仍有一黃豆大小的瘀斑未消，脈象也無歇止。

患者講，不但病好了，脾氣也好了，從前看啥都不順心，經常發火，現在覺得心情很舒暢。

為鞏固療效，減輕患者的經濟負擔及煎藥的麻煩，在前方的基礎上，略作加減，製成散劑，每服5～7g，白開水送下，1日2～3次。

連續服藥1年餘。

患者經常來看我，至今從未復發。

 

tan2818

【學生甲】

老師治療這例胸痹患者所用的方藥，與《金匱要略》中治療胸痹所用的方藥似乎完全不同，應該如何理解？

[老師]雖然同為胸痹，但兩者的病因、病機等均不同，所以治療方藥也就不同。

胸痹，是指胸中痹塞不通而以胸痛為主要症狀的疾病。

《金匱要略?胸痹心痛短氣病脈證治》中論述胸痹的病機主要是從脈的「陽微陰弦」，推知此病是由上焦陽虛，陰邪（痰涎水飲）盛而上逆，閉塞清曠之區（胸中），陽氣不得宣通而致胸痹。

故在治療上以溫通陽氣，蠲痰逐飲為主要方法。

所用方劑如瓜蔞薤白白酒湯、瓜蔞薤白半夏湯、枳實薤白桂枝湯等，皆以瓜蔞、半夏等豁痰除飲，以薤白、白酒、桂枝等溫通陽氣，以半夏、枳實、厚朴等降逆而順氣。

本例患者之胸痹與上者不同，其病機是氣陰兩虛，氣血瘀滯不通而致胸痹。

故用藥以益氣壯陽（如生耆、黨參、葛根），養陰斂液（如麥冬、生百合、五味子），行氣開鬱（如木香、降香、鬱金、川芎），活血化瘀（如丹參、水蛭、土蟲、靈脂、川芎、鬱金）等法配合應用而取效。

 

tan2818

【學生乙】

老師方才談到了《金匱要略》所論述的胸痹與本例患者的胸痹病機不同，那麼在臨床上怎樣來辨別呢？

[老師]兩者雖皆有胸背痛、短氣等症，但其他症狀是不同的，稍加注意，辨別是不難的。

《金匱要略》所論述的胸痹，有喘息咳唾，或進而導致不得平臥。

這是痰濁內阻的典型症侯。

而氣血瘀滯的胸痹，多無上症，但其胸背痛往往是痛有定處，或痛如椎刺，這是瘀血作痛的重要特點。

從舌象上看，舌質紫暗有瘀斑，是血脈瘀阻之徵；

《金匱要略》雖未言及舌象，但以病機推之，痰濁內盛之舌多為舌體淡胖，苔多白厚、白濁或滑膩，而少紫暗瘀斑。

 

tan2818

【學生丙】

短氣是胸痹的一個常見症狀，它和氣虛的短氣如何辨別？

[老師]胸痹之短氣，是在胸中滿悶的同時有壓氣（憋氣）的感覺，如有重物壓於胸上，致使呼吸不暢，如能出幾口長氣，則胸中憋悶感可以緩解或暫覺寬鬆。

氣虛的短氣，也稱少氣，往往無胸中滿悶憋氣的感覺，只覺在呼吸時胸腹中上、下之氣不相接續。

前者多屬實證；

後者多為虛證。

治療時前者多用行氣開鬱，祛痰蠲飲之品；

後者多用補氣之藥。

 

tan2818

【學生乙】

老師在治療患者清晨眩暈、心慌時，加了黃耆、當歸以補氣血，對氣血不足者完全是應當的，那麼為什麼又加上三仙、砂仁呢？

[老師]「凡百病變，胃氣為本」。

本病原屬虛實挾雜，本虛標實之證，當應用理氣開鬱，活血化瘀藥。

當瘀滯宣通後，本虛便成為病變的主要方面，所以增加了補氣養血的藥物。

但補益之品多有使脾胃之氣壅滯不通之虞，尤其在服藥時間較長的情況下，就更應注意這一問題，所以方中加了三仙、砂仁，配合原方中的木香、降香等理氣藥，使脾胃之氣暢而不壅，能納能化，既有利於長期用藥而無呆滯之患，又有利於氣血的生化，可使身體早日康復。

tan2818

【學生丁】

通過討論，我們對這例患者的治療情況有了一定的瞭解。

老師能否講一講這類患者的辨證治療問題。

[老師]這類患者現在臨床上比較多見。

重者出現胸背疼痛，病屬「胸痹」，而較輕者，往往胸背痛較輕，或偶有疼痛，或尚未出現疼痛。

但其他症狀如胸悶、壓氣（憋心）、善太息、心悸、易驚、失眠多夢、疲乏無力、眩暈、項背及枕部發木等症狀往往比較明顯。

並且絕大多數患者都心煩易怒，無故好發脾氣。

過去，這類病多發於老年人，而現在中年人，甚至年輕人也較多發。

特別是現在，有些人在商品經濟大潮中，憂思操勞，費心耗神，再加心境不順，鬱怒上火，使許多人提早地患上了這類病。

其中經商、搞個體經營及財會人員患病者較多。

由於思慮操勞，心脾傷損，氣血陰液虧虛，又加心志不遂，鬱怒不節，氣機鬱滯不暢。

氣滯導致血運不暢，又加氣虛推動無力，從而導致血脈遲滯甚或瘀阻，於是出現了虛實挾雜的病證。

既然是氣陰兩虛，氣滯血瘀，那麼在治療時既要益氣養陰，又要行氣活血。

一般採用自製的丹參生脈飲為基礎方。

其方是：丹參20～30g，川芎15g，木香5～10g，降香10～15g，黨參20～30g，麥冬15～25g，五味子10～15g，再根據症情加減。

如心悸、易驚、失眠者加生百合、夜交藤；

胸脅脹滿較重，心煩易怒者加鬱金、香附；

胸背痛者加薑黃、紅花、沒藥；

若痛甚，舌紫暗或有瘀斑者加水蛭、土蟲、五靈脂；

疲乏倦怠者重用生黃耆，或用人參；

血虛者加當歸、阿膠；

項部及枕部強硬發木者加葛根；

食後覺脹悶加重者加萊菔子、三仙；

舌尖紅有朱點者加梔子。

頭目眩暈有兩種情況：一種是咽乾而苦，兩目乾澀，心煩易怒，此屬肝經鬱火，此類患者往往血壓偏高，可加夏枯草、白芍、鉤藤、白菊花、決明子等；

另一種是疲乏無力，面色白，舌淡紅，多在坐、臥、蹲後突然站起時，出現頭暈目眩，心中悸動不已，或出虛汗，或忽然跌倒。

可重用生黃耆、人參、佐枳實。

還有一些人手足心熱，心中煩熱，可加赤芍、丹皮、生地、玄參等。

多數患者在服藥3？

天之後，便會覺得各種症狀明顯地減輕，以後會越來越好，在諸症基本消除後，即可改湯劑為散劑以鞏固療效。

 

tan2818

【學生丁】

在分析本例患者證情時。

老師說是氣陰兩虛，氣血瘀滯。

也就是在同一病人身上，同時既有虛證，又有實證，我覺得有些矛盾，不太好理解，老師能解釋一下嗎？

[老師]從表面上理解，好像虛證與實證正好相反，不應該同時出現於一個病人身上。

其實不然，在今後的臨床實踐中，你會不斷地認識到，疾病過程中有純虛證與純實證，而虛實挾雜的情況更多。

其中有由虛致實，因實致虛，虛中挾實，實中挾虛等各種情況，甚比單純的虛證或實證還要多。

虛是指正氣不足，是人體的陰、陽、氣、血及臟腑功能的不足，抗病能力低下；

而實是指邪氣有餘，是機體被外邪侵犯後所發生的病理變化，以及五志過急化火，同時也包括病變過程中所產生的痰、飲、水、濕、食、血等情況。

人體在正氣不足的情況下，外邪極易侵入而產生虛中有實的證情；

人的氣虛，運化無力又易產生水飲痰濕、食滯、血瘀，這不就是由虛致實嗎？

溫熱病中，實熱亢盛，灼傷陰津，耗損正氣，這不是由實致虛而產生的虛實相兼的病證嗎？

所以虛實挾雜的病證隨處可見，因而在治療時就要採用補瀉兼施的方法。

tan2818

【頓咳1個月】

四川省樂山市人民醫院中醫研究室主任　余國俊 男患，5歲，1985年1月20日初診。

初似外感咳嗽，服金沸草散加減4劑無效，咳嗽日漸加重，且出現痙攣性嗆咳，持續咳嗽數十聲，涕淚俱出；

咳嗽近尾聲時，必深長吸氣一大口，發出雞鳴樣回聲，並竭力咳出膠黏之痰涎，甚則吐出食物，1日發作10餘次。

西醫診斷為百日咳，用西藥治療1周乏效。

中醫診為頓咳，先予瀉白散合《千金》葦莖湯4劑，繼予貝母瓜蔞散合桑白皮湯3劑，同時配服雞苦膽，1日1枚，連續服藥1周，持續性痙攣性嗆咳仍未明顯緩解。

刻診：症如上述，精神萎頓，雙目浮腫，瞼內紅赤，舌紅苔薄黃，脈細數。

考慮為毒傷肝腎，肝火刑肺之證，治宜養肝斂火，滋腎解毒，潤肺豁痰。

予「簡氏頓咳方」加味：白芍20g，生甘草10g，五味子6g，黃連3g，地龍10g，蟬衣10g，玄參15g，麥冬15g，北沙參15g，生牡蠣30g，貫眾15g，僵蠶10g，天竺黃12g。

7劑，1日1劑。

另用蜈蚣、生甘草各25g，軋為細末，每次用蜂蜜凋服2g，1日3次，連服7天。

效果：服上方4劑，痙攣性嗆咳顯著緩解，服完6劑全止，尚餘1劑未服。

改用沙參麥冬湯合四君子湯以善後。