【名師垂教】

tan2818

【③血虛感冒】

發熱微惡寒，無汗頭痛，頭暈心悸，面白無華，舌質淡苔白，脈浮細弱。

治以養血解表。

方以柴胡六合湯加減：柴胡10g，川芎12g，葛根15g，蘇葉10g，蔥白20g，防風6g，當歸12g，白芍15g，麥冬飛5g，太子參15g，生薑12g，甘草6g，

tan2818

【④陰虛感冒】

發熱，微惡寒或不惡寒，無汗頭痛，咽乾口渴，乾咳少痰，或心煩及手足心熱，舌質紅，苔薄黃，脈浮細數。

治以滋陰解表。

方以加減葳蕤湯為主：五竹12g，白薇12g，秦艽12g，青蒿10g，柴胡10g，葛根12g，桑葉15g，薄荷10g，沙參15g，麥冬15g，桔梗12g，前胡12g，太子參15g，甘草6g。

感冒方藥，不宜久煎，一般急火煮沸後5？

0分鐘即可。

1劑藥的煎液分2次服用。

若病情較急較重者，可一晝夜服1？

劑：若嘔吐明顯者，可少量多次飲服。

 

tan2818

【咯血反復發作3年，加重28天】

四川省樂山市人民醫院中醫研究室主任　余國俊 男患，39歲，1984年7月21日初診。

患者10餘年前曾罹摲謂岷恕保桂溜瘟埔延＝？

年來常因勞累、感冒而咯出少量鮮血，或咳嗽痰中帶血絲。

經多次檢查，排除肺結核復發，懷疑為「支氣管擴張」。

28天前因家事怫逆，大怒之後，飲白酒數杯，昏然唾去。

半夜醒來，咳嗽一陣，忽覺喉中有一股血腥味，旋即大口咯血，至天明咯血3次，出血量約400ml，急送醫院。

經住院檢查，仍懷疑為支氣管擴張。

西醫予以止血、消炎、抗菌藥物，配合輸液及輸血，救治7天，仍不時咯出少量鮮血。

中醫又予以龍膽瀉肝湯、犀角（水牛角代）地黃湯、百合固金湯等10餘劑，咯血次數有減少，但每隔2？

天仍咯血1～2次，出血量約lOOml。

 

tan2818

【刻診】

咯血前自覺有一股熱氣上衝至胸膺、咽喉，血即隨之咯出，色鮮紅，微咳，偶爾痰中帶血絲，口乾思冷飲，口氣臭穢，便秘，舌紅瘦欠潤，苔薄黃少津，脈弦長而稍數。

考慮為少陰陰精虧虛，陽明氣火有餘，衝氣上逆之證，治宜滋養少陰，清瀉陽明，平衝降逆。

用玉女煎加味：熟地30g，生石膏30g，淮牛膝15g，麥冬15g，知母6g，黃芩10g，虎杖30g，生赭石30g，生芡實30g。

3劑。

 

tan2818

【二診】

5天來未覺熱氣上衝，亦末咯血，大便已暢，口乾口臭均減輕，仍微咳，痰中偶帶血絲。

上方去生赭石、生芡實、虎杖，加仙鶴草30g、白茅根30g、藕節15g，6劑。

tan2818

【三診】

初診迄今半月未咯血，微咳、痰中帶血亦止，舌脈無明顯異常。

改投張錫純補絡補管湯善後：生龍骨30g，生牡蠣30g，山萸肉30g，三七6g（軋細藥汁送服）。

囑服15劑。

2年後函訪，言咯血未復發。

 

tan2818

【進修生甲】

咯血，中醫稱為咳血，即咳嗽痰中帶血，或純血鮮紅。

因其血出於肺，當責之肺絡損傷。

現代中醫教材一般分為3種證型來治療：一為燥熱傷肺，用桑棗湯加減清熱潤肺，寧絡止血；

二為肝火犯肺，用瀉白散合黛蛤散清肝瀉肺，涼血止血；

三為陰虛肺熱，用百合固金湯滋陰潤肺，寧絡止血。

就是沒有像本例咯血這樣屬於虛實夾雜而使用玉女煎加味的。

tan2818

【進修生乙】

教材上衄血屬於胃熱熾盛者用的是玉女煎加味。

因其屬於實熱，方中的熟地應改用生地才對。

今老師借用玉女煎加味治療咯血，患者咯血鮮紅，伴口千口臭、便秘等一派實熱之象，卻保留熟地，且重用30g，又加芡實30g益腎固精，是何道理？

[老師]患者確有一派實熱之象，但咯血反復發作3年，加重近1個月，疊用中、西藥治療，咯血猶未止，自然要考慮到「本虛」這潛在病因。

而參驗其症徵，咯血前自覺有一股熱氣自少腹上衝胸膺、咽喉，顯然是衝氣上逆（《內經》云「衝脈為病，逆氣裏」），大家知道，衝脈下連少陰，上逮陽明。

若少陰陰精虧虛，水枯失涵，則衝氣難以安其窟宅，必轉而上逆，並夾胃氣亦上逆而衝激肺氣。

故從衝氣之不靖而上逆，可以反推其少陰之虧虛。

且患者之舌紅瘦欠潤，亦為陰虧津乏之象。

再說脈象弦長，明代李士材說「直上直下，衝脈迢迢；

其直上直下，復迢迢而長」，乃弦長脈即衝脈為病的形象化描繪。

綜合以論，本例咯血之主要病機為少陰陰精虧虛，陽明氣火有餘，衝氣上逆，屬於本虛標實之證。

故遣選玉女煎加味，以原方之生石膏、知母清瀉陽明之火；

熟地滋填少陰不足之精，合麥冬養陰清肺。

俾其金水相生而源泉不竭，牛膝導熱下行。

加生芡實斂澠衝氣，生赭石降胃鎮衝，黃芩瀉火止血，虎杖泄熱通便，以補原方之不逮。

tan2818

【進修生乙】

老師治療血上溢的多種病證，總是用玉女煎…… [老師]坦率地說，我臨床不大喜歡張景岳之方，但對玉女煎卻情有獨鐘，經常使用。

這得歸功於江爾遜老中醫。

大家知道，江老喜用經方，而不薄時方；

對時方之迭經驗證，療效卓著者，恒視著經方，玉女煎便是其中之一。

他臨床極善化裁本方，治療少陰不足，陽明有餘之頭痛、目痛、齒痛、咽喉痛以及吐衄等多種病證，屢獲佳效。

張景岳自稱本方「治水虧火盛，六脈浮洪滑大，少陰不足，陽明有餘，煩熱乾渴，頭痛牙疼失血等證如神」。

「如神」云云，不實之詞不可取，可取的是經得起臨床驗證。

tan2818

【進修生丙】

如此說來，陳修園有關玉女煎的尖銳批評就不足為訓了。

[老師]確實不足為訓。

陳修園在《景岳新方砭》一書中是這樣針砭玉女煎的：「仲景用石膏清中，有白虎、竹葉二湯；

用石膏祛邪，有大青龍、越婢二湯；

用石膏出入加減，有小青龍、木防己二湯，俱極神妙。

景岳竟與熟地、牛膝同用，經法蕩然」。

這就是說，因為仲景沒有將石膏與熟地、牛膝同用，所以後人就斷斷不能同用；

一旦同用了，就是對仲景的大不敬，就會使仲景的「經法」蕩然無存。

這顯然是過分尊經崇古思想在作祟。

修園又神秘兮兮地說，「命名曰玉女煎，自誇中露出不祥之兆。

閔南風俗，人死戚友具奠燭者，俱書於燭上曰：『金童去引，玉女來迎』。

」看來修園還頗信迷信哩！

更離譜的是他還現身說法，警戒世人，「餘目擊服此煎者，無一不應此兆也，戒之戒之」！

意即服了玉女煎，就一定會被金童玉女接引到陰間去。

不過，話又說回來，修園當年之所以著《景岳新方砭》一書，除了尊經崇古之外，還有一個相當重要的原因：修園認為，古賢製方大不易，每制一方（特別是經方），必經千錘百煉，確係療效卓著才定型；

但張景岳製方好像很容易，一下子創制那麼多新方，名之曰「新方八陣」，其中有多少首是經過千錘百煉的？

而今觀照現實，新方、秘方猶如雨後春筍，層出不窮；

或借助新聞媒介大吹大擂，吹得天花亂墜，神乎其神，其中又有多少是經得起臨床驗證的高效方呢？

所以從這個意義上講，陳修園的《景岳新方砭》一書，在今天仍未失去現實意義。

tan2818

【進修生甲】

三診時患者已經半月未咯血，按近代血證大家唐宗海的治療常規，血止之後，應當依次消瘀、寧血、補血。

今老師只出一補絡補管湯善後，服後竟2年未復狀，是何道理？

[老師]張錫純創制的補絡補管湯，治療「吐血衄血，久不愈者」，其用藥頗有獨特之處。

張氏說，「龍骨、牡蠣、萸肉，性皆收澀，又兼具開通之力，故能補肺絡，與胃中血管，以成止血之功，而不至有遽止之患，致留瘀為恙也。

又佐以三七者，取其化腐生新，使損傷之處易愈，且其性善理血，原為治吐衄之妙品也」。

據張氏之說，本方不但善於止血，且寓有消瘀、寧血、補血的綜合功效。

我治療慢性血證喜用本方；

而治療急性血證，則於血止之後用本方善後，屢用不爽。

 

tan2818

【進修生乙】

我附帶提一個問題：摽┭獢是西醫的症狀名稱，而中醫則稱為「咳血」，一般不用「咯血」一詞。

咯血與咳血到底有沒有區別？

[老師]有區別。

但不少醫家總是將兩者混稱，連近代血證名醫唐宗海也說，「咯血者，痰中帶血絲也」。

而據《辭海》解釋，「咯」作為動詞使用時，其詞義是嘔或吐，而不是咳。

《簡明中醫辭典》釋咯血「指喉中覺有血腥，一咯即出血或塊鮮血……多因陰虛火旺或肺有燥熱所致」。

釋咳血「指血因咳而出，或痰中帶血，或純血、又稱嗽血、咳嗽血。

多囚外感風邪不解，化熱化燥，損傷肺絡，或肝火犯肺所致」。

從臨床看，咯血與咳血的病因病機似難強為之劃分，但其症狀確有區別。

咯血者不一定具有明顯的咳嗽動作，而咳血則必因咳嗽而出血。

古醫家中把這一區別說得清楚明白是張景岳，他說「咯血者，於喉中微咯即出，非若咳血、嗽血之費力而甚也」。

其說甚是。

故大家在書寫病歷時要注意到這種區別。

 

tan2818

【豁痰丸的卓效】

四川省樂山市人民醫院中醫研究室主任　余國俊 女患，51歲，1990年7月22日初診。

患者行膽囊切除術後7天，因不慎受涼，併發肺部感染，畏寒高熱，咳嗽氣緊，嗆咳，痰濁壅盛。

西醫診斷：支氣管肺炎（理化檢查從略）。

經輸液、抗感染和對症治療，並配服麻杏石甘湯合銀翹散加減3劑，畏寒高熱已退：但氣緊、嗆咳，痰多難咯未明顯緩解，遂邀會診。

 

tan2818

【刻診】

體溫37.8℃，胸悶氣緊，嗆咳，喉中痰鳴，痰濁稠厚膠黏，量多，頻頻咯吐，旋吐旋生；

口渴思冷飲，舌紅少津，苔黃厚膩，脈滑數不任重按。

此為痰熱壅肺，肺燥津傷之證，治宜清熱豁痰，潤燥生津。

用唐宗海《血證論》所載豁痰丸：當歸10g，知母10g，天花粉15g，白前根10g，麥冬15g，枳殼10g，杏仁10g，瓜蔞仁12g，桔梗10g，射干6g，茯苓巫5g，石斛15g，生甘草6g，鮮竹瀝300ml（分3次兌入藥汁中）。

3劑。

 

tan2818

【二診】

服1劑，喉中稠厚膠黏之痰濁明顯減少；

服完3劑，痰鳴聲已止，胸悶氣緊、嗆咳顯著減輕，體溫正常；

僅偶爾咳嗽，咳出少量黏痰，胸脅隱痛，舌偏紅，苔薄黃，脈稍數不任重按。

此為痰熱未盡，肺絡失和，治宜清熱化痰，肅肺和絡。

用乾金葦莖湯加味：生苡仁20g，冬瓜仁20g，蘆根30g，桃仁5g，北沙參15g，杏仁10g，鬱金10g，絲瓜絡15g。

上方服5劑，諸症若失。

惟精神、體力、飲食稍差，改用六和湯合沙參麥冬善後。

[老師]在肺係痰病中，痰熱壅肺，肺燥津傷之證是比較常見的，本例為腹部外科手術後併發肺部感染，其他如急性支氣管炎、支氣管哮喘、大葉性肺炎、滲出性胸膜炎等，在其病變發展的某—階段，也可能出現痰熱壅肺、肺燥津傷之證。

此證的主要症狀為胸悶氣喘，痰濁稠黏，咯吐不盡，口乾思飲，但入水則嗆咳不已，若大量稠厚膠黏的痰濁上壅而阻塞咽喉，可致呼吸驟停，凶危立見。

救冶這種病症必須使用豁痰丸，其他方藥無濟於事；

這是江爾遜老中醫的獨到經驗。

tan2818

【進修生甲】

我治療這種病證，按常規使用清熱化痰方藥，如清氣化痰丸、小陷胸湯，甚則滾痰丸等，療效均差。

江老倡用豁痰丸而奏卓效，堪稱獨闢蹊徑，但該方組成比較雜亂，不大好理解。

[老師]江老認為，救治痰熱壅肺，肺燥津傷之證，必須清熱豁痰配伍潤燥生津，且要配伍得當，才能奏卓效。

但臨床常用的—些清熱化痰方藥，並無潤燥生津之功，且因大多配有苦寒泄熱之品，如黃連、黃芩、大黃之類，反有苦寒耗氣、傷津增燥之弊。

而豁痰丸則清熱豁痰而不傷津，潤燥生津而不滯痰。

本方藥物組成看似雜亂，實則清晰；

桔梗、甘草、射干、茯苓、白前祛痰利咽，清熱散結；

當歸、杏仁、枳殼止咳定喘，寬胸暢膈；

知母、天花粉、瓜蔞、麥冬、石斛滋肺潤燥、養陰生津；

尤妙在配用鮮竹瀝來蕩滌痰熱的窠臼，開通痰濁的壅塞，功專效宏。

tan2818

【進修生乙】

既為痰熱壅肺，肺燥津傷，就應當避免使用甘溫和淡滲的藥物。

但豁痰丸方中就有甘溫的當歸和淡滲的茯苓，也不大好理解。

[老師]據《神農本草經》記載，當歸「主咳逆上氣」，即有止咳平喘之功。

這一功效，醫者多有所忽視。

至於當歸性味苦溫，是否就絕對不可用於熱證或陰傷之證呢？

不見得。

比如癆瘵—『病，乃癆蟲蝕肺，肺陰虧損之證，故朱月淫有「癆瘵主乎陰虛」之說；

但至今流傳於民間的—首治療的肺癆咳嗽的秘方，其主藥之一便是當歸。

《本草備要》又說當歸能「潤燥滑腸」，雖則性濕，但與大隊滋陰潤燥藥物為伍，可以「去性取用」。

而更增其潤燥滑腸之力。

肺與大腸相表裏，腸道滑潤通暢，必有助於肺氣的肅降。

我想，當歸止咳平喘之功，或緣於此。

至於茯苓，《本草備要》謂其「色白入肺，瀉熱而通膀胱」，「瀉心下結痛，寒熱煩滿，口焦舌乾，咳嗽嘔噦，膈中痰水……生津止渴」。

而在大隊滋陰潤燥藥物中配伍茯苓，可以避免滋膩礙運之弊。

tan2818

【進修生丙】

老師說此證的危像是大量稠厚膠黏的痰濁上壅阻塞咽喉而致呼吸驟停。

在這樣危急的情況下還可以使用本方嗎？

[老師]江老曾用本方搶救過多例危證患者，均收捷效。

如1976年4月1日他在西醫病房會診一女患，30歲。

西醫診斷：①膽道術後綜合徵（阻塞性膽管炎）；

②中毒性休克。

經抗感染和各種對症治療，病情仍進行性加重，又併發肺炎，咳嗽痰多，胸悶氣促。

3月23日晚，患者因大量痰濁阻塞咽喉，突然呼吸驟停，在局麻下緊急切開氣管，抽出痰濁，方免一死。

但稠厚膠黏之痰濁仍從切口大量冒出，遂用電動吸痰器不斷吸之，並繼續輸液、抗感染。

如是者7天，高燒不退，不時處於半昏迷狀態。

江老會診時，患者神萎嗜睡，氣管切開處仍有大量黏痰，不時嗆咳，氣緊，湯水不能下嚥，汗多，舌紅苔黃膩，脈滑數無力。

江老投以豁痰丸合生脈散，重用竹瀝。

服1劑，痰濁大大減少，且能進少許流質，遂撤除吸痰器。

仍用原方加減，連服18劑，痰濁消除殆盡，痊癒出院。

 

tan2818

【進修生丁】

《血證論》所載豁痰丸原方，竹瀝僅用3錢，約合今之9g，而老師本例竟重用300ml，是否非用這麼多不可？

[老師]竹瀝一味，非重用不可！

這是江老的獨家經驗，也是他在患病自療中的親身體驗。

江老40年前，向有痰飲宿疾，初則咳嗽、脅痛、寒熱如瘧，服香附旋覆花湯而愈，不久，又受外感復發，外證不彰，惟咳嗽痰多，胸部牽掣作痛，用六安煎不效，改用香附旋覆花湯亦不效。

又數次更醫，皆不中竅。

病益劇，呼吸、轉側均牽掣胸部作痛，仰臥於床，不敢稍動，氣喘痰鳴，痰濁稠黏，有如飴糖成筋絲狀，咯至口邊而不出，須用手撈之，7日之間，飲食不進，口乾欲飲，入水則嗆，勢近垂危。

他的老師陳鼎三先生說「試用豁痰丸」。

因夜深無竹瀝，權用生萊菔汁代之，連服2煎，病無進退，其師亦束手。

恰外地來人延請出診，其師匆匆而去。

天明，江老的師兄師弟多人會診，憂心如焚，連擬數方，江老皆不首肯，且曰「本是豁痰丸證，毋事更張」。

乃囑人急砍竹子，多備竹瀝，仍煎豁痰丸，兌入竹瀝3碗（約500m）。

下午3時服頭煎，黃昏服二煎。

至夜半，感覺痰濁已減少，氣喘胸痛亦減輕，竟可翻身；

又服三煎，次晨諸症大減。

其痰濁既未吐出，亦未瀉下，於不知不覺中逐漸消失，且知饑索食。

守方再服1劑，便可扶床走動，2日後即可出門。

改用氣陰兩補方藥調理半月，身體康復如初。

這一次出入於生死存亡之間的親身經歷，用江老的話說，叫做「如魚飲水，冷暖自知」。

從此以後，江老用本方搶救痰熱壅肺傷津危證時，便推己及人而重用竹瀝，屢用不爽。

竹瀝何以有此卓效呢？

《本草衍義》說，「竹瀝行痰，通達上下百骸毛竅諸處，如痰在巔頂可降，痰在皮裏膜外可行。

又如癲癇狂亂，風熱發痙者可定；

痰厥失音，人事昏迷者可省，為痰家之聖劑也」。

實踐證明，竹瀝重用之，其清熱豁痰與潤澡生津兩擅其長，無出其右者。

據江者體驗，每劑最少不能少於60ml。

又豁痰丸原方用的是荊竹瀝，江老臨證時就地取材，曾用過淡竹瀝、苦竹瀝、茨竹瀝等，療效均可靠，而以苦竹瀝為優。

最後再強調一次：豁痰丸取得卓效的關鍵是重用竹瀝。

 

tan2818

【進修生丁】

《血證論》所載豁痰丸原方，竹瀝僅用3錢，約合今之9g，而老師本例竟重用300ml，是否非用這麼多不可？

[老師]竹瀝一味，非重用不可！

這是江老的獨家經驗，也是他在患病自療中的親身體驗。

江老40年前，向有痰飲宿疾，初則咳嗽、脅痛、寒熱如瘧，服香附旋覆花湯而愈，不久，又受外感復發，外證不彰，惟咳嗽痰多，胸部牽掣作痛，用六安煎不效，改用香附旋覆花湯亦不效。

又數次更醫，皆不中竅。

病益劇，呼吸、轉側均牽掣胸部作痛，仰臥於床，不敢稍動，氣喘痰鳴，痰濁稠黏，有如飴糖成筋絲狀，咯至口邊而不出，須用手撈之，7日之間，飲食不進，口乾欲飲，入水則嗆，勢近垂危。

他的老師陳鼎三先生說「試用豁痰丸」。

因夜深無竹瀝，權用生萊菔汁代之，連服2煎，病無進退，其師亦束手。

恰外地來人延請出診，其師匆匆而去。

天明，江老的師兄師弟多人會診，憂心如焚，連擬數方，江老皆不首肯，且曰「本是豁痰丸證，毋事更張」。

乃囑人急砍竹子，多備竹瀝，仍煎豁痰丸，兌入竹瀝3碗（約500m）。

下午3時服頭煎，黃昏服二煎。

至夜半，感覺痰濁已減少，氣喘胸痛亦減輕，竟可翻身；

又服三煎，次晨諸症大減。

其痰濁既未吐出，亦未瀉下，於不知不覺中逐漸消失，且知饑索食。

守方再服1劑，便可扶床走動，2日後即可出門。

改用氣陰兩補方藥調理半月，身體康復如初。

這一次出入於生死存亡之間的親身經歷，用江老的話說，叫做「如魚飲水，冷暖自知」。

從此以後，江老用本方搶救痰熱壅肺傷津危證時，便推己及人而重用竹瀝，屢用不爽。

竹瀝何以有此卓效呢？

《本草衍義》說，「竹瀝行痰，通達上下百骸毛竅諸處，如痰在巔頂可降，痰在皮裏膜外可行。

又如癲癇狂亂，風熱發痙者可定；

痰厥失音，人事昏迷者可省，為痰家之聖劑也」。

實踐證明，竹瀝重用之，其清熱豁痰與潤澡生津兩擅其長，無出其右者。

據江者體驗，每劑最少不能少於60ml。

又豁痰丸原方用的是荊竹瀝，江老臨證時就地取材，曾用過淡竹瀝、苦竹瀝、茨竹瀝等，療效均可靠，而以苦竹瀝為優。

最後再強調一次：豁痰丸取得卓效的關鍵是重用竹瀝。