【高注金匱要略】

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【十七條】

心氣不足。吐血衄血。瀉心湯主之。

 

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【瀉心湯方】

大黃（二兩）黃連（一兩）黃芩（一兩） 上三味。以水三升。煮取一升。頓服之。

此承本篇第四條尺脈浮二節。並七條之面無血色、脈沉弦二句。而言治衄之法。吐血二字。特因同源異出者而連及之耳。瀉心非吐血之正例也。

與柏葉湯症細辨自見。誤用則立死矣。

心氣不足。兼下焦有餘之實邪而言。詳首二條驚悸下。以下焦之有餘。而凌犯上焦之不足。病神志則為驚悸。病氣血則為吐衄。神志杳冥。天之道也。

故主清虛之氣藥。補上以泄下。桂枝救逆湯、半夏麻黃丸之辛甘而溫者。是也。

血氣形質。地之化也。

故主重濁之味藥。平地以成天。本方大黃、連、芩之苦寒。是也。

門人問曰。柏葉湯症。則主溫劑。瀉心湯症。則又主寒劑。幾不知仲景之所謂心氣者何在。畢竟是寒是熱。且柏葉瀉心兩症之所以異。並瀉心一症之何以或吐或衄也。

余曰。悉哉問也。

夫心氣者。托於心之血。而又為神之奧宅。外與心肺夾空之宗氣相因。譬之於水。 心氣如井泉。心下之氣如江河。雖不相通。然而井泉嘗視江河以為消長者也。

其性溫溫。其道存存。

如太和生氣之在春。

故遇寒、則畏結而不伸。遇熱、則惡焦而欲奔。嘗立於不寒不熱之間。而獨尊者也。

若夫沉取脈絕。虛寒在下。上衝於肺。肺惡寒濕。形縮喘咳。氣血上並。涌出內絡。是為寒因。寒者熱之。

理所宜也。

至於寸口動弱。沉弦在尺。動弱、上虛。沉弦、下實。虛者、招侮。實、則上擊。以實乘虛。地天德。陽位扁淺。氣血逼側。出從上竅。其理可得。掘地疏河。神禹妙策。地平天成。聖人之則。是為塞因。塞者通之。

烏可已哉。

臟腑內主。 經絡外裹。內外相通。各有玄竅。經絡實。而胸分之氣虛者。實熱之邪。從腸胃之大絡而扛抬其氣血於直上。 則由喉嗓而見於吐。宗氣充。而經分之氣虛者。實熱之邪。從臟腑之別絡而外逼其氣血於經隧。則由巔頂而見於衄矣。

吐衄雖殊。而其為實熱上衝則一。

故皆主瀉心。以瀉其亢害耳。

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【嘔吐噦下利病脈證治第十七】

 

【一條】

夫嘔家有癰膿。不可治嘔。膿盡自愈。 前人以無物為嘔。有物為吐。或云聲緩為吐。聲急為噦。雖似確當。而愚謂就病因而論。三者俱有虛實寒熱之不同。但因虛、因寒者。十之七。而因實、因熱者。十之三。就高下而論。則嘔為最高。吐次之。

噦則直由極深極低而迸出者。就臟腑而論。嘔、屬足之陽明少陽。吐、屬手少陽三焦之上部及足太陰。噦、屬足之少厥二陰者也。

嘔出足陽明者奈何。夫胃脘一寒。欲下趨其腑者勢也。

胃不受邪。則逆以拒脘。脘即以不下納而上涌。

故作寒嘔者一。傷寒太陽之嘔是矣。

胃脘犯客熱。熱為火。火性上炎。而其氣閃爍不定。

故作熱嘔者二。內熱而實。中暑及。並酒客清晨之空嘔是矣。

所謂陽明脘中之嘔。從中路而上逆者。

如此。嘔出少陽者奈何。少陽之部在脅。其性善逆。不拘風熱寒邪犯之。

則其逆氣上衝喉咽。

故作嘔酸、嘔苦者。從木化也。

凡柴胡湯症之嘔。是矣。

所謂少陽脅下之嘔。從兩旁而上逆者。

如此。以其病機在胃之脘。膽之標。而不在胃腑。

故嘔則無物。 而且曰最高者此也。

若夫吐之為病。實在胃中。

故其位居嘔之次。但脘外及膈中之氣。其溫暖化被者。實司消穀之半。（膈氣與脾。合司熟穀之化。

故曰消穀之半。）此氣一虛。則胃中冷而不能消穀。穀停則敗。敗則胃不見容而作吐者。一也。

下文四條之脈症是矣。

又胃雖受穀。而胃外之脾氣。虛寒而不能扇運。則遲遲作吐者。又一也。

下文七條之脈症是矣。

所謂吐由手少陽三焦之上部。及足太陰脾臟者。此也。

至於噦雖亦由胃家。其實胃氣總虛。苟非肝腎之賊陰乘虛上撞。安得從胃底而上迸。聲出重濁乎。

此二十四條之兼厥。二十五條之兼逆。謂非肝腎上侮陽明之候耶。

故曰噦則極深極低。而發於少厥二陰者。此也。

然嘔而不吐。吐而不噦者有之。

若吐噦則未有不嘔者。以嘔高而為吐噦之門戶。此十四、十五、十八三條。言吐而皆曰嘔吐。 二十五條。言噦而曰嘔噦者。可證矣。

他如因疑而嘔吐者。出於心。因聞穢而嘔吐者。出於肺。因餓而嘈雜。以致慘淡之液。上泛而嘔吐者。出於胃。

凡種種平人所偶見而非病者。皆不與焉。

本條見傷寒厥陰文。注詳其下。但在傷寒。是言厥陰風熱。上見少陽之癰膿。因而致嘔者。入此。則系泛論癰膿之嘔。為微別耳。自此合下文二、三兩條。先提過別症之帶嘔。而後言嘔家之正病正治也。

 

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【二條】

先嘔卻渴者。此為欲解。先渴卻嘔者。為水停心下。此屬飲家。 嘔屬胃脘有寒。

故先不渴。嘔則寒去。而且能提氣於上。使胃陽來復而作渴。

故先嘔後渴者。知其嘔將欲解也。

後三句。見飲門三十五條。注詳其下。

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【三條】

嘔家本渴。今反不渴者。以心下有支飲故也。

此屬飲家。 經注俱見飲門二十八條。

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【四條】

問曰。病患脈數。數為熱。當消穀引食。而反吐者。何也。

師曰。以發其汗。令陽微。膈氣虛。脈乃數。數為客熱。不能消穀。胃中虛冷故也。

此言膈虛胃冷之吐也。

仲景設言胃氣以溫熱消穀者。理也。

病患脈數。數為內熱可知。當消穀引食矣。

而反拒食而吐者。是何理也。

答曰。此膈自熱。

故脈數。胃自冷。

故吐也。

推原其理。此必因不當汗而發汗。汗乃胸中胃中之陽氣所化出者。陽氣既泄於汗。則膈虛胃冷而吐者。宜矣。

至其脈數之故。以發表之藥不遠熱。且聚其氣以作汗。汗出而其熱勢未散。

故脈數者。為游行暫托之客熱。不主消穀之化。而胃中之真陽。其虛冷者自若。此脈數與吐互見矣。

本條重脈數字。言吐有因於誤汗者。其脈如此。

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【五條】

脈弦者。虛也。

胃氣無余。朝食暮吐。變為胃反。寒在於上。醫反下之。

令脈反弦。

故名曰虛。 此言胃虛之吐也。

虛吐冷吐有辨。冷則如酒醞之不漚發而致酸。虛則如舟車之不勝載而致覆之象也。

承上文冷吐而謂吐又有一種脈弦者。弦脈之體狀。細削而拘緊。細削、為陽氣不能擴充。拘緊、為陽氣不能柔養。皆氣虛之診。

故曰虛也。

夫胃氣無余。則朝食不運。至暮便吐。久而吐機漸熟。變為胃反矣。

寒在於上。即上條膈氣虛之義。言此胃反之來由。因其人膈氣原虛。不易化食。醫誤為積滯而攻下之。

遂令胃愈虛而脈反弦。

故名曰虛也。

本條重脈弦字。言吐有因於誤下者。其脈又如此。

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【六條】

寸口脈微而數。微則無氣。無氣則營虛。營虛則血不足。血不足則胸中冷。 此又推原上條寒在於上之故。而言此種脈症。萬勿誤行吐下。致成或數或弦之脈。而變為胃反也。

如寸口之脈。所以外診經絡。內診胸中者也。

倘其人脈微而數。數為客熱。已見四條。但就微論。則微為氣不能鼓之應。

故知其無衛氣。夫營衛互相根抱者也。

今微而無氣。則營虛可知。營陰、又為血中之精華所神化者。營虛、則周身之大血。其不足又可知。血不足。則宗氣無生化之源。而胸中冷矣。

倘於此而以陽藥汗之。

則脈數者愈數。而為四條之候。以陰藥下之。

則脈微者變弦。而為五條之候。可不慎乎。

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【七條】

趺陽脈浮而澀。浮則為虛。虛則傷脾。脾傷則不磨。朝食暮吐。暮食朝吐。宿穀不化。名曰胃反。 脈緊而澀。其病難治。 此言脾虛之吐也。

趺陽之脈浮而澀。姑且不論澀。即從浮斷。夫浮以診腑。而浮之底面即診臟。浮脈底虛。趺陽之底虛。謂非脾氣受傷之故乎。

脾傷。則胃受穀而脾不磨。於是朝食暮吐。暮食朝吐。宿穀不化。敗壞上出。 致成胃反者。又一也。

緊者、弦緊之謂。趺陽弦緊。法當下逆為利。上逆為吐之脈。澀者、血不足以生氣之診也。

言浮澀而胃反之脈。漸變緊澀。則緊為無陽。而吐不欲止。澀為無陰。而脾不受溫。

故難治。合四條、五條及本條觀之。

則胃反之症。因於膈虛者一。因於胃中虛寒者二。因於脾傷者三。應病用藥。而仲景之旨、不較然乎。

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【八條】

病患欲吐者。不可下之。

此泛論欲吐之禁。不專指胃反也。

故曰病患云云。欲吐者。不可下。其義有二。吐則胃寒者居多。下之。

則愈寒而吐益甚者。一也。

又吐則氣機已在上涌。下之、則又下奪其氣。恐致分馳而中絕者。又一也。

故禁。

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【九條】

噦而腹滿。視其前後。知何部不利。利之則愈。 噦、兼嘔吐在內。腹滿、指實痛光亮而兩言之。

非謂按之則軟之滿也。

此承上文吐以下為禁。然間亦有可下。 並可利小便者。又不容不細辨也。

如噦而其腹實痛光亮。則為有形之滿。而非虛滿矣。

夫有形之滿。又有水食之別。視其前陰不利。則知蓄水以致滿。而其腹光亮。後陰不利。則知積食以致滿。而其腹實痛。俱氣閉於下而逆於上。

故令噦耳。利之。

則下氣通而逆自平。

故愈。噦深於嘔吐。言噦而嘔吐者。可例推矣。

故曰兼嘔吐在內。

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【十條】

嘔而胸滿者。吳茱萸湯主之。

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【吳茱萸湯方】

吳茱萸（一升）人參（三兩）生薑（六兩）大棗（十二枚） 上四味。以水五升。煮取三升。溫服七合。日三服。 自此至十七倏。雜言諸嘔之治例也。

胸為胃脘所經。及脘外膈分之總名。此處悶滿。系虛寒之氣。上痞陽位之應。夫嘔雖有寒熱之不同。若嘔而胸滿。則為寒氣乘虛之嘔無疑。

故君苦溫降逆之吳茱萸者。蓋苦溫、所以除寒。降逆、所以止嘔也。

然後佐甘溫之人參以補其虛。辛溫之生薑、以暖其膈。而以甘浮之大棗。上托諸藥而至胸分。則滿消而嘔自愈矣。

此與下條。即所謂胃脘寒而欲下趨其腑。胃不受而還以拒脘之嘔也。

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【十一條】

乾嘔。吐涎沫。頭痛者。吳茱萸湯主之。

古人無物曰嘔。是無食物之謂。然而或痰或飲。所不能免。若並無痰飲而作空嘔者。則曰乾嘔。吐涎沫者。非嘔而吐出涎沫之謂。蓋言嘔時無物。而口中嘗欲吐清淡之涎沫。此因膈寒遺肺。肺逆而津液不布。以致上泛之候也。

虛寒之氣。既已上塞。又得乾嘔以提之。

則其逆氣直浮巔頂。而頭上之絡脈作脹。

故痛也。

則除寒降逆。補虛暖膈之吳茱萸湯。所當兼任者矣。

夫上條之嘔。本條之乾嘔。同出胃脘之中。上條之胸滿。本條之吐涎沫。又同出脘外之膈。

故皆主此湯耳。文見傷寒厥陰。特少頭痛一症。但在傷寒。是言厥陰寒熱之邪。 假道少陽而上胸膈。其根深。入此。則單言膈寒肺逆之嘔。其根淺。而李氏舊注。因厥陰傷寒主此。遂認吳茱萸為厥陰專藥。硬將本條之嘔為厥陰症。則大非也。

蓋本湯為上中二焦。溫補降緝之劑。並非厥陰正藥。其治厥陰寒逆之理。以中焦虛寒。不能下御。

故肝中木邪。

如要荒遠寇直從中原穿過。上犯神京之象。

故以本湯之溫胸溫胃者。為尊攘之義師。而嬴秦荊楚。畏懾竄伏之道也。

若本條之主此湯。又以膈自虛而胃自寒。 如前四五兩條之候。猶之畿輔凶荒。流離失業。

故從就地溫補。而為撫綏安緝之法而已。且仲景明明自言曰。食穀欲嘔者。屬陽明也。

吳茱萸湯主之。

夫亦可想見此湯之意旨矣。

 

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【十二條】

嘔而腸鳴。心下痞者。半夏瀉心湯主之。

 

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【半夏瀉心湯方】

半夏（半升洗）人參乾薑黃芩（各三兩）黃連（一兩）甘草（二兩炙）大棗（十二枚） 上七味。以水一斗。煮取六升。去滓。再煮取三升。溫服一升。日三服。 此胃脘虛寒。腸中浮熱。因而痞塞致嘔之治例也。

腸為胃之下口。而麗腹中。脘為胃之上部。而當心下。夫在天之膈氣充周。則胃脘之化機溫暖。斯從上制中。從中制下。而營運無弊矣。

若嘔而腸鳴。是其腸中有走注之氣可知。又心下痞。是其腸中之氣。因上虛而倒貫又可知。謂非嘔生於痞。痞生於腸鳴。而腸鳴又生於膈虛脘寒。因而下吸浮熱之所致乎。

故君降逆之半夏者。所以專責嘔逆之由於上痞也。

膈虛。

故佐益氣之人參以補之。

脘寒。

故佐暖胃之乾薑以溫之。

腸鳴之氣為浮熱。

故加芩連之苦寒。以堅浮泄熱耳。然後托之以甘草。浮之以大棗。而使諸藥直從至高之胸膈。徐徐降下。則痞開而嘔自止矣。

此條之嘔。與四五兩條。同是膈虛胃寒。而方治獨異者。以四五兩條。為膈胃虛寒之本病。此條尤多一痞症。

故專責痞。而帶治虛寒也。

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【十三條】

乾嘔而利者。黃芩加半夏生薑湯主之。

黃芩加半夏生薑湯方 黃芩（三兩）半夏（半升）生薑（三兩）芍藥（二兩）甘草（二兩炙）大棗（十二枚） 上六味。以水一斗。煮取三升。去滓。溫服一升。日再服。夜一服。 此上焦虛寒。下焦積熱。與上條同。上條為因虛而其熱並於上。

故痞而單嘔。本條系下熱不與上虛相並。而自為奔迫下陷。

故寒自嘔而熱自利也。

黃芩、苦寒而直根。為下焦瀉熱之要藥。得酸斂之芍藥。甘緩之甘草為使。則引入肝脾而瀉其熱。熱勢緩而奔迫者自平。

故利可止。薑半溫胃降逆。而以甘浮之大棗為使。則溫降之性。留戀膈間。而寒逆又平。

故嘔可止也。

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【十四條】

諸嘔吐。穀不得下者。小半夏湯主之。

（方見痰飲。） 嘔吐、勿平看。當重嘔一邊。以此條言嘔症治例故也。

猶云諸凡嘔甚而致吐之謂。夫嘔吐而致穀不得下。則是寒逆已甚。生薑辛溫以散寒者。為治嘔之本。半夏辛斂以降逆者。為治嘔之標。此小半夏湯之所以可任也。

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【十五條】

嘔吐而病在膈上。後思水者解。急與之。

思水者。豬苓散主之。

 

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【豬苓散方】

豬苓茯苓白朮（各等分） 上三味。杵為散。飲服方寸匕。日三服。 嘔吐、與上條同是因嘔而吐之義。病在膈上。即首條膈氣病虛寒之謂也。

嘔吐之後思水。因嘔能提氣以實虛。吐能提火以去寒。

故知其解於胸陽之來復耳。但當迎其機而與之以水。使下運之神。借水而利。則上逆者自平。而嘔遂真解矣。

急與之義、有二。蓋嘔吐則液干。不急以水濟之。

致生煩熱懊之變者。一也。

又虛陽新復。而飲機自動。不急應之。

則神機燥澀。而其陽終伏者。二也。

然病後飲水。又恐行遲積飲。此滲泄培土之豬苓散。為不可失矣。