【近現代名醫驗案類編】

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【(四十八)鼓脹】

 

【例一】

林左。

年近花甲，思慮傷脾，脾陽不運，濁濕凝聚，以致大腹脹滿，鼓之如鼓，小溲清白，脈象沉細，脾為太陰，濕為陰邪，當以溫運分消。

熟附子塊3克，淡乾薑2.4克，生白朮9克，陳皮3克，制川朴3克，大腹皮6克，雞金炭4.5克，炒穀芽12克，陳葫蘆瓢12克，清炙草1.5克，二診：前進溫運分消之劑，臍腹脹滿略松。

納穀減少，形瘦神疲。

小瘦清長，腑行不實，脈沉細，良由火衰不能生土，中陽不運，濁陰凝聚，鼓之如鼓，中空無物，即無形之虛氣散逆，而為滿為脹也，乃擬益火消陰，補虛運脾，亦經胄塞因塞用之意。

炒潞黨參9克，「熟附子4.5克，淡乾薑2.4克，清炙草1.5克，陳廣皮3克，大砂仁（研）2.4克，葫蘆巴4.5克，炒補骨脂4.5克，煨益智4.5克，陳葫蘆瓢u克（丁濟萬整理：思補山房丁甘仁醫案續腫脹門，《中醫雜誌》16：22，1925）

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【例二】

高××、女，55歲。

初診：肝腫硬半載，近日氣鬱不達，面色晦黯，面浮足腫，肝痛氣逆，喘促，大腹膨脹如鼓，按之繃急而痛，肢脹已成，治為難矣。

甜葶藶1.5克，龍膽草3克，老蘇梗9克，青陳皮各6克，茯苓皮15克，乾蟾皮9克，九香蟲9克，大腹皮9克，雞金9克，砂仁1.5克，麥芽9克，車前子12克（包）川椒目3克，7劑另小溫中丸120克，早晚各服6克，二診：藥後，膨脹明顯縮小，按之腹軟而平，大便解下暢通，面晦轉黃，惟近有低熱。

擬再疏肝調氣，清熱化濕。

廣霍香9克，防己風各9克，自薇前各9克，白芍15克，陳皮6克，茯苓皮15克，砂寇殼各1.5克，澤瀉9克，車前子12克（包）川桂枝3克，焦茅朮5克，7劑。

（《黃一峰醫案醫話集》）

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【例三】

關姓，男肝鬱已久，邪氣內逆，氣運閉塞，使脾土受濕而不能制水，小溲極少而赤，大便溏秘不勻，膚色黯黑，目白睛渾黃，唇紫而焦，舌苔白膩，形冷，痞滿膨脹，四肢微腫，氣機不暢，俯時尤甚，右側胸膺脅際環引腰肢均感刺痛。

西醫診謂「肝硬化」「脾臟腫大」，治之數月未效。

近呈膨脹之象，腹隆起而腰挺直不能俯仰，脈弦滑而數，亟宜柔肝化瘀、和中利水、化濕清熱以建中央，而兼顧腎氣治之。

荊三棱15克，蓬莪木15克，炒二醜各9克，北細辛1.5克，川椒目1.5克，生桃仁9克，赤小豆（布包煎）30克，乾百合（蘇葉2.1克，同水煨）15克，瞿麥12克，萹蓄12克，雲苓皮9克，旋覆花（布包煎）12克，代儲石12克，川萆薢12克，生知柏各9克，漢防己9克，煨木香4.5克，犀黃丸9克（沖服）禹餘糧丸9克（衝）金匱腎氣丸（布包煎）3克，水煎溫服，早晚各一次共診30餘次，服藥114次，所患基本痊癒，後經醫院檢查，脾大已消，肝臟功能恢復正常。

（孔嗣伯介紹：孔伯華先生學術經驗簡介，《中醫雜誌》715，1962）

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【例四】

段××，男，37歲，住院號：165437。

1975年5月初診：××總醫院診為「乳糜胸水、腹水」一年餘，兼有風濕性心臟病、二尖瓣狹窄，心功能代償期」。

曾用中西藥治療，未見減退。

現症：胸腹脹滿，氣短不舒，納呆食少，苔白膩，脈緩。

證屬脾運失職，水濕停聚。

擬胃苓湯治之。

方藥：蒼白朮各1O克，川朴5克，陳皮10克，茯苓皮10克，澤瀉6克，豬苓10克，大腹皮10克，桂枝3克，生薑皮2克，甘草5克，每日1劑。

二診：上方服20餘劑，胸腹脹滿減輕，惟尿量尚少。

擬宗原方去蒼朮、川朴、甘草，加桑白皮，每日1劑。

三診：患者服藥40餘劑，諸症均減，乳糜胸水已痊，乳糜腹水明顯好轉，脈細退，舌苔自，陰陽皆虛，擬濟生腎氣丸作湯出院服用。

上方服40餘劑，症狀皆除。

（段榮書整理：董德懋醫療經驗瑣談，《中醫雜誌》2：10，1981）

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【評按】

鼓脹係指腹部膨脹如鼓而命名，又稱「單腹脹」。

據其病機又有「氣鼓」、「血鼓」、「水鼓」、「蟲鼓」之別。

西醫所謂肝硬化腹水屬於本證範圍。

 

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【例一】

脾陽不運，濁濕凝聚以致腹脹如鼓，證屬陽虛氣鼓，治以溫運分消之劑，續以益火消陰、補虛運脾，亦即《內經》所謂之「塞因塞用」。

 

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【例二】

腹脹肢腫，面晦低熱，濕熱偏勝，故以清熱利濕為主，輔以化痰利水而獲效。

蓋鼓脹之因，因水、因血、因濕熱均能導致肝脾損傷，氣血凝滯，脈絡瘀阻，水氣氾濫遂成鼓脹。

其病雖一，其因則異，故立法遣方亦有區別。

 

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【例三】

診為肝硬化，孔氏認為：「西醫所謂肝硬化病之後期者，即中醫之膨脹病屬也。

……乃肝鬱恚怒不節，氣逆傷肝，漸蝕及脾，損於膽胃是其國也，至於瘀滯久而『肝硬化』者，是其果也。

蓋肝傷則脾傷，氣機滯阻，鬱而為熱，熱留為濕，久之脾陰大傷而運化失司，運化失司則血行乖戾而絡塞，絡塞則『肝可硬化』……漸至肝失所藏，脾失所統，水氣氾濫遂成膨脹，若以疏肝化瘀、理脾調氣、和脈達絡、通調水道，則可清熱化濕、逐瘀生新，使腹膨消失，肝硬變軟……」。

孔氏即按此法施治，獲得基本痊癒。

 

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【例四】

證屬脾失健運，水濕停聚。

診為乳糜胸水、腹水，又有心臟病，雖經中西藥治療而未效。

證情較為復雜，董氏謹嚴遵守中醫辨證法規，擬以健脾利濕為治。

方用胃苓湯。

本方原載《丹溪心法》，主治中暑傷濕，停飲挾食，腹痛泄瀉等證。

本案從脾論治，藥證十分投契，並妙用桑白皮瀉肺清熱以推動水之上源，頗堪令人玩味。

後以主治腎虛腰重腳腫、小便不利之濟生腎氣丸方煎服以治其本，確屬高見。

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【(四十九)消渴】

 

【例一】

朱××，男，初診日期：1973年10月27日。

近幾年來，善饑能吃，1972年發現糖尿病。

一年來體重下降，疲乏無力，口渴思飲，一天約喝10磅水左右，多尿，控制飲食日服八兩左右，時感饑餓，後背搔癢，易生癤瘡。

血糖240毫克，％，尿糖四個加號，血壓130／90毫米汞柱，舌質偏紅，脈緩。

證屬氣陰兩傷，肺胃火熾。

擬益氣養陰，清熱為治。

方藥：生黃耆、山藥、蒼朮、元參、石斛各15克，太子參、花粉各30克，生地、熟地各15克，芡實米、知母、黃柏、烏梅各9克，天冬、麥冬各9克，枸杞子12克，10劑。

二診：服藥後，諸症均減。

口不太乾，飲水減少，只覺腿軟無力，唇色暗，舌胖，苔白，脈緩。

前方去石斛、烏梅、枸杞子、知母、黃柏，加五味子9克，功勞葉12克，10劑。

三診：服藥後，疲乏好轉，「三消」症狀全減，仍控制飲食。

原方繼服10劑。

四診：又服30劑，諸症顯好，空腹尿糖陰性。

但因飲白酒一斤，次日空腹尿糖兩個加，口乾思飲，大便溏，苔白，脈滑。

方藥：生黃耆、蒼朮、元參、太子參各15克，山藥12克，五味子9克，金櫻子6克，天冬、麥冬各9克，生地、熟地各15克，肉桂3克，10劑。

五診：服藥後尿糖轉為陰性，血糖為100毫克，％，「三消」症狀消失，改服丸藥。

（即上方加四倍量，研末，山藥打糊為丸，如梧桐子大，飯後服6克，）。

患者服藥一料後，血糖、尿糖正常，已不控制飲食，血糖、尿糖均正常。

（祝湛予：對糖尿病的治療體會，《新醫藥雜誌》5：36，1976）

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【例三】

盧××，男，59歲，住院號：58011，入院日期：1964年12月28日。

12月9日，突然發冷發燒，頭痛頭昏，曾診為感冒。

服藥後病勢轉重，惡寒戰慄，體溫38℃。

服西藥後，體溫梢降。

12月16日漸覺口中乾渴，每日飲水2～3暖瓶，腰隱作痛，小溲頻數，每日十餘行，每次300～500毫升，尿色微黃，莖中微痛。

檢查確診為泌尿係感染、糖尿病。

檢查月身體豐腴，面色赤若浮腫，舌絳，苔白厚而膩，苔心有黃苔，耆促善太息，脈象實大。

化驗：大便潛血(++)，尿蛋自柵，紅細胞、白細胞滿視野，上皮細胞(+)，尿搪(+)，血糖240毫克，％。

辨證：心火亢盛，腎水虧耗。

治法、補腎水，泄心火，清腸胃。

方藥：生石膏27克，知母15克，白人參6克，甘草6克，花粉9克，山藥12克，川貝母9克，4劑。

1月5日：藥後口渴心煩明顯減輕，仍有腰痛，尿道微痛，心悸氣短，全身乏力，四肢酸沉，舌質絳，苔白膩而厚，舌根黃苔，脈稍緩和，改以補腎扶正為主，方藥如下：生地9克，熟地12克，山藥15克，山萸肉9克，丹皮6克，茯苓6克，澤瀉6克，寸冬9克，五味子3克，枸杞9克，3劑。

1月9日:腰痛減輕，但心悸氣短，全身無力，血糖208毫克，％。

改用下方：生地12克，山藥6克，山萸6克，茯苓6克，丹皮6克，澤瀉6克，寸冬6克，知母6克，元參6克，黃耆15克，花粉6克，1月14日：面色紅潤，除心煩氣短外，別無所苦，脈微見滑數，改用杞菊地黃湯加減。

直至2月7日，複查尿糖(-)，血糖130毫克，％，繼服前方18劑、3月2日自覺症狀基本消失。

扶其正氣，增其津液，以鞏固療效，方藥如下：熟地12克，生地12克，山萸肉9克，山藥9克，茯苓6克，粉丹皮6克，澤瀉9克，知母6克，枸杞子6克，花粉6克，元參6克，石菖蒲6克，寸冬6克，黃耆18克，紅人參6克，共服24劑。

5月3日停藥，自覺症狀完全消失，5月14日，血糖定量88毫克，％，近期痊癒出院。

（高仲山主治，趙子明等整理：治癒糖尿病一例報告，《黑龍江中醫》1121，1966）

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【例四】

張×，男，49歲。

1971年發現糖尿病，尿糖(++++)，血糖232毫克，％，症見多食多尿，口乾口渴，脈數，苔薄自。

辨證屬消渴，治法：滋陰清熱，益氣生津。

方藥：生石膏18克，熟地45克，當歸15克，菟絲子30克，黨參30克，元參12克，枸杞子15克，二冬各9克，川連6克，烏梅12克，澤瀉12克，花粉12克，紅人參9克，每日：劑水煎服，共服30餘劑，上述症狀消失，血糖下降為156毫克，％，連用藥四個月，自覺症狀消失，複查尿糖可疑，血糖下降為136毫克，％。

為鞏固療效，製成片劑繼服。

（《趙錫武醫療經驗》）

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【評按】

《臨證指南》明言：「三消一證，雖有上、中、下之分，其實不越陰虧陽亢，津涸熱淫而已。

若遷延日久，陰損及陽，導致腎陽亦虛，或素體陽虛，病後亦可兼見腎陽不足證候。

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【例一】

證屬氣陰兩傷，肺胃火熾。

祝氏認為：「其病在肺、胃、腎，而根在於腎，病理是積熱傷陰，所以一般都取滋陰清熱法」。

他結合其師施今墨氏的經驗，以增液湯合生脈散，再加生黃耆配山藥、蒼朮配元參為主方，治療本病，療效尚好。

本案即在上述主方的基礎上加強養陰清熱之品。

 

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【例二】

陰虛蘊熱。

且有肝鬱之徵，故用丹梔逍遙散加減治之。

通過上述二例不但簡要闡明其治療消渴的經驗外，還介紹了施氏的心得體會。

如生黃耆配山藥、蒼朮配元參均有降血糖的臨床效應。

一般均認為蒼朮性燥，不宜選用，但施氏體會蒼朮有斂脾精作用，其性雖燥，如配用元參，可制其短而揚其長。

 

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【例三】

係因感受冬溫時邪，又因素體陰虛，外表邪熱失於清解，內傳腸胃，引動心火，益傷腎陰而致消渴。

始用參白虎加味，清腸胃、生津液，急治其標。

待煩渴解除，用麥味、知柏、杞菊地黃之輩加減，培元滋陰補腎緩治其本。

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【例四】

治以滋陰清熱，益氣生津之法而獲效。

趙氏認為：消渴「臨床多見熱盛傷陰之證，且陰虛與燥熱二因互為因果。

其治療法則：早期多以養陰清熱瀉火為主，肺胃兼治；

中期當純用養陰益氣為主，後期應針對陰陽俱虛證候，相應施治。

本案的特點是在於辨證精當，方藥簡潔，標本兼顧，竟一方到底而獲良效。

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【(五十)瘧疾】

 

【例一】

王，男，30歲，8月。

痰濕內伏，樞機不和，瘧發間日而胱，先寒後熱，頭痛胸滿欲嘔，腹笥作脹，舌苔厚膩，脈象弦滑，治以清脾飲加味。

製厚朴4.5克，煨草果4.5克，製茅朮，4.5克，柴胡4.5克，炒黃芩6克，薑半夏7.5克，威靈仙9克，白蒺藜9克，小青皮4.5克，茯苓12克，烏藥9克，生薑3片，竹茹9克

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【二診】

前方服後，瘧發已輕，嘔止，頭痛、胸悶、腹脹俱瘥，苔膩轉薄，脈仍弦滑。

再宗原法。

柴胡2.4克，黃芩4.5克，茯苓12克，製川朴2.4克，小青皮4.5克，白蒺藜9克，薑半夏7.5克，生穀芽9克，威靈仙9克，煨草果2.4克，制茅朮4.5克，台烏藥6克。

（《葉熙春醫案》）

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【例二】

徐××，女，34歲。

每當天明即壯熱汗出，煩躁不安，氣粗，渴喜冷飲，午後漸退，燒退後精神萎靡，歷時月餘不已，屢治無效，發燒時肌膚灼熱，面赤唇紅，脈洪數，兩尺微弱，舌質紅絳，苔薄黃少津。

據其脈證是為「癉瘧」。

治宜甘寒生津，救陰清熱。

生石膏15克，麥冬9克，沙參15克，生地15克，鮮蔗汁一杯連翹9克，天花粉9克，五味子3克，鮮京竹葉20片服三劑後燒退汗止，渴飲全解，二便正常，脈息和緩，舌紅潤，以歸芍六味湯益血養陰以善其後。

方藥如下：生地15克，淮山藥15克，山茱萸6克，茯苓9克，粉丹皮9克，澤瀉9克，當歸15克，杭芍15克（《李繼昌醫案》）