【名師垂教】 - 第24頁 - 【醫術類書籍】 - 【五術堪輿學苑】

tan2818 發表於 2013-7-9 15:12:08

【3、1、1　主要症狀】 
 頭脹眩暈微痛。 
 其特點：頭脹痛偏在兩側，眩暈更為明顯，目胞酸重，怕見陽光，喜靜惡煩，泛漾嘔惡，睡眠不寧，少寐多夢，精神興奮，嚴重的巔頂如物重壓。 
 每遇煩勞焦慮、惱怒則頭暈、頭痛加劇。 
 兼見面部潮紅，目赤口苦，耳聾耳鳴，性情急躁，易動怒，胸脅悶痛，腰酸腿軟，小溲赤或尿痛，尿血，大便乾燥，舌偏紅，或見苔黃，脈弦勁有力或弦細而數。

tan2818 發表於 2013-7-9 15:12:31

【3、1、2　病機分析】 
 肝陽浮動，上冒巔頂，故眩暈、耳鳴、頭痛且脹。 
 陽升於面則面部潮紅。 
 肝陽升發太過，故易怒； 
 橫犯中土，故泛漾嘔惡。 
 陽擾心神，故少寐多夢。 
 火灼津液，故便秘尿赤，舌紅苔黃。 
 若肝腎陰虧，水不涵木，肝陽上亢者，則兼見腰膝酸軟，健忘遺精，潮熱盜汗，舌紅少苔，脈弦細數。 
 若肝陽亢極化風，則可出現眩暈欲僕，語言不利，步履蹣跚等動風之象。 
 此乃中風之先兆，宜加防範。

tan2818 發表於 2013-7-9 15:12:52

【3、1、3　治法】 
 子肝熄風，滋陰潛陽。 
 正如葉天士《臨症指南醫案》所指出的，用清滋柔鎮，使其潛降。 
 原文載「凡肝陽有餘，必須介類以潛之，柔靜以攝之，味取酸收，或佐鹹降，務清其營絡之熱，則升者伏矣」。 
 這種治法，完全符合肝陽的病理，也說明了本質。

tan2818 發表於 2013-7-9 15:13:17

【3、1、4　處方】 
 偏十二陽亢時，多以平肝為主，稍佐以養陰、益腎，可用天麻鉤藤飲之類； 
 偏於陰虛時，以滋腎養肝為主，稍佐清肝，可用杞菊地黃丸之類； 
 陰虛與陽亢均十分嚴重時，常常是肝風內動之先兆，可用育陰潛陽法，用大定風珠之類。 
 其他如蟲類熄風藥，亦可配合使用。

tan2818 發表於 2013-7-9 15:13:34

【天麻鉤藤飲方解】 
 本方重點在平肝熄風，對肝陽旺盛所致眩暈、頭痛療效很好。 
 方中以天麻、鉤藤乎肝熄風治暈為主，配合石決明潛陽，牛膝、益母草使亢盛於…匕之陽得以下行； 
 黃芩、梔子以清肝； 
 杜仲、桑寄生以養肝腎； 
 夜交藤、茯神以養心肝，安神魂。 
 若肝陽化火，可加龍膽草、牡丹等以清肝泄熱，或改用龍膽瀉肝湯加石決明、鉤藤以清肝瀉火，乎陽熄風。 
 若兼腑熱便秘者，可加大黃、芒硝以通腑泄熱。 
 若肝陽亢極化風，宜加羚羊角、生牡蠣、代赭石之類以鎮肝熄風，或選用羚羊鉤藤湯加生石決明、牛膝以防中風變證的出現。 
 若肝腎陰虛明顯者，加滋肝腎之陰藥物，如牡蠣、龜板、鱉甲、首烏、生地之屬，或選用大定風珠（白芍、阿膠、龜板、地黃、麻仁、五味子、牡蠣、麥冬、甘草、鱉甲、雞子黃）。

tan2818 發表於 2013-7-9 15:13:50

【3、1、5　辨證注意點】 
 在臨床上，肝陽上亢與肝腎陰虛發展有輕重不同。 
 有的是以陽亢為主，而兼陰虛； 
 有的以陰虛為主，兼有陽亢； 
 也有二者均明顯者，因此，在臨床辨證時，必須區別以上3種情況，一般說來，偏於陽亢者，病人頭部症狀較為明顯，如頭暈目眩兼有頭痛脹，面部發熱，頭部沉重，眼脹，日中暈甚，往往伴有噁心等症； 
 以陰虛為主者，頭面部症狀較少或較輕，而以腰膝酸軟無力，心悸失眠，舌紅等肝腎陰虛症狀較為明顯。 
 若二者兼而有之，則出現「上盛下虛」之症。

tan2818 發表於 2013-7-9 15:14:16

【3、1、6　鑒別】 
 肝陽上亢與肝火上炎、肝氣鬱結，在病機上互有聯繫，而區別在於：肝陽上亢，根本上由於肝陰不足，不能制約肝陽，而使其肝陽升動太過，故其矛盾的主要方面在於陰血的不足； 
 肝火上炎，是由於氣火上逆，並非陰血不足，故其矛盾在於肝的陽氣有餘（陽氣有餘，指陽亢則熱，熱極生火的意思，即所謂後世提出的「肝陽化火」）； 
 肝氣鬱結是由於肝的疏泄不及，並非是肝的陽氣升動太過，但發展下去，鬱久化熱，耗傷肝陰，則陽氣浮動，而轉成肝陽證，或氣鬱化火而成肝火上炎。 
 故中醫理論認為：肝氣鬱而不舒為肝鬱； 
 鬱久化熱，而使肝陽浮動為肝陽上亢； 
 氣鬱化火為肝火，肝火必傷肝陰，陰血不足，亦可導致月於陽旺盛。 
 雖然陽亢、鬱熱、肝火都會傷陰，表現陰傷，但由於病因不盡相同，故其治法也不盡相同。 
 這是臨床醫師需要認真回味的。 
 以上是概括地說明肝陽亢盛、肝鬱、肝火之間的內在聯繫、轉化及差別。

tan2818 發表於 2013-7-9 15:14:40

【肝風與肝陽亢盛】 
 肝風內動屬於內風。 
 肝為「風木之臟」，血虛則生燥生風，稱為「肝風」。 
 它在臨床上的特點是，「肝陽升動無制」而化風，多見嚴重的眩暈、劇烈的頭痛、手足抽搐、震顫、頭搖、筋惕肉困、肢麻攣急，甚至痙厥、口眼歪斜、偏癱。 
 脈弦、弦細、弦數、苔糙舌紅等症。 
 故《內經》云「諸風掉眩，皆屬於肝」。 
 肝風多因肝腎陰液過度虧損，肝的陽氣得不到肝腎陰液的濡養和制約，肝陽升逆無制而造成。 
 《臨症指南》中說「內風，乃身中陽氣之變動」是由「臟陰少藏」肝陽化風而成。 
 因此，肝風往往是肝的陰陽、氣血失調，發展至極期的病理表現。 
 肝風和肝陽是兩個證侯，習慣上又以肝風都是由肝陽所化，即所謂「肝陽化風」，又稱之為「厥陰化風」，因而常把「風」和「陽」結合起來。 
 如果說肝陽是血虛內熱而陽浮動的一種證侯，那麼，肝風便被認為純粹是一種虛象，不僅肝的陰血不足，而且腎陰亦虛，陰虛陽亢，亢極化風，風自內生的一種表現。 
 肝風往往挾痰挾瘀，如突然眩暈，跌僕，不省人事，喉間痰聲漉漉，語言蹇澀，半身不遂，便稱為「中風」，可見於腦血管意外及其後遺症。 
 臨床證明，肝陽輕者用清平潛鎮，重者佐以滋腎養肝。 
 肝風則必須填補肝腎，滋液養陰以潛陽治其本，乎肝熄風以治其標。 
 可選用《溫病條辨》大定風珠。 
 本方主治溫熱之邪消爍真陰，神倦瘼瘋，脈弱舌絳，時有虛脫現象，故用大隊滋陰藥，佐以介殼類潛陽鎮定。 
 在肝病中遇到肝腎陰血極虛內風煽動不熄，如眩暈不能張目，耳鳴、筋惕肉困，心慌泛漾，亦常用此方加減。 
 凡風陽上擾，肝腎多虛，且有水不涵木現象，故常用生地、白芍之類治其本，結合熄風潛陽。 
 但肝陽亢宜於涼鎮，肝風必須填補，將本方和羚羊鉤藤湯、天麻鉤藤飲作對比，可以看到用藥淺深的不同。 
 常用藥物：平肝熄風的天麻、鉤藤，一般稍見肢麻、震顫等即可使用； 
 其次為地龍、全蠍、蜈蚣、僵蠶、蟬衣等蟲類熄風藥，且有化瘀通絡的作用，在中風後遺症及腦血管病變時，多用以通絡熄風。 
 育陰潛陽的如地黃、白芍、阿膠、龜板、鱉甲、牡蠣等，其中牡蠣、鱉甲等介殼類潛陽藥物也有熄風作用。 
 如見閉證則予以芳香開竅或豁痰開竅等藥，以救其急。 
 如風定神清後，遺留有手足麻木或口眼歪斜者（如中風後遺症），多屬瘀血阻滯脈絡，可用補氣化瘀法，或養血祛瘀法如補陽還五湯（黃耆、當歸、赤芍、川芎、桃仁、紅花、地龍）。

tan2818 發表於 2013-7-9 15:15:04

【3、1、7　病案舉例】 
 肝陽上亢。 
 張X X，男，56歲，1991年5月17日初診。 
 患者眩暈頭脹，行走欲僕，如坐舟車，如登雲霧，後逐漸加重，伴有噁心欲吐，每逢日中眩暈加重，面部潮紅，足冷無力，心煩焦躁，多夢少寐，喜靜惡煩，病發之時喜閉目默坐，舌質紅絳，苔薄黃，脈弦而有力。 
 血壓25.3/14，7kPa。 
 診斷為肝陽上亢引起的高血壓。 
 治療宜平肝熄風，育陰潛陽。 
 投天麻鉤藤飲加減：天麻15g，鉤藤15g，生石決明（先下）20g，川牛膝15g，桑寄生15g，夏枯草15g，青葙子15g，焦山梔10g，夜交藤30g，菊花10g，生地黃15g。 
 5劑。 
 服藥後眩暈明顯減輕，眩漸安，精神漸充，脈弦較前緩和，上方得效，效不更方，更加茯苓15g，連服10劑，眩暈遂解，血壓亦恢復正常。 
 有時因工作繁忙勞累，血壓尚有小波動，稍加休息，配合服藥，即能如常。 
 此型為臨床所常見，因此必須詳細掌握，才能適用於臨證。 
 況眩暈以內傷為主，多屬肝的病變，在此反復詳細地闡述，實屬必要。

tan2818 發表於 2013-7-9 15:15:26

【3、2　氣血虧虛】 
 
【3、2、1　主要症狀】 
 眩暈，甚則昏倒。 
 昏倒前往往伴有噁心欲吐，俄頃間即欲昏倒，但神智清楚，醒後汗出乏力。 
 本症動尤甚，遇勞即發。 
 並見神疲乏力，少氣懶言，面色少華、或皓白或萎黃、或面有垢色，心悸少寐，納減倦怠，舌質淡、胖嫩、邊有齒痕、苔白，脈沉細或虛弱； 
 或兼見食後腹脹，大便溏泄； 
 或兼畏寒肢冷，虛汗出，唇甲淡白； 
 或兼諸失血症。

tan2818 發表於 2013-7-9 15:15:45

【3、2、2　病機分析】 
 氣虛則清陽不升，血虛則清竅失養，故眩暈如酒醉狀，甚則昏仆。 
 活動後眩暈加重，遇勞即發。 
 心主血脈，其華在面； 
 肝藏血，其華在爪； 
 脾統血主唇； 
 故血虛則面色蒼白，唇甲不華。 
 心肝失養，神魂失舍，故心悸少寐而多夢。 
 脾肺氣虛，故氣短聲低； 
 脾失健運，故納減體倦。 
 舌色淡、質胖嫩、邊有齒痕、苔薄白或厚，脈細或虛弱，均是氣血虛少之象。 
 若氣虛至極，出現中氣下陷，則兼見食後脘腹脹滿，大便溏泄。 
 氣虛進一步發展，出現脾陽虛衰，《內經》有云「中氣不足，便是寒」。 
 則出現畏寒肢冷，唇甲淡白。

tan2818 發表於 2013-7-9 15:16:08

【3、2、3　治法】 
 益氣補血，健脾養肝，寧心安神。 
 凡氣虛者，必從脾胃著手，因為脾胃是人體後天之本，乃氣血生化之源。 
 脾胃一虛，肺氣先虛，又肺主皮毛，虛則皮聚毛落，少氣懶言，語音聲低。 
 補肺氣從脾著手，為「培土生金」之意。 
 脾胃氣虛至極則中氣下陷，宗《內經》「氣虛宜掣引之」，宜補中益氣，提升中陽； 
 進…步發展而為中陽不足，寒者宜溫之，宜溫中散寒。 
 凡血虛，必從肝臟入手，因為肝主藏血，具有貯藏、調節作用。 
 故血虛宜補肝血：臨床常見由於肝血不足而導致心血不足，謂之「母病及子」。 
 肝血不足引起腎陰虛，謂之「於盜母氣」，宜用「滋水涵木」法。 
 若心肝血虛，而補魂失舍，宜「養肝安神」法。 
 血虛嚴重時，除補肝血之外，還須補氣、補陽，是根據《內經》　「陽生陰長」的道理。 
 有形之血不能速生，無形之氣所當急固。 
 因此補血方中有補氣之品仍稱補血劑，為八珍湯、歸脾湯、當歸補血湯、人參白薇湯等。

tan2818 發表於 2013-7-9 15:16:23

【3、2、4　處方用藥】 
 補氣基本方為四君子湯（人參、白朮、茯苓、炙甘草），由此所派生出來的有五味異功散（上方加陳皮）、六君子湯（上方加半夏）、香砂六君子湯（上方加木香、砂仁），均為補氣劑，主要補脾胃之氣。 
 中氣下陷者，則在補益脾胃之氣四君子湯、異功散的基礎上加入提升中陽的升麻、柴胡之品，便組成補中益氣湯。 
 若出現心血不足，如心悸、失眠、健忘等症，在補氣基本方中加入桂元、當歸、酸棗仁、遠志等養心安神藥，組成補益心脾血虛之劑，如歸脾湯。 
 注意在補氣藥中適當加入行氣之品，使之補而毋滯，如異功散、補中益氣湯中有陳皮，歸脾湯中有木香。 
 我在臨床上常將三方（六君子湯、補中益氣湯、歸脾湯）加減使用。 
 補血劑基本方四物湯（熟地、當歸、白芍、川芎），此方以補肝血為主，一切營血虛滯皆可選用。 
 由本方所派生出來的八珍湯、十全大補湯、人參養榮湯均為補血劑。 
 當歸補血湯中黃耆5倍於當歸，仍稱為補血之劑，亦可以作為益氣補血的基本方，在臨床上加減化裁運用。 
 若血虛而腎陰亦不足者，可在補血劑中加滋腎之品，如枸杞、首烏、桑椹、女貞子等； 
 若氣不足而又腎陽虛者可用十四味健中湯即十全大補湯加麥冬、半夏、肉蓯蓉、附子組成。 
 若中陽虛衰，可用歸芍理中湯加肉桂。 
 若眩暈由失血引起者，應弄清出血的原因而施治。 
 如氣不攝血者，可用歸脾湯加阿膠、熟地，謂之益氣攝血。 
 若暴失血而突然暈倒者，可急用針灸促其復蘇，內服參附湯，或六味回陽飲，重用人參，以取血脫益氣之意。 
 我在臨床上常遇一些眩暈病人，暈甚則噁心欲吐，旋即昏仆，神智尚清，蘇醒後汗出，異常疲倦，女者為多，脈見沉細或弱，苔薄白質淡紅。 
 多數發作頻繁。 
 認為血虛而腦失營養，每投人參白薇湯（人參、白芍、炙甘草、白薇），（《本事方》）僅服一二劑即奏效。

tan2818 發表於 2013-7-9 15:16:41

【3、2、5　辨證施治注意點】 
 一般血虛以補肝血為主； 
 血虛稍重兼有氣虛者，宜益氣補血； 
 重者益腎補血。 
 血虛嚴重可用血肉有情之品，如龜板、紫河車、鹿角膠、阿膠等。 
 一般氣血虧虛而脾胃尚佳者，可選八珍湯氣血平補； 
 十全大補湯溫補氣血； 
 人參養榮湯，補益氣血兼養心安神。 
 臨床上值得注意的是，不要一見到頭部症狀眩暈兼頭痛，不管屬哪一個類型，即行疏散、辛香走串之品，過則傷氣耗血，仍然要抓住證而後施治。

tan2818 發表於 2013-7-9 15:16:57

【3、3　痰濁中阻】 
 
【3、3、1　主要症狀】 
 眩暈而見頭重如蒙，胸脘痞悶，泛漾欲吐，心悸神疲，倦怠乏力，不思飲食，多眠少言，苔膩濁而厚，脈滑而弦或見濡滑。 
 或兼見視物旋轉，如坐舟中，頭目脹痛，心煩口苦，少寐多夢，脅痛尿赤，苔黃膩，脈弦滑。

tan2818 發表於 2013-7-9 15:17:19

【3、3、2　病機分析】 
 痰濁中阻，上阻清竅。 
 又痰為濕聚，濕性重濁，阻遏清陽，故眩暈、頭重如裹； 
 痰濁中阻，氣機不利，放胸脘痞悶、噁心欲吐； 
 痰濁阻遏，中陽不振，故食少多寐； 
 舌胖、苔膩濁而厚，脈滑或弦滑，為痰濁內蘊之象。 
 若痰濁久鬱化火，內蘊於膽，又肝與膽相表裏，肝熱陽升，上擾清空，故口苦心煩，脅痛尿赤，頭目眩暈，脹痛，視物旋轉，如坐舟中，苔黃膩，詠弦滑。

tan2818 發表於 2013-7-9 15:17:38

【3、3、3　治法】 
 健脾燥濕，化痰熄風。 
 若肝膽鬱熱而陽升挾痰者，宜鎮厥陰、清少陽鬱火。

tan2818 發表於 2013-7-9 15:18:01

【3、2、4　處方用藥】 
 常用半夏天麻白朮湯。 
 本方所用係《醫學心悟》的半夏天麻白朮湯，是東垣《脾胃論》半夏天麻白朮湯加減化裁而來。 
 由二陳湯加白朮、天麻、生薑、大棗所組成。 
 二陳湯燥濕化痰； 
 白木健脾運濕； 
 天麻熄風，適用於因風痰所引起的眩暈頭痛證。 
 東垣說，「足太陰痰厥頭痛，非半夏不能療，眼黑頭旋，虛風內作，非天麻不能除」。 
 寇宗奭說，「天麻須別藥相佐使，然後見其功」。 
 天麻與半夏、白朮配伍，專治脾虛痰厥眩暈頭痛。 
 更加生薑、大棗起到輔助調和脾胃之作用。 
 諸藥相伍，使脾胃能運，痰濕能除，內風得熄，眩暈能除。 
 若眩暈而脹，慍慍欲吐者，加代赭石、竹茹； 
 若胸脘痞悶、不食者，加藿香、白蔻仁、生稻芽、荷葉； 
 若痰涎鬱膽，鬱熱內蘊，宜用溫膽湯，兼肝陽上亢者，加生石決明、鉤藤、桑葉、白蒺藜之品，以清鎮熄風。

tan2818 發表於 2013-7-9 15:18:19

【3、3、5　鑒別】 
 本方與東垣《脾胃論》半夏天麻白朮湯的不同。 
 東垣立方重點在於恢復脾胃機能，適用於脾胃素虛，由於某種因素重傷脾胃之氣，已趨於中氣下陷之邊緣，故方中用六君子湯加黃耆峻補脾胃之氣，因尚未脾氣下陷，所以來用升麻、柴胡提升中陽之品口中醫認為，濕聚而為痰，痰濕重者，若重補恐越補濕愈聚，氣機滯塞，因此《醫學心悟)方中去掉人參、黃耆峻補之藥，而東垣則認為由於脾胃氣虛甚，而濕濁方內生，只有重健脾胃之氣，濕濁才能祛除，這裏可以看出用藥淺深之不同，脾胃虛的程度不同，這是臨床大夫掌握的重點。 
 東垣在方中還用二妙散之蒼朮、黃柏，加強燥濕功能； 
 用澤瀉利水除濕； 
 乾薑溫中化濕； 
 更用神麯、麥芽消食導滯，以助脾運。 
 諸藥都是從調補脾胃出發，脾胃一健，則升清降濁，而諸症自愈。

tan2818 發表於 2013-7-9 15:18:33

【3、3、6　體會】 
 我在臨床上運用本方治療眩暈、心悸等症之時，常合用苓桂朮甘湯、代赭石，尿少者合五苓散，每獲良效。 
 還常遇見一些頑固性梅尼埃氏症患者，曾多方醫治，中西藥效不顯，我用「清少鎮厥」法，即溫膽湯加珍珠母、石斛、白芍、木瓜、鉤藤、桑葉、白蒺藜、牛膝等治療，每收奇效。

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