<P align=center><STRONG><FONT size=5>【<FONT color=red>水腫日久宜化瘀</FONT>】 </FONT></STRONG></P>
<P><BR><STRONG>山東省萊蕪市中醫院 紀延龍 宋X X，女，24歲，1993年12月19日初診。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>2年前顏面及下肢浮腫，按之凹陷，小溲短少。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>曾反復發作，西醫診斷為慢性腎炎o 2個月前，因勞累過度，上述諸症加重，開始治療時投以大量中西利尿劑，小便雖有增加，但浮腫時輕時重，細觀其面色晦暗，腰膝酸軟，四肢清冷，納差，舌質暗紅胖嫩、邊有瘀點，脈弦澀。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>證屬瘀血阻絡，陽氣閉塞，亟宜活血化瘀，通陽利水。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>予當歸芍藥散加味：當歸15g，川芎10g，赤芍10g，茯苓20g，白朮20g，澤瀉20g，澤蘭30g，坤草20g，牛膝15g，白茅根30g，黃耆15g，甘草12g。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>水煎服，6劑。 </STRONG></P>
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<P align=center><STRONG><FONT size=5>【<FONT color=red>二診</FONT>】 </FONT></STRONG></P>
<P><BR><STRONG>尿量較前增多，浮腫明顯減輕，仍感腰膝酸軟，舌脈同前，加枸杞子20g，續服6劑。 </STRONG></P>
<P align=center><STRONG><FONT size=5>【<FONT color=red>三診</FONT>】 </FONT></STRONG></P>
<P><BR><STRONG>諸症悉除，囑其隔日服1劑，再投6劑，以資療效。 </STRONG></P>
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<P align=center><STRONG><FONT size=5>【<FONT color=red>學生甲</FONT>】 </FONT></STRONG></P>
<P><BR><STRONG>老師，這例患者患水腫已有2年，久病不愈，用利水藥物難以奏效，用活血化瘀法則水腫消失，請您講其機理。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>[老師]水腫病久後出現瘀血現象，則與「水能病血、血能病水」之機理有關，瘀血即為水腫之因，又為水腫之果，說明水血為患，具有一定的聯繫，鑒於以上認識，因此，在治療遷延難愈的水腫病時，要想到採取活血化瘀法。 </STRONG></P>
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<P align=center><STRONG><FONT size=5>【<FONT color=red>學生乙</FONT>】 </FONT></STRONG></P>
<P><BR><STRONG>請老師談一下臨診時如何對水腫進行辨證施治。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>[老師]水腫的辨證，應先分為陽水、陰水。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>《丹溪心法?水腫》指出「若遍身腫、煩渴、小便赤澀、大便閉，此屬陽水」； </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>「若遍身腫、不煩渴、大便溏、小便少、不赤澀，此屬陰水」。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>教材上講，凡感受風邪、水氣、濕毒、濕熱諸邪，證見表、熱、實證者，多按陽水論治； </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>凡飲食勞倦、房勞過度，損傷正氣，證見裏、虛、寒證者，多從陰水論治。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>陽水：風水氾濫者，宜散風清熱、宣肺行水，方用越婢加白朮湯； </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>濕毒侵淫者，宜宣肺解毒，利濕消腫，方用麻黃連翹赤小豆湯合五味消毒飲； </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>水濕浸漬者，宜健脾化濕、通陽利水，方用五皮飲合胃苓湯； </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>濕熱壅盛者，宜分利濕熱，方用疏鑿飲子。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>陰水：脾陽虛衰者，宜溫運脾陽，以利水濕，方用實脾飲； </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>腎氣衰微者，宜溫腎助陽、化氣行水，方用濟生腎氣丸合真武湯。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>有瘀血徵象的，常用活血化瘀法或合用活血化瘀法，取血行水亦行之意。 </STRONG></P>
<P align=center><STRONG><FONT size=5>【<FONT color=red>學生丙</FONT>】 </FONT></STRONG></P>
<P><BR><STRONG>對於血瘀型水腫，臨床上常用哪些方藥。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>[老師]《金匱要略》中的當歸芍藥散是活血化瘀治療水腫的常用方，方中當歸、川芎、芍藥活血，茯苓、白朮、澤瀉利水； </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>《直指方》提出「血分宜桂苓湯（桂枝、茯苓、蒼朮、當歸、白芍、川芎、莪朮、三棱、大黃）； </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>《醫學入門》治瘀腫用桃紅四物湯（桃仁、紅花、熟地、當歸、川芎、甘草）； </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>《聖濟總錄》《濟陰綱目》均用小調經散（當歸、芍藥、沒藥、琥珀、桂心、細辛）； </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>《醫門法律》指出用當歸、大黃、桂心、赤芍等藥； </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>唐容川用五皮飲加當歸、白芍、桃仁、蒲黃、丹皮等； </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>張錫純治水腫善用水蛭、白茅根； </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>何廉臣治水腫每於方中加入通絡之晶，尤喜重用澤蘭； </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>現代醫家常常活血化瘀和利水消腫並用； </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>已故名醫趙錫武認為「治水當活血，治腎炎水腫常選當歸芍藥散加益母草、白茅根、藕節、生地等； </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>鄒云翔嘗用破血逐絡通經大黃蟲丸、桃紅四物湯及益母草、牛膝、鮑魚、三七等活血化瘀藥配用黃耆、黨參等益氣行血藥。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>近年，我學習了前人的理論和實踐經驗後，選用既活血又利水腫的澤蘭、益母草、白茅根、石葦，再配合益氣藥物黃耆等組方，治療水腫屬血瘀型數例，療效顯著。 </STRONG></P>
<P align=center><STRONG><FONT size=5>【<FONT color=red>學生甲</FONT>】 </FONT></STRONG></P>
<P><BR><STRONG>從現代醫學角度講，活血化淤對水腫有哪些作用機制。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>[老師]現代醫學認為小便量的多少直接受腎血流量的影響，活血化淤方藥能消除腎血管中存在的凝血、毛細血管壁上的炎症，從而能相對地增加腎血流量，有助於腎的排尿功能，使小便通暢、水腫消除。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>這些有效治法，值得進一步探討和應用。 </STRONG></P>
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<P align=center><STRONG><FONT size=5>【<FONT color=red>小兒感冒之良方——敗毒散</FONT>】 </FONT></STRONG></P>
<P><BR><STRONG>山東中醫學院方劑教研室 楊雅西 患者，男，4歲。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>發熱4天，伴有頭項強痛，鼻塞流涕，噴嚏時作，咳嗽痰白，肢體酸痛，曾嘔吐數次，胃納減少，大便稀軟。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>病兒子素易出汗，且經常患感冒。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>查：舌尖稍紅，苔薄白，咽紅，脈浮數重取無力。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>體溫38℃。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>辨證：感冒（體虛外感，偏於風寒）。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>治法：益氣解表，宣肺散寒。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>處方：柴胡6g，前胡6g，川芎6g，羌活4.5g，枳殼4.5g，茯苓9g，桔梗6g，薄荷4.5g，人參2g，雙花12g，連翹6g，荊芥6g，甘草280水煎服，每日1劑，分2次服，連續服用3劑。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>二診：服藥後熱退，頭痛身痛等症俱瘥，但仍時有咳嗽，出汗較多。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>處方：人參2g，枳殼4.5g，茯苓9g，浮小麥9g，桔梗6g，前胡6g，陳皮6g，雙花12g，連翹6g，甘草3g，水煎服，每日1劑，分2次服，連續服用3劑。 </STRONG></P>
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<P align=center><STRONG><FONT size=5>【<FONT color=red>三診</FONT>】 </FONT></STRONG></P>
<P><BR><STRONG>諸症皆愈。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>囑家長多帶小兒在戶外活動，注意平素增減衣被宜適度。 </STRONG></P>
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<P align=center><STRONG><FONT size=5>【<FONT color=red>學生甲</FONT>】 </FONT></STRONG></P>
<P><BR><STRONG>老師，小兒感冒一病臨床上最為常見，多因外感時邪所致，您在方中用人參，是否有留戀邪氣之虞？ </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>望指教。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>[老師]本例病兒所用處方是《小兒藥證直訣》之敗毒散化裁而來。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>錢氏立敗毒散本意即為小兒所設，因小兒元氣未充，故用小量人參培補元氣以祛其邪氣。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>錢氏用敗毒散主治「傷風，瘟疫，風濕，頭目昏暗，四肢作痛，憎寒壯熱，項強睛痛，或惡寒咳嗽，鼻塞聲重」等症。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>敗毒散由柴胡、前胡、川芎、枳殼、羌活、獨活、茯苓、桔梗、人參、甘草、薄荷、生薑所組成。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>方中羌活、獨活字溫發散，通治一身上下之風寒濕邪，共為君藥； </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>川芎活血祛風，柴胡辛散解肌，共為臣藥； </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>枳殼、桔梗—升—降，寬胸利氣； </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>前胡、茯苓宣肺化痰； </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>生薑、薄荷發散表邪； </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>人參扶正祛邪，共為佐藥； </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>甘草益氣和中，調和諸藥為使藥。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>敗毒散中人參一味非為補虛之用，乃為祛邪外出而設，蓋正氣虛有外邪客之，單用表藥汗之，藥雖外行而中氣不足，輕則汗出不暢，邪自不去，重則邪反隨元氣之虛而入裏，故於解表藥中加人參補氣，正氣旺則鼓邪外出。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>可認為方中人參作用有四，一為補正氣，以祛邪外出； </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>二為資汗源，不致汗之無汗； </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>三為散中有補，不致耗散真元； </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>四為調補正氣，防邪復入為患。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>喻昌對於敗毒散中用人參的意義闡述得非常明確，喻氏認為「蓋人受外感之邪，必先汗以驅之。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>惟元氣旺者，外邪始乘藥勢而出。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>若元氣素弱之人，藥雖外行，氣從中餒，輕者半出不出，留連為困，重者隨元氣縮入，發熱無休。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>……所以虛弱之體，必用人參三、五、七分，入表藥中少助元氣，以為驅邪之主，使邪氣得藥，一湧而出，全非補養虛弱之意也」。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>因此，敗毒散立方之妙，全在人參一味，力致開闔，補中兼發，邪氣不致於留戀，發中帶補，真元不致耗散，言敗毒散而棄人參，非其用也。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>本例病兒有反復感冒史，又平日汗多，提示為素體正氣虛弱，外感風寒之邪，若只解其表不顧其虛，則不僅不能祛邪外出，反而有傷正或戀邪之弊。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>所以採用了益氣解表，宣肺散寒之法，方用敗毒散化裁。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>方中用羌活、荊芥、川芎、柴胡宣散表邪，以解發熱，頭項強痛，鼻塞流涕，噴嚏時作，肢體酸痛之症； </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>桔梗、枳殼宣肺利氣，前胡、茯苓化痰止咳，以解咳嗽有痰之症； </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>薄荷、雙花、連翹清熱解毒利咽，以解舌尖稍紅，咽紅等寒邪化熱之症，人參扶正祛邪，甘草調和諸藥。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>其中人參、茯苓、甘草配伍尚可健脾益胃，以調胃納差，大便稀軟之症。 </STRONG></P>
<P align=center><STRONG><FONT size=5>【<FONT color=red>學生乙</FONT>】 </FONT></STRONG></P>
<P><BR><STRONG>敗毒散多用於素體虛弱而感風寒濕邪，見表寒證者。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>小兒患病易寒易熱，臨床如何準確應用敗毒散，請老師詳細介紹為盼。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>[老師]治療小兒疾病，關鍵在於把握小兒的生理特點和病理特點，處方用藥時應注意順其生理，顧其病理，不要簡單地把小兒看作是成人的縮影。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>祖國醫學認為小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，稚陰稚陽，機體和功能均較脆弱，對疾病的抵抗力較差，加上寒暖不能自調，乳食不知自節，一旦調護失宜，則外易為六淫所侵，內易為飲食所傷，因此，外感時邪和肺、脾二臟的病證最為常見。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>肺主氣而司呼吸，外合皮毛，小兒衛外機能未固，外邪每易由表而入，侵襲肺係，故多見感冒、咳嗽等病證。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>脾胃為後天之本，主運化水穀，氣血化生，小兒運化功能尚未健全，常易為飲食所傷，出現嘔吐、泄瀉等病證。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>小兒不但發病容易，而且變化迅速，也就是經常提到的「易虛易實，易寒易熱」。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>即小兒患病，邪氣易實而正氣易虛，出現虛實並見，錯綜復雜的證侯； </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>在疾病的過程中，由於稚陰未長，故易呈現陰傷陽亢之象，出現熱的症狀； </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>又因稚陽未充，尚易陽虛衰脫，出現陰寒之症狀。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>正是因為上述原因，所以治療小兒疾病，靈活掌握隨症加減，尤為重要。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>關於敗毒散在治療小兒感冒中的具體應用，把吾師劉持年教授的經驗介紹給大家。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>雖然敗毒散原方為外感風寒濕邪所設，但經適當靈活加減化裁，不僅可治風寒之邪所襲，而且可療外感風熱之證，以及其他兼證者。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>只要顧及了小兒生理特點和病理特點並隨症加減，則可取得較好的療效。 </STRONG></P>
<P align=center><STRONG><FONT size=5>【<FONT color=red>1．外感風寒</FONT>】 </FONT></STRONG></P>
<P><BR><STRONG>表閉無汗，頭痛身痛明顯，或小兒蜷臥，喜入母懷，動擾則哭鬧者，可在敗毒散中加荊芥、防風，增強辛溫解表，宣肺散寒之效。 </STRONG></P>
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<P align=center><STRONG><FONT size=5>【<FONT color=red>2，風寒束肺</FONT>】 </FONT></STRONG></P>
<P><BR><STRONG>肺氣不宣，咳嗽頻作，痰白稀薄，鼻塞流涕者，可用敗毒散加陳皮、半夏、杏仁，以加強宣肺化痰止咳之力。 </STRONG></P>
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<P align=center><STRONG><FONT size=5>【<FONT color=red>3．風寒入裏化熱或偏於風熱犯肺</FONT>】 </FONT></STRONG></P>
<P><BR><STRONG>咳嗽不爽，痰多黏稠而黃者，可用敗毒散適量減辛溫發散之品，加川貝、知母、桑白皮、瓜蔞等，以清熱止咳化痰。 </STRONG></P>
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<P align=center><STRONG><FONT size=5>【<FONT color=red>4．表熱較盛</FONT>】 </FONT></STRONG></P>
<P><BR><STRONG>體溫高，超過39℃時，可用敗毒散加葛根、黃芩、生石膏。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>以解肌清熱。 </STRONG></P>
<P align=center><STRONG><FONT size=5>【<FONT color=red>5.內熱較盛</FONT>】 </FONT></STRONG></P>
<P><BR><STRONG>多為小兒素蘊積熱，復感寒邪，症見發熱，惡寒，面赤唇紅，咽紅，舌質紅，苔黃等外寒裏熱症狀者，宜用敗毒散加黃芩、雙花、連翹、淡竹葉等，以清熱瀉火解毒： </STRONG></P>
<P align=center><STRONG><FONT size=5>【<FONT color=red>6，夾食滯</FONT>】 </FONT></STRONG></P>
<P><BR><STRONG>兼見脘腹脹滿，不思乳食，嘔吐泄瀉者，宜用敗毒散加神麯、炒穀芽、妙麥芽、焦山楂、萊菔子等，消食導滯，以助內和外解之力。 </STRONG></P>
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<P align=center><STRONG><FONT size=5>【<FONT color=red>7．邪氣犯胃</FONT>】 </FONT></STRONG></P>
<P><BR><STRONG>胃氣上逆，噁心嘔吐，不欲飲食者，宜用敗毒散加藿香、佩蘭或清半夏、陳皮等，以和胃降逆止嘔。 </STRONG></P>
<P align=center><STRONG><FONT size=5>【<FONT color=red>8．夾驚</FONT>】 </FONT></STRONG></P>
<P><BR><STRONG>兼見心煩不安，睡眠不寧，驚惕啼叫者，可在敗毒散中加地龍、蟬衣、鉤藤等，以安神鎮驚。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>若見抽搐者，則加：全蠍、羚羊角粉，以鎮驚息風。 </STRONG></P>
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<P align=center><STRONG><FONT size=5>【<FONT color=red>9.風熱偏盛</FONT>】 </FONT></STRONG></P>
<P><BR><STRONG>面紅口渴，咽喉紅腫疼痛明顯者？ </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>可用敗毒散酌減辛溫友散之品，加雙花、連翹、牛蒡子，以疏風清熱解表。 </STRONG></P>