【名師垂教】 - 第32頁 - 【醫術類書籍】 - 【五術堪輿學苑】

tan2818 發表於 2013-7-9 16:13:00

【補腎法治療尿石病】 
 四川省樂山市人民醫院中醫研究室主任　余國俊女患，45歲，1986年9月5日初診。 
 患者右腰腹隱痛1年餘，偶爾小便淋瀝。 
 經多次鏡檢，紅細胞(+)，尿蛋白(+)，B超顯示右輸尿管上端有結石1粒（約0.2cm×0.5cm）。 
 曾疊用通淋排石以及活血化瘀、軟堅散結方藥40餘劑，不惟未見結石排出，且腰痛加重，身體日漸尪羸，而不敢繼續服中藥。 
 而醫者有鑒前失。 
 乃於上述方中參入補氣養血或補腎填精之品。 
 但數次更醫，皆因服藥後產生副作用而輟服，特來商洽。

tan2818 發表於 2013-7-12 22:10:10

【反復發作的右上腹痛，陣發加劇，近發4天】 
 北京中醫學院第一附屬醫院內科博士　江楊清患者李X X，男，44歲。 
 住院號：48853。 
 近1年來，右上腹疼痛反復發作，因近發4天，陣發性加劇，急診室以摷斃砸？ 

 腺炎，膽囊炎急性發作」，於1988年9月8日收入院。 
 患者自去年7月以來，右上腹及中上腹部反復發作疼痛，陣發加劇，發作時痛勢頗劇，每用解痙止痛西藥而緩解。 
 今年4？ 

 5月份曾2次在本院做B超，均提示摰ㄊ檠字ⅰ⒅靖螖。 
 今年6月曾因類似上述發作，收住本病區。 
 當時以禁食、補液、抗炎、解痙及清熱通腑、行氣止痛之中藥湯劑，治療47天，臨床症狀消除，於1988年8月10日出院。 
 出院時診斷：膽石症、膽囊炎、急性胰腺炎。 
 出院後病情基本平穩。 
 4天前由於勞累過度，飲食不節，加之情緒緊張，致使舊病復發，上腹及右上腹疼痛，陣陣加劇，痛時呻吟汗出，先由急診室給予抗炎、解痙、補液等治療，未見明顯好轉而收入我區。

tan2818 發表於 2013-7-12 22:10:30

【刻診】 
 全上腹疼痛，右上腹呈脹痛，中左上腹呈絞痛，劇烈難忍，按之加甚，轉側翻滾，汗出如珠。 
 無明顯放射痛，無噁心嘔吐。 
 尿黃便結，納穀不思，神萎軟。 
 舌苔黃膩，脈沉弦滑。 
 檢：T36.7℃，P80次/分，R20次/分，BPl4.63/9.31 kPa(110/70 mmHg)。 
 急性痛苦病容，雙鞏膜淡黃色，腹平坦，上、中腹明顯壓痛，尤以中上腹為甚，輕度肌緊張，無反跳痛，墨菲氏徵(-)，餘(-)。 
 中醫診斷：①胃脘痛； 
 ②脅痛； 
 ③黃疸。 
 西醫診斷：①膽石症，慢性膽囊炎急性發作； 
 ②急性復發性胰腺炎。 
 老師查房後醫囑　①禁食； 
 ②中藥以清熱利濕，通腑瀉實為法：柴胡10g，法半夏12g，元胡10g，川楝子10g，生大黃10g（後下），芒硝10g，黃芩10g，枳實10g，金錢草30g，白芍10g。

tan2818 發表於 2013-7-12 22:12:35

【9月9日老師查房】 
 病人主訴藥後大便日行3？ 
 次，稀水狀，瀉後右脅脹痛消失，中上腹絞痛減輕，觸之仍輕度拒按，腹肌稍緊。 
 小便色轉淡黃，苔黃膩化薄，囑停禁食，改為全流。 
 認為膽胃濕熱清而未盡，通降不利，繼服原方4劑。

tan2818 發表於 2013-7-12 22:12:56

【9月12日老師查房】 
 病人主訴上腹疼痛基本消除，納食可，大便偏溏而不瀉，尿色淡黃，舌質暗紅，苔黃膩，脈弦滑，雙鞏膜黃染基本消退。 
 原方去川棟子，加茵陳30g續眼。 
 9月16日複查尿、血澱粉酶均在正常範圍，GPT降至49u，余均正常。 
 B超示：①膽結石伴膽囊炎； 
 ②胰腺炎不除外。 
 患者自覺症狀消除，腹無壓痛，無肌緊張，舌暗紅，苔黃膩，中間呈黑褐色，證屬肝膽濕熱未淨。 
 再驅餘邪，化濕利膽，通腑清熱兼治：茵陳30g，金錢草30g，廣鬱金10g，炙大黃10g，芒硝10g（分沖），山梔10g，海金砂15g，蒼朮10g，川朴6g，枳殼10g，法半夏10g。 
 此後病情一直穩定，10月5日在無任何誘因情況下，又出現右上腹疼痛伴嘔吐，予西藥處理，次日老師查看患者，呈痛苦面容，被動體位，體溫最高38.6C，上腹持續疼痛以中上腹為甚，呈絞痛、脹痛，已2天未進食，大便不通，口乾喜飲，舌暗紅，苔薄膩中呈黃褐色，脈弦細數。 
 檢體：全上腹壓痛(+)，反跳痛(+)，腹肌輕度緊張。 
 老師重新處方：柴胡10g，生大黃15g（後下），枳實10g，金錢草30g，銀花15g，蒲公英30g，虎杖12g，赤芍10g，黃芩10g，黃連5g，鬱金10g，芒硝10g沖服。 
 另給番瀉葉20g/天，分次代茶飲，至10月7日，體溫降至正常，腹痛明顯減輕，大便暢通，10日起壓痛、反跳痛消失，腹軟。 
 10月14日因咽痛低熱、扁桃體輕度腫大，舌紅苔黃膩，老師囑從濕熱內蘊、復感外邪論治。 
 蒿芩清膽湯加減。 
 處方：銀花15g，青蒿15g，黃芩10g，碧玉散12g，茯苓15g，法半夏10g，竹茹6g，薄荷6g，大貝母10g，清豆卷12g，3劑後外感症除，舌質淡紅、苔薄白膩。 
 轉從益氣養陰、清熱利濕法治之：太子參20g，北沙參15g，枸杞子12g，白芍10g，川朴10g，茯苓15g，枳殼10g，鬱金10g，黃芩10g，雞內金6g，金錢草30g。 
 並囑擇期轉外科手術。 
 11月上旬全身情況明顯好轉後外科手術，摘除膽囊，見膽囊內有結石300餘塊。

tan2818 發表於 2013-7-12 22:13:12

【病例討論】 
 [老師]該患者兩度住院，住院期間用中藥治療，很快好轉，但不能免除反復，最後依靠外科手術，摘除了膽囊和結石，剷除了病根。 
 儘管如此，但從內科角度看，治療是成功的，不能認為內科沒有從根本上解決，就否定中醫藥的成績。 
 是辨證施治，正確用藥才得以及時控制症狀，防止進一步發展。 
 沒有內科的保守治療，就不能認識疾病的頑固性，就下不了手術的決心。 
 內科保守治療是必要的，採用中醫藥為主治療更是必要的。 
 療效不是跟外科比，而是看比西醫內科有哪些優越性。

tan2818 發表於 2013-7-12 22:13:31

【醫師甲】 
 請老師談談該患者的病位、病理和治法。 
 [老師]病位主要在膽，因肝膽互為表裏，故與肝也有一定關係。 
 膽囊炎、膽石症導致轉氨酶增高、肝功能不正常，當膽囊炎症得到控制後，這些指標都下降了，從一個方面反映了肝膽的表裏密切關係。 
 該病的病理性質是濕熱，濕熱蘊結肝膽成石，膽石蘊阻，又使膽腑濕熱難以排除，互為因果，使膽腑通降失司，蘊鬱為患，表現為脅痛、膽脹一派實象，甚至膽汁泛溢為黃。 
 治法不僅要清利肝膽濕熱，更重要的是瀉實通腑，使腑氣一通，膽汁隨胃氣下行，不致蘊鬱或泛溢。 
 基於這種認識，所以方中一直用生大黃、芒硝，即使便稀次頻，仍不放棄「攻」和「通」，使腸胃空虛，以利於膽汁的通降下行，充分體現了「以通為用」的原則，這和現代醫學的認識基本一致。 
 西醫認為膽汁鬱積不暢，膽囊內壓力增高是比膽囊內細菌感染更為重要的原因。 
 因此抗生素發揮其抗炎作用就不如中藥通腑瀉實、利膽通降在控制膽囊感染上更容易發揮作用，這是中醫的優勢所在。

tan2818 發表於 2013-7-12 22:13:47

【進修醫師乙】 
 老師上次給我們講課時講過摰ㄆ魃龜、摰？ 

 氣春升則餘臟從之」，可是在治療上又一味主張「降」、「通」，這不矛盾嗎？ 
 [老師]不矛盾。 
 膽主升是指膽的生理功能，其升發的是正常的膽氣，它和肝的升發作用一樣，像東方之木，主升清，而且膽內寄相火，如果肝膽疏泄正常，相火即為少火，化為春升之清氣。 
 但我們同時應知道，膽汁、膽火是主降的，膽汁、膽火宜降。 
 因為膽為清淨之腑，膽汁下行則安，上逆或壅鬱則病。 
 膽汁一面借肝氣疏泄、分泌、下泄、蟄藏於膽，一面借胃氣通降下行，降達於腸，使其盈虛更替，以協助水穀的消化吸收。 
 如果膽汁不降反逆，或壅積於膽，可以導致膽脹脅痛； 
 或上逆於胃，形成膽癉口苦、嘔吐膽汁。 
 因此，通之又通，降之又降，瀉下通便目的是使膽汁和膽火承胃府下降之性以下泄，使膽腑保持清淨，恢復膽胃的順降之性。 
 只有這樣，才能使膽氣發揮正常的升發作用，更有利於肝膽濕熱的清除而不致壅鬱為害，這就叫相反相成。

tan2818 發表於 2013-7-12 22:14:15

【進修醫師甲】 
 為什麼病癒後，在沒有任何誘因可尋的情況下又復發？ 
 [老師]關鍵還是結石在作祟。 
 從手術後和B超均可獲知，結石充滿了膽囊，晚上平臥，膽囊的結石下移，嵌頓在膽囊管口，導致局部發炎、水腫，膽汁排泄不暢，蘊鬱為害，不通則痛。

tan2818 發表於 2013-7-12 22:14:31

【醫師甲】 
 可這次發作用方與上次不同，大黃用量更大，又用芒硝，還加了番瀉葉，這是何故？ 
 [老師]還是著眼於「通」、「降」。 
 因為瀉藥用多了，—方面導致抗藥性的產生，一方面耗傷腸腑津液，影響大腸的傳送功能，反而會使大便漸漸變乾。 
 這時如果不加重瀉藥的用量，就難以達到瀉下的目的； 
 而不瀉下，腸胃就不能空虛，膽汁就難以順降，這是從實踐中得出的經驗。 
 加上發燒，局部疼痛拒按，腹部壓痛、反跳痛和肌緊張，便乾，脈弦、苔黃膩等一派濕熱實證、重證，故加重了清化濕熱藥如金錢草、銀花、蒲公英、黃連等以求控制。 
 進修醫師甲，這次再控制後，老師沒有守方，反而大幅度調整用藥，這又何故？ 
 [老師]那是情況發生了變化。 
 中醫治病必須做到症變藥也變。 
 如10月14日，由於病久，加之久攻，正氣已傷，一方面濕熱之邪未盡，一方面正虛復感外邪，故用了蒿芩清膽湯。 
 此方本來是治療少陽熱重，兼有痰濕內阻和暑濕之症的，這裏借用該方，並加清豆卷、薄荷、大貝母、銀花兼散表邪。 
 清豆卷加銀花、薄荷，用於表熱兼脾濕者最為適宜； 
 大貝母化痰止咳治咽痛； 
 青蒿苦寒芬芳，清透表裏之邪； 
 芩、茹苦降清泄膽經之餘熱； 
 碧玉散清熱利濕； 
 茯苓、半夏和中化濕，共奏透表清熱、利濕化痰、調和脾胃之功。 
 故3劑後外感症除，舌轉淡紅，苔轉為薄白膩。 
 然後轉用益氣養陰、平補正氣、兼清濕熱之太子參、北沙參、枸杞子、白芍等。 
 藥後患者體力恢復較快，為能勝任手術創造了條件。

tan2818 發表於 2013-7-12 22:14:51

【醫師甲】 
 老師首次處方，用了大柴胡湯，是否因為開始診斷「胰腺炎」的緣故。 
 [老師]大柴胡湯用於傷寒少陽陽明合病，借用於膽胃實證有便秘者很適宜，不一定胰腺炎才可使用。

tan2818 發表於 2013-7-12 22:15:32

【遺精】 
 長春中醫學院教授　肖永林例1　1986年春，於某縣中醫院出診。 
 一日，來椛Ｐ漲？ 

 年，26歲，形體消瘦，面色灰黑，兩目無神，精神疲憊。 
 自言從16歲起即有遺精，1周左右1次，身體並無異常感覺，所以並未介意，可是以後每至學期末復習考試，學習緊張之時，夢遺也就頻繁，以致體倦神疲，頭昏腦脹，記憶力明顯降低，學習效果很不理想。 
 考試結束後，放假休息時，由於壓力減輕了，心情舒緩了，夢遺也隨之減少，體力與精力也漸趨恢復。 
 以後每於學習或工作緊張、身心疲勞之際，夢遺必甚。 
 現雖已結婚1年餘，而仍有夢遺，自覺體力不支，精神憔悴。 
 且有早洩，性欲低下，心情極是苦惱。 
 曾長期服用過六昧地黃丸、金匱腎氣丸、敖東壯腎丸等，未見好轉。 
 也曾服用過湯劑。 
 視其方，藥為熟地、山萸肉、山藥、五味子、牡蠣、芡實、沙苑子、菟絲子、肉桂、枸杞子等味，效果也不明顯。 
 細詢其他症狀，言食欲不振，食少不饑，大便不實，小便頻數，睡眠不實，多夢易驚，動則心中悸動汗出，起則頭眩。 
 冬不耐寒，夏不耐熱。 
 舌淡潤少苔，脈數無力。 
 此患長期遺精，反復加劇，據其脈症，確為虛證無疑。 
 但屢用補腎固精之品而效不顯，則其病主要不在於腎。 
 從其發病之原因及證情看，此證當為心脾兩虛，腎關不固。 
 治當養心安神，補脾益氣，兼固腎關。 
 為疏方：人參15g，茯神15g，益智仁10g，遠志10g，白朮10g，山藥20g，酸棗仁10g，元肉15g，甘草5g，芡實15g，龍骨20g，水煎服，每日1劑。 
 每次沖服朱砂末1g。 
 5劑後，自覺體力稍增，心神略定。 
 又服5劑，諸症皆有好轉。 
 考慮此患病已數年，非旦夕可愈，且病證屬虛，補無速效。 
 故於上方中加蓮須15g，沙苑子15g，3劑，共為細末，煉蜜為丸，每丸15g，每次1丸，日3次。 
 服藥1個月後，飲食增加，睡眠好轉，遺精次數漸少，體力漸增，精神漸旺，繼續服上藥。 
 大約100天左右服完上藥，諸症皆愈。

tan2818 發表於 2013-7-12 22:15:49

【例2】 
 秦X X，男，24歲，1987年4月來診。 
 該患過去也有夢遺，10餘日1次，無虛乏之感，也未介意。 
 自春節始，夢遺頻繁，有時三四日1次，有時一連二三日皆遺。 
 身倦肢乏、頭暈目眩，精神不佳。 
 曾求治於人，言為腎虛，服用補腎固精之品效不佳而夢遺反甚。 
 見其舌質胖大而紅絳，舌苔黃膩，疑其係濕熱為患。 
 詢之，患者言，由於情志不遂，經常以酒澆愁。 
 自春節以來，飲酒更頻，每飲必醉。 
 心中煩熱，口苦而黏，小便色赤而熱，胸脘痞滿，時時欲口區，不欲食，陰部有腫脹感，夜寐不實，多夢而遺精。 
 知其確為濕熱下擾，精關不固而致。 
 治以清利濕熱為法，並囑其戒酒。 
 為其疏方：砂仁10g，白豆蔻10g，葛根15g，茯苓15g，薏苡25g，龍膽草15g，厚朴15g，通草10g，滑石15g，竹葉10g，車前子15g，澤瀉10g，黃柏15g，柴胡10g，水煎服，1日1劑。 
 6劑後，黃膩之苔漸化，口苦心煩、夜寐不實漸輕，而遺精亦少，小便之赤熱也輕。 
 又服4劑，大見好轉，但舌仍色赤，苔未化淨。 
 俾繼服龍膽瀉肝丸以清利濕熱，月餘而症愈。 
 囑其酒宜少飲，或最好禁戒掉，以免復生濕熱。

tan2818 發表於 2013-7-12 22:16:11

【醫生甲】 
 遺精屬於腎氣不固，精液遺泄之病，治療時本當用固腎澀精之法。 
 而老師對此2例患者，為何皆不採用？ 
 [老師]遺精雖表現為腎氣不固，精液遺泄，但造成遺精的原因，則不皆由於腎虛。 
 張介賓曾對此進行過比較全面的分析。 
 他在《景岳全書》中說，「遺精之證有九：凡有所注戀而夢者，此精為神動也，其因在心； 
 有欲而不遂而夢者，此精失其位也，其因在腎； 
 有值勞倦即遺者、此筋力不勝，肝脾之氣弱也； 
 有因用心思索過度輒遺者，此中氣不足，心脾之虛陷也； 
 有田濕熱彳廠流，或相火妄動而遺者，此脾腎之火不清也； 
 有無故滑而不禁者，此下元之虛，肺腎之不固也； 
 有素稟不足，而精易滑者，此先天之氣單薄也； 
 有久服冷利等劑，以致元氣失守而滑泄者，此誤藥之所致也； 
 有壯年氣盛，久節房欲而遺者，此滿而溢者也」。

tan2818 發表於 2013-7-12 22:16:32

【例1】 
 之遺精屬張介賓所說的撚幸蠐眯乃妓韝乳耪擼？ 

 中氣不足，心脾之虛陷也」。 
 例2則屬撚幸蚴認鋁鰨螄嗷？ 

 妄動而遺者，此脾腎之火不清也」。 
 此二二患皆非由於腎氣虛弱，固澀無權所致，所以不用補腎固精之藥，更何況二患以前又皆曾採用過補腎澀精之法而無效！ 
 對此，前賢曾屢有戒訓，足應引起我們的重視。 
 王應震曾經說過，「見痰休治痰，見血休治血，無汗不發汗，有熱莫攻熱，喘生勿耗氣，遺精勿澀泄」。 
 《景岳全書》、《馮氏錦囊》也有「不可輕用澀藥」之戒。 
 都是訓喻後學，不要一見遺精即用固腎澀精之藥，而要辨別其證，察明其因而採取相應的治療方法。

tan2818 發表於 2013-7-12 22:16:45

【醫生乙】 
 請老師談下例1的辨證論治思路。 
 [老師]例1之遺精，從其形體、精神及各種症情來看，其為虛證已屆無疑。 
 但用補腎固精之藥而效不佳，則當考慮此患之虛不僅僅是腎氣不足，收攝無權，精關不固，而應想到是另有原因； 
 其發病情況是，每當學習或工作緊張，用心過度之時則遺精加重。 
 而一旦緊張消除，心緒輕鬆，不用藥物治療，其症自輕，可見此患之遺精，與用心過度、思慮耗神、損傷心脾有直接關係。 
 從其臨床表現看，除上面所談到的，其症見食少不饑，食欲不振，大便不實，足為脾虛之徵； 
 心中悸動而汗出，睡眠不實，多夢易驚，是為心虛之象。 
 對於因憂思勞損心脾而致遺精者，前賢屢有論述。 
 《醫宗必讀》說，「有用心過度，心不攝腎，而失精者」。 
 《馮氏錦囊》說，「有夢而遺者，思想所致，心氣不足而不攝也」。 
 對於此證之治法，《景岳全書》說，「凡思慮勞倦每觸即遺者，但培補心脾，勿得誤為清利。 
 唯壽脾煎（白朮、當歸、山藥、棗仁、炙甘草、遠志、乾薑、蓮肉、人參）或歸脾湯減去木香，或以秘元煎（遠志、山藥、芡實、金櫻子、棗仁、白朮、茯苓、炙甘草、人參、五味子）主之，皆其宜也」。 
 《臨證指南醫案》說，「如有夢而遺，煩勞過度，及脾胃受傷，心腎不交，上下交損者，用歸脾湯、妙香散（龍骨、益智仁、人參、白茯苓、遠志、茯神、朱砂、炙甘草）、參朮膏（人參、白朮、熟地）、補心丹等方，心脾腎兼治」。 
 本患所用之方藥，即依據上述治法，採用歸脾湯、妙香散、秘元煎渚方加減，在健脾益氣、養心安神的基礎上，佐以固腎澀精之藥，標本兼治，收到了較為滿意的效果。

tan2818 發表於 2013-7-12 22:17:04

【醫生丙】 
 請老師分析一下例2的辨證治療。 
 [老師]遺精一病，一般多認為其病屬虛，往往治以補澀之劑，而不知此病確有因於濕熱者。 
 前面引證的《景岳全書》，就曾談到了此點。 
 明，王綸對此講得較為透徹。 
 他說，「夢遺滑精，世人多作腎虛治，而用補腎澀精之藥不效。 
 殊不知此證多屬脾胃。 
 飲酒厚味，痰火濕熱之人多有之，蓋腎藏精，精之所生，由脾胃飲食化生而輸歸於腎。 
 今脾胃傷於濃厚，濕熱內鬱，中氣濁而不清，則其所化生之精亦得濁氣。 
 腎主閉藏，陰靜則守。 
 今所輸之精既有濁氣，則邪火動於腎中，而水不得寧靜，故遺而滑也。 
 丹溪論白濁為胃中濁氣下流，滲入膀胱，而云無人知此也」。 
 （《明醫雜著》）此患者發病之因，與上面所論正相符合。 
 更因其先有情志不遂，氣鬱化火之因，再加醇酒厚味，濕熱更盛。 
 其各種症狀也全屬濕熱：舌質胖大而紅絳，舌苔厚膩而黃，是比較典型的酒毒內盛，濕熱鬱火之舌象； 
 胸脘痞悶，欲嘔，不欲食，為濕熱內鬱，脾胃氣機阻滯，升降失司所致。 
 脾胃濕熱，又加相火內熾，上擾於心神，則心中煩熱，夜寐不實而多夢； 
 下流於經脈則陰部有腫脹感，因肝之經脈絡於陰器。 
 肝膽之火上炎則口苦，膀胱濕熱則小便赤熱。

tan2818 發表於 2013-7-12 22:17:20

【證屬濕熱】 
 故從前採用補腎澀精之法不但無效，而反遺精更甚。 
 那是因為，補腎不外乎滋陰與助陽。 
 滋陰之品性多寒涼柔潤，最易生濕； 
 補陽之藥多為辛溫燥熱，尤易助熱。 
 而澀精之藥多屬收斂固澀之劑，易使濕熱內鬱而難於排除。 
 對於此證之治療，既當清化濕熱，又應清泄相火。 
 欲清化濕熱，當宣暢脾胃氣機，清利膀胱濕熱，用辛溫芳香佐以淡滲。 
 本患之方藥中，用砂仁、白蔻、厚朴即在於醒脾胃而宣氣機； 
 用茯苓、薏苡，健脾而利濕； 
 滑石、通草、竹葉、澤瀉、車前子等，淡滲而通利下焦。 
 此證除清化濕熱外，又當清泄相火。 
 相火有肝火、腎火之分。 
 肝經之火多由抑鬱而生，故治當清宣並用。 
 方中之龍膽草在於清泄肝火； 
 柴胡在於疏達肝氣； 
 黃柏苦寒，能泄腎火而堅陰； 
 用葛根者，在於解酒。 
 遺精因於濕熱，濕熱起於飲酒，故當戒酒。 
 本患者未用補腎澀精之藥而遺精自止，可見如果一見遺精而不詳辨，即一概施以補澀是不可取的。

tan2818 發表於 2013-7-12 22:17:41

【關節疼痛，行動困難】 
 長春中醫學院教授　肖永林王X X，男，39歲，1979年9月來診。 
 該患於2個月前開始膝關節疼痛，漸至踝、髖，以至四肢各關節皆痛。 
 本人為農村大隊赤腳醫生，中醫、西醫皆略通曉。 
 先用西藥，後用中藥，療效不佳，且反越來越重。 
 故柱拐前來求治。 
 詢其病程經過，言於2個月前（夏季）常於河水中野浴及捕魚。 
 一日，正值陰雨天，回家後當晚即覺兩腿發滯，沉重不靈，行動略感不便。 
 初起尚未在意，以後日甚一日，兩膝關節處開始疼痛，且見腫脹。 
 當即服用炎痛喜康，初用效果很好，數日後效果越來越差。 
 疼痛自膝部延及踝、足趾、腰髖以及上肢諸關節。 
 又服用大、小活絡丹，風濕骨痛片，外貼風濕止痛膏等效也不顯。 
 自己用了幾劑獨活寄生湯，同時服用虎骨酒，不但不效，反而愈來愈重。 
 現在行路已很困難，必須柱拐蹣跚而行。 
 視其舌象，見其舌質紅，舌苔黃白相兼，厚而黏膩。 
 心中頓覺恍然，知其證係濕熱為患，乃濕熱痹證。 
 細詢其症情，果然關節疼痛之處（特別是膝關節）不唯腫脹沉重，且有熱感。 
 筋脈拘急，行動不便。 
 心中煩熱，口中黏膩，渴而不欲飲，痞悶不饑，食欲減退，食後作脹。 
 小便赤澀而熱。 
 患者自覺全身沉重懶墮，發熱，時有汗出。 
 綜觀諸症，其為濕熱痹已無異。 
 為其書《溫病條辨》之宣痹湯與三妙散加減，以清利濕熱，疏通經絡。 
 藥用：梔子15g，連翹15g，滑石30g，蠶砂10g，蒼朮20g，薏苡仁50g，黃柏15g，牛膝15g，漢防己15g，片薑黃15g，赤小豆50g（自備）。 
 2劑後，覺關節疼痛減輕、筋脈舒展、活動靈便，心中煩熱及關節之熱感皆輕，小便已不如從前之赤澀而熱，舌苔也漸化。 
 效不更方，又3劑後，效果更為明顯。 
 又自己連服5劑，諸症全消，行動靈便，食欲增加，舌苔完全退淨，一切恢復正常。

tan2818 發表於 2013-7-12 22:18:11

【醫生甲】 
 請老師談一下診治此患之思路。 
 [老師]對於這一患者的症情分析判斷，主要從以下三方面宋考慮：首先，此患者之病起於夏秋之季，且其在經常與水接觸（野浴、捕魚）之後而發病的。 
 這樣，就很明顯地告訴人們，其病很有可能得之於水濕之邪從外而受。 
 其次，在治療上，患者本人曾用過一些藥物。 
 從其所服用過的湯劑及中成藥來看，大抵皆係辛溫燥烈竄通，以祛風、散寒、燥濕、通經活絡為主要功能的藥物。 
 服後效果不顯，而反加重。 
 這又給人們提供了進一步的線索，此痹證非為風寒濕痹，可能為熱證。 
 蓋以辛熱之品治寒，其病當減。 
 今不減而反重者，則恐為以熱助熱，故可測知其證為熱證之可能性較大。 
 再次，從患者之症情來看，其痛處腫脹而熱，全身發熱，心煩，尿赤澀而熱，口渴而不多飲，苔黃白黏膩，皆係一派濕熱之象，則知其病為濕熱痹證無異。 
 故敢直投苦寒清熱，淡滲利濕之劑，患者服後，果如預想的一致，收到了滿意的效果。 
 從以上分析不難看出，此證的分析判斷，是從發病季節、受邪之原因、臨床症情之表現，再結合所用之藥的效果等多方面因素綜合分析而得出的結果。

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