【名師垂教】 - 第23頁 - 【醫術類書籍】 - 【五術堪輿學苑】

tan2818 發表於 2013-7-9 15:05:55

【進修生甲】 
 頓咳即百日咳，獨見於小兒； 
 因其具有傳染性，又稱為「疫咳」。 
 近年來隨著百日咳菌苗接種的推廣普及，本病的發病率已大大降低，但農村仍時有所見。 
 據臨床觀察，患兒一旦發病並發生持續性痙攣性嗆咳，巾西醫治療均很棘手。 
 病情嚴重者還往往合併肺部感染（肺炎喘嗽），甚則驚厥。 
 從理論上講，應當早期發現，早期隔離和及時治療，但在臨床上，至今還沒有「截斷扭轉」的方藥，病家醫家都只能眼睜睜地看著患兒逐漸進入痙咳期。

tan2818 發表於 2013-7-9 15:06:13

【進修生乙】 
 頓咳的早期症狀與一般外感咳嗽很難區別，所以只能按外感咳嗽來治療。 
 我就曾遇到過幾例，按外感咳嗽治療無效，遷延數日，愈咳愈頻，直至出現持續性痙攣性嗆咳，並伴有特殊的深長吸氣聲和雞鳴樣回聲，方知確實是頓咳。 
 於是按照《景岳全書》所示，用桑白皮湯（桑皮、半夏、蘇子、杏仁、貝母、黃芩、黃連、山梔）加減瀉肺鎮咳，療效不好。 
 又轉而試用錢氏瀉白散瀉肺清熱，《千金》麥門冬湯潤燥降逆，《千金》葦莖湯清肺豁痰，效果均不滿意，真是「千方易得，—效難求」！ 
 今觀老師使用簡氏頓咳方加味治療本例頓咳，效果不錯，似有所會悟。 
 但老師將其病機概括為「毒傷肝腎，肝火刑肺」，聽起來頗感生僻（特別是「毒傷肝腎」4字），不知這一病機概括有何根據？ 
 [老師]頓咳的典型症狀表現在痙咳期：持續性痙攣性嗆咳，並伴有深長吸氣聲和雞鳴聲，甚則吐食、鼻衄、目衄，顯係肺金嚴重受戕，導致津枯液乏，痰火上升。 
 這種連續不斷地向上衝激的邪氣到底是何物呢？ 
 換言之，人身之中，到底哪一種邪氣才有這樣大的衝激之力？ 
 我看恐怕只有肝氣和肝火才能肆虐如此。 
 因為肝氣橫恣上逆，可以導致肝火升騰莫制（氣有餘便是火）。 
 對照《易經》，肝屬木，於卦為震，震為雷，則肝中所藏之相火為「雷火」； 
 因其威力強大，又名「霹靂火」，故能反侮肺金，中醫稱為「木火刑金」或肝火刑肺。 
 若再深入一層，雷火本來靜謐地潛藏於肝木之中，何以會浮越於外而升騰莫制呢？ 
 我個人認為，可能是由於百日咳桿菌這種邪毒秉強烈的燔灼之性，而嚴重地耗傷了肝腎的真陰（根據乙癸同源之理，肝陰傷則腎陰多傷； 
 腎陰傷水不涵木，又可加重肝陰傷），肝腎陰傷，則肝中所藏的雷火失於滋潛，必浮越於外而刑傷肺金。 
 這樣一種病理機制，可不可以用「毒傷肝腎，肝火刑肺」8個字來概括，大家可以進一步探討。

tan2818 發表於 2013-7-9 15:06:29

【進修生丙】 
 既是肝火升騰莫制，理應重劑清肝瀉火，但觀老師所用方藥，似乎並非如此， [老師]肝火有實火與虛火之分，但將肝火稱作雷火之時，王要是指虛火為患，故宜乎滋之涵之潛之。 
 況肝為將軍之官，其性剛烈，縱然兼夾實火，亦不宜使用苦寒重劑。 
 因苦寒可能化燥而進一步劫傷肝陰，則肝火愈益升騰莫制。 
 故我遵師訓治療此證，恒以滋養肝陰，斂戢雷火為主，配合滋腎解毒，潤肺豁痰，而慣用簡氏頓咳方加味：白芍、甘草配地龍、蟬衣、黃連養肝斂火，玄參、麥冬、生牡蠣配貫眾、僵蠶滋腎解毒； 
 北沙參、麥冬配天竺黃潤肺豁痰。 
 方巾還寓有三蟲湯（僵蠶、地龍、蟬衣），配合驗方蜈蚣甘草粉，解痙通絡鎮咳之力頗宏，所以療效較為可靠。

tan2818 發表於 2013-7-9 15:06:42

【實習生】 
 老師用的是簡氏頓咳方的加味方，請問原方是由哪些藥物組成的？ 
 [老師]原方係我的老師簡裕光老先生創制，是治療痙咳期的基礎方，其組成只有6味藥：白芍15g，麥冬15g，玄參15g，五味子6g，生牡蠣30g，貫眾15g，此方創制於60年代末期，那時連續幾年的冬春季節，川西農村流行百日咳，不少處於痙咳期的患兒，遍用成方及單驗方乏效。 
 簡老乃擬此方，以白芍、五味於養肝陰，麥冬潤肺燥，玄參、生牡蠣、貫眾滋腎解毒。 
 藥味平淡如斯，但隨症加味，多能很快緩解痙咳。 
 若非親眼所見，簡直難以相信。 
 其加減之法約有：發熱加青蒿、生石膏； 
 咳血、鼻衄加柏樹果、白茅根； 
 目赤或目衄加木賊草、密蒙花； 
 嘔吐加竹茹、生赭石。 
 如連服2劑效差者，配用僵蠶、蜈蚣、地龍、蟬衣，軋為細末，蜂蜜水調服1.5g，1日3次。 
 簡老嘗曰：痙咳期多屬肝肺腎三臟之真陰受傷，而致肝火升騰肆虐，故用頓咳方加味之時，忌加升提、發散、苦寒、滋膩之品。 
 遵斯訓而用之者，多曆驗不爽。

tan2818 發表於 2013-7-9 15:07:05

【進修生甲】 
 觀老師使用頓咳方時所加之藥，是以僵蠶、地龍、蟬衣等蟲藥為主，其療效較好的主要原因恐在於此吧？ 
 [老師]蟲類藥物泄熱、熄風、解痙、鎮咳等功效遠勝於草本之品。 
 近現代擅用蟲藥的名醫當推章次公和朱良春。 
 朱良春介紹了3首治療頓咳的蟲藥驗方，我都分別試用過，確實有效，除了本例用過的蜈蚣甘草粉之外。 
 另2首是：①頓咳散：蟬衣、僵蠶、前胡各6g，生石膏、杏仁、川貝、海浮石各4，5g，六軸子、北細辛、陳京膽各1.5g，諸藥研極細，每次1歲服0，3g，1日可服4～5次（間隔3小時），白糖開水送下。 
 ②蜂房冰糖液：露蜂房1個，先用開水泡4～5次，至無紅湯為止； 
 再用清水漂幾次，用紗布包好，加水2碗，煎數沸，再加冰糖50g，煎取藥汁，候溫頓服。 
 但頓咳散有的藥物難配齊，故我在使用簡氏頓咳方加味之時，多配用蜈蚣甘草粉或蜂房冰糖液。

tan2818 發表於 2013-7-9 15:07:27

【眩暈】 
 北京中醫藥大學教授　劉興志　陶怡眩暈是目眩與頭暈的總稱。 
 目眩是眼花或眼前發黑、視物模糊； 
 頭暈是頭運時即感覺自身或外界景物旋轉、站立不穩。 
 二者常同時並見，故統稱為「眩暈」。 
 嚴重的伴有噁心、嘔吐、汗出，甚至昏倒。 
 造成眩暈的原因，有外感與內傷之不同。 
 外感所致眩暈，主要是由於六淫之邪外襲，蓋頭為諸陽之會，耳目為清空之竅，外邪侵襲，則表陽與清道首當其衝。 
 內傷之眩暈多屬肝的病變，可由風、火、痰、虛等多種原因所致。 
 眩暈最早始見於《內經》。 
 有關本病的記載，歷代醫籍論述頗多。 
 歸納如下：①外邪致病，《靈樞?大惑論》載「故邪中於項，因逢其身之虛……入於腦則腦轉。 
 腦轉則引目係急，目係急則目眩以轉矣」； 
 漢代張仲景《傷寒論》指出，邪襲太陽，陽氣鬱而不得伸展。 
 或邪鬱少陽，上乾空竅。 
 並立小柴胡湯治少陽眩暈； 
 刺大椎、肺俞、肝俞治太少並病之眩暈。 
 隋?巢元方《諸病源候論?風頭眩候》云，「風頭眩者，由血氣虛、風邪入腦，而引目係故也。 
 ……逢身之虛則為風邪所傷，入腦則腦轉而目係急，目係急故成眩也」。 
 唐，王燾《外台秘要》及宋代《聖濟總錄》亦從風邪立論。 
 ②因虛致病，《靈樞?衛氣篇》說，撋閑樵蜓； 
 《靈樞?口問)云撋掀蛔銛； 
 《靈樞泛Ｂ邸匪擔瑩髓海不足，則腦轉耳鳴，脛酸眩冒」。 
 仲景提出，胃陽虛、清陽不升； 
 陽虛水泛，上犯清陽。 
 用真武湯治少陰陽虛水泛之眩暈。 
 明，李東垣《脾胃論》方補中益氣湯治療中氣下陷，清陽不升所致眩暈。 
 明?張景岳特別強調因虛致眩，認為「無虛不能作眩； 
 眩運一證，虛者居其八九，而兼火、兼痰者不過十中一二耳」。 
 在治療上認為「當以治虛」為主。 
 陳修園把眩暈的病因病機概括為「風」、「火」、「痰」、「虛」四字。 
 ③與肝有關，《素問?至真要大論》云「諸風掉眩，皆屬於肝」； 
 清?葉天士《臨證指南醫案?眩暈》華岫雲按，認為眩暈乃「肝膽之風陽上冒」，其證有夾痰、夾火、中虛、下虛之別，治法亦有治胃、治肝之分。 
 火盛者先用羚羊、山梔、連翹、花粉、玄參、鮮生地、丹皮、桑葉以清泄上焦竅絡之熱，此先從膽治也； 
 夾痰者必理陽明，消痰如竹瀝、薑汁、菖蒲、橘紅、二陳湯之類； 
 中虛則兼用人參，外台茯苓飲是也； 
 下虛者必從肝治，補腎滋肝，充陰潛陽，鎮攝之治是也。 
 ④因痰、飲致病，仲景在《金匱要略》指出，痰飲停積於心下，清陽不升。 
 用苓桂朮甘湯、小半夏加茯苓湯、澤瀉湯等治痰飲眩暈。 
 明，李東垣《蘭室秘藏》所論「噁心嘔吐、不食、痰唾稠黏、眼黑頭旋、目不能開，如在風雲中……」，即是脾胃氣虛，濁痰上逆之眩暈，主以半夏白朮天麻湯，並說「足太陰痰厥頭痛，非半夏不能療； 
 眼黑頭眩，風虛內作，非天麻不能除」。 
 元，朱丹溪更力倡「無痰不作眩」之說，《丹溪心法?頭眩》說，「頭眩，痰挾氣虛並火，治痰為主，挾補氣及降火藥。 
 無痰則不作，痰因火動； 
 又有濕痰者」。 
 《醫學六要?頭眩》記載濕痰、痰火證侯立方； 
 《證治匯補》、《醫學心悟》亦提出濕痰類型及治療。 
 ⑤因瘀致病，明，虞摶在《醫學正傳?卷四?眩運》中說，「外有內嘔血而眩暈者，胸中有死血迷閉心竅而然」。 
 對跌僕外傷致眩暈已有所認識。 
 王清任《醫林改錯》提出用通竅活血湯治療昏暈。 
 ⑥因火致病，金?劉完素主張從「火」立論，「所謂風氣甚而頭目眩運者，由風木旺，必是金衰，不能制木，而木復生火，風火皆屬陽，多為兼化； 
 陽主乎動，兩動相搏，則為之旋轉」。 
 明，徐春甫的《古今醫統大全?眩暈門》提出「七情鬱而生痰動火」。 
 《醫學六要?頭眩》及《醫學心悟》分別提出痰火、肝火致眩。 
 ⑦與運氣有關，《素問，六元正紀大論》云「木鬱之發……甚則耳鳴眩轉」。 
 此外，部分醫家還認識到眩暈與頭痛、頭風、肝風、中風諸證之間有一定的內在聯繫，如元，朱丹溪與明?虞摶認為，眩暈者，乃中風也。 
 明，張景岳亦謂，「至於中年之外，多見眩仆卒倒等證，亦人之所常有之事。 
 但忽運忽止者，人皆謂之頭運眼花； 
 卒倒而不醒者，人必謂之中風中痰」。 
 清，華岫雲在《臨證指南醫案?眩暈門》按語中更明確地指出，「此證之原，本之肝風； 
 當與肝風、中風、頭風合而參之」。

tan2818 發表於 2013-7-9 15:07:44

【1、病因病機】 
 綜合歷代醫家論述，結合現代認識，眩暈的病因病機可歸納為：

tan2818 發表於 2013-7-9 15:08:03

【1、1　肝陽上亢】 
 肝力風木之臟，體陰而用陽，其性剛勁，主動主升。 
 凡臨床上遇到肝陽的作用有浮動現象，便稱做「肝陽上亢」或「肝陽旺盛」。 
 引起肝陽浮（動）的原因，一種情況是由於肝熱而陽升於上。 
 見於素體陽盛之人，陰陽失衡，陰虧於下，陽亢於上，上擾清空； 
 或憂鬱、惱怒太過，肝失條達，肝氣鬱結，氣鬱化火傷陰，陰血耗暗，風陽上浮。 
 另一種情況為陰虛而陽不潛藏。 
 如腎陰素虧不能養肝，水不涵木，木少滋榮，陰不維陽，陽亢於』：。 
 但是肝熱引起的肝陽亢盛可兼陰血虛，陽血虛引起的肝陽亢盛亦多見內熱，前者偏於實，後者屬於虛； 
 總的來說，肝陽的性質近於熱，基本上是一個虛證。 
 肝陽上亢的主要臨床特點是，既有陽亢於上（主要表現在頭面部）的上盛症狀，又有陰血不足於下的下虛證侯，故稱作「上盛下虛」。 
 正如《臨症指南?眩暈門》華岫雲按說，「經云諸風掉眩，皆屬於肝，頭為諸陽之首，頭為諸陽之首，耳目口鼻皆係清空之竅，所患眩暈者，非外來之邪，乃肝陽之風陽上冒耳，甚則有昏厥跌僕之虞」。 
 《類證治裁?眩暈》載，「良由肝膽乃風木之臟，相火內寄，其性主動主升，或由身心過動，或由情志鬱勃，或由地氣上騰，或由冬藏不密，或由高年腎液已衰，水不涵木，或由病後精神未復，陰不吸陽，以至目昏耳鳴，震眩不定」。 
 這段明確指出內風之起，皆由肝之陰陽失調，肝陽上亢所致。

tan2818 發表於 2013-7-9 15:08:16

【1、2　氣血虧虛】 
 脾胃為後天之本，氣血生化之源，若思慮太過，或勞疫過度，飲食不節，則內傷脾胃； 
 或先天稟賦不足，或年邁體弱，陽氣虛衰，而致脾胃虛弱，水穀運化失司，氣血之源匱乏，或久病不愈，耗傷血氣； 
 或失血之後，氣隨血耗，氣虛則清陽不升； 
 血虛則不能上奉於腦。 
 正如《景岳全書?眩暈)所說，「病原之由有氣虛者，乃清氣不能上升，或汗多亡陽而致，當升陽補氣； 
 有血虛者，乃因亡血過多，陽無所附而然，當益陰補血，此皆不足之證也」。 
 說明氣血虧損是造成眩暈的主要原因。

tan2818 發表於 2013-7-9 15:08:33

【1、3　腎精不足】 
 腎為先天之本，主藏精生髓，髓聚而成為腦。 
 故腦為髓之海。 
 若年老腎精虧虛； 
 或因房事不節； 
 或先天不足，陰精不充； 
 或勞役過度，傷骨損髓； 
 或陰虛火旺，擾動精室，遺精頻仍； 
 或腎氣不足，精關不固，滑泄無度，皆可導致腎精虧耗，不能生髓，髓海不足，上下俱虛，發生眩暈。 
 正如《靈樞?海論》所說，「腦為髓之海」、「髓海不足，則腦轉耳鳴，脛酸眩暈，目無所見，懈怠安臥」。

tan2818 發表於 2013-7-9 15:08:46

【1、4　痰濁中阻】 
 飲食傷胃，勞倦傷脾； 
 若過食肥甘厚味，或憂思太過，損傷脾胃，以致脾失健運，水濕內停，聚濕生痰； 
 或肺氣不足，宣降失職，水失通調輸布，津液留聚而生痰； 
 或腎陽不足，不能化氣行水，水泛而為痰； 
 或肝氣鬱結，濕鬱生痰。 
 痰阻中焦，清陽不升，濁陰不降，故引致眩暈。 
 正如朱丹溪在《丹溪心法?頭眩》中強調指出「無痰則不作眩」。

tan2818 發表於 2013-7-9 15:09:01

【1、5　瘀血阻滯】 
 跌墜損，頭部外傷，瘀血停留，阻滯經脈，而致氣血不能榮於頭目； 
 或瘀停胸中，迷閉心竅，心神飄搖不定； 
 或婦人產時感寒，惡露不下，血瘀氣逆，並走於上，追亂心神，乾擾清空，皆可發為眩暈。 
 如《醫學正傳?眩運》說，「外有因墜損而眩運者，胸中有死血迷閉心竅而然，是宜行血清經，以散其瘀結」。 
 《景岳全書?婦人規》論述產後血暈時說「血暈之證本由氣虛，所以一時昏暈，然而壅痰盛者，亦或有之。 
 如果形氣、脈氣俱有餘，胸腹脹痛上衝，此血逆證也，宜失笑散」。 
 足見血瘀致眩暈，在臨床上也是不可忽視的因素。

tan2818 發表於 2013-7-9 15:09:20

【1、6　六淫外襲】 
 蓋頭為「諸陽之會」、「清陽之府」，又為髓海所在，凡五臟精華之血，六腑清陽之氣，皆上注於頭，若氣血充足，陰陽升降如常，則頭腦清晰，輕勁有力。 
 倘六淫之邪外襲，上犯巔頂，邪氣稽留，阻抑清陽，則頭腦眩暈不清。 
 大凡外邪入侵，多因起居不慎，勞倦太過，或坐臥當風，易感風、寒、濕、熱之邪，而又以風為先導。 
 所謂「傷於風者，上先受之」、「巔頂之上，惟風可到」。 
 故外邪自表侵襲於經絡，上犯巔頂，清陽之氣受阻，氣血不暢，阻遏絡道，故而致眩。 
 且風為百病之長，多夾時氣為患，若挾寒邪，寒凝血滯，絡道受阻； 
 若挾熱邪，熱擾清空； 
 若挾濕邪，濕蒙清竅，清陽不展，皆可致眩暈。 
 若伴有濕邪中阻，則清陽不升，濁陰不降，呈現噁心嘔吐，苔膩淡黃等症。 
 綜上所述，眩暈一證，致病因素以內傷為主，但也不可忽視外感致病因素，每遇臨床由於外感致眩，或素有眩暈，招至外邪而眩暈更甚，徒從內傷辨治，非但眩暈未能治癒，反致閉門留寇，愈治癒甚。 
 《內經》云「伏其所主，先其所因」。 
 做到「審證求因，辨證論治」。 
 一般中醫在分析疾病時，首先要弄清是外感還是內傷，儘管眩暈一證多數屬於內傷所造成，現在教科書中未談及外感病因及辨證類型，仍然要遵循《內經?至真要大論》所指示的「謹守病機，各司其屬，有者求之，無者求之，盛者責之，虛者責之」精神，嚴格區分有邪與無邪，一般說來，有邪當先祛邪，倘若有邪不祛，徒治內傷，不但眩暈未愈，恐他病叢生，甚至變成壞證。 
 這是臨床醫生值得注意的。 
 內傷所致眩暈較為多見，或因於素體陽盛之人； 
 或因於七情所傷，如憂鬱、惱怒太過； 
 或因於飲食不節，肥甘厚味太過； 
 或因於憂思勞倦、勞役太過； 
 或因於先天稟賦不足，年老腎虛； 
 或因於久病不愈、房事不節； 
 或因於跌僕墜損、頭受外傷，諸種因素，皆可導致眩暈。 
 臨床所見以肝陽上亢、氣血虛損以及痰濁中阻為常見。 
 古人所云「諸風掉眩，皆屬於肝」、　「無痰不作眩」、「無虛不作眩」等等，均是臨床實踐經驗的總結。 
 病變的肝、脾、腎三臟為重點，三者之中，又以肝為主。

tan2818 發表於 2013-7-9 15:09:39

【2、診斷與鑒別診斷】 
 
【2、1　診斷】 
 眩暈的診斷，主要根據目眩、頭昏等臨床表現，患者出現眼花或眼前發黑，視外界景物旋轉動搖不定，或自覺頭身搖動，如坐舟車，嚴重者伴有噁心嘔吐，甚至昏仆、汗出等症狀。

tan2818 發表於 2013-7-9 15:10:02

【2、2　鑒別診斷】 
 眩暈應當與下列病證鑒別：

tan2818 發表於 2013-7-9 15:10:21

【2、2、1　眩暈與頭痛】 
 可單獨出現，亦可二者同時並見。 
 病因上外感頭痛較多，內傷眩暈較多見； 
 在辨證方面頭痛屬於實證者多，而眩暈則屬於虛證者多。

tan2818 發表於 2013-7-9 15:10:38

【2、2、2　厥證】 
 以突然昏倒，不省人事，或伴有四肢厥冷，發作後一般常在短時間內逐漸蘇醒，醒後無偏癱、失語、口眼歪斜等後遺症。 
 但特別嚴重的，也可以一厥不復而死亡為特點。 
 如《素問?厥論篇》說，「厥……或令人暴不知人，或至半日，遠至一日乃知人者。 
 」眩暈發作嚴重時，也出現昏倒或眩暈仆倒，但神智清楚，往往伴有噁心欲吐，昏後汗出乏力，恢復後一如常人。

tan2818 發表於 2013-7-9 15:11:10

【2、2、3　中風】 
 以猝然昏仆，不省人事，伴有口眼歪斜，偏癱，失語； 
 或僅以歪斜不遂為特徵。 
 本證昏仆必然昏迷不省人事，且伴有歪斜不遂，與眩暈昏仆迥然不同。

tan2818 發表於 2013-7-9 15:11:33

【2、2、4　癇症】 
 以突然仆倒，昏迷不醒，口吐白沫，兩目上視，四肢抽搐，或口中如作豬羊叫聲，移時蘇醒，一如常人為特點。 
 本證昏仆與眩暈昏仆相似，但癇證發作前有先兆，常出現眩暈、乏力、胸悶等症。 
 癰證之昏迷亦必然不醒人事，但往往伴有口吐涎沫，兩目上視，四肢抽搐，或口中如作豬羊叫聲等表現。

tan2818 發表於 2013-7-9 15:11:47

【3、辨證論治 】 
 
【3、1　肝陽上亢】 
 即肝陽旺盛。

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