【增補評注柳選醫案】

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【大小便易位而出】

名目交腸。

驟然氣亂於中，多屬暴病。

此症乃久病，良由瘀血內阻，新血不生，腸胃之氣無所附而失治，故所食之水穀，悉從前陰而出。

所謂幽門者，不司泌別清濁，而闢為坦途，比之交腸證，有似是而實非者。

此時論治，主以化瘀潤腸，必大腸之故道復通，乃可撥亂者而返之正。

旋覆花　猩絳　蔥管　歸須　首烏　柏子仁薺菜花 另舊紗帽一隻炙灰每服一錢五分酒下 原注；

紗帽–發漆膠黏而成，其亦取通瘀之意耶。

詒按：

論證用藥，均有巧思，特未知效否何如？

憶喻西昌《寓意草》中，所載薑宜人交腸病，與此相似；

特病原有虛實之異耳，學者當參觀之。

鄧評；

所謂病有千變，用藥亦有千變。

如此症豈可執古法治交腸而守五苓一方乎。

此瘀結腸燥，氣失附而迫趨前陰，故糞亦從前陰而出矣。

《愛廬》中僅用明礬一味，腐衣五層包，鹽湯下，日三服，三日九服，取其導痰澀大腸。

孫評：

後《愛廬》案是暴得者，乃真交腸，宜與喻氏書三證同參。

發漆膠黏而成之帽，近日未見。

惟有棕漆黏成者，或即是此歟。

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【蟲病門】

陽絡曾傷，陰氣素虛，更有濕熱鬱於營分，日久生蟲，擾亂於上中下三焦，以致咳嗽喉痹，惡聞食臭，起臥不安，肛部不舒，舌質深紅，其苔黃濁。

即仲景所謂狐惑病是也。

久延不愈，即入勞怯之途。

川連三分　犀角蘭分　烏梅五分　人中白一錢百部一錢　丹皮一錢半　甘草三分 詒按：

讀《金匱》狐惑病一節，此證之原委乃明。

鄧評：

《金匱》狐惑病有蝕於上部則聲嗄，蝕於下部則咽乾，與蝕於肛者之不同。

此證則上中下三焦被擾，故見象如是，方亦從《金匱》擴充而來。

 

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【脘腹作疼】

滿腹苦熱，初起得食則痛，繼而不食亦痛。

此肝胃不和，濕熱生蟲之狀。

烏梅丸加青皮　白芍金鈴子 詒按：

初起得食即痛，得無兼有食積否。

鄧評：

得食則痛，固是蛔動一症；

惟有食積者亦能如此；

肝氣橫郁於中宮者亦能如此。

再診：

服前方，脘腹之痛而苦熱者，時作時止，止則右脅下必有一塊攻築。

是屬蛔未安也。

 

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【旋覆花湯合金鈴子散】

加杏仁　雷丸榧子 治按：

蛔未安者，似宜仍用烏梅丸。

此則固右脅攻築，故用金鈴子散以泄肝耳。

鄧評：

服前方不效，而脅下一塊攻築，豈非開氣之不平乎。

柳師評語道破。

否則何用旋覆花湯以通肝絡乎。

孫評：

旋覆花湯因右脅而用；

金鈴子散左脅是專長。

濕熱挾風，生蟲作癢，有似攻注之形，無處不至。

難治之證也。

獺肝一錢磨開水沖服　鄧評：

惟其作癢，故謂有蟲。

再診：

攻注有形，而不攻注時無跡。

濕熱風蟲，踞於痰中所致。

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【推氣散】

枳殼，桂心、薑黃、草。

加白芥子　橘紅　羌活獺肝　竹油 另醫通沉香化氣丸大黃、黃芩、沉香、六曲、辰砂、朮、竹油，薑汁。

詒按：

獺肝治蟲，法本《千金》。

惟案中所云攻注有形，無處不到，究竟或在肢體，或在腹裏，均未敘明，無從揣測也。

鄧評：

此方重理濕熱風痰，或係疑其非蟲乎。

至云濕熱風蟲踞於痰中，亦是影響之談。

孫評：

湯丸與蟲均不貼切。

人之涎下者，何氣使然？

日：

胃中有熱則蟲動，蟲動則胃緩，胃緩則廉泉開，故涎下。

黃連丸連、萸、木香、訶子、龍骨．合烏梅丸詒按：

方案俱高簡穩實。

鄧評：

用一段經文作案，自是高古。

既是胃熱蟲動，又何取訶子、龍骨以攝涎？

 

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【評選環溪草堂醫案三卷】

環溪草堂醫案三卷，梁溪王旭皋先生所著也。

先生名泰林，字旭皋，世為無錫人。

嘉道間有以瘍醫馳名江浙者，日高錦亭先生，著有外科心得集、景岳方歌括等書行世，即旭皋先生之舅氏也。

高先生歿後，先生傳其業。

其始先以瘍醫行，逮後求治者日益多，寢及內科，無不應手奏效，於是遂專以內科行。

門下士習業者，每年以十數計。

先生讀書，上自軒岐，下迄國朝諸家，無不精心貫串。

於古書則研求故訓，於後人書則必分別疑似。

所著有西溪書屋夜話錄、醫方歌括串解、及環溪草堂醫案諸書，均未梓行。

其醫案為門弟子隨時鈔錄，未經分別去取，不免繁複者多。

余所得見者，蓋有五六本，詳略互異。

因屬及門諸子刪其繁亂，重為鈔輯。

最後得王家橋顧君蓮卿本，係先生晚年之作。

又得方君耕霞新刊本，案甚繁富，頗有方案足取而為他本所未載者，一併補錄，簡其精粹，分為三卷。

間有未盡之意，隨加按語以闡明之，閱一年而竣事。

先生居錫城，去余家不百里，余弱冠時猶及見之。

吾鄉有疑難證，無不求治於先生者，先生必沉思渺慮，疏方與之，厥後或效或否，或有無力再往者，先生必訪悉之，令其再診，以竟厥功。

故其所存方案，無不光堅響切，無模糊影響之談。

蓋較近賢之專以靈變取巧者，不啻上下床之別矣。

先生博極群書，所用諸法，如治小兒喘嗽之藥棗，從葛可久之白鳳丹化出；

治上熱下寒之八味丸，用紫雪為衣，從喻西昌外廓之論悟出。

若此之類，不勝枚舉，是皆因古法而變化出之。

彼胸無古書者，每讀之而猝難領會。

余於此等處，均為一一指出，學者苟能即是而得讀書用古之法焉，則庶乎不負先生之苦心也夫。

光緒二十六年重陽日江陰柳寶詒謹識 評選環溪草堂醫案上卷無錫王泰林旭高著

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【內傷雜病門】

病將一載，肝氣橫逆而不平，中氣久虛而不振。

惟肝逆，故胸脘阻塞而攻衝；

惟中虛，故營衛不和而寒熱。

凡大便溏、飲食少、右脈細、左脈弦，是其證也；

四君子合逍遙、加左金，是其治也。

黨參　冬朮　陳皮　茯苓　歸身　神麯　白芍　柴胡鹽水炒　香附鹽水炒　川連吳萸炒　穀芽　玫瑰花 詒按：

案語爽朗，方亦的當。

擬再加沉香、鬱金。

鄧評：

論證明晰，用藥不紊。

惟寒熱而便溏，脈細弦者，總宜兼溫理脾胃營衛，如桂枝、煨薑、大棗之類；

肝逆攻衝，金鈴子亦在需用。

方內川連或可刪去。

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【陽虛惡寒，陰虛發熱】

脾虛則便溏而乏力，木旺則脘痞而氣塞。

前方補中泄木，肝氣已平，合以蓋火生土、氣皿雙補。

黨參　冬朮　蓯蓉　鹿角霜　杞子　木香　菟絲子　歸身　白芍　陳皮 茯苓　杜仲　砂仁　玫瑰花　詒按：

肝氣平後，續用培補，是一定層次。

惟既有寒熱見證，似可參用桂技建中之意以和之。

鄧評：

觀及此診，可謂先得我心者矣。

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【三焦相火】

挾肝陽而上升，每日侵晨，則氣自臍左而上衝，心胸痞塞，自覺胸中熱，舌尖辣，面色紅，過午則氣漸下降，至夜則安，而火降則下或遺泄。

此皆無形之火為患也。

推其原始，由乎陰虛；

今則相火妄行，蒸煉胃液成痰，所以吐痰黏膩灰黑，而咽嗌胃管之間，常覺不流利也。

法當清相火、導虛陽，而下歸窟宅，更佐以化痰鉦逆。

病來已久，難期速效。

黃柏鹽水炒一錢二分桂心三分　砂仁炒三分　蛤殼一兩　甘草三分知母鹽水炒一錢二分　川連鹽水炒四分　茯苓三錢玄精石三錢長流水煎 詒按：

此方取交濟、封髓之法，用意極為精到。

惟病因肝腎不攝，虛陽浮逆，擬再加牡蠣、龜板以攝下，旋覆、竹茹以清上，似於病情更為周匝。

鄧評：

推論病源，不外乎是，制方亦極精切不泛。

脈雖未見，而關尺想必弦大且數。

孫評：

牡蠣似須必加，白芍亦為要藥。

黃柏、砂仁名封髓，川連、內桂多交濟，人參、枳實名補瀉法，川連、乾薑名瀉心法。

此皆法之巧者也。

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【痰之標在肺胃】

痰之本在脾腎，腎虛則水泛，脾虛則濕聚，二者均釀痰之本也。

經日：

脾惡濕，腎惡燥。

脾腎兩虛，法當滋燥兼行；

而痰戀肺胃，又宜標本同治。

熟地　茅朮芝麻炒　陳皮　川貝　茯苓　半夏　紫菀 詒按：

案語斟酌病機，切實不泛，用藥亦絲絲入筘。

用黑地黃法以兩補脾腎，合二陳以和胃，菀貝以利肺。

藥品無多，而層層都到，非有簡煉工夫，不能作此。

鄧評：

治一病而標本虛實悉到，且無浮泛牽拘之弊。

孫評：

川貝易杏仁何如？

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【凡臟邪】

惟虛則受之，而實則不受；

惟實者能傳，而虛則不傳。

仲景云：

肝病實脾，治肝邪之盛也；

內經云；

肝病緩中，治肝體之虛也。

此證肝氣有餘，肝血不足，法宜兩顧為得。

歸身　白芍　沙苑　杞子　冬朮　茯神　青皮　陳皮　香附　金鈴子　砂仁 詒按：

議論確鑿，非胸中有古書者不能道；

方亦精到。

方中歸、芍、杞、苑，所以養肝血；

青、陳、香、鈴，所以疏肝氣。

藥品看似平常，用意恰已周到。

鄧評：

此段議論，引用未能的當。

方尚平穩，惟香燥洩氣之品太多。

凡肝體既虧，肝用自旺，廿潤柔肝，是所以補肝體即所以平肝用也。

孫評：

開口即從至情實理立論。

 

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【腎水不足】

君火上炎，相火下熾。

心中如燔，舌光如柿，陽事易舉，陰精易泄。

擬清君火以制相火，益腎陰以制肝陽。

所慮酷熱炎蒸，恐藥力無權，將亢陽為害，而增劇耳。

川連鹽水炒　黃芩　黃柏　阿膠　生地　甘草　雞子黃 另大黃三錢　研末將雞子一個　破頭納大黃三分　蒸熟每日服一個。

鄧評：

此方為陽亢而致陰虧者設。

惟阿膠似宜易龜板較勝。

此種丹方亦足取法。

孫評：

制相火、益腎陰，須藉成寒，前人明訓；

第宜擇介類以潛之，庶為貼切。

方中加煅牡蠣何如？

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【投苦鹹寒堅陰降火】

以制亢陽，心中之燔灼，與舌色之光紅，俱減三分之一。

然上午之身熱如燎者未退；

幸納食頗增，苦寒可進。

再望轉機為妙。

川黃連　阿膠　生地　玄精石　黃芩　甘草　玄參　蛤殼雞子黃 鄧評：

上午身熱，即偏於陽盛之徵。

若由乎陰虛者，則熱必作於暮夜矣。

 

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【舌乾紅，知饑善納】

水虧陽亢，土燥於中，鹹苦堅陰之劑，雖衰其燔亢之勢，而未能盡除其焰。

時當炎暑，濕熱與相火蒸騰。

擬復入清中固下祛濕之法，仍不出鹹苦之例。

洋參石膏知母　甘草麥冬　川連　阿膠　生地蛤殼黃柏豬膽汁丸每朝服三錢 詒按：

君相交燔，腎陰被灼，所謂一水不能勝二火，此證是也。

僅與壯水，猶難勝任，必得苦以泄之，成以制之，而火乃退；

更得苦以堅之，成以滋之，而陰乃復。

鄧評：

此證每多挾濕熱，不徒為時令所致。

孫評；

苦泄是大黃、川連，苦堅是黃芩、黃柏，成制是玄精石、玄參，鹹滋是阿膠，牡蠣。

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【營陰虛】

則氣火易升；

肝木橫，則脾土受侮。

腹滿頭暈，肝脾之病；

耳鳴喉燥，虛火之愆。

陰虛生內熱，腎虛故腰痛。

擬補陰潛陽、扶土抑木法。

生地砂仁炒四兩茯苓烘三兩山藥炒三兩　萸肉酒炒三兩丹皮酒炒二兩　澤瀉炒三兩　龜板炙三兩　沙苑鹽水炒三兩　黨參炒三兩　杜仲鹽水炒三兩歸身酒炒三兩白芍炒二兩　石決明煅四兩 上藥為末，煉蜜打和為丸，曬乾，泛上後藥：

香附三兩分三分一分鹽水炒，一分醋炒、一分蜜水炒　陳皮鹽水炒七錢　沉香三錢　神麯一兩 上藥為末，用橘葉湯泛上前丸為衣。

詒按：

以補藥為丸，而以和氣之藥末，泛上為衣，與喻嘉言藥用外廓之意相合。

雖無精義可取，而心思靈巧，可備一格。

鄧評：

藥用外廓，固一巧法。

然證見腹滿，陰柔之品，終慮礙脾。

愚擬一方於下，以備同學采擇：

川連、益智、廣皮、茯苓、製香附、白蒺藜、歸身、白芍、首烏、木瓜。

孫評：

喻西昌外廓之法，用薑附猛烈，用參苓為衣，過胃入下，始露威靈，其法本巧；

今則以呆滯為心，而以流動為衣，仿其意而變通之，真善讀書者也。

夜涼晝熱，熱在上午，此東垣所謂勞倦傷脾之證也。

上午熱，屬氣虛，用補中益氣湯，補氣升。

 

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【補中益氣湯】

加神麯　茯苓 詒按：

論證立方，如開門見山，心目俱朗。

鄧評：

熱在上午，責之陽氣，斯為不易之理。

惟虛而發熱，當或有形寒見證。

此病本尚未咳，咳則升柴不宜用也。

寒邪傷陽，亦每多上午寒熱。

泄為脾病，嘔為胃病，脾胃屬土，居中而司升降。

脾宜升，不升則泄；

胃宜降，不降則嘔；

土衰則木橫，木橫而土益衰。

高年當此，頗慮土敗木賊。

古人治肝，當先實脾。

況茲土弱，尤當先補其中，稍佐平肝可也。

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【理中湯】

加茯苓　橘餅 詒按：

案語理明詞達，方法切實不浮。

但既有嘔惡見證，則半夏似不可少。

擬再加木瓜、白芍、砂仁。

鄧評：

治肝實脾，原為脾土弱者而設。

方於平肝一面自嫌疏漏，柳師增味頗合，如烏梅、防風、白蒺藜、金鈴子、吳萸、川連等味，均可臨時選用。

孫評：

木橫則土益衰，所以柳氏加瓜、芍平肝，於土亦有益。

大有見解

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【有時驚悸】

有時肌肉頑木，或一日溏泄數次，或數日一大便而堅乾，惟小便常紅。

此心氣鬱結，脾氣失運，失運則生濕，鬱結則聚火，火則傷津，濕則阻氣，而氣機不利矣。

擬荊公妙香散加味，以補益心脾。

山藥　洋參　黃耆　茯神　赤苓　桔梗　炙草　遠志　麝香　朱砂　木香　川連麥冬 上藥為末，用藿香陳皮湯泛丸，每服三錢，開水送下。

詒按：

專主心脾立論，思路精確。

鄧評：

此症心肝有亢火，脾家聚濕飲，大便之或泄或結，即濕與火之造偏也。

引用是方，不免泥古。

惟心脾虛而鬱結者為宜，於此病則未必中窾。

擬苓桂朮甘湯加川連、蒺藜、陳皮、白芍、遠志、首烏。

 

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【血不養心】

則心悸少寐；

胃有寒飲，則嘔吐清水；

虛火爍金則咽痛，肝木乘中則腹脹。

此時調劑，最難熨貼。

蓋補養心血之藥，多嫌其滯；

清降虛火之藥，又恐其滋；

欲除胃寒，慮其溫燥劫液；

欲平肝木，恐其克伐耗氣。

今仿胡洽居士法，專治其胃，以胃為氣血之鄉，土為萬物之母，一舉而三善備焉。

請試服之。

黨參　冬朮　茯苓　半夏　棗仁　扁豆　陳皮　山藥　秫米 詒按：

於無可措手中，尋出養胃一法，自屬扼要之圖。

擬再加木瓜、白芍以和肝，竹茹，麥冬以清肺，似更周匝。

鄧評：

此種醫案，便覺強做無歸束，參合症情，總由木火鬱沖，宜增疏泄之品治之，方內山藥、黨參，尚嫌其滯。

孫評：

牡蠣一味，似屬妙品。

骨格瘦小，先天元氣不足。

夏秋寒熱，至今不已，脈細數弱，氣血兩虧。

頭不痛而但身痛，或口沃清水，此胃陽虛憊也。

當商溫補，仿東垣法。

黨參茯苓　陳皮　桂枝柴胡　黃耆半夏　神麯　當歸　乾薑砂仁 詒按：

少陽生氣被鬱，故寒熱不已。

東垣升陽益胃法，用之恰合，加於薑者，助胃陽也。

鄧評t脈既細數，似宜兼養營陰。

不及轉方為妥善。

孫評。

認定身痛想法，此係久病。

若暴感，宜疏邪而不宜補。

似可從原方增白朮。

再診；

前方補中益胃．溫衛氣，開腠理，諸恙皆減，仍依前法。

前方去神麯　乾薑加白朮　白芍

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【衛氣虛則灑灑惡寒】

營氣虛則蒸蒸發熱。

營衛並出中焦，總以脾胃為主。

補脾胃則金有所恃，不必治肝而肝自馴矣。

黨參　冬朮　當歸　川貝　黃耆　茯苓　白芍　陳皮玫瑰花 詒按；

為虛損證，探原立論，方亦精到。

鄧評：

觀方論，似挾肝經之氣火，荊金致咳、乘中作脹之義。

營陰內虧，頭眩心嘈，下午微寒內熱，能食無力。

胃'中有熱則消穀，脾虛氣弱則無力也。

黨參　沙苑　茯苓　川連　棗仁　知母　女貞子　白芍　冬朮　麥冬　竹茹 詒按：

此虛損初萌之侯，因脾虛氣弱，未便滋補耳。

鄧評：

此症究屬陰虛為重，既以善消能食，冬朮宜易生地。

左脈空大，腎水虧也；

倦怠無力，脾氣弱也；

食少則陰虛，陰虛生內熱，證屬內傷。