【增補評注柳選醫案】

tan2818

【隱癖日久】

散而為臌，所以左脅有形作痛，大腹漸滿，便出紅色垢積。

更兼脘中因食而痛，久吐痰涎帶瘀。

元氣益虛，竟有不克支持之象。

收散兩難，洵屬棘手。

香櫞皮　人中自　桃仁泥　雞內金　炙鱉甲射干牡蠣川貝母　陳皮砂仁雪羹 詒按：

別錄謂：

射干治老血作痛。

鄧評：

此乃痰、瘀、食積錯雜為患，再加元氣益虛，治之難矣。

tan2818

【大便之紅積已除】

胃中之痰涎仍泛，大腹之脹滿如此，何堪磨耐。

前方去陳　貝　加瓦楞子　延胡　丹參　鮮藕 原注：

此癖散成臌，上下見血，分明有瘀，消瘀消癖，一定之理。

無如此證元氣大虧，不任攻消，又不可補，乃組織此化瘀化癬，不甚克伐之方。

病雖減半，究屬難痊。

鄧評：

今紅積已除，痰涎仍泛，何轉方反去陳、貝之祛痰，而加延、丹之導瘀？

不無背謬。

tan2818

【素有隱癖】

肝脾之不調可知。

去年血痢於下，痞結於中，久未向愈，大腹脹滿，溺赤舌黃，脈形弦細而數。

濕熱內聚，脾虛無力以消，極易成臌。

毋忽。

歸芍異功散　加川連　川朴　木香 另枳實消痞丸小溫中丸 詒按：

立方穩實。

惟歸芍異功，似嫌補多消少。

鄧評：

此症固必有濕熱留積。

擬於煎方內增入桃仁、楂炭以導之，甚則酒製軍亦可參用。

柳師評語，不啻當頭一棒。

tan2818

【脹者】

皆在臟腑之外。

此病之脹，不從腹起，自足跗先腫，而後至腹，是由下以及上。

因脾虛不能運濕，濕趨於下，尚在本經；

腫脹及中，又屬犯本也；

腫脹之處，按之如石。

陽氣大傷，理之棘手。

附桂治中湯　加肉果　當歸　防己　牛膝

tan2818

【另腎氣丸】

詒按；

方中防己外，無治濕之品。

據證情論，似當兼參滲利。

鄧評：

由足跗先腫，其受傷並在腎陽，故立方亦責重溫助腎氣。

隱癖僭逆中宮，臍雖未突，青筋漸露，勢欲散而為臌。

況大便時溏時結，脾氣久虛，更屬棘手。

擬以攻補兼施法。

tan2818

【枳實消痞丸】

枳、連、朴、朮，夏、苓、參，薑、麥芽、草。

加雞內金　當歸　鱉甲　白芍　牡蠣 詒按：

此已成脹病矣。

而中宮先虛，又難攻克。

此等證最費經營，而又最難得效。

鄧評：

癖散成臌，必土弱而木乘，有虛中夾實之義。

故治之最為棘手。

此方有虛實兼顧，肝脾並調之妙。

孫評：

凡有隱癖，須加延胡、香附之類以宣通之。

tan2818

【頭痛門】

頭痛取少陽、陽明主治，是為正法。

即有前後之別，不過分手足而已。

石膏　竹葉　生地　知母　甘菊丹皮黑梔　橘紅　赤苓　桑葉　蔓荊子　天麻 詒按：

此頭痛之偏於風火者，故用藥專重清泄一面。

鄧評：

此必有一派火盛見端。

脈弦數大，苔厚中黃，頭痛及旁。

陽明濕熱，挾膽經風陽上逆也。

 

tan2818

【大川芎湯】

川芎、天麻。

合茶酒調散芷、草、羌、荊、芎、辛、防、薄。

二陳湯加首烏　歸身　白芍 詒按：

此亦少陽、陽明兩經之病。

但風陽既已上逆，似當參用清熄之意，乃合芎、辛、羌、芷，未免偏於升動矣。

鄧評；

方案不甚融洽。

高巔之上，惟風可到，到則百會腫疼且熱。

良以陰虛之體，陰中陽氣每易隨之上越耳。

生地　歸身　白芍　羚羊角　石決明　煨天麻甘菊黑梔丹皮刺蒺藜 詒按：

此陰虛而風陽上越者，故用藥以滋熄為主。

鄧評；

證惟風陽上升，藥惟滋熄和陽。

而舌絳脈數，亦從可知矣。

tan2818

【肢體痛門】

肝居人左，左脅不時攻痛，甚則厥逆，左關沉小帶弦，是肝氣鬱而不升也；

右脈弦滑，舌苔薄白，喜飲熱湯，又有濕痰內阻。

當兼治之。

tan2818

【推氣散合二陳湯】

詒按：

用推氣散以疏肝鬱，合二陳湯以治濕痰，竟如兩扇題作法。

鄧評：

肝氣久鬱，必從火化。

推氣散內有肉桂，若不與清肝疏鬱之品並用，恐其氣火化燥。

即使寒飲滿積，亦可暫不可久之劑也。

蓋痛在左脅，大都挾肝經鬱火耳。

脈沉弦滑，腿骱刺痛，腰部疫疼，背脊作響，諸節亦然，舌苔白濁。

風濕痰三者著於肝腎之絡也。

tan2818

【肝著湯合腎著湯】

苓、朮、薑，草。

桂枝湯 詒按：

此證病在於絡，當從經絡著意。

鄧評：

斷其為風濕痰實邪者，全於苔脈得之。

惟風善上行，今所以陷著肝腎之絡者，內被濕痰阻遏故也，豈得拘一例論之。

 

tan2818

【遺精門】

腎者主蟄，封藏之本，精之處也。

精之所以能安其處者，全在腎氣充足，封藏乃不失其職；

虛者反是，增出脛痠、體倦、口苦、耳鳴、便堅等證，亦勢所必然。

然左尺之脈浮而不靜，固由腎氣下虛；

而關部獨弦獨大獨數，舌苔黃燥，厥陰肝臟又有濕熱助其相火；

火動乎中，必搖其精，所謂肝主疏泄也。

虛則補之，未始不美；

而實則瀉之，亦此證最要之義。

天冬生地　黨參　黃柏　炙草　砂仁龍膽草　山梔　柴胡 詒按：

此三才封髓丹加膽、梔、柴胡，方與案若合符節。

鄧評；

濕熱助其相火，為此症之要旨，於關尺脈與舌苔上見出。

故腎臟雖虛，尤必須參實則瀉之之法矣。

再診：

大便暢行，口中乾苦亦愈，左關之脈大者亦小。

惟弦數仍然，尺亦未靜。

可以前方增損。

 

tan2818

【三才封髓丹】

加茯神　龍膽草　柏子仁 鄧評：

炎上作苦，火能下降，故口苦亦愈。

惟脈尚弦數未靜，是以苦寒瀉火，還當著意。

三診：

久積之濕熱，下從大便而泄。

然久病之體，脾腎元氣內虧，又不宜再瀉，當以守中法。

 

tan2818

【異功散】

加白芍　荷葉蒂　秫米 鄧評：

三診似乎濕熱已去，當以守中。

誰知邪勢初衰之際，須防餘邪未盡，所謂爐煙雖熄，灰中有火，故至此脈象復見弦數，仍不能舍苦寒瀉火之劑也。

當邪勢初衰，速爾進補者，每有此弊。

四診：

大便已和，脈形弦數，數為有火，弦主乎肝。

肝經既有伏火，不但順乘陽明，而且容易搖精。

精雖四日未動，究須小心。

 

tan2818

【三才封髓丹】

加陳皮　白芍 另豬肚丸苦參、白朮，牡蠣、豬肚。

原注：

此證拈定左關獨大、獨弦、獨數，所以重用膽草、黑　梔，直折其肝家鬱火，俾濕熱之邪從大便而出。

孫評：

此方當加生牡蠣，重清肝火。

金本制木，今木火太旺，反侮肺金，肺金尚受其克，則　其吸取腎水，疏泄腎精，更屬易易。

此夢泄、咳嗽之所由　來也。

 

tan2818

【三才封髓丹】

加白芍龍膽草 鄧評：

夢泄、咳嗽並患者，非苦寒直瀉其相火不可。

再診：

接來劄，知所言夢遺者，有夢而遺者也，比之　無夢者，大有分別。

無夢為虛，有夢為實。

就左脈弦數而　論，弦主肝，數主熱，熱伏肝家，動而不靜，勢必搖精。

蓋　腎之封藏不固，由肝之疏泄太過耳。

tan2818

【三才封髓丹】

加牡蠣龍膽草青鹽 三診。

迭進封髓秘元，而仍不主蟄。

細診脈息，左關　獨見沉弦且數。

肝經之疏泄顯然。

萆薢分清飲（菖、薢、草、烏藥、益智、青鹽）去菖合三才封髓丹

tan2818

【加龍膽草】

鄧評：

左關獨見弦數，由於肝火之亢，當無疑義，豈得因無效　而速爾變法，故四診則病已大減矣。

設非手段老練，其孰能之。

四診；

病已大減，仍守前法。

 

tan2818

【前方加白芍】

原注：

病得萆薢、瞿麥而大減，是濕重於火也。

詒按：

首案遺泄咳嗽並提，方凡四易，而未曾有一味顧及咳嗽，想以肝火為本，治其本而標病可置之耳。

鄧評：

原注謂得萆薢、瞿麥而大減，觀前方並無瞿麥，不識何敬？

想加膽草，或即瞿麥之誤否？

夢中遺泄，久而無夢亦遺，加以溺後漏精，近日無精，而小水之淋漓而下者，亦如漏精之狀。

始而氣虛不能攝精，繼而精虛不能化氣。

tan2818

【三才封髓丹】

加蛤粉　芡實　金櫻子 詒按；

此腎中精氣兩損之證，再合腎氣聚精等法，較似精密。

鄧評：

腎氣不固，亦云極矣，理宜加重補腎。

惟方用黃柏，諒必有濕火未清也。

曾經失血，現在遺精，精血暗傷，當臍之動氣攻築，漫無愈期，肢體從此脫力，語言從此輕微，飲食從此減少，無怪乎脈息芤而無神也。

病情如此，虛已甚矣。

而舌苔膩濁，中宮又有濕邪，治須兼理。

杞子　熟地芡實　楂炭　石蓮子　當歸茯苓　金櫻予蓮須