【增補評注柳選醫案】

tan2818

【濕熱滿三焦】

每多腫脹之患。

如邪勢偏於下焦，小便必少，前人之質重開下者，原為此等證而設。

然此病已久，尚盛於中上二焦，胡以中上兩焦法施之？

諸恙不減，或者病重藥輕之故。

將前方制大其劑。

竹葉　石膏　鮮生地　麥冬　知母　半夏五皮飲 原注：

此十二歲女子，腹暴脹大，面跗俱腫，面紅口渴，小便黃。

此證屬熱，所見甚少。

詒按：

此等方治脹病，非有卓見者不能存之，為臨證者增二見解。

 

tan2818

【脘腹膨脹】

二便失調，經絡痠痛，四肢無力，脈形弦細，舌苔白膩而厚。

此濕邪內鬱。

當用苦辛宣洩。

茅朮　川芎　香附　黑梔　神麯　腹皮　川朴赤苓澤瀉蔞皮 詒按：

此亦濕鬱而化熱者，故兼用梔、萎清泄之品。

鄧評：

純乎濕勝見端，何以知其濕中有熱，兼參梔、萎，不用薑、桂。

讀案語二便失調，其眼在小便黃少可知。

蓋此等證最易誤作寒濕醫，而用熱藥。

tan2818

【脈細而弦】

是脾弱而兼木鬱；

苔白而膩，知濕勝且有熱蒸，俾濕熱化解，脾健木達，則諸恙向安矣。

再診：

諸恙向安，肢體無力，健脾為主。

 

tan2818

【香砂六君子湯】

原注：

此越鞠改方，而加胃苓之半。

本方治濕鬱，其眼在舌苔白膩而厚，在所必效，余每藉以治黃疸亦效，挾痰頭項痛亦效。

孫評：

越鞠治疸，想係氣濕熱三者交阻而成之症。

若頭項痛，挾痰者必兼鬱乃效，且須加滌痰之味方妥。

脾主濕，濕因脾虛而鬱，鬱蒸為熱，所以隱癖僭逆中宮；

大腹脹滿，納少便溏，面黃溺赤，咳嗽，身熱時作，脈息弦細，極易成臌。

 

tan2818

【越鞠丸】

附，蒼、芎、曲、梔。

雞金散　加赤苓　青蒿黃芩川朴 原注：

此越鞠證，而兼隱癖。

濕化熱者，故合雞金消癖，芩蒿化熱。

原注：

以上越鞠丸證。

大約越鞫治無形濕熱之痞，從瀉心化出；

雞金治有形食積之癖，從陷胸化出。

且如脘痛門中，鬱痰作痛，脈數多渴者，用清中蠲痛湯。

山梔、薑汁炒，乾薑、川芎、童便炒，黃連、薑汁炒，蒼朮、童便浸切麻油炒，香附、醋炒，神麯、薑汁炒，托紅、薑、棗。

治中脘火鬱作痛，發即寒熱。

中以寒熱為主，即越鞠加薑、連、橘、棗。

可知此方治氣火濕食血五者之鬱，信極妙矣。

說者以梔主火，朮主濕，香附主氣，芎主血，曲主食，分為五鬱，似可不必，正如五音必合奏而始和也。

鄧評：

大腹脹滿，臌之候也；

咳嗽身熱，勞之象也。

乃營衛陰陽並傷，用藥則甯偏於燥，未可偏滋，如歸、芍以養營制木，亦正不妨添入耳。

孫注：

雞金散砂、陳、沉、雞、香櫞。

tan2818

【大腹脹滿】

已經四十餘日，近來氣更急促，足跗浮腫，溺黃口乾，脈形弦數。

濕熱之邪，因氣而阻，因食而劇，理之不易。

廓清飲（廓清飲用芥陳朴，枳澤茯苓同大腹，菔子生研壅滯通，氣逆脹滿均堪服。

去芥枳 加黑梔　豬苓　蘇梗　川連　香附 原注：

溫藥留手處，在口乾溺黃四字。

鄧評：

大腹脹滿是病也，溺黃口乾是證也，脈形弦數是脈也。

憑證脈以推求，則是病之係乎何邪，自無遁情矣。

 

tan2818

【脾虛則濕熱內鬱】

為臌。

從去郁陳莝例治之。

廓清飲去芥加蘇葉　香附　冬朮 另小溫中丸朝暮各錢半 詒按；

腹滿由於脾之不運，其所以不能運者，痰也、濕也、濁也、氣也、瘀也。

故方中多用疏氣化痰、清利濕熱之品。

鄧評：

此方亦僅疏化濕熱，胡必拘拘於蕪花、戟、遂等峻以攻導歟。

用廓清法去芥子者，想病不重於痰飲故也。

大腹主脾，腹大而至臍突，屬脾無疑。

然脹無虛日，痛又問作，舌苔薄白，脈息沉弦，見於經期落後之體，顯係血虛不能斂氣，氣鬱於中，寒加於外，而脾經之濕，因而不消。

tan2818

【逍遙散合雞金散加香附】

詒按：

沉弦與沉細不同，沉細色萎則理中證。

此證拈住鬱字，散用逍遙。

鄧評：

脈息沉弦，尚非血虛不能斂氣之比。

是病之大概，不越中寒木鬱，立方之大意，亦不外乎溫中達木，擬加吳仙散可也。

單腹脹，脾氣固虛，久則腎氣亦虛，大便溏者，氣更散而不收矣。

所用之藥，比之尋常溫補脾腎者，當更進一層；

然用之已晚。

惜乎。

tan2818

【附桂理中湯】

加肉果　當歸　牡蠣　木瓜茯苓　生脈散 詒按：

案云較之尋常溫補，更進一層，觀方中所加肉果、當歸，是啟峻法也。

鄧評；

虛寒腹脹，固當責之脾腎。

至偏於腎虛或偏於脾虛，須觀其脹處之甚於小腹，抑或脘腹矣。

參入生脈者，想其舌光苔微也。

大腹脹滿，便溏，舌苔冷白，乾喜熱飲，膚熱脈數。

脾陽大虛，無力運化濕濁，而成臌也。

理之棘手。

tan2818

【附桂治中湯】

加木瓜　草果　當歸 鄧評：

此陽虛挾濕熱之候，固宜理中湯為急，然後兼清濕熱，層次未嘗不合。

予擬東垣升陽除濕法，參入五苓為善。

然不治者多矣。

再診：

進溫補四劑，腹脹浙和，其邪從下焦而泄，所以大便作瀉。

然膚熱未退，小便未長，乾欲熱飲，胃不思穀，白苔已薄，舌質轉紅。

中陽稍振，濕熱未清。

tan2818

【理苓湯】

原注：

舌苔冷白，是桂附把柄。

四劑而能便泄，邪從下出，中陽尚好，脾氣尚未衰盡。

更以舌質轉紅，知濕熱壅甚，所以轉方減去附桂。

參朮己足扶脾，外加四苓驅濕而己。

大便作瀉，小水又長，肝脾腎三經即有陰邪，亦可從此而消。

何以隱癖尚踞於中，腹脹不和，是陽虛也。

 

tan2818

【四君子湯】

加黃耆　當歸　桂枝　附子　陳皮肉果　沉香　乾薑　牡蠣　鱉甲　雞內金 原注：

此啟峻湯也，附子理中加黃耆、當歸、肉罘，比附子理中更進一層。

鄧評：

陰邪之所以不消，陽虛無力以運之也。

於峻補之內，存疏啟之意，故日啟峻。

太陰腹滿，寒濕有餘，真陽不足，詠弦，下體不溫，乾不欲飲，妨食氣短。

其勢頗險。

擬以溫通化濕法。

tan2818

【附子茅朮治中湯】

加川朴　半夏 詒按：

此亦通補兼施之法。

鄧評：

脈弦、妨食、氣短，似乎寒飲之內，更挾木氣之鬱。

溫補元陽，浮腫脹滿有增無減，陽之衰也極矣。

臍平脈遲之候，非溫不可，非補亦不可；

然溫補亦不見長，蓋下泄者腎更傷耳。

 

tan2818

【附子理中湯合四神丸】

來復丹 詒按：

此法較腎氣丸更進一層。

鄧評：

浮腫脹滿，每每有濕熱風氣之邪，溫補不合者恒多。

此病何不進商禹餘糧丸。

太陰腹滿，寒濕使然，陽若不旺，勢必成臌。

 

tan2818

【附子理中湯】

加川朴　大腹皮　澤瀉　豬苓 詒按：

此脾陽不振，寒濕停滯之證，故用溫化法。

鄧評：

寒濕不化，必用溫熱通陽，譬若離照當空，陰霾始散也。

中滿者，瀉之於內，其始非不遽消，其後攻之不消矣，其後再攻之如鐵石矣。

此病雖不至如鐵石，而正氣久傷，終非易事也。

 

tan2818

【治中湯五苓散】

原注：

以上皆理中加減法也。

因記當年侍先生時，問理中之變換如何？

曰：

理中是足太陰極妙之方，加以中宮之陽氣不舒，用乾薑者取其散；

少腹之陽氣下陷，用炮薑者取其守；

其變換在大便之溏與不溏。

濕甚而無汗者用茅朮，濕輕而中虛者用冬朮；

其變換在舌苔之濁與不濁。

此本方之變換也。

設脾家當用理中，而胃家有火，則古人早定連理一方矣。

設氣機塞滯，古人早定治中一方矣。

設脾家當用理中，而其人真陰虧者，景岳早有理陰煎矣。

其腎中真陽衰者，加附子固然矣；

其衰之甚者，古人又有啟峻一方矣。

此外，加木瓜則名和中，必兼肝病；

加枳實、茯苓，治胃虛挾實。

古人成方，苟能方方如此用法，何患不成名醫哉。

因附錄之，以為用理中之法。

鄧評：

單單腹脹，脾陽必傷。

雖有實邪，慎勿速用攻瀉。

孫評：

說得透徹可法。

 

tan2818

【諸濕腫滿】

皆屬於脾。

因勞倦所傷，內濕與外濕合而為一，郁於土中，致太陰之氣化不行。

治病必求其本，先以實脾法。

川附　於朮　茯苓　陳皮　草果　大腹皮烏藥　木瓜　澤瀉 詒按：

案雲實脾，而方中仍屬溫通之品，此非實脾正法也。

鄧評：

此俾脾陽運而足以化濕之意，畢竟濕兼寒者相宜。

孫評：

腫滿因此而起者居多。

 

tan2818

【初起痞滿】

繼增腹脹，臍突筋露，足跗浮腫，大便溏泄。

此濕熱內壅，中虛不化，勢從下走也。

用藥最為棘手，且從口苦、舌紅、小便短赤立方。

桂心　茯苓　豬苓　白朮　澤瀉　石膏寒水石滑石 詒按：

此河間甘露飲也。

用五苓以降濕，三石以清熱。

鄧評：

此等方法，非洞徹病情者則不可浪用。

必須脈形洪數者，始能放膽用之，恐其濕熱未去而中陽已憊也。

孫評：

口苦舌紅溺短，是陰已大傷，化源欲絕，豈宜再以三石沉暴瀉其實火。

總之如此險徵，挽回非易，雖有良法，終於無濟。

 

tan2818

【咳而腹滿】

經所謂三焦咳也。

苔黃乾苦，臥難著枕，肢冷陽縮，股痛囊腫，便溏溺短。

種種見證，都屬風邪濕熱，滿布三焦，無路可出，是實證也，未可與虛滿者同日而語。

桑皮　骨皮　苓皮　蔞皮大腹皮　薑皮防己　杏仁　蘇子　葶藶子　車前子 詒按：

濕熱壅盛，脾不輸運，肺不肅降，故立方專用疏化，仿五皮五子法。

鄧評：

肢冷陽縮，濕熱阻遏其陽氣故也。

斷其為濕熱實證者，全在苔黃乾苦見出。

蓋一病有一病之關鍵，不可移易之理。

此方選藥亦善。

中陽不足，寒濕有餘，脘痞納少，舌白便溏，脈細小。

法當溫化，即平為妙。

tan2818

【茅朮理苓湯】

加大腹皮　雞內金　葛花　川朴 鄧評：

見證純乎寒濕，宜於溫化無疑。

方用葛花，必係酒客。

再診：

溫化不足以消脹滿，陽之虛也甚矣。

重其制以濟之 茅朮錢半川附錢半乾薑餞半　黨參三錢肉桂七分防風二錢茯苓三錢五加皮三錢陳皮一錢 鄧評：

進此方而即效，足徵第一方尚是病重藥輕。

凡脹滿係陽虛挾寒者，非溫熱大劑不可。

三診：

諸恙向安，仍守前法，以祛留濕。

川附一錢桂枝一錢黨參三錢生於朮錢半乾薑四分茯苓錢半 詒按：

茅朮改於朮，想重濁之白苔已化也。

此證純以溫化得效，所謂陽運則濕自化也。