【增補評注柳選醫案】

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【得食多噦】

許氏法主之。

丁香　陳皮　川朴　半夏　茯苓　甘草　枇杷葉　茅根 原注；

此枇杷葉散去香薷一味也。

此另是一種暑邪，挾寒飲內停，或食瓜果，致中氣不調，而嘔噦者，不當深求之裏也；

去香薷者，無表證也。

鄧評：

此痰氣阻遏於胃，故方以溫胃祛痰理氣。

用枇杷葉，茅根者，恐內有鬱熱也，更藉以宣達肺氣。

食已即吐，本屬胃病，宜用溫通。

然口雖乾，苔反白，將吐之時，其味先酸。

此必有肝火鬱於胃府，似與胃家本病有間。

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【左金丸合溫膽湯雪羹湯】

詒按；

辨證精細，用藥妥切。

鄧評：

將吐而先有酸味，是有肝火之著眼處；

苦降辛通，正合此病。

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【濕病門】

脾陽不足，濕濁有餘，少納多脹，舌白脈遲，茅朮理中湯合四七湯。

詒按：

此濕滯而兼氣鬱之證。

鄧評：

此症純乎痰濕傷陽之象，故用藥亦惟溫通，毫無顧忌。

 

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【痹氣門】

胸痛徹背，是名胸痹。

痹者，胸陽不曠，痰濁有餘也。

此病不惟痰濁，且有瘀血交阻膈間，所以得食梗痛，口燥不欲飲，便堅且黑，脈形細澀；

昨日紫血從上吐出，究非順境，必得下行為妥。

全瓜蔞　薤白　旋覆花　桃仁紅花　瓦楞子　玄明粉合二陳湯 詒按：

方法周到，不蔓不支，擬加參三七磨沖。

胸痹證，前人無有指為瘀血者。

如此證，納食梗痛，乃瘀血阻於胃口，當歸入噎膈證內論治矣。

鄧評；

得食梗痛，便堅脈澀，卻已能歸入膈門。

惟如此等方法，自有膽識。

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【心痛徹背】

是名胸痹，久而不化，適值燥氣加臨，更增咳嗽咽乾，痰中帶紅，脈形細小，治之不易。

瓜萎　薤白　枳殼　橘紅　杏仁　桑葉　枇杷葉 詒按：

既因燥氣加臨，痰紅嗌乾，似當參用清潤，如喻氏法。

擬加旋覆花、南沙參、麥冬、桑皮。

鄧評：

咽乾痰紅，或以胸痹之證，本有肝火鬱竄於其間，未必新感燥氣。

擬加丹皮。

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【脘腹痛門】

心痛有九，痰食氣居其三。

三者交阻於胃，對痛時止，或重或輕，中脘拒按，飲食失常，痞悶難開，大便不通，病之常也。

即有厥證，總不離乎痛極之時。

茲乃反是，其厥也，不發於痛極之時，而每於小便之餘，陡然而作，作則手足牽動，頭項強直，口目歪邪，似有厥而不返之形；

及其返也，時有短長，如是者三矣，此名癇厥。

良以精奪於前，痛傷於後，龍雷之火，挾痰涎乘勢上升，一身而兼痛厥兩病。

右脈不暢，左脈太弦，蓋弦則木乘土位而痛，又挾陰火上衝而厥。

必當平木為主，兼理中下次之。

蓋恐厥之愈發愈勤，痛之不肯全平耳。

川椒七粒　烏梅三分　青鹽一分　龍齒三錢　楂炭三錢　神麯三錢　萊菔子三錢　延胡錢半　川楝子錢半　青皮七分　橘葉一錢　竹油一兩 詒按：

厥發於小解之時，其厥之關於腎氣可知矣。

用藥似宜兼顧。

立方選藥，熨貼周到。

鄧評：

中脘拒按，痞悶便秘，究屬不通之實象。

惟肝氣久郁，則陽內亢而化火生風，風陽升動則厥且癇矣。

今轉發於溺餘者，以肝脈絡陰器，溺則肝陰虛而風陽乘機陡動耳。

始而鬱極故痛厥，繼則動甚故癇厥，橫乘於中則痛，直升於上則厥。

法當用酸苦辛藥以制肝之旺氣、疏肝之鬱氣，清火化痰，並具於內，故此方合病焉。

惟連、柏、薑、萸，尚可參用也。

孫評：

此等清靈貼切之方，豈能易得。

惟神麯宜易薑、夏。

柳氏云腎宜兼顧，一定之理，如代赭石、蒺藜之類。

 

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【據述厥已全平】

痛猶未止，便黑溺黃，右脈反弦，想諸邪都合於胃也，胃為腑，以通為補。

懸擬方。

芍藥　青皮　陳皮　黑梔　川貝　丹皮　楂肉　竹油　萊菔子　青鹽　延胡 詒按：

諸邪都合於胃，從右脈之弦看出，是病機緊要處。

鄧評：

便黑者抉瘀故也，或為肝火所煅爍，理亦有之，然其糞必堅燥也。

進酸斂而右脈反弦，是肝之旺氣已減，故胃脈得較暢也，當屬佳象。

此方更覺松靈活潑。

三診；

痛厥已平，尚有背部隱疼之候，腰部亦疼，氣逆咳嗆，脈形細數。

想肝腎陰虛，氣滯火升，肺俞絡脈因之俱受其傷也。

 

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【四物湯旋覆花湯二母　雪羹湯】

鄧評：

見證是肝家之氣火留竄於絡脈，宜加山梔、鉤鉤、絲瓜絡，以清經絡之鬱火，更宜薑汁以反佐之。

四診：

腰脊尚疼，咳嗽不止，苔白底紅，脈形弦細。

是陰虛而挾濕熱也。

豆卷　蒺藜　黑梔　川芎　歸身　麥冬沙參　甘草雪羹湯半夏 原注：

此素有痰積，又腎虛而相火上衝於胃，胃中痰飲阻滯竅隧，癇厥見焉。

第一方用泄肝和胃法，以化其阻滯，合金鈴子散以清肝火，加查曲以消食，菔子、竹油以化痰。

厥平而痛未愈，故第二方用景嶽化肝煎，以代金鈴子散，兼以化痰。

第三方通其絡。

第四方仿白蒺藜丸，專於治痰。

詒按：

此證得力，全在前兩方，疏肝化痰，絲絲入筘。

鄧評：

苔白痰也，底紅火也，是火被痰遏之象，山梔須用薑汁炒乃妙。

麥冬、沙參，尚屬勉強。

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【脾氣素虛，濕鬱難化】

而木之郁於內者，更不能伸，所以酸水酸味，雖有減時，而灰白之苔，終無化日，無怪乎脈小左弦，脘脅脹痛也。

此臌脹之根，毋忽。

附子理中湯合二陳湯　加川朴　香附　川芎　神麯 詒按：

似可參用柴、芍輩，於土中泄木。

鄧評：

脈既左弦，附子終怕礙肝，參用柴、芍自合，金鈴子散亦所需要。

病分氣血，不病於氣，即病於血，然氣血亦有同病者。

即如此病，胃脘當心而痛，起於受饑，得食則緩，豈非氣分病乎。

如獨氣分為病，理其氣即可向安，而此痛雖得食而緩，午後則劇，黃昏則甚，屬在陽中之陰，陰中之陰之候，其為血病無疑。

況但頭汗出，便下紫色，脈形弦細而數，更屬血病見證。

但此血又非氣虛不能攝血之血，乃痛後所瘀者，瘀則宜消，虛則宜補，消補兼施，庶幾各得其所。

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【治中湯合失笑散】

另紅花玄明粉　為末和勻每痛時服二錢 原注：

分明兩病，一是脾虛，氣分不能暢達而痛，得食則緩，宜補可知。

然人每疑痛無補法者，以痛必有痰氣凝滯也。

先生用理中以補脾，即加青皮、陳皮以通氣；

至便紫脈弦數，肝家之血必有瘀於胃脘者，此時不去其有形之瘀滯，痛必不除，病根不拔也。

此種病，世醫不能治，往往以為痼疾，不知不去瘀，則補無力，徒去瘀則脾胃更傷。

先生則雙管齊下，立案清沏，度盡金針，非名家惡能如是。

鄧評：

其痛起於受饑，得食則緩，是中虛無疑，非甘溫補中以緩肝不可。

惟便下紫黑，則為血瘀所致，自宜兼導。

方案朗若眉列，洵非老手不辦。

至於但頭汗出者，必有肝陽鬱冒，金鈴、白芍、蒺藜等，尚可加入。

 

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【末藥須用參湯】

過下，方不戕伐中氣。

孫評：

理中加青、陳皮，名治中湯。

用法頗巧。

胃脘當心而痛，少腹氣升，嘔吐酸苦痰涎，脈形弦數。

顯係寒熱錯雜之邪，郁於中焦，肝屬木，木乘土位，所有積飲，從此沖逆而上，病已年餘，當以和法。

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【附子理中湯】

加川連薑汁炒　川椒　黃柏　歸身　細辛半夏　桂枝　烏梅肉 原注：

此連理湯合烏梅丸。

吐涎酸苦，是胃中錯雜之邪，用薑連、半夏以化之，逆沖而上之肝氣，用烏梅法以和之。

詒按：

半夏反附子，在古方多有同用者，然可避則避之，亦不必故犯也。

鄧評：

據其嘔吐酸苦，脈形弦數，則肝膽鬱火必盛，雖屬寒熱錯雜，附子究恐有礙鬱火，若竟服烏梅丸則有礙。

孫評：

少腹氣升，當用旋赭以鎮之，恐其肝氣上逆而散也。

 

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【胃脘當心而痛】

脈形弦數，舌絳苔黃，口乾苦，小便赤。

一派火熱之象，氣從少腹上衝於心，豈非上升之氣自肝而出，中挾相火乎。

化肝煎（芍、青、梔、澤、丹、陳、貝。

鄧評：

確係熱厥心痛，宜與金鈴子散合用，或可參清肝蠲痛飲，則較能著力也。

孫評：

景嶽法之所以不善者，其立方多夾雜之故也。

如名為化肝，何得用貝清肺，若用連，則名實相符矣。

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【脘痛下及於臍】

旁及於脅，口乾心悸，便栗溺黃，脈弦而數，此鬱氣化火也　化肝煎合雪羹　原注；

此景嶽化肝煎也。

必肝有實火者可用，口乾、脈數，溺黃是其的證也。

鄧評：

鬱火脘痛，每多挾痰，故參雪羹於化肝煎內。

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【中焦失治為痛】

以治中湯為法，是正治也。

不知中焦屬土，土既虛不能升木，木即郁於土中，亦能作痛，以逍遙散佐之，更屬相宜　治中湯逍遙散雪羹　詒按：

此木鬱土中之病，立方妥貼易施。

鄧評：

為木鬱而佐以逍遙散者，其脈必兼弦象可知。

雪羹參入方內，似屬不妥。

瘀血腹痛，法宜消化。

然為日已久，脾營暗傷，又當兼補脾陰為妥。

歸脾湯去耆朮　加丹參　延胡 詒按：

此病用補，是專在痛久上著眼。

鄧評：

立方如是，當必有怔忡不寐之證。

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【當臍脹痛】

按之則輕，得食則減，脈形細小而數，舌上之苔左黃右剝，其質深紅，中虛伏熱使然。

 

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【治中湯】

加川連雪羹 詒按：

此等證不多見，立方亦甚難，須看其用藥的當處。

鄧評：

此必連重於薑，方不有礙伏熱。

孫評；

苔剝是陰已受劫，當參白芍合戊已意。

少腹久痛未痊，手足攣急而疼，舌苔灰濁，面色不華，脈象弦急。

此寒濕與痰，內壅於肝經，而外攻於經絡也。

現在四肢厥冷，宜以當歸四逆湯加減。

當歸小茴香炒　白芍肉桂炒　木通　半夏　薏仁　防風茯苓橘紅 詒按：

寒濕入於肝經，病與疝氣相似，治法亦同。

鄧評：

此營虛挾寒邪，立方殊平妥。

再診：

少腹之痛已止，惟手冷攣急未愈。

專理上焦。

蠲痹湯防、羌、薑黃、歸，苠、草、赤芍去防　合指迷茯苓丸 鄧評；

營氣未復，上焦之寒痰未解，方法轉換得當。

 

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【少腹作痛】

甚則嘔吐，脈右弦左緊俱兼數，舌苔濁膩，口中乾苦，頭脹溺赤。

此濕熱之邪內犯肝經，挾痰濁上升所致。

泄之化之，得無厥逆之虞為幸。

旋覆花湯　三子養親湯蘇子、白芥子、萊菔子。

金鈴子散

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【另烏梅丸】

詒按：

旋覆、金鈴以止痛，三子以除痰，更用烏梅丸以泄肝，所以面面都到也。

鄧評：

此肝經氣火與濕熱交阻，似不如金鈴子散合清肝蠲痛飲為善治。

再診：

嘔吐已減，白苔稍化，頭脹身熱亦緩。

惟腹之作痛、便之下痢、脈之緊數，以及口中之乾苦、小水之短赤，尚不肯平。

肝經寒熱錯雜之邪，又挾食滯痰濁為患也。

仍宜小心。

葛根黃芩黃連湯加延胡　楂炭　赤苓　陳皮　萊菔子

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【另烏梅丸】

詒按：

想因下利較甚，故用藥如此轉換。

鄧評：

此病內挾濕熱，烏梅丸似可不必。

三診：

餘邪流入下焦，少腹氣墜於肛門，大便泄，小便短，舌苔未淨，更兼痔痛。

四苓散合四逆散　加黃芩　黃柏　木香 詒按：

至此而內伏之濕熱，從兩便而外泄矣。

鄧評：

前兩方斂降太過，故有此餘邪下陷之象。

是方堪稱熨貼。

倘再參入防風、白芍以疏泄厥陰，似較周到。