【增補評注柳選醫案】

tan2818

【另八仙長壽丸　腎氣丸】

原注：

補命門之火以生土，清其生痰之原，則肺之咳喘自寧。

煎方金水六君煎以治脾腎，生脈以養肺，桃肉以補命門。

其奠安下焦之劑，另用丸藥常服，斟酌可謂盡善矣。

鄧評：

此陰陽兩虛之法。

氣喘痰升，胸痞足冷，是中下陽虛，氣不納而水泛也。

已進腎氣湯，可以通鎮之法繼之。

旋覆代赭湯去薑　棗　合蘇子降氣湯去桂前 草薑加薤白　車前　茯苓　枳殼 治按：

於腎氣後續進此方，更加旋、赭以鎮逆，薤白以通陽，用意極為周到。

鄧評：

納腎氣如沉香、蛤殼等，當可加入。

薤白為胸中之痞，車、苓其小水必少。

tan2818

【交冬咳嗽】

素慣者也。

今春未罷，延及夏間。

當春已見跗腫，入夏更增腹滿，口燥舌剝，火升氣逆，右脈濡數，左脈浮弦。

風邪濕熱由上而及下，由下而及中，即經所云：

久咳不已，三焦受之，三焦咳狀，咳而腹滿是也。

際此天之熱氣下行，小便更短，足部尚冷，其中宮本有痞象，亦從而和之為患，用藥大為棘手。

姑擬質重開下法，佐以和胃泄肝之品。

豬苓　雞金　白朮　石膏　寒水石　雪羹　肉桂　枇杷葉 原注：

風邪歸併於肺，肺氣素虛者，由肺而陷入於脾，尚是一線；

加以口燥舌剝，陰虛有火之體，更屬難治。

用河問甘露之意，質重開下，方則極妙，未識效否？

詒按：

病情紛錯，實難著手，以桂苓法增減出之，已屬苦心經營。

特於痞滿一層，尚恐與兩石有礙，方中茯苓、滑石，似不可少。

鄧評；

交冬必咳，腎氣自虧。

況以跗腫起見．其脾腎之虛尤必相關。

今用二石治痰火之標，恐適以妨脾腎之本，特此本為不治之症。

孫評：

陰虛火旺，宜用成寒，若二石直清實火，反傷其陰矣。

寒熱後咳嗽痰濃，頭疼口渴，舌紅脈數，大便溏泄。

冬溫之邪鬱於肺分，而從燥化，當泄之清之。

tan2818

【葳蕤湯】

葳蕤，石膏、青木香、薇、麻、芎，葛、羌、草、杏。

原注：

此冬溫咳嗽也。

麻杏開泄外罩之涼風，蕪活、葛根佐之；

石膏清內伏之溫熱，白薇、玉竹佐之。

冬溫必頭痛便泄，青木香治便泄之藥也。

病比傷寒多一溫字，方比麻黃去桂枝一味，加入石膏以治熱，有因方成矽遇圓為壁之妙。

詒按：

此病既見痰濃口渴．則已有邪鬱化熱之徵。

方中羌、防、葛根，似宜酌用。

鄧評：

咳嗽起於寒熱之後，當是餘邪留戀，殆不必方劑如此之重。

葛根一味，怕其性升助咳，原注辨寒溫二字，殊屬界限清楚。

孫評：

冬溫已經化熱，較化燥略減一層，何以用諸多燥品？

古人於溫病未能分清界限，治法均是如此。

今則大不然矣。

且便泄為熱之去路，何得用木香止之；

青木香與木香，二種用法不同。

 

tan2818

【寒必傷營】

亦必化熱，咳嗽不止，嘔吐紫血，咽中乾痛，苔白邊青，脈緊而數，近更咳甚則嘔，氣息短促。

肺胃兩經皆失其清降也。

郁咳成勞，最為可怕。

荊芥　杏仁　紫菀　桑皮　地骨皮　蘇子　麥冬　金沸草　玉竹 鄧評：

旋覆花湯加蘆根、枇杷葉，名瘀熱湯，係先生所著。

此病當有瘀熱內阻．今反舍而不用何哉？

孫評：

舌青脈緊，病情甚惡。

用藥平淡，大不可法。

再診：

白苔已薄，舌邊仍青，痰出雖稀，咳逆未止。

觀其喘急嘔逆，多見於咳甚之時。

正所謂肺咳之狀，咳而喘；

胃咳之狀，咳而嘔也。

桑皮　骨皮知母　川貝　淡芩　浮石桔梗　甘草紫菀　麥冬蘆根萊菔汁 原注：

風寒之邪，郁於肺胃，久而化火，遂至見血，先用金沸草散、瀉自散，以搜剔其邪。

第二案即加入蘆根、知母，清營中之熱。

用法轉換，層次碧清。

詒按：

此證先曾吐瘀，加以舌邊色青，似有瘀血鬱阻。

方案中何以並不理會及此！

鄧評：

舌邊之青為寒傷血瘀起見，雖則經久化熱，而其本氣究屬寒邪，故其苔色亦自。

前方有疏邪之力，故自苔已薄，無導瘀之功，故舌邊仍青。

孫評：

舌苔青紫，都係寒證，從無熱鬱之說。

此而瘀血內阻，而見青苔，另是一格，惟瘀阻者紫舌最多。

 

tan2818

【傷風不醒】

咳嗽嘔惡，所見之痰，或薄或濃，或帶血色。

左關脈獨見浮弦且數，小有寒熱，此損徵之根也。

千金法治之。

蘇葉　黨參　川連　烏梅　橘紅　川貝　柴胡　杏仁桑皮地骨皮 原注：

此用柴前連梅煎意，千金法也。

咳嗽由來十八般，只因邪氣入於肝，即是此方之歌訣。

此方效，轉方加竹茹一味。

詒按：

弦數獨見於左關，故知其病專在肝。

鄧評：

苟無寒熱見證，柴胡便難輕用，恐其肝陽太旺也。

孫評：

邪未清者，不可用收斂之品。

雖與疏散並用，病癒必有留邪為害生變矣。

 

tan2818

【咳嗽吐出青黃之痰】

項強惡風音爍，寒熱分爭，是名勞風。

服秦艽鱉甲而更甚者，當進一層治之。

柴前連梅煎柴胡，前胡、黃連、烏梅、薤白、豬膽汁、童便、豬脊髓。

附　秦艽鱉甲煎秦艽、鱉甲、地骨皮、柴胡、青蒿、歸身．知母、烏梅。

鄧評：

進秦艽鱉甲而更甚，易是方而見效，同有柴、梅二味．其效驗必在前胡能疏風痰，黃連能泄木火也。

再診：

進前方咳嗽大減，所出之痰，仍見青黃之色，身熱雖輕，咽中苦痛，脈形弦細數。

風邪未盡，中下兩虛，制小前方之外，參入豬膚法，一治身熱，一治咽痛。

 

tan2818

【柴前連梅煎合豬膚湯】

加黨參　花粉 原注：

此方治傷風不醒成勞，比秦艽鱉甲又進一層。

其見證每以咳吐黃綠青痰為據。

鄧按：

一治身熱，指柴胡、連、梅說，足見治此方之要旨，不僅在咳吐青黃痰也。

今身熱雖輕，反加咽中苦痛，大都陰氣內竭，恐歸不治。

孫評：

熱雖輕而咽痛，邪因斂而入肺，變證起矣。

先生用此方想曾有損症，近者曾效過，遂一概用之，誤事不小。

 

tan2818

【咳嗽】

時盛時衰，粉紅痰後變為青黃，勞風之根也。

柴胡　前胡　烏梅　川連　薤白　童便　豬膽汁豬脊筋 詒按：

童便易秋石甚妙。

 

tan2818

【進勞風法】

咳嗽大減，紅痰亦無。

但痰色尚帶青黃，左關脈息弦硬不和，肝膽留邪容易犯肺胃俞也。

毋忽。

麥冬　沙參　淡芩　炙草　白芍　川貝　青黛　廣皮 原注；

此方極玲瓏，先生用之每靈。

大約風喜傷肝，風鬱於肝，久而不出，必有青黃之痰，所謂勞風是也。

詒按：

先生案中治勞風一證，必用柴前連梅煎，自云法本千金，用之神效。

查《千金方》所載勞風治法，及所敘病原，與此不同，即所用之柴前連梅煎，僅見於吳鶴皋《醫方考》，《千金方》中並無此方，先生偶誤記耳。

鄧評：

前方斂陰疏邪，此方清金制木，自屬兩途，想必有肝陽不和之意，怕難任柴胡之升也。

tan2818

【右脈弦滑而數】

滑為痰；

弦為風，風鬱為熱，熱鬱為痰，阻之於肺，清肅不行，咳嗽自作。

金沸草　前胡　半夏　荊芥　甘草　赤苓　川芎　枳殼　紫菀　杏仁　桑白皮　萎皮　竹瀝 原注：

方中芎、枳二味，是升降法也。

必有一團寒風化熱，鬱閉於肺，用芎之升，枳之降，以挑松其火；

若火重者不可用，有陰火者更不可用，恐火升則血易動耳。

詒按：

此金沸草散去麻、芍，加芎、枳，以擾動之，菀、杏以宣洩之，桑、萎以清降之。

細玩其加減，可識其心思之細密，用意之周到矣。

案語亦簡煉老潔。

鄧評：

川芎辛竄升散，非有風寒者不宜，蓋此病由於寒鬱化熱，敬用之耳。

孫評：

風熱痰三者，一線串成，見解獨具。

川芎之宜用與慎用，明白曉暢矣。

tan2818

【晨起咳嗽】

勞倦傷脾，積濕生痰所致。

久而不已，氣喘畏風，金水因此而虛，補中寓化，一定章程。

現在身熱口乾苔白，脈息細弦而緊；

緊則為寒，寒風新感。

必須先治新邪，權以疏化法。

香蘇飲合二陳加枳殼桔梗杏仁　通草 又接服方：

 

tan2818

【麥門冬湯】

合二陳　加旋覆　冬朮　牛膝 詒按：

此即六君加麥冬、旋覆、牛膝也，恰台脾虛有濕痍，而傷及金水者之治。

鄧評：

久咳氣喘，金水自虛。

方用香蘇飲、桔梗，究恐太升散。

孫評：

先後層次，亦是一定章程。

新邪清，然後補虛。

《內經》云：

秋傷於濕，冬生咳嗽。

喻氏改作秋傷於燥，冬生咳嗽。

豈知初秋之濕，本從夏令而來，原為正氣，若論其燥，則在中秋以後，其氣亦為正令，二者相因，理所固然，勢所必至。

仲景早已立方，獨被飛疇看破，今人之用功不如古人遠矣。

麥冬　半夏　甘草　玉竹　紫菀　瀉白散 原注：

此麥門冬湯也。

先生以肺燥胃濕四字提之，故此案以燥濕二字為言。

鄧評：

此方治秋燥咳嗽，較喻氏清燥救肺湯為平善。

孫評：

讀書不用格致功夫者，必非善讀書者也。

tan2818

【去冬咳嗽】

今春寒熱，至秋令而咳嗽或輕或重。

惟喉癢則一。

所謂火逆上氣，咽喉不利，此等證是也。

最易成勞，未可以脈未促，氣未喘為足恃。

麥門冬湯合瀉白散加橘紅茯苓甘草玉竹 鄧評：

寒熱喉癢，當有風邪鬱於肺絡，鬱熱傷陰，陰虛成勞，於方中尚可參疏邪之品。

再診：

內熱已除，咳嗽亦減。

氣火之逆上者，漸有下降之意。

靜養為佳。

 

tan2818

【前方加枇杷葉】

原注：

此病必有舌苔，而不夜咳，所以與四陰煎證有異。

鄧評：

加入枇杷葉，亦為清澈肺邪之用乎。

肺經咳嗽，咳則喘息有音，甚則吐血；

血已止，咳未除，右寸脈息浮弦，弦者痰飲也。

良以飲食入胃，遊溢精氣，上輸於脾，脾氣散精，上歸於肺；

而肺氣虛者，不能通調水道，下輸膀胱，聚液為痰，積濕為飲，一俟誦讀煩勞，咳而且嗽，自然作矣。

補肺健脾，以絕生痰之源，以清貯痰之器。

tan2818

【麥門冬湯合異功散】

加薏仁百合 原注：

此曲曲寫出痰飲之所由來。

用二陳以化痰，佐以薏米；

用麥冬以養肺，佐以百合；

用白朮以健脾，住以黨參。

味味切當熨貼，看似尋常，實是功夫純熟之候。

詒按：

以上數案，均是麥門冬湯證，乃燥濕互用之法。

鄧評：

此病必有木火乘於肺絡，故一經誦讀勞頓，則火自升動，痰隨火逆，宜乎其咳而且嗽也。

方內尚須參桑皮、蛤、黛之類，並降痰火。

孫評：

聚液為痰二句，見透之言。

附錄：

咳嗽證治括要

tan2818

【咳者】

和諧聲也，其音開口而出，仿佛亥字之音，故有聲無痰為咳。

嗽則如水之灌漱，然有物在喉，漾漾欲出，故從口從敕，後人遂以有痰為嗽。

然則咳嗽之病，胡從生也？

日：

病有萬變，要不出內傷外感兩端，請先明外感。

外感者，風寒暑濕燥火六者盡之。

論其常，則各主一時為病；

論其變，則四時皆可以受六淫之邪。

今則即風寒論。

感風者，鼻塞身重，惡風清涕，此證也；

左脈浮弦，此脈也。

感寒者，惡寒體痛，發熱脈緊，此寒之證與脈也。

而風之中，又有辨。

春則為溫風，肝木用事；

受風者，必傷肝，而又有中血中氣之別；

風傷衛，則參蘇飲；

風傷營，則芎蘇飲。

夏則為熱風，傷心包，而亦有涼熱之別；

涼風香薷飲，熱風雞蘇散。

秋為涼風，傷肺，敗毒散、金沸草散。

冬為寒風，傷膀胱，桂枝厚朴杏仁湯、麻黃湯。

儻冬時天熱而感寒風，則當用葳蕤湯、陽旦湯，此冬溫之邪也。

惟秋分以後少暑濕，春夏無燥氣。

他如先傷風而後傷熱，為熱包寒，葳蕤湯；

肺素熱而感寒風，為寒包熱，金沸草散。

一嗽而痰出稠黏者，脾濕勝，二陳之類。

連嗽無痰者，肺燥甚，清燥救肺湯。

此皆外感咳也。

言風一端，而六氣可類推矣。

若夫內傷，大法惟痰飲、津傷兩種。

痰飲多陽虛，津傷多陰虛。

其陽虛痰飲尚淺者，六安、二陳之類；

有火者，溫膽湯；

夾陰虛者，金水六君煎；

陽虛甚，兼夾痰火不可攻者，玉竹飲子成降法；

喘者，降氣湯、貞元飲，此陽虛痰飲一端也。

他如陰虛者，陰火易於上升，胃氣不清者，麥門冬湯；

曾見血者，四陰煎；

痰多而濃，無胃氣者，六君子湯；

痰少而嗌乾，胃氣未絕者，六味丸、都氣丸、八仙長壽丸。

此粗舉內傷之一端也。

此外又有勞風一門，咳吐濁涕青黃之痰，由勞碌傷風，戀而不化，最為難治。

淺者，秦艽鱉甲，表虛汗多者，黃耆鱉甲；

深則柴前連梅煎，千金法也。

此皆勞風之治也。

至於芎枳二味，以治寒鬱化火之咳；

合二母以瀉肺之母；

瀉白散，以清泄肺臟；

四物桔梗湯，以引清血分，皆在所常用也。

似此某證某方，條分縷析，須平日有格致功夫。

試觀先生臨證之方，似乎夾雜，合之病人之證，則無一味可以增減。

先生嘗曰：

吾門之病，如時文，割截隔章隔節之題，他人無處下手，左支右拙。

余能以心思靈空，貫串合湊一方，令病安穩。

此無他，外感多與內傷同，病內傷，每因外感而發，更遇雜藥亂投之醫，治絲而棼，愈難就緒。

治此者，不能不兼采眾方，就中另出一方，其立方之意，在案中宣露明白。

噫！

執此意以尋先生之門徑，思過半矣。

鄧評：

若葉氏論風溫由口鼻入而肺胃受邪者，則又宜銀翹、桑菊之類矣。

寒都火邪，亦能令人乾咳，便宜辛散帶潤，如甘、桔、蜜炙薑、橘之類。

秦艽鱉甲與黃耆鱉甲，總須有骨蒸寒熱者乃合。

治寒鬱化火之類而將成肺痿者，莫若葛氏保和湯為最妙。

孫評：

治雜症根本透徹。

tan2818

【失血門】

飲食入胃，遊溢精氣，上輸於脾，脾氣散精，上歸於肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經並行，合於四時五臟，陰陽揆度，以為常也。

此乃飲歸於肺，失其通調之用，飲食之飲，變而為痰飲之飲。

痰飲之貯於肺也，已非一日。

今當火令，又值天符相火加臨，兩火相爍，金病更甚於前。

然則痰之或帶血，或兼臭，鼻之或乾無涕，口之或苦且燥，小水之不多，大便之血沫，何一非痰火為患乎。

旋覆花　桑皮　川貝　橘紅　浮石　炙草　沙參　茯苓　麥冬　竹葉　絲瓜絡 詒按：

此證乃素有濁痰鬱熱，壅結薰蒸於內，再受時令火邪，熏灼肺胃所致。

如此立論，似亦直捷了當。

何必用飲食入胃，及天符相火，如許大議論耶。

可參用葦莖湯。

鄧評；

是病看題尚清，而用藥未有把握，故不能如劈竹而下矣。

 

tan2818

【接閱手書，知咳血、夢遺、畏火三者】

更甚於前。

因思天符之火行於夏時，可謂火之淫矣。

即使肺金無病者，亦必暗受其傷，而況痰火久踞，肺金久傷，再受此外來之火，而欲其清肅下降也，難矣。

肺不下降，則不能生腎水，腎水不生，則相火上炎，此咳逆夢遺之所由來也。

至於畏火一條，《內經》載在陽明脈解篇中，是肝火乘胃之故。

法宜瀉肝清火，不但咳血、夢遺、畏火等證之急者，可以速平，而且所患二便不通，亦可從此而愈。

懸而擬之，未識效否。

鮮生地　蛤殼　青黛　桑皮　龍膽草　川貝　地骨皮　黑梔　竹葉　大黃鹽水炒 鄧評：

咳逆夢遺，由相火之上淫下迫，非連、柏、知母等不足以瀉之，豈是生地之甘寒，大黃之攻導所宜。

tan2818

【陽明中土】

萬物所歸，現在盯經濕熱之邪，大半歸於陽明，以著順乘之意，而逆克於肺者，猶未盡平。

所以睡醒之餘，每吐青黃綠痰，或帶血點，其色非紫即紅，右脅隱隱作痛，脈形滑數，獨見肺胃兩部。

宜從此立方。

小生地桑皮　羚羊角　阿膠　冬瓜子　薏米　蛤殼　川貝　杏仁　忍冬藤　青黛　功勞露　蘆根　絲瓜絡 原注。

肝經久病，克於土者為順乘，犯於肺者為逆克。

詒按：

前方實做，不若此方之空靈活潑也。

鄧評：

病由相火內亢，更多痰濕夾雜，用生地以助痰，則火反受遏，竄於絡脈故脅痛。

 

tan2818

【痰即有形之火】

火即無形之痰。

痰色漸和，血點漸少，知痰火暗消，大可望其病癒。

不料悲傷於內，暑加於外，內外交迫，肺金又傷，傷則未盡之痰火，攻逆經絡，右偏隱隱作疼，旁及左脅，上及子肩，似乎病勢有加無已。

細思此病，暑從外來，悲自內生，七情外感，萃於一身，不得不用分頭而治之法，庶一舉而兩得焉。

桑皮　骨皮　知母　川貝　阿膠　枳殼　金針菜　薑黃　綠豆衣　藕汁　佛手 原注：

痰帶血點，鼻乾口燥，小水不多，大便血沫，總屬痰火為患。

第一方用清金化痰不效。

第二方案加咳血夢遺畏火三證，歸於肝火，一派清肝，略加養胃。

第三方從肺胃立方，略佐清肝之意。

第四方全以輕淡之筆，消暑化痰。

詒按：

統觀前後四案，議病用藥，均能層層熨貼，面面周到，於此道中自屬老手。

惟所長者，在乎周到穩實：

而所短者，在乎空靈活潑，此則囿乎天分，非人力所能勉強矣。

第一方就病敷衍，毫無思路。

第二方清泄肝火，力量頗大。

第三、四方則用藥空靈不滯，是深得香岩師心法者。

鄧評：

至此須責重開痰通絡，方內擬去阿膠，加旋覆花、橘絡，則庶乎近矣。

孫評：

統閱四案，肝火夾痰，橫逆於絡，肺受火荊，木鬱不達，是其病根。

所擬四方，柳氏謂其得葉氏心傳者，適相背謬，姑從葉案備錄一方，待政博雅：

金石斛、粉丹皮、杜蘇子、蛤黛散、鉤鉤、生薏仁、苦杏仁、生白芍、枇杷葉、旋覆花、藕汁、冬瓜子。