【增補評注柳選醫案】

tan2818

【另朝服膏滋藥】

晚服丸藥。

此王江涇，王姓病也。

是人素有肝火上升之病。

想熱病之後，必有餘邪餘火，留於肝膽，乘虛竊發，氣塞而不能臥起者，中有實痰，加於短氣不足以息之體，神魂搖盪，身非己有，虛之甚矣。

用真珠母丸法，先以犀角治實火，參、地補氣血，俾相火得清而奠安。

第二方即參入陳皮、竹油、赭石、旋覆花，挾補挾化。

第三方人參固本，入龜板、耆、芍、雞黃。

第四方加入羚羊、銀花，清藥與補藥，俱加倍用之。

第五、六方，竟是十味溫膽，吃重痰火一層。

用藥心細手和，既沉著，亦靈敏，洵可法可師之作。

鄧評：

腑以通為補，是至理名言。

及觀其立法，究屬背謬。

蓋大便之燥結，並非陰虛液涸，仍由痰火煅煉，腸液不生，豈徒滋養營陰所能通耶。

陽絡重傷，咳無虛日，而於五更為甚，口乾盜汗，溺赤便溏，脈數而身熱，欲成損證也；

咽中已癰，慮其加喘生變，權以清熱存陰。

tan2818

【黃芩湯合豬膚湯加牡蠣】

鄧評：

咳於五更為重，是木火旺於寅卯也；

溺赤便溏，大都挾濕熱內蘊。

此方尚稱平善。

孫評：

失血之後而得是證，非損之難治者乎。

再診：

所見病情，與前無異，喜食藕汁，咽中乾痛稍輕，大便溏泄更甚。

雖屬肺熱下移於大腸，而實則中氣已虛，失其所守也。

六味丸　加牡蠣　川貝　玄參　淡芩 詒按：

大便溏泄，虛證中所最忌者。

此證始終大便不堅，故再三反復，終不復元也。

鄧評：

藕汁雖能清熱，亦不免助濕，濕勝故大便溏泄更甚，方內萸、地等味，恐有所礙。

孫評：

大便不堅，是中無砥柱，損怯末傳已露，安能望愈。

且玄參雖清陰分之熱，便不堅者，究宜避之，滑潤故也。

三診：

溏泄已止，咳嗽未除，咽痛盜汗，脈數。

肺經尚有熱邪。

tan2818

【補肺阿膠散加白芍生地淡芩玄參山藥】

鄧評：

阿膠、生地，究非有邪者所宜進。

四診：

便泄稀，身熱輕，咽喉乾痛，亦漸向愈。

而咳嗽腹鳴，神疲納少，脈小帶數。

想是風熱遞減，氣陰兩虧，而脾中之濕，又從而和之為患。

補三陰、通三陽之外，更以崇土化濕佐之。

六味丸　加牡蠣　淡芩　於朮　防風　陳皮　炙草 詒按：

陰虛而挾脾濕，陽虛而挾肺火，邪實正虛，彼此相礙。

凡治此等證，總須權其輕重緩急，又須心靈手敏，方能奏效。

若稍涉呆滯，則效未見而弊先滋。

如此證屢用六味，雖於證情亦合，究嫌落筆太重，少靈動之機括也。

鄧評：

既知有脾中之濕，而六味丸之萸、地，豈不相礙。

孫評：

脾濕是誤認，乃脾陰傷而中氣無權也。

清潤治肺則礙睥，固氣溫養則傷肺，故虛證遇此，大為棘手。

然脾土為萬物之母，中氣為諸氣之主，但得方法靈動，究以先立中氣為要。

葉氏每以小建中湯加減治之，良有以也。

柳氏云虛證便溏為最忌，真是治虛者歷練有得之言。

學者記之。

五診：

氣陰得補漸和。

不意又有燥風外感，襲入濕痰之中。

微有寒熱，咽痛咳嗽不止。

權以清養法。

tan2818

【六味丸】

去萸　加桑葉　杏仁　陳皮　川貝　炙草　鄧評：

緣濕熱之邪，本屬留郁於內，鬱極必發，故不免寒熱再至。

六診：

發熱惡風汗多，是屬傷風之象。

但傷於壯者，氣行則已；

傷於怯者，難免不著而為患也。

大為棘手。

六味丸合玉屏風散　加桑葉　玄參　川貝　橘紅　甘草 鄧評：

熱蒸故多汗，濕遏則惡風，亦未必傷風乃然。

且既已傷風，何堪再用熟地。

七診：

多汗惡風之象漸輕，新風解矣。

而咳嗽咽痛，大便溏，飲食少，仍是脾肺腎三臟皆虛之候。

幸未氣喘。

玉竹飲子玉竹、茯苓、甘草、桔梗、陳皮、川貝、紫菀，薑

tan2818

【合豬膚湯】

玉屏風散加麥冬　山藥 鄧評：

似乎有效，實則未必效也。

八診：

脾虛則便溏，肺虛則咳嗽，腎虛則虛火上炎，咽喉乾痛，脈弱無力，元氣傷矣。

急宜補氣育陰。

人參二冬二地黃耆陳皮阿膠杏仁　百合　甘草 詒按：

此方究非便溏所宜。

鄧評：

濕不化脾何以健，熱不解陰亦難復。

一味滋補，徒截其濕熱去路。

況二冬、二地，豈便溏所宜服耶。

孫評：

葉氏於此等證，總以後天脾胃、先天腎主治，用異功、建中以培中，溫養攝納以治下，從根本設法，而力辟清寒肅肺之非，學者宜宗之。

九診：

精生於穀，腎之精氣皆賴穀食以生之，而穀食之化，又賴脾土以運之。

今便溏納少，脾失運矣。

急宜補脾為要。

 

tan2818

【都氣丸合四君子湯百花膏】

 

【另八仙長壽丸參湯下】

詒按：

此方亦嫌少靈活之致。

又按：

此證前後方案九則，議論頗有精當處。

惟用藥未能面面照顧，總緣陰虛而兼便溏，彼此相礙，難於安置妥貼也。

鄧評：

此病因屬重症，而始終鮮效者，為過慮其陰虛也。

至此而云，急宜補脾用四君，而仍以都氣牽合，總由陰虛二字橫亙胸中故爾。

孫評：

此等證惟於葉案細加參究，或有把握，還須將陰虛便溏打成一氣貫穿，乃有生機。

tan2818

【先生之病】

素稟濕熱，又挾陰虛之病也。

濕者何？

地之氣也。

熱者何？

天之氣也。

天地鬱蒸，濕熱生焉。

濕熱稟於先天者，與元氣混為一家，較之內傷外感之濕熱，屬在後天者，豈可用日語哉。

設使薄滋味，遠房幃，不過生瘍出血而已。

乃從事膏粱，更多嗜欲，斯濕熱外增，陰精內耗，臟腑營衛，但有春夏之發，而無秋冬之藏，無怪乎風火相煽，而耳為之苦鳴也。

當斯時也，靜以養之，猶可相安無事，何又喜功生事，火上添油，致陡然頭暈面赤，其一派炎炎之勢，蓋無非肝經之火，督脈之陽，上冒而為患。

近聞用引火歸原之法，以為甘溫能除大熱，嗟乎！

未聞道也。

夫甘溫除大熱者，良以下極陰寒，真陽上越，引其火，歸其原，則坎離交媾，太極自安；

若陰虛濕熱蒸動於上者，投以清滋，尚難對待，況敢以火濟火，明犯一誤再誤之戒乎！

逮後，清已有法，滋亦頻投，飲食能增，身體能胖，而坐立獨不能久者，明是外盛中空，下虛上實，用藥殊難。

嘗見東垣之清燥湯，丹溪之虎潛丸，潤燥兼施，剛柔並進，張氏每贊此兩方，謂必互用，始克有濟，何故而不宗此耶。

然猶有進於此者，治病必資藥力，而所以載行藥力者，胃氣也。

胃中濕熱薰蒸，致吐血痰嗽，鼻塞噫氣，二便失調，所謂九竅不和，都屬胃病也。

然則欲安內臟，先清外腑，又為第一要著矣。

至秋末冬初病甚者，十月坤卦純陰，天已靜矣；

而濕熱反動，腎欲藏矣，而濕熱仍露，能勿令病之加劇乎，附方謹復。

青鹽四兩　甘草八兩　荸薺一斤　海蛇二斤　萆薢一兩　飴糖八兩　刺蝟皮一兩五錢　霞天曲一兩五錢　十大功勞葉一斤　橘葉五兩 共為末，竹瀝和水泛丸。

每朝四錢，服完後，合虎潛丸全料，同合常服。

柳按：

方中海（蟲宅），荸薺、飴糖，不能作丸，此必有誤。

愚意用東垣清燥湯方，合青鹽以下數味為末，而用荸薺、海（蟲宅）煮汁，和飴糖，竹瀝泛丸乃合。

原注：

起手提清濕熱之病，陰虛之體，發明先天素稟濕熱之故。

第二段一折，折出嗜欲膏粱，因此更加陰虛。

第三段再折，折出動火傷陰。

第四段直辟用熱之謬，下乃歸到治病先治胃。

通篇說理既精，筆力道老，僥有古文筆意。

詒按：

推論病原，指陳治法，言言切實，絕無模糊影響之談。

最後推出先清胃腑一層，尤為洞中窾要，深合機宜。

凡治陰虛濕熱者，於此可悟出法門矣。

鄧評：

分明先後天濕熱，自屬高見。

將甘溫除大熱之旨，解得了然明白。

世醫動輒用引火歸源者，當以此三復焉。

tan2818

【體胖而不耐坐立】

明是外盛中空，亦知生痰濕必多，兩方如清燥湯與虎潛丸互用，潤燥兼施，殊稱靈妙。

但何以以後竟舍清燥而獨取虎潛，不知何所據而如此？

鈥安內臟，先清外腑，亦是要言。

此案竟是一篇大議論，非平日有功夫者不能道隻字。

方藥輕清鮮弊；

惟飴糖一味。

不免與濕熱有礙。

身熱，手心熱，少力神倦，遊利脈濡。

此睥陽下陷，陰火上乘。

甘溫能除大熱，正為此等證設也。

tan2818

【補中益氣湯加鱉甲】

詒按：

此脾虛內熱證也，用東垣法最合。

鄧評：

苟其陰陽並損，進此方不效者，可與景岳理陰煎。

此與前案互參，則甘溫能除大熱之旨，自了然於心胸矣。

勞倦而招風濕，右脈濡小，左脈浮弦，舌苔薄白，溺赤便溏，肢體疫楚，神倦嗜臥，少納口乾。

 

tan2818

【升陽益胃湯】

參、朮、耆、草、夏、陳、苓、澤、羌、獨、防．柴、連、芍、薑．棗。

加川朴青皮 詒按：

此與前證略同，故用藥亦相似。

鄧評：

耆、柴、黃連宜去之。

胃虛則納食無味．脾虛則運化無常。

 

tan2818

【六君子湯合治中湯】

加熟地　益智仁　杭米 詒按：

脾喜溫升，宜香燥；

胃喜清降，宜柔潤。

脾陽健則能運，胃陰充則能納。

凡脾胃同治者，用藥須識此意。

愚意去熟地，加石斛，似與胃虛者更宜。

鄧評；

熟地最能窒滯脾胃。

即使腎虛，似宜加杞子、沙苑等類。

孫評：

柳氏言之親切有味，藥亦確切不移。

五腑六腑，皆有營衛，營衛不調，則寒熱分爭。

此病分爭之後，肌肉暗消，因思脾主肌肉，肌肉暗消，正所以昭脾之營衛虛也。

無怪乎脘痞納少，力乏嗜臥，脈形軟弱，有種種脾虛見象。

於法當健脾為主，而八八已過之年，陽氣必衰，又宜兼壯元陽，使火土合德，尤為要務。

tan2818

【烏龍丸合香砂六君丸】

加首烏　當歸 鄧評；

凡寒熱之後，肌肉暗消者，必有伏熱耗陰也。

心脈宜大者反小，腎脈宜沉者反浮；

浮則為傷，小則為虛。

想是讀書攻苦，心腎不交，失其封藏之職。

夫心腎即嬰兒姹女，欲其交者，須得黃婆為之媒合。

黃屬中央，脾土所主，舍補中宮之外，皆屬徒然。

 

tan2818

【歸脾湯】

詒按：

借丹訣以談醫理，原一貫也。

此案說理頗精，惜未能指列病狀。

鄧評：

腎脈浮者宜補真陰；

須得黃婆為之媒合者，不果於交心腎之中，參以疏補中官，為黃婆媒合之義也。

孫評：

此是中虛不寐之症。

晝為陽，陽旺應不惡寒；

夜為陰，陰旺應不發熱。

茲乃日間惡寒，夜間發熱，何以陰陽相反若是耶？

此無他，陽虛則惡寒於日，陰虛則發熱予夜。

陰陽之正氣既虛，所有瘧後餘邪，無處不可為患，足為之浮，腹為之滿，溺為之短。

一飲一食，脾為之不運；

生飲生痰，肺為之咳嗽。

脈從內變，而為細弦。

夫形瘦色黃舌白，陽分比陰分更虧，極易致喘。

tan2818

【桂枝加厚朴杏仁湯】

加附子　乾薑　冬朮　半夏　橘紅 原注：

案則一線穿成，藥則理中去參，以理其本，桂枝以和其標，二陳、朴、杏以化其邪，乃絲絲入筘之方。

鄧按：

似乎陰陽兩虛之證，實是濕遏熱伏之候。

蓋陽被濕困而莫振，陰為熱迫而不勝也。

今立方仍以祛邪為先，使濕開而熱達之意。

脾為陰土，胃為陽土，陽土病則見嘔惡，陰土病則見泄瀉。

二者互相為患，此平則彼發，令人應接不暇。

現在嘔止而泄，似脾病而胃不病。

不知脾胃屬土，木必乘之，不乘胃土而嘔，必乘脾土而泄。

治病必求其本，本在木，當先平木。

必使陽土陰土，皆不受所乘，方為正治。

tan2818

【理中湯】

烏梅丸　吳仙散（吳蔸、茯苓）　加白芍 詒按：

推究病機，既能融會貫徹；

斟酌治法，自然入彀。

鄧評；

凡診雜病，皆當如此深一層想。

此病當腹痛。

孫評：

宜用木瓜。

舌乃心之苗。

舌上之苔剝落不生者久矣，是心陰不足、心陽有餘也。

tan2818

【黃連阿膠湯去芩加大生地】

詒按：

胃陰枯涸者，每有此病。

心陰不足之說，亦可備一法也。

鄧評：

苔之剝落，不歸咎胃陰，而獨責心陰，想其舌必絳色。

tan2818

【中風門】

類中之餘，足不任身，手難舉物，尺脈無力。

陰陽並弱。

擬用河間地黃飲子法。

熟地　蓯蓉　川附　牛膝　石斛遠志　巴戟　甘菊 鄧評：

尺脈無力，陰陽並弱，為地黃飲子的對題旨。

但類中之症，於本虛之中，更必有風痰濕熱錯雜其間。

觀其膏方加萆薢，三診加蠍尾，亦從可知矣。

再診：

手之舉動稍和，足之步履如舊。

蓋緣陽氣難於充足耳。

tan2818

【六君子湯】

加熟地　巴戟　白芍　川附　虎骨 又膏方；

歸芍六君子丸　加虎骨　巴戟　菟絲　蓯蓉首烏杜仲萆薢 三診：

足部有力，步履不艱，補方得力可知。

仍以前法。

地黃飲子地、巴、蓯、萸、麥、斛、菖、芩、遠、薄、味、附、桂。

去麥、味、菖合異功散　加當歸　芍藥　蠍尾　竹油 詒按：

此病之由乎虛者，故用藥專以補養收功。

從前並未用疏風化痰之藥，案中亦無見證；

至末方諸恙就痊，而忽加蠍尾、竹油二味，想必另有風痰見證也。

鄧評：

既以補方得力，而忽又插入蠍尾、竹油，自屬可怪。

怒則氣上，痰即隨之，陡然語言蹇澀，口角流涎，月餘不愈，所謂中痰中氣也。

然痰氣為標，陽虛為本，所以脈息遲弦，小水甚多，肢麻無力，法宜扶陽為主，運中化痰佐之。

tan2818

【六君子湯】

加川附　白芍　麥冬　竹油　蠍梢 詒按：

立方虛實兼到，所謂看似尋常，最奇特也，勿以平易忽之。

鄧評；

病因怒起，究屬肝陽內盛；

其小水多者，陽火主乎疏泄也。

今反以扶陽為主，恐非善法，倘將附子易沉香似較妥。

左肢痿而不用，口歪流涎，舌苔起膩，便溏溺少，脈形弦遲，以中虛濕勝之體，易於生痰動風，內風既動，未有不招外風者也。

牽正散白附、蠍梢　合二陳湯　加川附　桂枝　白芍　制蠶 鄧評；

因便溏脈遲，故立方以溫化濕痰作主，兼疏外風。

議論病源，具見卓識。

再診：

肢體稍和，流涎略減，仍以前方增減。

前方去芍　加首烏　川斷　竹油 詒按：

方案均切實不浮。

tan2818

【痿痹門】

膝骨日大，上下漸形細小，是鶴膝風證。

乃風寒濕三氣合而為病，痹之最重者也。

三氣既痹，又挾肺金之痰以痹肘，所謂肺有邪，其氣留於兩肘。

肘之痹，偏於左，屬血屬陰。

陰m久虧，無怪乎腰脊突出，接踵而來。

至於咳嗽鼻流清涕，小水色黃，肌肉暗削，行步無力，脈形細小，左關獨見弦數，是日久正虛，風寒濕三氣漸見化熱之象。

擬用痹門羚羊角散加減。

羚羊角　歸身　白芍　杏仁　羌活　知母　桂枝　薏米　秦艽　制蠶　茯苓竹瀝　桑枝 詒按：

由膝而肘而脊，病情漸引漸深，方中於膝肘之邪，已能兼治，於脊突一層，似未能兼顧及之。

擬再加鹿角霜、川懷牛膝等味。

鄧評；

膝肘腰脊等患，皆風痰所注，用痹門羚羊角散加減合法。

或加虎脛骨、牛膝亦可。

孫評：

咳嗽鼻涕溺黃，並非正虛，因日久化熱，或由新感外風所致；

脊突肌削，是肝腎二陰大傷，誠如柳氏加法為要。

至於新感宜另治，若非新感，則不必兼治，蓋正氣充足，稍有微邪，不治自去也。

知、杏可不用。