【增補評注柳選醫案】

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【咳嗽而見臭痰絡血】

或夜不得眠，或臥難著枕，大便乾結，白苔滿布，時輕時重，已病半年有餘。

所謂熱在上焦者，因咳為肺痿是也。

左寸脈數而小，正合脈數虛者為肺痿之訓。

而右關一部不惟數疾，而且獨大獨弦獨滑，陽明胃經必有濕生痰，痰生熱，薰蒸於肺，母病及子，不獨肺金自病，此所進之藥，所以始效而總不效也。

夫肺病屬虛，胃病屬實。

一身而兼此虛實兩途之病，苟非按部就班，循循調治，必無向愈之期。

紫菀一錢　麥冬二錢　桑皮錢半　地骨皮錢半　阿膠一錢　薏仁五錢　忍冬藤一兩　川貝錢半　蛤殼一兩　橘紅一錢　茯苓三餞　炙草三分 詒按：

論病選藥，俱極精到。

此方亦從葦莖湯套出，可加蘆根。

鄧評：

凡咳嗽，脈之弦滑見於右關者，必多痰濕濁邪壅聚於胃，熱被濕遏，濕為熱蒸。

閱案中議論，亦極清正。

惟方內膠、麥、地骨，似太遏邪；

欲清胃熱，不如易蘆根、知母為善。

孫評：

右關大弦數之胃脈，熱遏於中，不得肅化。

阿膠、生地滋陰補血，熱得補而愈壅，宜去。

當從柳氏用葦莖湯加肅清之味。

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【諸恙向安】

右脈亦緩。

藥能應手，何其速也。

再守之，觀其動靜。

前方加水飛青黛三分 鄧評：

因寒遏而患其薰蒸之勢，故藥之應手甚速，然而病終不愈。

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【右關之大脈已除】

弦滑未化，數之一字，與寸相同，濕熱痰三者，尚有薰蒸之意，肺必難於自振。

前方加大生地蛤粉炒三錢　沙參三錢　蜜陳皮一錢 鄧評：

右關仍見弦滑，是鬱熱又復薰蒸矣。

再加生地，愈覺背謬。

 

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【迭進張氏法】

肺金薰蒸，日輕一日，金性漸剛，頗為佳兆。

然須振作，以著本來之清肅乃可。

前方去薏米　加麻仁

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【夜來之咳嗽】

尚未了了。

必得肺胃漸通乃愈。

前方去蛤殼　茯苓　加川斛　百合 鄧評：

夜來之咳，每由於厥陰肝火內動，是其肺胃之火有以乘之乎。

蛤殼正宜參用，今何反去之。

 

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【肺虛則易招風】

偶然咳嗽加劇，而今愈矣。

脈數右寸空大，陰氣必虛。

自當養陰為主；

然陽明胃經，濕熱薰蒸之氣，不能不兼理之。

前方去百合　加知母

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【右脈小中帶數】

肺陰不足，肺熱有餘；

其所以致此者，仍由胃中之濕熱薰蒸也。

前方加絲瓜絡冬瓜仁葦莖 八診：

肺屬金，金之母土也；

胃土濕熱未清，上焦肺部焉得不受其薰蒸，所謂母病及子也。

肺用在右，右胸當咳作疼。

未便徒補，必使其清肅乃可。

前方加薏仁杏仁　九診：

來示已悉。

因思動則生火，火刑於金則咳逆，火入於營則吐血。

此十七日以後之病，失於清化，以致毛竅又開，風邪又感，咳嗽大作，欲嘔清痰，血絡重傷也。

事難逆料，信然，懸擬以復。

桑皮　地骨皮杏仁　甘草　淡芩　茅根　知母　川貝　葦莖　忍冬藤 兩劑後去淡芩　加麥冬沙參　生地

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【又丸方】

大生地白芍丹皮澤瀉沙參茯苓山藥　麥冬　阿膠用忍冬藤十斤煮膏蜜丸 原注：

此病道理，盡具於第一案中。

先生平日所言，起手立定根腳，以下遂如破竹。

大約此病，拈定胃火薰蒸四字，方中得力尤在忍冬藤一味。

鄧評：

不待咳止而遂立丸方，想緣診次太多，聊以應酬世故耳。

 

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【宿積黑血】

從吐而出。

胸之痞塞少和，肺之咳嗽略減，是瘀血也。

從上出者為逆，究非善狀。

瘀熱湯旋、降、蔥、葦、枇葉。

參三七磨沖 詒按：

可加酒炙大黃炭數分，研末沖服，以導血下行。

鄧評：

立方簡潔老當，蓋病歸一路，用藥亦宜精專耳。

再診：

所瘀之血，從下而行，尚屬順證。

因勢導之，原是一定章程。

當歸　丹參　桃仁　靈脂　蒲黃茯神　遠志 詒按：

仍宜加牛膝、三七等導下之品。

鄧評：

因何前方一味不用？

是復診時未帶原方乎！

昨日所溢之血，盈盆成塊而來，無怪乎其厥矣。

幸得厥而即醒，夜半得寐，其氣稍平。

今日仍然上吐，脈來芤數，火升顴紅，咳逆時作，大便不爽而黑。

陽明胃腑必有伏熱。

防其再冒再厥。

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【犀角地黃湯】

加三七　牡蠣　龜板　枇杷露 詒按：

此與下條皆木火亢盛，陰血沸騰之證。

鄧評：

此為陽明有蓄血伏熱，盈盆成塊而吐者立法。

久嗽失血，鮮而且多，脈數左弦，苔黃心嘈，金受火刑，木寡於畏，以致陽絡被傷也，防冒。

犀角地黃湯加二母側柏葉

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【另歸脾丸】

原注：

吳鶴皋日：

心、火也，肺、金也，火為金之畏，心移熱於肺乃咳嗽，甚則吐血、面赤，名日賊邪。

是方也，犀角能解心熱，生地能涼心血，丹皮、芍藥性寒而酸，寒則勝熱，酸則入肝。

用之者，以木能生火，故使二物入肝而瀉肝，此拔本塞源之治。

鄧評；

此必陰虛成勞，為難治之症，或可以瓊玉膏繼之。

至於另用歸脾丸，則失之遠矣。

孫評：

凡血症之急者，總宜導之下達乃順。

古所云天下無倒行之水，人身無倒上之血，由乎氣導之使下者，即是順氣也。

 

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【陽絡頻傷】

胸前窒塞，咳逆不爽，舌紅苔黃，脈形弦數。

此係瘀血內阻，鬱而為熱，肺胃受傷，極易成損，慎之。

旋覆　猩降　蔥管　蘆根　枇杷葉　忍冬藤　蘇子　桑皮　川貝　知母　廣鬱金　參三七　竹油　地骨皮 原注：

前五味名瘀熱湯，是先生自製之方。

治瘀血內阻，化火刑金而咳，不去其瘀，病終不愈，此為先生獨得之秘。

詒按：

合二母瀉白以清肺，佐蘇、鬱、三七以通痹，立方周到之至。

鄧評：

脈弦數而苔黃，當有風熱鬱戀。

所用方藥，亦非背謬。

 

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【脘脅痞結作痛】

形寒如瘧，苔濁不納，渴欲熱飲，神情憊乏。

此血絡凝泣，濕邪附之欲化熱，而未能透出也。

瘀熱湯　加香附　川連　歸須　青皮　白芍　橘絡 鄧評：

病偏於痰濕閉遏，何不加薤白、芥子以辛通陽氣。

或曾患吐血，故知其血絡凝泣；

但既已形寒如瘧，蘆根似非所宜。

瘀血先阻於中，一經補味，胸中遂痞，紫黑之血從此而來。

 

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【瘀熱湯加鬱金汁】

原注：

此方大效。

詒按：

再加三七磨沖更妙。

鄧評：

確係瘀血，並無別邪夾雜，宜其效若桴鼓也。

孫評：

所云不去其瘀，病終不愈。

若誤補之，變生不測矣。

此段柳批，用藥切實可法，學者宜熟玩而記之。

 

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【虛損門】

痧子之後，咳嗽四月，頸旁鬁串，咳甚則嘔，納少形瘦，膚熱脈細。

想是餘邪內戀，陰分大虛，欲成損證也。

 

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【四物湯】

加香附　川貝　玄參　牡蠣　麥冬　蘇子一本作蘇葉 詒按：

方中玄參、牡蠣，為項鬁而設，無此證者可減也。

鄧評：

咳甚則嘔，內必多痰。

方中之地，似宜酌用。

孫評：

咳而膚熱脈細，餘邪內戀，熱未清也，芎、歸不宜。

況痧後久咳，明明是餘熱留戀，入肺傷陰所致。

 

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【溫邪發痧之後】

咳嗽失血，血止而咳嗽不減，所吐之痰，或黃或白，或稠或稀，舌質深紅，其苔滿白，喉癢嗌乾，脈弦帶數，漸作痧勞之象。

四物湯　加紫蘇　桑皮　骨皮　川貝　知母　前胡　淡芩 原注：

此痧後餘邪，留戀營分，而成咳也。

先生嘗云：

余自製兩方，一為瘀熱湯，一為此湯，尚未立名，以治痧後咳嗽極效。

蓋四物是血分引經之藥，將溫散化痰之品，納入其中，引入營血中散邪清熱，每用必靈。

此可悟用四物之法。

鄧評：

據此苔脈，邪鬱尚重，還當著意疏邪。

孫評：

熱戀於營，已見咳血，則陰被劫而熱內鬱，當清熱安營為治。

若以芎、桂辛溫上升，熱愈甚而血益溢。

今原注云每用必靈者，恐無是理。

抑係夾冒寒邪，或得見效，是必先生之誤認也。

方中蘇葉亦太溫散，細考葉氏《溫熱論》自知。

必嗽輕不失血者宜之。

若嗽重失血有火，內服芎、桂，辛溫不宜。

 

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【咳嗽五月有餘】

黃昏為甚，肌肉暗削，肢體無力，容易傷風，或頭脹，或溺黃。

總由陰分下虛，浮火夾痰上擾所致。

四物桔梗湯四物加桔柏　加桑皮地骨皮川貝　知母　甘草　青黛　蛤殼　枇杷葉 原注：

此方之眼，在咳嗽黃昏為甚。

畢竟風邪陷入陰分為劇，余目睹效者甚多。

詒按：

此四物合瀉白，加二母、蛤、黛法也。

鄧評：

頭脹一症，亦由風陽上浮所致，石決明或可參用。

孫評：

傷風頭脹，夾冒風寒，此方頗妙。

金能克木，木火太旺，反侮肺金，金藏尚受木克，則其吸取腎水，疏泄腎精，更屬易易。

此

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【夢遺咳嗽】

天冬生地黨參黃柏　甘草砂仁　白芍　龍膽草 原注：

此三才封髓丹加白芍、龍膽也。

其人面必黑瘦，有一團陰火熾甚，克肺傷腎，用之極效。

詒按：

此方以清泄肝火為主，竟不兼用肺藥，所謂治病必求其本也。

鄧評：

論病透徹，用藥切當。

孫評：

病分上下，而以肝火聯絡之。

心思尖巧，又屬至情至理。

古人於清陰火一門，每云知、柏苦寒傷脾敗胃，多去而不用，況可加以膽草乎。

 

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【子後咳嗽】

天明而緩，脈形弦數，聲音不揚，肝膽之火未清，金受其刑，水必暗虧也。

補肺阿膠湯合四陰煎瀉白散　加川貝　青黛　海浮石　橘紅　竹茹 詒按：

此與前案，均屬木火刑金之證。

前方治肝而絕不及肺，想因咳勢不甚，而下注遺泄之證卻急，故用藥如彼。

此證則咳甚音低，肺金受損已深，故於清火之中，偏重補肺。

觀乎此，而臨證用藥之權衡可識矣。

鄧評：

子後咳嗽，的係肝膽之火，亦診脈之關鍵處。

此症似可偏治其肝，舍去補肺湯，增入蛤殼。

蓋欲保肺金，莫若沙參、玉竹、紫菀、旋覆之類。