【增補評注柳選醫案】

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【咳嗽失血】

音爍咽乾，近來小有寒熱，頭痛喉疼；

脈浮促而數。

肺陰久傷，又兼燥氣加臨。

補肺之中，當參以辛散。

補肺阿膠湯加桑葉　枇杷葉 鄧評：

知其兼受燥氣外邪，金在頭痛得之。

孫評：

燥邪當用辛涼清之，辛散不宜。

且補肺阿膠是補中兼疏，甘寒帶辛，非辛散之法。

再診：

頭痛咽疼已止，寒熱亦輕，新受之燥邪漸得清散。

無如金水兩虛，失血久嗽，音爍嗌乾等證，仍如損象。

即使靜養，猶恐不及。

 

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【四陰煎合瀉白散】

加川貝　杏仁　阿膠　茯苓　石決明 原注：

此病肺臟已損，再受燥邪，小有寒熱，頭痛咽疼，是其的據。

先用補肺阿膠湯，以其中有牛蒡、杏仁，加桑葉、枇杷葉，去其燥邪外證，後用四陰煎加味，以圖其本。

鄧評：

此久嗽音爍，亦得無客邪留於肺絡否。

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【陽絡頻傷之後】

咳嗽痰濃，內熱嗌乾，脈芤數，左關獨弦。

此肝火刑金，金氣不清之候，容易成損。

慎之。

四陰煎加二母　羚羊 另瓊玉膏地、冬、參、蜜、沉香、珀。

原注：

肝火刑金，於左關獨弦見之，所以四陰更加羚羊。

鄧評：

惟形體未瘦者，尚可投此法而愈。

孫評：

清肝火究不宜羚羊，當用決明、牡蠣之類。

所云選藥如選將，非量敵而行不克也。

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【失血後，咳嗽夢遺】

脈數左關弦急。

必有肝火在裏，既犯肺金，又泄腎氣也。

久延勢必成勞。

四陰煎　加陳皮　川貝　海浮石　青黛　龍膽草　六味湯 原注：

肝火上下交徵，故加龍膽以泄之。

詒按；

六味湯，想係轉方增入者。

但其中有萸肉之酸溫，專補肝陽，尚宜酌用。

鄧評：

欲保肺腎，須清肝火，所謂源清則流自潔也。

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【失血久咳】

陰分必虛，虛則不耐熱蒸，食西瓜而稍退，脈數左弦，唇乾苔白色滯，溺黃，加以咽痛，久而不愈，想是水不涵木，陰火上衝，胃氣不清也。

勢欲成勞，早為靜養，以冀氣不加喘，脈不加促，庶幾可圖。

生地　白芍　茯苓　澤瀉　丹皮　花粉　元參　甘草　豬膚　青蒿露　枇杷葉露 鄧評：

苔白色滯，而斷其為陰虛者，良以脈數左弦故也。

蓋一病須有一病之著眼處。

參以青蒿、枇杷露，不免有暑氣內侵也。

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【濁痰雖少，咳逆仍然】

陰分之火上衝於肺。

肺屬金，金受火刑，水之生源絕矣。

能不慮其脈促氣喘乎。

知命者自能靜以養之。

八仙長壽丸　加玄參　阿膠　陳皮　甘草　枇杷葉露 鄧評：

所敘病證，已犯正虛邪實之戒。

雖有良劑，恐亦難矣。

三診；

咳嗽夜來，有或重或輕之象，想是陰火，靜躁不同耳。

前方加洋參龜板杏仁 鄧評：

夜來咳嗽，總為陰火升動之確據。

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【所進飲食，不化為津液而變為痰涎】

一俟水中火發，咳嗽作焉，權以化法。

玉竹飲子玉竹、苓、草、桔、橘、菀，貝、薑。

合麥門冬湯　加阿膠　百合　款冬 原注：

前兩方，六昧加減法也。

脈數左弦，咽痛，水不涵木，陰火上衝。

惟苔白二字，為胃氣不清之證。

此病頭緒甚繁，方中一一還他的對之藥。

詒按：

此等證，本無必效之方，似此斟酌妥帖，即使難期必效，亦覺心苦為分明矣。

鄧評：

論理透徹。

此方則兼治其實矣。

然尚須參蛤黛、桑皮、知母等以降陰火。

孫評：

苔白非胃氣之不清，若紅乃胃陰之已涸。

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【脈形細數】

細屬陰虧，數為有火；

火上刑金，水即絕其生源，未可以咳嗽小恙目之。

幸而氣息未喘，脈象未促，如能靜養，猶可以作完人。

生地　麥冬　沙參　石決明　地骨皮　桑皮　阿膠　枇杷葉露 詒按：

此清滋金水兩臟之平劑。

但患陰虛而不挾別項邪機者，可仿此調之。

鄧評；

未見潮熱失血，亦尚幸事。

苟至氣喘脈促，更且臨危矣。

 

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【評選繼志堂醫案下卷】

 

【常熟曹存心仁伯著】

 

【嘔噦門】

上焦吐者從乎氣。

氣屬陽，是陽氣病也；

胸為陽位，陽位之陽既病，則其陰分之陽更屬大虛，不言而喻。

恐增喘汗。

吳萸　乾薑　人參　川附　茯苓　半夏　木香　丁香　炙草飴糟　食鹽　陳皮 鄧評：

此病必脈小、色白，小便清利，故可進以溫熱重劑，即啟峻湯方法也。

飴糟或飴糖之誤。

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【進溫養法】

四日不吐，今晨又作。

想是陽氣大虛，濁陰上泛。

究屬膈證之根，不能不慮其喘汗。

前方去乾薑加當歸　生薑 原注：

陽氣大虛，濁陰上泛，此病之樞紐也。

吳萊萸湯補胃陽，佐以熟附、丁香，溫之至矣；

輔以二陳燥其痰，飴糟去其垢，更加炙草以和中，食鹽以潤下，用意極其周密。

鄧評：

祛濁止嘔，生薑比乾薑為勝。

謂其屬膈症之根者，想必營陰下虧，故轉方更加當歸以和營潤燥耳，然究不足以監薑、附之燥也。

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【食則右脅下痛】

痰自上升，升則得吐而安，右脈弦滑，左關堅急，寸部獨小。

此心氣下郁於肝經，脾弱生痰為膈。

放開懷抱，第一要義。

旋覆代赭湯去薑　加生於朮　白芥子　炙草　廣皮　竹油 另丸方：

六君子湯　加當歸　白芍　生地　蓯蓉　沉香　白芥子　竹油薑汁泛丸 原注；

心氣下鬱，脾弱生痰。

方中於朮、乾薑、二陳、竹油，補脾化痰之藥也；

更有白芥子消膜外之痰，旋覆花開心氣之結，赭石鎮肝氣之逆，用意層層都到。

鄧評，食則右脅下痛，是氣被痰阻，郁竄於絡。

赭石重鎮，恐非所宜。

孫評：

痰不在膜外，何得用芥子，反耗氣而傷液。

凡藥病不的切者，必反有害，古人所以分臟腑經絡上下內外也。

 

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【食則噎痛】

吐去濁痰而止，胸前常悶，脈象弦滑，舌苔滿白，肌肉瘦削之人，陰血本虧，今陽氣又結，陰液與痰濁交阻上焦，是以胃脘狹窄也。

久則防膈。

乾薑　薤白　炙草　杵頭糠　神麯　丁香　木香　熟地　白蔻仁　歸身　白芍　沉香　牛黃　竹油 鄧評；

食下嚥痛，痰瘀交阻所致，法當兼導痰瘀，非滋燥之劑所能建功。

杵頭糠專治噎膈，亦辛熱之品。

孫評：

陰血本虧，陽氣又結，胃脘狹窄，何得再用諸多燥熱耗陰損氣乎

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【胸前所結之邪】

原有化意。

無如陰之虧，陽之結，尚與前日相等，非一兩劑所能奏效。

乾薑　薤白　炙草　茯苓　丁香　木香　陳皮　麻仁　旋覆花代赭石　歸身　白芍　杞子　牛黃　竹油 詒按：

此氣結痰阻之證，用藥極周到。

鄧評：

加減一二，自較前方為勝也。

 

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【嗜酒中虛】

濕熱生痰，痰阻膈問，食下不舒，時欲上泛。

年已甲外，營血內枯，氣火交結，與痰相並，欲其不成膈也，難矣。

七聖散加歸身　白芍　薤白　代赭石　藕汁　紅花 原注：

嗜酒者必多濕熱，須用竹茹、連、蔻，又易挾瘀，參入藕汁、紅花；

薤白辛而兼滑，又是一格。

絕去溫熱剛燥之品。

先生日：

惟善用溫藥者，不輕用溫藥，信然。

鄧評。

膈症之源，無不由於營血內枯，痰火交結所致，故宜於溫燥者絕少。

 

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【向患偏枯於左】

左屬血。

血主濡之。

此偏枯者，既無血以濡經絡，且無氣以調營衛，營衛就枯，久病成膈。

然一飲一食，所吐之中，更有濁痰紫血；

此所謂病偏枯者，原從血痹而來，初非實在枯槁也。

勉擬方：

每日服人乳兩三次　間日服鵝血一二次。

詒按：

偏枯已屬難治，更加以膈，愈難措手矣。

方祗寥寥兩味，而潤液化瘀，通痹開結，面面都到。

此非見理真切，而又達於通變者，不能有此切實靈動之方。

愚意再增韭汁一味，似乎更覺親切。

鄧評：

此二味均潤導血液之品，人乳偏於潤，鵝血偏於導，以治血液枯耗之膈，實良劑也。

柳師加味，固無不可；

倘參入竹油、薑汁，兼導痰濁，亦屬相宜。

孫評：

此等聯絡法，豈時下所能。

非精於書卷，歷練廣闊者，萬不能辦。

 

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【脈形細澀】

得食則噎，胸前隱隱作痛。

瘀血內阻，胃絡不通，此膈證之根。

歸須　白芍　白蜜　蘆根　瓦楞子醋煅韭汁　人參　桃仁 詒按：

此瘀血膈也，脈證均合，用藥亦專注在此。

鄧評：

認病既真，立方亦切。

擬再參牛乳，薑汁。

 

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【瘀血挾痰】

阻於胸膈，食則作痛，痛則嘔吐，右脈澀數，惟左關獨大且弦。

是痰瘀之外，更有肝經之氣火，從而和之為患，乃膈證重候。

慎之。

歸身　白芍　蘆根　瓦楞子紅花　絲瓜絡　橘絡　竹油　白蜜 原注；

以上三病，皆瘀膈也。

第一證，從偏枯中想出血痹，用人乳以潤其枯燥，鵝血以動其瘀血，此證非特剛劑不受，並柔補之藥亦不可投，萬不得已，而為此法，仍是潤液化瘀之意，柔和得體。

第二證，從胸前隱痛，而知其瘀阻胃絡，用桃仁．醋煅瓦楞子以化其瘀。

此證血瘀液涸，無論乾薑不可用，即薤白辛溫通氣，亦與此隔膜。

然非辛不能通，計惟用濡潤之韭汁以通之，蜜、蘆、歸、芍奠安營分，以其液涸也。

此病不見痰，所以純從濡潤去瘀之法。

第三證見痰，所以瓦楞子、紅花外，又加竹油一味。

鄧評：

噎膈之症，其肝經之氣火理必相兼、特有微甚不同耳。

方卻輕清可喜。

以上三案，同屬瘀膈，惟其中稍有異者，第一症偏於血液枯耗，第二症為瘀血而兼氣弱者，此第三症則瘀血而更兼肝火亢盛矣。

學者苟能一隅三反，則自可變化無窮耳。

孫評：

分析精細，所謂如分水犀者此也。

 

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【濕熱生痰】

阻於胃脘，得食則噎，噎甚則吐，此膈之根也。

半夏　陳皮　川連　竹茹　白蔻　生薑　雞距子　枇杷葉　楂炭 原注：

指為濕熱，想因苔帶黃色也。

用七聖散者，中有橘皮竹茹湯，又有溫膽湯，兩方在內，更加枇杷葉泄肺，查炭消瘀，雞距子消酒積。

總不外濕熱二字，此猶是膈之淺者。

鄧評：

此病必係酒客，胎質濁膩，故用藥如是。

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【食已即吐】

脈弦苔白，便溏溺清。

濕痰內勝，被肝經淫氣所沖。

旋覆花代赭石　陳皮　半夏萊菔子　生薑　茯苓　雪羹湯 鄧評：

食已即吐，尚非朝食暮吐，終有火也，仍可薑、連並用，參入方內，雖則濕痰內勝，但須薑重於連，即為合法。

再診：

吐逆大減，胸前尚痞，暖氣不舒。

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【旋覆代赭湯雪羹湯】

詒按：

此證陰液未曾大虧，通陽開結，專理其痰，痰降而嘔逆自減，尚非證之重者。

鄧評：

前方已合病機，故其吐逆大減；

惟仍胸痞，噯氣不舒，究屬痰氣內結，務須宣痹，非赭石重鎮所宜。

咽仲介介，如有炙臠。

痰氣交阻為患。

蘇葉　半夏　川朴　茯苓　竹茹　陳皮　石決明　牛膝 原注：

此咽膈也。

痰結於肺，用四七湯，以理其氣；

合溫膽湯，以化其痰；

去枳實換牛膝者，欲其達下焦也。

鄧評：

《金匱》四七湯，專能主治此症，惟氣必挾火而逆，今加味最為中窾。