【名老中醫經驗集】

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【學術精華】

本病晚期的腎虛、脾虛證是以夜尿、腰酸、乏力和消化道症狀為主症，這些症狀也可見於其他腎臟疾病腎功能減退期，因此，陸氏認為這些症狀主要是由於腎功能減退，腎小管———間質濃縮功能不全、氮質血症、貧血等所引起，它們是慢性腎功能衰竭的共同變化，與原發的ＩｇＡ腎病本質無關。

由於半數病例早期無證可辨，陸氏認為傳統的中醫辨證方法無助於早期發現ＩｇＡ腎病。

本病晚期出現的腎虛證和脾虛證與其他腎臟疾病腎功能減退時所出現的腎虛證和脾虛證相同，因此，亦無助於臨床識別ＩｇＡ腎病。

腎虛證和脾虛證只是反映了腎功能減退的病理生理變化，不能認為是代表ＩｇＡ腎病本質的中醫病理屬性。

因此，陸氏認為無論對早期無證可辨或晚期有證可辨的病人，傳統的中醫辨證方法甚難觸及ＩｇＡ腎病病變的本質。

對於ＩｇＡ腎病，中醫應該怎樣「辨病論治」，是一個難度甚大的課題。

 

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【學術精華】

（八）尿路感染的中醫治療尿路感染屬祖國醫學熱淋範圍。

按傳統的觀念，淋證總屬濕熱，治以清利通淋，以八正散為代表方。

現代認為熱淋的病邪不僅是濕熱，應強調有「熱毒」，治療除清利通淋外，要著重清熱解毒。

陸氏根據其臨床特點，辨證論治，分型如下：

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【學術精華】

１急性期（１）膀胱濕熱型，以膀胱、尿道刺激症狀為主症。

一般選用八正散、導赤散加減。

 

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【學術精華】

（２）少陽鬱熱型（或肝膽濕熱型），以寒熱往來、口苦欲嘔、腰痛、小腹隱痛不適、小便熱澀混濁為主症。

一般選用小柴胡湯合八正散加減或龍膽瀉肝湯加減。

 

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【學術精華】

（３）陽明實熱型（或胃腸實熱型），以持續高熱、腹脹便秘、腰痛、小便熱澀混濁為主症。

一般選用白虎湯、黃連解毒湯、八正散等合方加減。

急性期經治後未完全控制，遷延不愈，可表現濕熱未盡氣陰兩虛型，宜繼續清利濕熱，佐以益氣養陰。

 

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【學術精華】

２慢性期（１）腎陰不足（或氣陰兩虛）濕熱留戀型，以低熱或手足心熱、腰痛、淋瀝不已或時作時止為主症，兼氣虛者有疲乏無力，容易感冒，勞累或受涼即引起發作。

一般選用知柏地黃湯加減，兼氣虛者加黨參、黃耆、玉屏風散等。

 

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【學術精華】

（２）脾腎兩虛餘邪未清型，以輕度浮腫、納差、腰酸無力、尿頻、夜尿、少腹墜脹等為主症，一般選用四君子湯、參苓白朮散或補中益氣湯等加味。

此外，慢性期有少數肝鬱氣滯型，以腹脹、噯氣、小便急脹不適為主症，可用逍遙散加減。

尿路感染的病原有多種細菌，也可為病毒、支原體；

感染部位有上、下尿路之分；

發病情況有單純性與復雜性的不同，因此，陸氏認為需辨證與辨病相結合以提高臨床療效。

急性期病因治療是關鍵，感染一旦控制，症狀即隨之緩解，陸氏常於辨證方中選加敗醬草、紅藤、白花蛇舌草、知母、黃柏、苦參、土茯苓、馬齒莧等清熱解毒中草藥。

慢性期情況較復雜，包括混合感染或耐藥菌珠感染，全身或尿路局部的合併症，腎功能不全、營養狀態及免疫機能低下等，治療時都要考慮，必須辨證與辨病相結合，從整體觀念出發，扶正祛邪。

陸氏對以低熱、腰痛、反復膿尿、全身虛弱等為主要表現的慢性腎內感染患者，用外科治癰瘡的托裡解毒法，用生黃耆、當歸、川芎、玄參、花粉、銀花等配合清利通淋藥堅持治療一段時間，取得了較好的效果。

老年尿路感染的治療。

老年尿路感染常合併其他全身慢性疾病，其陰陽氣血的衰損各有不同，痰濕熱瘀也不少見，故陸氏提出治療要根據具體病情，著重扶正以祛邪。

女性病人因絕經後生殖泌尿道黏膜萎縮，感染不易控制，可從養肝腎、補精血入手，常用當歸、熟地、女貞、枸杞、桑寄生、胡麻仁、淫羊藿等。

男性前列腺肥大或慢性炎症者，可根據具體病情選用三才封髓丹、滋腎通關丸或金匱腎氣丸等加減。

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【學術精華】

（九）中醫化痰法治療多囊腎初探成人多囊腎是一個發病率較高的先天性腎臟疾病。

對此病目前還沒有一種能防止其發展的治療方法。

陸氏根據中醫理論「怪病屬痰」、「巢囊痞塊」屬於痰證的提示，試用化痰法治療多囊腎１１例，對其中２例終末期病人作了較長期的觀察，現介紹如下：例１，劉某，女，５４歲，住院號０３１２３１。

因腰痛及間歇性血尿２２年，反復噁心嘔吐２年於１９８６年４月１６日入院。

患者於１９８４年８月確診為多囊腎終末期腎衰在某院作連續性不臥床腹膜透析，至１９８５年６月因反復腹膜炎而被迫拔除腹膜透析管，轉至我院門診治療，尿量近１０００ｍｌ／ｄ，ＢＰ２０／１１４ｋＰａ（１４０／８０ｍｍＨｇ），Ｓｃｒ８６ｍｇ／ｄｌ，按腎衰飲食，予以二陳湯加生大黃、牡蠣、蒲公英及冬蟲夏草等治療，因近２０天來噁心嘔吐加重而入院。

入院時ＢＰ１７１／１１４ｋＰａ（１２０／８０ｍｍＨｇ），輕度浮腫，上腹兩側可捫及包塊，如鴨蛋大，尿蛋白＋＋，紅細胞＋＋＋／ＨＰ，白細胞３～５／ＨＰ，Ｈｂ３５／ｄｌ，Ｓｃｒ８０４ｍｇ／ｄｌ，ＣＯ２ＣＰｑｍｇ／Ｌ。

Ｂ超示雙側多囊腎及多囊肝。

予以糾正酸中毒並化痰法為主治療，方用二陳湯加白芥子、鬱金、雞內金、赤芍、雞血藤、當歸、小薊等。

症狀緩解，血壓正常，尿量８００～１１００ｍｌ／ｄ。

於１９８６年８月２５日出院，繼續原法門診治療。

自中醫治療後１８個月Ｓｃｒ逐漸緩慢下降，至３０個月時降至５３８ｍｇ／ｄｌ。

尿量保持穩定。

１９８８年１月２７日因發熱、咳嗽及突然右側腹痛再次入院。

檢查發現雙肺散在羅音，右上腹包塊顯著增大及觸痛，考慮為：①肺部感染；

②腎囊腫出血並感染，經搶救５日無效，死於心肺功能衰竭。

患者停止腹膜透析後，經中醫化痰治療存活３１個月。

治療觀察期間腎功能逐漸好轉。

 

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【學術精華】

例２，向某，男，５１歲，門診號００２４８６７。

１９８５年１１月２６日因輕度浮腫及大量蛋白尿反復發作１７年而就診，此次復發５月。

檢查，ＢＰ２２３／１４ｋＰａ（１５６／９８ｍｍＨｇ），雙瞼微腫。

尿蛋白＋＋＋，紅細胞１～３／ＨＰ，白細胞２～４／ＨＰ，顆粒管型２～４／ＬＰ，尿圓盤電泳為高、中、低分子混合性蛋白尿。

尿Ｃ３－，Ｓｃｒ８５１ｍｇ／ｄｌ，Ｃｃｒ８２ｍｌ／ｍｉｎ，Ｂ超提示雙側多囊腎。

立即限制蛋白及磷攝入，用健脾化痰法治療，方用二陳湯加蒼朮、白朮、白芥子、萊菔子、鬱金、雞內金等，尿中白細胞增多時加半枝蓮、白花蛇舌草，血壓明顯升高時加天麻、牛膝、益母草等，偶爾加用西藥抗菌藥物及降壓劑。

治療後症狀好轉，尿量維持在２０００ｍｌ／ｄ左右，腎功能穩定。

一度略有好轉，Ｓｃｒ６８２～７５３ｍｇ／ｄｌ，Ｃｃｒ１０９ｍｌ／ｍｉｎ，但自１９８７年７月後尿量漸少，症狀逐漸加重，Ｓｃｒ１０５６～１２ｍｇ／ｄｌ，至１９８８年３月因少尿，Ｃｃｒ３７ｍｌ／ｍｉｎ，轉連續性不臥床腹膜透析治療。

本例經化痰中藥治療後，推遲開始透析時間２６個月。

多囊腎的病因至今仍未明。

據研究，囊腫上皮具有運轉功能，囊內液體成分近似近端或遠端腎小管液。

多囊腎對腎功能的損害主要是由於囊腫內容物不斷增加。

囊腫增大，壓迫周圍腎組織所致。

多囊腎切面呈蜂窩狀，符合中醫的「巢囊痞塊」，而「巢囊痞塊」屬於痰證。

中醫治療痰證的關鍵在於健脾，長期以來的臨床實踐已經證明，健脾可以運化痰濕，促進消化道的吸收，減少呼吸道等的分泌。

因此，陸氏設想用化痰法治療多囊腎，試圖用這一治法作用於囊腫上皮的運轉功能，防止囊內液體的增長，甚或促進囊內液體的吸收，從而達到控制多囊腎的發展。

但對於沒有腎衰的病人，甚難找到可供評價療效的指標。

故通過２例終末期病人治療後腎衰進程的速度以間接估計治療效果。

 

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【學術精華】

陸氏選用了中醫治痰的基本方二陳湯，創方人朱丹溪說：「二陳湯，一身的痰都能管，如要下行加引下藥，在上加引上藥。

陸氏主要加蒼朮、白朮及雞內金健脾化痰，並加用散鬱行瘀的鬱金和長於消皮裡膜外之痰的白芥子，由於已知囊腫上皮具有運轉功能及囊內液體近似腎小管液，在治療中儘量避免使用利尿藥，以防利尿致囊內液體增加。

此二例終末期多囊腎陸氏採用化痰法配合限制飲食、降壓、控制感染等綜合措施，取得了較滿意的效果，例１在被迫停止連續性不臥床腹透後，主要依賴中醫化痰治療繼續存活２年７月，且腎功能逐漸好轉，死亡原因主要並不在腎。

例２在開始治療時Ｓｃｒ即已達到透析指標，中醫化痰治療使其推遲透析２年２月。

由於此二例就診時病情危重，未能在採用化痰法之前先觀察一段飲食及一般對症治療的效果以作對照，故要評價化痰法對此二例的治療作用是比較困難的。

但據國外的經驗，控制蛋白攝入僅能延緩輕度慢性腎衰的發展，而對較晚期的病人則還須加用必需氨基酸／酮酸療法，後者也以Ｓｃｒ＜８ｍｇ／ｄｌ即開始治療者效果好。

二例治療前Ｓｃｒ均已超過８ｍｇ／ｄｌ，並未加用必需氨基酸／酮酸療法，效果如此滿意，除了考慮此二例患者自身多囊腎腎衰的發展速度以外，似不能排除化痰法所起的作用。

如果化痰法確實在延緩此二例慢性腎衰的發展中起了作用，則它的作用可能在於防止囊腫增大或延緩殘存腎小球高壓／高濾過所導致的進行性腎小球硬化，可能是二者，也可能是二者之一。

鑒於類似方藥，陸氏曾在其他慢性腎臟疾病（如慢性腎炎）、腎衰的病人中用過，並未收到這樣好的效果，提示化痰法不是作用於導致各種慢性腎臟疾病發生進行性腎衰的共同途徑———殘存腎小球的進行性腎小球硬化，而可能是作用於腎囊腫。

因此，陸氏認為，此二例治療結果提示，中醫化痰法可作為探索防止成人先天性多囊腎發展的治法之一。

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【臨證特色】

一、對疑難怪症的辨證論治經驗陸氏對疑難怪症特別感興趣，因為這是從實踐中研究中醫理論的最好機會。

陸氏治癒了不少疑難怪症，積累了豐富的辨證論治經驗。

 

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【臨證特色】

（一）前車之鑒陸氏治癒的疑難怪症幾乎都是經過一個以上中醫誤辨誤治的，從他們的失誤中吸取了教訓。

首先，「久病屬虛」等一般的辨證方法不適用於這些病人，對疑難怪症患者無論其病史有多長，都必須窮追起因，久病不一定屬虛，宜慎審慎辨。

其次，不可受西醫診斷的干擾，從一些未明熱的誤辨誤治經過可以看出，不少中醫受西醫診斷的干擾，西醫擬診「沙門氏菌屬感染」，中醫就辨成「濕溫」，西醫擬診「結核」，中醫就辨為「勞瘵」……。

對疑難怪症患者必須堅持中醫理論辨證。

 

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【臨證特色】

（二）窮追起因，審因論治對疑難怪症患者無論其病史長短，都要從中醫病因學三因理論的思路去窮追起因，然後根據起因，按傳統的辨證論治思路進行辨證論治。

如為傷寒則按六經，如為溫病則按三焦或衛氣營血，如為內傷則按六鬱相因或臟腑虛損辨證論治。

陸氏治癒的疑難怪症病人中，屬傷寒六經氣化紊亂者較多。

這類病人都因受寒而發病，有的是因受寒時間過長或太重，如寒潮到來，無衣可加，或電扇直吹，無法躲避等；

多數是因為體內存在著不能很好地適應寒冷刺激或對寒冷刺激敏感的因素，如體虛、年老、產後、月經期、睡眠中、病中或正在接受某些妨礙祛寒解表的藥物治療等，在這些因素的影響下受寒，最易引起六經氣化紊亂而發生疑難怪症。

這些病症雖然表現疑難或奇特，但病機都不離六經氣化，只要按照六經氣化的規律，仔細審辨，抓住病機及病位所在，通過調整六經氣化，用仲景的方劑，常能取得較好效果。

仲景治傷寒的方劑藥味簡單，但針對病機，絲絲入扣，猶如一把特定的鑰匙只能開一把特定的鎖一樣，不可隨意加減，如要加減，必定要與原方合拍，且加減的藥不可太多，否則失其原意；

劑量亦不宜重，因用這些方劑治療的病證多屬氣化失常，而非器質性大病。

 

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【臨證特色】

陸氏用桂枝湯、建中湯系列治療營衛病，有其獨到的見解。

認為桂枝湯的作用是助營衛，以桂枝、生薑助衛，芍藥、大棗助營，炙甘草通脈，助營衛流行，適於營衛弱而不任風寒者。

大小建中湯的作用是建中焦、補營衛，適用於中焦虛寒而營衛不足者，大建中湯偏於治中焦虛寒，小建中湯偏於補營衛。

若氣血虛而營衛不足者，宜用黃耆當歸建中湯補氣血營衛。

這裡介紹陸氏從「寒溫兩感」會診治癒一例變應性亞敗血症的經過。

患者為一女青年，高燒已２月餘，關節疼痛，西醫確診為變應性亞敗血症，用激素治療已３周而熱不退。

中醫按「濕溫」、「痹證」治療亦無效。

陸氏仔細追問起因，乃先有感冒咽痛，又下河游泳，引起高燒。

辨證：感冒咽痛為風溫上受，本地五月氣溫尚低，下河游泳，寒濕之邪又由皮毛入侵，此屬寒溫兩感。

寒熱不退為病邪阻滯於少陽，以蒿芩清膽湯加柴胡為主治療，立即減撤激素，服藥１周體溫恢復正常，諸症逐漸平息。

此外，還有些疑難怪症是由於醫源性因素引起的，如當汗而誤下，當表而誤補，造成氣機紊亂而致病。

對這類病人，針對其所犯何逆而治之。

還有，濫用補藥引起的疑難怪症並不少見，如長期或大量服人參或鹿茸，常引起情志失常，怪症叢生。

陸氏認為，凡屬濫補引起的病證，或起於鬱火內盛，或起於痰濕內生，都必致六鬱相因而為病，陸氏常採用自擬越鞠丸變方（茵陳、梔子、鬱金、丹參、焦楂）為基礎以解六鬱，並隨症加味，常獲較好的效果。

例如一６０餘歲女性患者，訴下腹經常有一團火，經追詢始知其中年以後常服鹿茸補身體，陸氏即建議停服鹿茸，並間斷服用越鞠丸變方，半年後此火逐漸消失。

 

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【臨證特色】

二、腎小球腎炎重在清利，慎用溫補腎小球腎炎普遍有濕熱，據有關資料統計，濕熱證在此病中的發病率為４７９５％～１００％，說明無論是急性腎炎或慢性腎炎，濕熱都很常見。

陸氏認為急性腎小球腎炎自始至終都以濕熱為主。

無論水腫初起是風寒、風熱或寒濕水腫，終將逐漸轉化為濕熱蘊結。

恢復期也主要是濕熱留戀或濕熱未盡。

故陸氏提出芳化清利是急性腎炎的主要治法，臨床實踐證明，本法有促進急性腎炎臨床痊癒的作用。

慢性腎炎同樣有濕熱，無論是西醫普通型、腎病型、高血壓型和復發型都有濕熱；

中醫辨證分型中，腎虛、肝腎陰虛、脾腎兩虛、陰陽兩虛各型均有濕熱為患，濕熱貫穿於本病的始終。

陸氏在長期大量的臨床實踐中，探索出芳化清利是腎小球腎炎濕熱的主要治法，並總結出經驗方「芳化清利湯」，其方藥物組成為：佩蘭葉、連翹、黃芩、鬱金、苡仁、木通、茅根、石韋、益母草等。

運用於急性腎炎及隱匿型腎炎，慢性腎炎各臨床類型，根據脈證靈活加減，取得了較滿意的療效。

陸氏將本方的主要藥物製成浸膏進行動物實驗，其研究結果證明：本方對腎臟病變的修復、腎功能改善及尿蛋白的減少均有較明顯的促進作用。

在腎小球腎炎的治療中，陸氏特別強調慎用溫補法，總結出溫補法的不適應證及適用對象，需嚴格掌握其臨床指徵。

 

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【臨證特色】

１在下列四種情況時不適應用溫補法（１）腎病型腎炎有高血壓及明顯血尿者。

這類患者常為陰陽兩虛、濕熱內蘊，其陰陽常處於相互消長之中，陽虛重與腎病表現一致，應用溫補法後可促使其向腎炎表現方面轉化，並加重腎功能損害。

 

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【臨證特色】

（２）處於腎功能不全代償期的慢性腎炎。

這類患者易發生血中非蛋白氮瀦留，如連續服用溫補藥可能引起氮質血症。

因此，溫補法應慎用，必要時可短期或間歇使用。

 

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【臨證特色】

（３）急性腎炎恢復期。

這類患者多有濕熱未清，用溫補法可助長濕熱，常引起水腫、尿少、腰痛、高血壓、尿改變加重，血液非蛋白氮增高，促使咽部病灶活動，以致病情遷延不愈。

 

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【臨證特色】

（４）伴有尿路感染的腎病。

這類患者多有下焦濕熱，予溫補劑後，即可出現明顯的陰虛及下焦濕熱見症，引起尿少、浮腫加重，甚至血壓升高、腎功能損害。

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【臨證特色】

２在以下幾種情況適用溫補法（１）原發性腎小球腎病和典型的腎病型腎炎（即無高血壓、腎功能不全及顯著的血尿）。

此類患者在水腫嚴重、尿量極少時，常有腹脹、便溏、惡寒、四肢不溫等典型的脾腎陽虛證候，給予附子、肉桂、乾薑等配行氣利水藥以溫運脾腎之陽，常可收到利尿及水腫減輕的效果。

若水腫不甚，每日尿量在７００～８００ｍｌ以上，表現倦怠無力、腰膝酸軟、納差腹脹、便溏等脾腎兩虛、氣血不足之證者，宜用香砂六君湯、當歸補血湯及六味地黃湯加補骨脂、淫羊藿之類溫補脾腎。

一般堅持服用３月以上，常可使血漿蛋白提高，水腫消失或減輕，部分患者尿蛋白可減少。