【名老中醫經驗集】

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【學術精華】

（２）環磷醯胺：按４ｍｇ／ｋｇ／ｄ，靜注或靜滴，隔日１次，１０次為一療程。

強的松改為間日服，開始減量及停藥前各進行１療程。

環磷醯胺總量約６ｇ。

經上述治療後，尿蛋白仍（＋）以上者，強的松間日服和逐漸減量至停藥後時間適當延長，環磷醯胺亦加用１療程，總量達８ｇ。

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（３）中醫中藥：以辨證論治為主，在大劑量激素治療期間，中醫治法以養陰清利為主，一般常用六味地黃湯加減。

在激素減量至停藥階段，應加用益氣助陽藥以鞏固療效。

在應用環磷醯胺時，適當地給予當歸、雞血藤、首烏、桑椹子、淫羊藿等養血補腎，似對環磷醯胺所引起的生殖功能損害及脫髮有一定的預防作用。

另外，對於激素的依賴問題，陸氏提出了最佳撤停激素的季節是在冬至前後，而不要在夏至前後停藥。

按中醫傳統理論，「冬至一陽升，夏至一陰長」，根據陸氏的臨床經驗及現代的一些研究推斷，這一傳統理論可能與腎上腺皮質功能的消長相關。

陸氏曾運用清瀉肝膽命門相火法治療腎上腺皮質增生，取得滿意效果，並曾用同一治法治癒每年冬至時節開始發作，而辨證屬相火偏旺的頑固性冬季鼻衄，提示冬至一陽升是指命門火開始進入生理性旺盛的季節，其實質可能與腎上腺皮質功能增強有關。

因此，陸氏利用「冬至一陽升，夏至一陰長」這一生理規律，以冬至前後作為撤停激素的最佳季節，而不是在夏至前後停藥，這對避免停藥所引起的蛋白尿反跳起一定作用。

陸氏還在實踐中觀察到有的患者在冬至停服激素後，翌年夏至時會感到乏力、全身不適、反復感冒，個別甚至出現一過性少量蛋白尿，提示在夏至陽降陰長的季節，腎病容易復發，因此，陸氏非常重視把好停藥翌年的夏至關，取得了撤停激素的較滿意效果。

 

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３特殊類型腎病的中西醫結合治療經驗（１）有嚴重腎功能不全的慢性腎病型腎炎：此類疾病在治療上比較困難，陸氏在長期的臨床實踐中，反復探索，取得了豐富的經驗，擬制了以小劑量激素強的松（２０ｍｇ／ｄ）加溫補脾腎為主，以香砂六君子湯合六味地黃湯加減（黨參、茯苓、法夏、陳皮、砂仁、苡仁、穀麥芽、枸杞、萸肉、生地、丹皮、蓯蓉、首烏、黑故子、巴戟、車前子、澤瀉）的中西醫結合治療方案，適用於同時具備以下幾個條件者：①腎病型腎炎；

②有慢性腎功能不全的臨床與實驗室依據，可達重度氮質血症但尿量不少，並能除外其他因素，如充血性心力衰竭、感染、失水、失鹽等所致的一時性腎功能不全者；

③血壓正常；

④膚色黧黑；

⑤腎上腺皮質功能低下；

⑥有脾腎陽虛見症。

堅持治療，可使腎病綜合徵達到部分緩解，腎功能顯著改善，取得較好的效果。

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（２）伴有急性腎炎綜合徵的腎病型腎炎：此種病人的臨床特點為病史短，起病急，起病及表現類似急性腎炎，尿中有大量白細胞，但無尿路感染的證據。

初期中醫證型為風水，經宣肺利水後急性腎炎綜合徵即緩解，證型轉為濕熱，白細胞尿常在發病後１～３月內逐漸消失，唯遺大量蛋白尿及低蛋白血症，並出現氣陰兩虛。

根據陸氏的經驗，此時加用小劑量激素治療腎病多在半月至１月內緩解。

強調若提前使用激素或溫補劑可使病情加重，對此特別值得注意警惕，以免引起不良後果。

根據陸氏推斷，此種病例病理改變可能為滲出性腎炎。

 

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（三）慢性腎功能衰竭的中醫治療陸氏認為，各種慢性腎臟疾病，在其發展過程中，或由陽損及陰，或由陰損及陽，到達慢性腎功能衰竭時，多已形成陰陽俱虛，氣血兩虧，這是慢性腎功能衰竭患者所共同具有的正虛的一面。

同時，由於氣血陰陽俱虛，脾腎衰敗，導致津液不得上承，濕濁不得下泄，清濁相混，升降失常，嚴重時可成痰、成瘀、化熱、動風，這是慢性腎功能衰竭常見的邪實的一面。

這兩方面的變化是慢性腎衰中醫病機的一般規律，臨床上常根據這一規律辨證論治。

尤其是對一些症狀復雜或症狀很少而難於辨證的患者，常常據此以判斷病情，指導治療。

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陸氏提出，一般說來，當患者處於代償或適應較好的階段，陰陽雖虛而尚能相互協調，濕濁等邪亦不重，患者自覺症狀不多，此時治療應著重調理脾胃，可給予六君子湯加減以健脾和胃，適當佐以石斛、丹參、當歸、黃耆、車前子、澤瀉等以生津、養血、益氣、祛濕、化瘀。

在這種情況下，陸氏強調一般不宜溫補，大量或長期溫補可加重氮質血症或誘發出血。

慢性腎衰患者常因某些誘因，引起陰陽失調，濕濁內盛而進入尿毒癥狀態，此時治療應首先尋找並排除促使病情惡化的誘因，如外感、飲食不當、吐瀉傷津或過服溫補之劑等，然後根據患者脈證辨證論治。

若因脾腎陽虛，水濕濁邪內盛，症見尿少、水腫、嘔惡者，可予溫腎健脾，利水降濁，常用真武湯與吳茱萸湯合方加減。

若因外感風寒致尿少，水腫而嘔吐噁心者，也可結合宣肺利水法治療。

若症見尿少、尿閉、嘔吐、噁心、口臭、衄血、大便黏稠不爽、舌質紅乾、苔花剝、脈虛細而數者為氣陰兩虛，濕濁化熱，可用西洋參（或白人參、太子參）、生地、石斛、竹茹、法夏、西瓜皮、滑石、木通、石韋、茅根、大黃等組方以益氣養陰，清熱利濕，通腑導濁。

在這種情況下，補陰扶陽都不可過量，以達到陰陽協調為度。

由於正虛邪實，寒熱錯雜，標本不一，治療用藥應全面考慮。

溫陽應防傷陰助熱，如肉桂等大辛大熱之類不宜用；

養陰應防抑陽助濕，熟地之類滋膩不宜用；

清熱須防傷陽礙濕，知母、黃柏、石膏等慎用；

祛濕須防傷陰助熱，草果、蒼朮等溫燥藥慎用。

由於病情復雜，症狀較多，在與西醫相互配合下，中醫治療可針對某一突出症狀或檢驗指標，不必面面俱到。

例如針對嘔吐，可用小半夏湯與左金丸組成辛開苦降之劑效果較好；

針對出血可以給犀角地黃湯；

針對抽搐可給鎮肝熄風湯；

針對氮質血症可給大黃牡蠣湯之類內服或結腸透析等。

 

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對溫法在慢性腎衰中的應用有一些爭論，為了對溫法在慢性腎衰中的適應證及其使用方法取得初步認識，以便在臨床上進一步驗證，陸氏對近年報導用溫法治療慢性腎衰的文獻作了概要復習後認為，溫法在慢性腎衰中仍是可用的。

溫法主要適用於有脾腎陽虛水腫、尿少的病人，可伴有心力衰竭或腎病綜合徵，而腎功能損害尚有可逆性因素存在者。

接近終末期腎衰而氣陰營血耗竭者不宜用溫法。

對慢性腎衰一般用溫通法，即溫陽藥與化瘀、利水、行氣、泄濁等藥配合。

溫通法無溫補法壅滯留邪之弊，對於正衰邪盛的慢性腎衰比較合適。

據陸氏的經驗，除前述特定的腎病型腎炎慢性腎衰病人可在小量激素配合下使用溫補法外，其他類型慢性腎炎腎功能不全患者長期溫補確有加重腎功能損害的危險，可能由於溫補有促進免疫反應、升高血壓等作用，從而促進了腎臟病變的發展。

臨床應嚴格掌握，慎重選用。

 

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（四）腎實質性高血壓的中醫治療腎實質性高血壓的治療是一個難題。

陸氏認為，腎實質性高血壓的中醫辨證與原發性高血壓病顯著不同。

高血壓病的中醫辨證規律是由陽亢→陰虛陽亢→陰虛→陰陽兩虛→陽虛。

而腎實質性高血壓一般少有陽亢表現，從臨床所見到的由急性腎炎綜合徵起病而逐漸發展成慢性腎炎高血壓型的病人來看，其中醫辨證特點，是由濕熱瘀阻→肝腎陰虛、濕熱瘀阻→陰陽兩虛濕濁瘀阻，在其發展過程中始終有或多或少「濕」和「瘀」的見症，如眼周青、唇舌暗、舌苔黃膩、尿黃少、輕度浮腫等。

不少慢性腎炎高血壓型的病人以隱匿方式起病，相當一部分病人有持續性高血壓而無顯著自覺症狀，除了脈弦細說明肝腎陰虛，眼周青、唇舌暗、苔黃膩說明濕熱瘀阻外，常無證可辨，或僅有眼花、睡眠不實、有時小便黃少等少量症狀。

出現五心煩熱，潮熱盜汗或劇烈頭痛、頭面烘熱等陰虛內熱或陰虛陽亢見症者較少。

晚期發展至陰陽兩虛時主要有夜尿、尿清長、胸悶、短氣、浮腫等陽氣虛衰證；

出現畏寒肢冷等陽虛寒證者也較少。

這些辨證特點提示，腎實質性高血壓的中醫治法應與原發性高血壓病或其他疾病的陰虛、陰陽兩虛有所區別。

 

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基於上述辨證特點及證型實質探討，腎實質性高血壓的中醫治療陸氏主張以利濕行瘀為基礎治法。

對早期濕熱瘀阻而無虛證的病人，常用自擬芳化清利湯（佩蘭葉、黃芩、連翹、苡仁、木通、石韋、茅根、益母草、鬱金）和自擬腎炎化瘀湯（丹皮、赤芍、桃仁、鬱金、澤蘭葉、益母草、石韋）合方加減。

此期高血壓主要由於濕阻氣機、氣滯血瘀所致，因此在利濕行瘀的同時，必須疏通氣機。

如面白、無汗、微惡寒是濕阻於表、肺氣不宣，可用芳化清利湯加荊芥３０克及蘇葉、藿香等以芳香化濕，宣通肺氣，可使這類病人血壓下降。

如胸脘窒悶、短氣不舒，或兼浮腫者，是水濕較重，氣血壅滯於中上焦，可用胃苓湯加理氣化瘀藥（蒼朮、厚朴、陳皮、茯苓、豬苓、澤瀉、萊菔子、枳殼、車前子、牛膝、澤蘭葉、益母草）。

一般病人經過以上治療和限制鈉鹽攝入，血壓多可控制。

偶有個別病人血壓突然升高，頭痛、胸悶、視物不清、煩躁不安、脈弦勁，為濕熱瘀阻於肝膽，用龍膽瀉肝湯加減（龍膽草、黃芩、梔子、白芍、木通、車前子、澤瀉、鬱金、牛膝、益母草）。

對於有持續性高血壓的肝腎陰虛濕熱瘀阻病人治療比較困難。

陸氏過去曾用過杞菊地黃湯加車前子、牛膝等，無明顯降壓效果。

近年常用天麻鉤藤飲加減（天麻、鉤藤、梔子、黃芩、桑葉、生地、赤白芍、牛膝、益母草、澤蘭葉、鬱金、車前子等），方中重用桑葉、白芍、益母草各３０克，並配合服用復方羅布麻片，對部分病人有一定的療效。

 

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對發展至陰陽兩虛濕濁瘀阻的病人治療更加困難。

臨床上助陽藥使用不當可以升高血壓，使用得當確可挽救某些危重病人。

陸氏根據多年的臨床探索，認為對於以夜尿，尿清長為主的陽虛證可以不予治療，因為此時溫腎固澀以縮小便是不合適的，但對胸中窒悶、短氣、尿少、浮腫為主的陽虛證，可用溫陽藥配活血利水藥作短期治療，溫陽藥可選用附子，因其「大辛大熱，通行十二經」，有助於活血利水；

肉桂可用小量，以防引起出血。

不宜將溫陽藥配在補腎藥中作長期的溫補。

 

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（五）無症狀性腎小球性血尿的中醫治療無症狀性腎小球性血尿是指臨床上以血尿為主要表現而無明顯水腫、高血壓等腎外症狀的腎小球病病人。

無症狀性腎小球性血尿的中醫治療，各地雖已取得不少經驗，但仍是臨床上一個難題，有待努力探索。

陸氏根據臨床觀察將之辨證分為以下三型：１肺腎陰虛濕熱內蘊型：主症有反復加重的鏡下血尿，咽部慢性感染，經常咽乾不適，容易感冒，感冒時以咽痛及血尿加重為主要表現，可有腰酸脹、尿少、乏力或足心熱、唇舌紅、苔黃膩、脈多弦細。

此型可見於慢性腎炎普通型和隱匿性腎炎。

治以滋養肺腎、清利濕熱為主，一般情況下，可用養陰清肺湯加減：生地、玄參、麥冬、丹皮、知母、白薇、連翹、黃芩、石韋、小薊、旱蓮草等。

咽部急性感染時可選加板藍根、山豆根、馬勃、射干等。

慢性咽炎可用《喉科指掌》的「十八味神藥」：黃連、黃芩、紫地丁、生山梔、連翹、銀花、知母、白蘚皮、花粉、皂角刺、當歸、赤芍、川芎、乳香、木通、甘草、龜板、紫河車。

 

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２心腎陰虛濕熱留戀型：主症有顯著的鏡下血尿或肉眼血尿，伴有尿少、腰脹、咽乾梗、失眠、心悸、手足心熱、舌尖紅、苔黃膩、脈細數。

此型多見於急性腎炎以血尿為主要表現的病人。

治以滋陰補腎，清心瀉熱利濕，可用二至丸合導赤散加味：女貞子、旱蓮草、生地、木通、淡竹葉、甘草、蓮子心、石韋、茅根、小薊、珠珠米根、益母草，重用旱蓮草、鮮珠珠米根和小薊。

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２心腎陰虛濕熱留戀型：主症有顯著的鏡下血尿或肉眼血尿，伴有尿少、腰脹、咽乾梗、失眠、心悸、手足心熱、舌尖紅、苔黃膩、脈細數。

此型多見於急性腎炎以血尿為主要表現的病人。

治以滋陰補腎，清心瀉熱利濕，可用二至丸合導赤散加味：女貞子、旱蓮草、生地、木通、淡竹葉、甘草、蓮子心、石韋、茅根、小薊、珠珠米根、益母草，重用旱蓮草、鮮珠珠米根和小薊。

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３瘀熱傷絡型：主症為頑固持續性血尿，腰痛以脹痛為主，可見刺痛、板硬感或網狀感，或尿少，唇舌暗紅或紫紅，苔質白或黃膩，脈弦或滑數，或脈熱（指按脈上，有熱灼指感）。

此型多見於紫癜性腎炎或某些隱匿性腎炎。

治以清絡涼血、化瘀解毒為主。

可用清絡飲、清營湯合方加減：銀花藤、絲瓜絡、荷葉、淡竹葉、連翹、生地、玄參、水牛角、丹皮、紫草、黃芩、赤芍、紅花、石韋、茅根、小薊。

陸氏見３例腎活檢為膜增殖性腎炎（光鏡），臨床診為隱匿性腎炎者表現為此型，用此法治療後血尿一度好轉，其中２例有高血脂症，近年有人認為高脂血症有腎毒作用，故這種病人血尿的治療是否還可以從控制高脂血症方面去探索，可試加用茵陳、生山楂、草決明等。

有人提出，泌尿係出血不外虛、熱、瘀，陸氏認為，無症狀性腎小球性血尿亦符合此規律，但「虛—熱—瘀」三者要結合看。

血尿是腎炎綜合徵的特徵，而腎炎綜合徵的病理基礎主要是免疫性增殖性損害，導致腎炎綜合徵的原因以感染最常見，已知清熱解毒、活血化瘀有控制感染、抑制免疫的作用，養陰藥可解毒和延長抗體壽命，有利於控制感染，其中如生地還有降火涼血止血之功，故養陰涼血、清熱解毒、活血化瘀是治療無症狀性腎小球血尿的常法。

無症狀性腎小球性血尿屬陽氣虛、氣不攝血者甚少，助陽益氣藥多有促進免疫的作用，並可助長內熱，導致感染病灶活動，用之不當，可加重血尿，宜慎用。

 

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（六）無症狀性蛋白尿的中醫治療無症狀性蛋白尿是指臨床上無明顯水腫、高血壓等腎外症狀而以腎小球性蛋白尿為主要表現的腎臟病病人，在臨床上比較常見而治療又比較辣手。

原發性腎小球病無症狀性蛋白尿常見於腎病綜合徵或腎炎綜合徵緩解過程中的某一階段，也常見於隱匿性腎炎和某些長期以較多的蛋白尿為主要臨床表現的腎小球病病人。

據各地報導，對前兩者的中醫治療都取得了一定療效和經驗，而後者的治療仍是比較困難的。

根據陸氏的經驗，對原發性腎小球病無症狀蛋白尿的中醫治療可歸納為以下幾種主要方法。

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１培補脾腎：本法主要適用於腎病綜合徵脾腎陽虛型水腫消退以後，仍有較多尿蛋白的病人，一般以無顯著血尿、高血壓及腎功能減退而同時表現為脾腎兩虛且無濕熱見症者，使用此法較易獲效。

同時鬚根據患者脾腎陰陽氣血虛損的實際情況辨證論治。

一般規律是在水腫消退後，先著重溫腎健脾、扶助陽氣，待脾胃健運，血漿白蛋白穩固地上升達２５ｇ％左右，無水濕再度氾濫之憂時，始逐漸加入補陰血的藥物，此時才著重治療蛋白尿。

若蛋白尿不減少，血漿白蛋白常難以恢復到正常水準，此種蛋白尿屬脾腎氣虛失固，精血虧損，應補脾益氣、固腎攝精、填補精血，補腎藥宜選用有壯陽、益精作用的藥物，如補骨脂、肉蓯蓉、巴戟天、淫羊藿、菟絲、枸杞、熟地、何首烏等。

血肉有情之品，如鹿茸、鹿膠、龜膠、阿膠、紫河車等有較好的效果。

 

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【學術精華】

這裡著重談談黃耆的應用，曾有一些報導大量黃耆對蛋白尿有治療作用，臨床上不少人將黃耆當作治療蛋白尿的單方、驗藥來使用往往不能得到預期效果，有時甚至使病情加重。

根據陸氏的體會認為黃耆確實是一味有效的藥物，但有一定的適用物件，還要注意用藥時機和方法。

關於適應對象，黃耆主要適用於以氣虛為突出表現者，如短氣乏力、面色浮白、舌質嫩淡、舌苔薄白而少，脈象細弱，且無尿黃少、血尿、腹脹滿、舌苔黃膩等濕熱見症者。

從西醫方面看，主要用於單純性腎病消腫後的蛋白尿，無血尿、高血壓、腎功能不全等腎炎綜合徵表現。

早年曾有報導對類似人類腎病綜合徵的實驗動物模型，使用黃耆粉可使腎臟病變減輕，蛋白尿減少，而對類似人類急性腎小球腎炎的實驗動物模型使用黃耆粉無效。

陸氏在臨床上體會到，對於腎炎綜合徵，尤其是急性腎炎綜合徵，使用黃耆多無效，且常使病情加重，可能與黃耆的促進免疫作用有關。

關於用藥時機，陸氏提出一般應在水濕穩固地消退（血漿白蛋白已達２５ｇ／ｄｌ以上），尿量正常，脾胃健運時使用比較恰當，否則黃耆助濕作滿的作用，會造成二便不通，腹部脹滿，甚至浮腫。

關於用藥方法，宜用生黃耆，不宜用炙黃耆，劑量開始可用常規劑量，逐漸加大至治療量。

可用單味藥，也可在辨證論治的方劑中應用，但方中宜同時大量配用黃耆的「使藥」茯苓，還須加入陳皮等理氣藥，使之補而不滯。

 

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２清利濕熱：本法主要適用於腎炎綜合徵以蛋白尿為主伴血尿者，或體內有炎性病灶反復感染而致蛋白尿時時加重者。

本法常須配合涼血、化瘀、解毒、祛風始能收到較好的效果。

傳統方劑常選用程氏萆薢分清飲、三仁湯、小薊飲子等，但傳統方劑多難於切合具體病情。

陸氏常用桑葉３０克，連翹、黃芩各１５克，白薇１０克，花粉、地膚子、石韋、益母草、萆薢各１５克，半枝蓮、珠珠米根各３０ｇ，堅持服用一段時間可獲一定的效果。

對於某些激素治療後水腫已消而仍有較多蛋白尿的腎病患者，如伴多汗、肥胖、好發皮膚感染，或咽部經常紅腫，或尿檢白細胞增多、舌苔黃膩等濕熱毒邪見症者，也適用本法。

治療時一方面針對激素副作用引起的濕熱證，用龍膽瀉肝湯加減，另一方面針對不同部位感染所引起的熱毒證，選用適當的清熱解毒劑。

通過這樣的中醫治療並抽減部分激素，常獲得較好療效。

 

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３活血化瘀：近年來根據腎小球免疫發病機理中腎小球毛細血管內凝血這一病理環節，提出用活血化瘀法治療腎小球病。

此法對各型腎小球病都可試用，陸氏治療時多在辨證論治基礎上加入活血化瘀藥益母草、赤芍、澤蘭葉等，與健脾補腎益氣劑或清熱解毒劑配合使用。

 

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（七）進展性ＩｇＡ腎病中醫見症及其實質初探陸氏在應邀赴香港工作期間，觀察了４６例香港地區ＩｇＡ腎病的中醫見症，將經腎活檢確診的４６例進展性ＩｇＡ腎病的一般資料、症狀、舌象及近期各項檢查資料（包括血壓、尿蛋白定量、尿白蛋白排泄率、血清白蛋白、血膽固醇、血免疫球蛋白、腎功能、腎血流量、血紅蛋白等），進行中醫辨證與西醫各項指標間關係的臨床分析，根據病人有無症狀及舌苔改變分為Ａ、Ｂ兩組，Ａ組為無症組，Ｂ組為有症組，著重進行Ａ、Ｂ兩組的對比。

觀察發現４６例中，有半數病例無臨床症狀，也無中醫見症可辨。

即使有大量蛋白尿的病例，血清白蛋白仍能維持在不很低的水準；

有高血壓的病例，經藥物治療也能滿意控制；

因此沒有因腎病綜合徵或高血壓而出現症狀及中醫見症。

而症狀及中醫見症主要出現在有較明顯的腎功能減退的病人。

因此，大多數病例都是由於求職等原因進行健康檢查才被發現。

這些特點可能與香港地區的社會條件、生活習慣以及個人的體質有關。