【名老中醫經驗集】

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【名案評析】

五、亞急性甲狀腺炎案張某某，女，３７歲。

初診：１９９６年３月１９日。

主訴：頸前疼痛１周，腫塊１天。

現病史：近１周來患者自感咽痛，頸前不適，發熱３天，今突然發現頸前有一腫塊，頭暈，曾服抗生素，症狀不改善。

刻下：白細胞總數１０５０，Ｂ超提示右甲狀腺有一結節，大小約２０ｍｍ×２５ｍｍ，甲狀腺腺瘤可能。

腫塊穿刺提示亞急性甲狀腺炎。

體檢：右頸前有一腫塊約２０ｍｍ×２５ｍｍ，表面光滑，質地中等，隨著吞咽而上下活動，觸痛明顯。

脈細數，苔薄黃，舌質紅。

診斷：亞急性甲狀腺炎。

證屬：肝胃鬱熱，風熱、風火夾痰蘊結，以致陰液虧損。

治法：養陰清熱，疏氣化痰。

處方：大生地３０克、玄參１５克、麥冬９克、天冬９克、黃芩９克、大青葉３０克、銀花１２克、紫草１２克、牛蒡子９克、夏枯草１２克、柴胡９克。

 

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【名案評析】

二診：１９９６年３月３０日。

亞急性甲狀腺炎服藥３天，發熱已除，咽痛、頸前疼痛明顯好轉，腫塊同前，近２天心悸胸悶，易煩，多汗。

脈細數，苔薄黃，舌質紅。

證屬：表邪已去，氣滯痰結，鬱久傷陰耗氣。

治法：益氣養陰，疏氣化痰。

處方：原方去黃芩、大青葉、銀花、紫草、牛蒡子，加生黃耆６０克、黨參３０克、製半夏９克。

 

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【名案評析】

三診：１９９６年４月１０日。

亞急性甲狀腺炎，放射免疫檢查提示Ｔ３、Ｔ４、ＦＴ３、ＦＴ４、ＴＧ、ＴＭ均高於正常。

頸前疼痛已除，腫塊縮小至１０ｍｍ×１２ｍｍ，心悸胸悶，易煩，多汗明顯好轉，再以前法佐以活血。

原方加桃仁１５克、三棱３０克、莪朮３０克、丹參３０克。

 

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【名案評析】

四診：１９９６年５月２日。

亞急性甲狀腺炎，放射免疫檢查提示Ｔ３、Ｔ４、ＦＴ３、ＦＴ４、ＴＧ、ＴＭ均正常，Ｂ超提示甲狀腺正常，動則易汗，再以前法進之。

患者再服藥２月諸症均未出現。

 

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【名案評析】

［評析］亞急性甲狀腺炎是與病毒感染有關，西醫多採用激素治療，由於用藥時間較長，往往帶來不良副作用。

陸氏認為本病早期治以養陰清熱，疏氣化痰，方中大生地、玄參、麥冬、天冬養陰生津，具有免疫促進作用及抗菌作用；

黃芩、大青葉、銀花、紫草、牛蒡子疏風清熱解毒，具有抗炎、抗病原微生物作用；

夏枯草、柴胡有疏氣化痰之功。

中期治以益氣養陰，疏氣化痰，方中生黃耆、黨參益氣。

後期氣鬱痰濁結聚不散，氣血為之壅滯，且血隨氣滯而成瘀，故方中加用桃仁、三棱、莪朮、丹參來活血祛瘀使腫塊得以消除。

 

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【名案評析】

六、異位性皮炎案唐某某，女，９歲。

初診：１９９７年３月１３日。

主訴：左小腿皮損伴瘙癢１年餘。

現病史：患兒自幼有嬰兒濕疹伴過敏性哮喘、鼻炎，全身皮膚經常出小丘疹，平素容易感冒，晨起噴嚏不斷。

１年前出現左小腿皮損，瘙癢不堪，常有滋水流出，在外院診斷為異位性皮炎給予抗過敏及外用藥物，久用或停用即發。

刻下：患兒面色萎黃，精神欠振，胃納差，大便２日一行，左小腿瘙癢，夜眠不安。

體檢：左小腿內側中段約７ｃｍ×８ｃｍ大小的皮膚粗糙、增厚、皸裂、流滋水，基底潮紅。

脈細，苔薄舌紅。

診斷：異位性皮炎。

證屬：體虛不能衛外，復感濕熱之邪。

治法：益氣固表，清熱化濕。

玉屏風散合茵陳蒿湯加減。

處方：生黃耆３０克、炒白朮９克、防風９克、生甘草６克、茵陳３０克、焦山梔９克、製大黃９克、苦參片９克、黃芩９克、白鮮皮３０克。

 

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【名案評析】

二診：１９９７年４月１７日。

異位性皮炎藥後３天皮膚瘙癢開始減輕，滋水減少。

刻下：左小腿皮膚皸裂、基底潮紅已除，上有結痂。

過敏性鼻炎晨起噴嚏減少。

脈細，苔薄。

再以前法出入。

處方：上方加辛夷花９克、蒼耳子９克。

 

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【名案評析】

三診：１９９７年５月２９日。

異位性皮炎藥後皮膚瘙癢已除，左小腿皮損處局部粗糙、脫屑。

舌脈同前。

再以原法出入，用原方。

 

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【名案評析】

四診：１９９７年７月１７日。

異位性皮炎左小腿皮膚無瘙癢，原皮損消失，留有色素沉著。

舌脈治法同前。

囑再服３月鞏固。

２月後左小腿色素沉著消退，隨訪半年諸症未發。

 

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【名案評析】

［評析］異位性皮炎，病因復雜，發病機理尚不能肯定，係與先天過敏素質有密切關係。

陸氏認為本病多因稟賦不足，素體虛弱，衛外不固，復感濕熱之邪，鬱於肌膚而發病。

患兒面色萎黃、神疲乏力、容易感冒為表虛衛外不固；

病發於下肢，有滋水，皮膚基底潮紅為濕熱蘊結。

方中生黃耆與炒白朮、防風、生甘草合用補散兼施、益氣固表；

茵陳、焦山梔、製大黃組成的茵陳蒿湯有清熱利濕，具有抗過敏的作用；

苦參片、黃芩、白鮮皮能清化濕熱，殺蟲止癢，並能導濕熱下行。

複診時，加用辛夷花、蒼耳子通鼻竅，用於過敏性鼻炎，抑制內在的致敏因數。

因為此病屬疑難雜症，陸氏為此病的治療開闢了一條新途徑。

 

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【名案評析】

七、蹠疣案陶某某，女，１５歲。

初診：１９９７年８月２日。

主訴：右足底皮損伴疼痛１年餘。

現病史：患者１年前右足底疼痛並出現一處皮損，後日漸增多至７處，行走時疼痛甚，余無不適。

體檢：右足底角質增厚，表面粗糙，呈小點狀７處，中心凹陷，擠壓痛大於壓痛。

脈濡，苔薄，舌淡紅。

診斷：蹠疣。

證屬：體虛復感濕熱外邪。

治法：益氣活血清熱。

處方：生黃耆３０克、板藍根３０克、大青葉３０克、馬齒莧３０克、莪朮３０克、生米仁１５克、生首烏１５克。

 

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【名案評析】

二診：１９９７年８月１６日。

右足底蹠疣服藥後無不適，舌脈同前，再以前法進之。

原方加紫草９克、生甘草６克。

 

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【名案評析】

三診：１９９７年８月３０日。

右足底蹠疣擠壓疼痛減輕，行走著地時已無疼痛，皮損如前。

舌脈治法同前。

原方加白花蛇舌草３０克。

 

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【名案評析】

四診：１９９７年１０月１１日。

右足底蹠疣服藥１月後，行走如常，已無擠壓疼痛。

刻下黃色角質漸平，再以前法進之。

原方加紅花６克。

 

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【名案評析】

五診：１９９７年１１月２日。

行走如常，右足底蹠疣，無疼痛，皮損痊癒。

原方。

隨訪３月未復發。

 

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【名案評析】

［評析］疣可分為尋常疣、扁平疣、蹠疣、尖銳濕疣、傳染性軟疣等。

西醫認為係乳頭瘤病毒所致，近來發現疣的發生與機體免疫狀態有關，在腎移植、亞急性淋巴瘤、慢性淋巴性白血病、紅斑性狼瘡等患者中，疣的發生率明顯升高，說明細胞免疫功能低下對疣的發生和發展起一定的誘導作用。

故陸氏認為本病由於素體氣虛，外感風熱之毒，以致氣滯血瘀。

《素問?評熱病論》曰：「邪之所湊，其氣必虛。

《素問?刺法論》曰：「正氣存內，邪不可干。

陸氏提出本病的發生與人體正氣有密切關係。

現代醫學常外用腐蝕藥或抗病毒藥物及手術治療。

但對於多發性，尤其對發生於甲皺及甲緣下、面部密集成群，經治療難以根治或易復發。

特別是隨著人們發現人類乳頭瘤病毒的致病與機體免疫功能有關，這類病毒與皮膚、黏膜發生惡性腫瘤的因緣聯繫，陸氏認為抗病毒及提高免疫功能的中藥治療就顯得尤為重要。

治療重在益氣，佐以清熱。

方中生黃耆益氣提高機體免疫功能，治療發病的原因；

板藍根、大青葉、馬齒莧清熱解毒，用來抗病毒；

莪朮為活血化瘀。

在以後的隨診中加用清熱、活血藥。

用藥方面囑頭煎、二煎內服，第三煎外洗患處並輕輕按摩，以達到內外並用的目的。

 

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【醫論醫話】

一、多環節多途徑調攝衝任陸氏治病強調「治外必本諸內」，主張治病求本，既病防變，對乳房疾病的治療經驗尤為豐富。

一般認為乳癖的產生與肝鬱氣滯血瘀關係較為密切，治療從「氣」而論多見，陸氏經過大量的臨床研究發現古之所謂肝氣鬱滯形成的乳癖，相當多的病人肝氣鬱滯症狀並不明顯，但都有明顯的衝任不調的症狀，於是提出乳癖的產生大多與衝任失調有關，認為乳房的生理、病理與臟腑、經絡的功能和氣血的盛衰密切相關，而衝任為氣血之海，能調節十二經之氣血。

衝任之脈皆起於胞宮，上連乳房。

衝任之氣血上行而為乳，下行為月水，故臟腑功能失調，氣血盛衰均可導致衝任失調而致乳病。

臨床所用調節臟腑經絡氣血的中藥，具有多環節、多途徑地調理衝任。

陸氏提出衝任失調而致乳癖，以調攝衝任為根本大法，認為補腎溫陽疏肝活血，養血和營皆可以調衝任，突破了以往單一的從「氣」而治的觀念，強調臨證當辨衝任與肝腎、脾胃氣血之間的關係。

 

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【醫論醫話】

（一）補腎助陽以調衝任衝任無本臟，不能獨行經，隸屬於肝腎二臟之脈。

肝腎同源，腎為先天之本，腎氣化生天癸而藏於腎，可激發衝任氣血的通盛，腎氣盛則衝任足，故補腎助陽亦即補益衝任。

陸氏常以仙茅、仙靈脾、肉蓯蓉、山萸肉、巴戟肉、菟絲子、鎖陽等調理衝任。

 

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【醫論醫話】

（二）疏肝活血以調衝任「女子以肝為先天」，肝藏血，主疏泄，可直接調節衝任血海之盈虧，肝為剛臟，體陰而用陽，主升，惡抑鬱，憂思鬱怒，抑鬱不歡，則肝鬱不達，氣機失暢，氣滯血瘀，而致衝任兩脈失於條達，乳房失養，而致乳疾。

又氣為血之帥，血為氣之母，氣行則血行，氣順則血順，氣血通暢則衝任自調，瘀結自消，故疏肝活血亦可調衝任。

陸氏臨床強調氣血以通為用，常於活血化瘀方藥摻以理氣之品，選用鬱金、莪朮、延胡、川芎等血中之氣藥及香附、柴胡等氣中之血藥，而使腫塊消散於無形。

 

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【醫論醫話】

（三）養血和營以調衝任婦人多肝鬱血虛，「衝任隸於陽明」，「衝任為氣血之海」，臟腑之血皆歸衝脈，衝任通受十二經之氣血，是總領諸經氣血之要衝；

脾胃為氣血生化之源，因此，衝任血海之盈虧與脾胃關係密切，脾胃虛損則氣血生化乏源，不能溫養肝腎，濡養衝任，而致衝任失調，故養血和營，補肝腎，調脾胃也為調理衝任之法。

臨床常用當歸、川芎、赤芍、生首烏、雞血藤等使氣血充盛，衝任得以自調。