【名老中醫經驗集】

tan2818

【醫論醫話】

用於治療胃病的酸味藥多用烏梅、山楂肉、木瓜、白芍等。

其中烏梅以斂陰生津為長，用於胃津不足，脘中灼熱疼痛，口乾較甚者；

山楂以消食助運為主，用於食少納呆，脘腹脹痛明顯者；

木瓜和胃理脾，舒筋和絡，用於脘部痞痛涉及脅肋，噫氣嘔逆；

白芍養陰緩急，用於肝脾不和，脘腹拘攣急迫疼痛連及脅肋。

這幾種藥既可合用，也可按其特性分別選用。

甘味藥則鬚根據病情，分別配伍甘寒、甘平及甘溫類藥。

同時必須注意胃陰不足，胃失濡潤，而致胃失和降的病理變化，適當佐入理氣而不辛燥的玫瑰花、佛手花、川楝子、橘皮、竹茹、穀芽等和胃調肝，並藉以助胃運藥，且能防止單純陰柔呆滯之弊。

如久病入絡，營血虛滯，脘部錐刺痛，舌質紫者，尚需配合當歸、丹參等養營和血。

余對酸甘化陰法的運用，主要有以下三種具體方法：（一）酸甘涼潤法將酸味藥與甘寒滋陰生津的重劑配伍使用，以資助胃液和肝陰，用於胃陰耗傷的重症。

脘中灼熱疼痛，或嘈雜如饑而不欲食，甚則厭食不饑，咽燥，口乾渴，大便乾燥，舌質光紅而乾，苔少或無，或口舌生疳。

治用酸味斂陰生津，並取甘寒潤澤之品，如鮮生地、鮮石斛、天冬、麥冬、天花粉、知母等。

如因火盛傷津而胃熱內熾，脘中燒灼熱辣疼痛，痛勢急迫，心中懊，渴而多飲，唇赤，苔黃質紅絳，脈細數者，可在大隊酸甘涼潤的滋陰藥中，少佐黃連、黃芩、山梔等苦寒之品清胃泄肝。

取酸苦泄熱存陰，苦甘合化，泄熱潤燥之意。

但應注意不能過於苦寒清火，必須是以滋陰制火，以潤勝燥為原則。

因苦藥有劫傷胃陰之弊，對胃陰不足的虛火證尤當慎用、少用。

 

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【醫論醫話】

（二）酸甘柔潤法將酸味藥與甘平養陰的輕劑配合使用，以化陰生津，調養肝胃。

用於陰傷的輕症，僅見脘部痞脹隱痛，食不知味，納少，口微乾，大便雖乾不燥，苔薄欠潤等胃津不足之候；

或伴肝胃不和，兼有脘痛涉及胸脅，每因情志怫鬱而加劇，噫噯較舒等症，經投疏肝和胃理氣藥不效。

治當用酸味養肝、斂肝，制其橫逆之勢，使肝氣不致犯胃，復合甘平薄味濡柔之品，如乾石斛、沙參、玉竹、扁豆、蓮肉、穀芽等以養胃生津，使肝能得到滋榮。

如雖見肝胃兩傷之症，但尚無明顯陰虛現象者，可取酸甘合化之法，用烏梅、白芍配伍甘草、大棗等以養胃緩肝，而不必直接用滋柔養陰的藥物。

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【醫論醫話】

（三）酸甘溫潤法此為在酸甘柔潤法的基礎上，配合甘溫補氣類藥物，以益氣養陰。

用於氣陰兩虛，津氣俱傷者，或肝陰與胃氣交虧。

既有陰津不足的症狀，同時又見神疲、氣短、音低、頭昏、肢軟、口淡、大便不暢或欠實，舌質淡紅而光，脈虛細澀等氣虛諸候。

這類情況雖見胃津和肝陰不足之象，但一般多未至胃燥陰傷，虛火內灼的嚴重程度。

加之又有氣虛的一面，故養陰當取上述酸甘柔潤法，不用或少用酸甘涼潤的純陰厚膩藥，同時還當配伍補氣的太子參、黨參、黃耆、白朮等，使酸與甘溫相合，通過補氣以化陰生津，對於津因氣而虛者尤為要著。

此外，即使單純表現胃陰虛證，用酸甘柔潤法而陰不復者，只要沒有虛火現象，亦可根據「陽生陰長」之意，參以甘溫補氣之品。

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【醫論醫話】

二、論苦辛通降法苦降辛通法，是將苦寒與辛溫兩種不同性味與功能的藥物，相互配伍合用的一種復法。

從八法而言，是溫清的合法；

從藥物性味來說，是寒熱藥的配伍及苦與辛味藥的組合；

從方劑來說，主要來源於瀉心湯類方。

按照「異類相使」的配伍原則，以求達到通降（開泄）的目的。

余在臨證中，苦辛通降法的應用範圍甚廣，既用於治療溫病的濕熱證，尤多用於雜病中之胃痛、痞滿、嘔吐等病證。

聯繫病名，涉及到消化性潰瘍、急慢性胃炎、胃神經官能症、急性胃腸炎、膽囊炎及膽結石證、膽道蛔蟲或併發感染、胰腺炎、腸傷寒等多種疾病。

概言之，它主要是消化系統疾病的一個重要治法。

同時若其他系統病變影響到消化系統，而致胃氣通降失常者，亦常遵循辨證施治的原則，採用苦辛合法。

苦寒與辛溫藥合用的藥理作用主要在於通降胃氣，具體而言有三個方面：１．調整氣機升降：苦寒藥性主泄降，寒能清泄胃熱、鬱火，苦味又能瀉痞和健胃；

辛溫藥性主宣通，辛能理氣開痞健胃，溫能宣陽散寒。

苦辛合用，可以清熱和胃，順氣降逆，使中焦痞結得開，痛嘔能平，氣機升降得和。

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【醫論醫話】

２．互相制約偏勝：苦寒太過，寒涼冰伏，每易伐傷脾胃陽氣，少佐辛溫之品，可制其偏弊；

反之，苦寒藥又能制約辛溫燥烈之性，必要時適當合伍，可免助熱生火。

 

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【醫論醫話】

３．作為反佐從治：在用大劑熱藥或寒藥治療寒證或熱證而發生格拒，患者不能受納藥物時，根據「從治」之意反佐少許相反性能的寒藥或熱藥作為引導，則可以解決這一矛盾。

如火熱上衝的嘔吐，純投苦寒而吐逆不下者，反佐辛通，每能取效。

從藥物炮製來看，薑汁炒黃連或山梔即有寓辛於苦之意。

常用的苦寒類藥有黃連、黃芩、山梔及大黃等，它們雖都有清熱泄痞作用，但區別而言，黃連、黃芩性燥，梔子、大黃性潤，芩、連清熱燥濕，苦而性滯，寒而氣燥，守而不走；

因此，「濕火」口苦黏、苔黃膩宜用芩、連；

「鬱火」口乾渴、苔薄黃、舌質紅宜用山梔；

有形熱結，脘痞腹痛拒按、苔厚取大黃，一般而言，邪熱鬱胃所致的痞痛，多屬無形熱結，很少用大黃，但熱結程度較甚，或兼夾有形之邪時，則又需配合大黃以加強泄熱散結開痞的作用。

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【醫論醫話】

常用的辛溫類藥有乾薑、附子、桂枝、半夏、厚朴、紫蘇、吳茱萸等。

這些藥雖然都有理氣開痞的作用，但在與苦寒藥配合時，當按其特長分別選擇，如乾薑、附子、桂枝溫中散寒，以寒熱錯雜者為宜；

半夏化痰和胃，以痰熱互結者最合；

厚朴燥濕寬中，可治濕熱中阻；

蘇梗理氣解鬱，適用於胃熱氣滯；

吳萸溫中利氣，入肝解鬱，可治肝胃鬱火上逆。

苦辛通降法的適應證很廣，凡病位在中焦心下至臍上脘部，病變臟器重點在胃，而與肝膽及腸密切相關，發病機理為邪阻中焦，胃氣鬱滯，通降失常，病理因素以熱鬱為主，並兼與其他病邪相合，而見寒熱錯雜、痰熱互結、濕熱中阻、胃熱火鬱等各種證候者，俱為苦辛法的適應指徵。

臨床表現是以痞滿、脘痛、嘔吐等證候為主要特徵，或伴瀉利，口中乾苦，黏膩，舌苔黃濁膩或罩灰，或底白罩黃、質紅，脈弦或兼滑、兼數。

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【醫論醫話】

痞滿：是指心下脹悶如塞，氣閉不舒，按之濡，或硬滿似有抵抗感。

是為邪熱與寒、痰、濕等互結，中焦痞塞，上下升降失調所致。

 

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【醫論醫話】

脘痛：為胃脘疼痛，連及脅肋，痛勢急迫，拒按，或心中疼熱、煩滿。

是為寒鬱熱伏，或胃熱火鬱，胃氣失於和降，不通則痛。

 

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【醫論醫話】

嘔吐：多見嘔吐酸苦，甚則食入即出，常有噫氣，或見乾嘔有聲，或見噁心泛吐痰涎，每兼吞酸、嘈雜。

是寒格於中，拒熱於上，火逆上衝；

或肝膽鬱火上逆，胃氣不降；

或痰濕與鬱熱互結，胃氣上逆所致。

如無熱鬱的病理表現，僅單純由於寒、痰、濕濁、食、虛等所致的痞、痛、嘔，一般均非苦辛通降法的適應證，但在必要時，也可根據互相制約或從治之意，溫清合用，寒熱並投。

 

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【醫論醫話】

關於苦辛通降法的臨證應用，首先應當注意掌握苦寒與辛溫藥配合的比例。

一般多以苦寒為主，辛溫為輔，但在臨證時還應辨別寒與熱的輕重，相應施治。

如寒熱相等者宜苦辛平衡；

熱重於寒者當以苦降（泄）為主，少佐辛通；

寒重於熱者當以辛通為主，佐以苦降。

從藥味和藥用劑量兩方面加以調配，如左金丸和反左金丸，即是明證。

其次，當針對病理的錯綜兼夾分別選藥，既要明確邪熱鬱結中焦是其基本病理，同時還當注意兼邪的不同，區別寒、痰、濕或氣火內鬱等各種情況，在苦寒清熱的基礎上，分別伍以溫中散寒，化痰燥濕或升散鬱火之品。

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【醫論醫話】

１．寒熱錯雜證：脘部疼痛痞脹，或有嘔惡，或腸鳴下利，口渴而飲冷不舒，苔白罩黃，或邊尖露紅，脈細弦。

治當清胃泄熱與溫中散寒並施。

取黃連配乾薑，以治寒熱交錯，腸胃不和之痞滿、嘔惡、下利；

或配附子溫中助陽，以治上熱下寒、脾陽不振之胃痛、脘痞。

亦可配桂枝溫散解表，以治胃腸失調或表寒裡熱之腹痛、吐瀉、胸脘煩悶、形寒、發熱等。

若胃中沉寒與鬱熱相雜，胸痞切痛，可用梔子配附子清鬱熱而祛陰寒之邪。

由於寒熱錯雜之證熱象每易掩蓋寒象，故當細辨，以免獨用苦寒而致傷陽。

 

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【醫論醫話】

２．痰熱互結證：嘔吐痰涎，時時泛惡，脘部痞脹或痛，口中膩濁，舌苔黃濁黏膩，脈弦滑。

治當清熱與化痰並施，仿小陷胸湯、清中湯（即梔連二陳湯加草豆蔻）等方意，取黃連、半夏辛苦相合，清熱化痰開結。

如痰熱夾食，脘部飽悶滿痛，按之硬，噯腐，大便不暢，可參入枳實、萊菔子等消食化痰導滯。

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【醫論醫話】

３．濕熱中阻證：脘部痞滿悶脹，或脘腹疼痛，胸悶，噁心，或見身熱，大便或溏或秘，尿黃而短，口苦而黏，渴不多飲，舌苔黃膩，脈濡數。

治當清熱燥濕並施，仿連朴飲方意。

用黃連、黃芩清胃熱，厚朴、蒼朮燥脾濕。

夾有積滯，腑實熱結，或便下不爽者，加大黃、枳實；

如屬感受濕熱時邪為病，兼有身熱不揚，有汗不解，心煩，可配豆豉、山梔，一開一泄以清解鬱熱。

臨證當注意濕與熱的側重和消長情況用藥，防止偏用辛溫燥濕藥助長熱邪，或過於苦寒而致濕遏不化。

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【醫論醫話】

４．胃熱火鬱證：脘脅疼痛，心下痞脹，噫氣、噁心，吐酸嘈雜，心煩，口乾苦，舌苔薄黃，質紅，脈弦。

治應在清泄胃熱的基礎上，配合辛味藥升散鬱火。

方如梔子乾薑湯、左金丸、連蘇飲等。

如鬱火胃痛，拒按，心中煩滿而熱者，用梔子合乾薑清泄鬱火，佐以發散；

肝經氣火犯胃，脘痞疼痛、脅痛，吐酸嘈雜者，用黃連合吳萸泄肝和胃，清中理氣，解肝鬱，瀉痞結；

氣滯熱鬱，胃失和降，痞脹，噫氣，噁心乾嘔者，用黃連合蘇梗清熱降逆，理氣和胃。

肝胃氣火鬱結，在用苦辛法時，還可佐入酸味藥，與苦味藥相合以加強泄熱作用，稱為苦辛酸法，如以黃連、吳萸、烏梅、白芍合用，代表方如烏梅丸。

臨床觀察，對肝膽病的脘脅疼痛，如膽囊炎、膽道蛔蟲病等，確有較好療效。

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【醫論醫話】

由於胃熱火鬱的病理是「氣鬱化火」，因此在治療時應按「火鬱發之」的原則考慮，不宜單純苦寒逆折，以免鬱熱不得宣洩。

此外，在用苦辛通降法時，若邪實與正虛互見，還當注意補虛。

如濕熱、鬱火證病久耗傷胃陰，症見脘中灼熱，口乾渴，舌質乾紅，脈細弦數者，當佐以甘寒，配合麥冬、石斛、花粉、沙參之類，或取苦辛酸甘復法。

寒熱錯雜證遷延病久，胃氣虛弱，症見脘痞氣逆、嘔惡、食少、舌質淡、脈細弱者，當寒熱補瀉並投，配合甘溫益氣之品。

仿半夏瀉心湯意，用人參、甘草、大棗甘溫補虛，黃連、黃芩苦寒清熱，半夏、乾薑辛溫開結。

至於陽虛熱陷，痞而惡寒汗出者，又當仿附子瀉心湯之意，既用附子辛溫扶陽，又用黃連苦寒泄痞。

一般而言，在用苦辛法時，需要配合養陰或益氣的並不多，但某些慢性久病，表現脾胃氣虛或陰傷，全身虛弱情況較顯著者，又當復合並用。

 

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【醫論醫話】

三、論「引火歸原」法引火歸原是針對「火不歸原」的病理而提出的治法，適用於腎陽虛，陽不歸宅，虛陽浮越於上；

或寒邪內盛，逼陽於外或格陽於上者。

表現為上盛下虛，面色浮紅，頭暈耳鳴，口舌糜爛，齒齦腫痛，腰酸腿軟，兩足發涼，大便溏薄或下利清穀，舌質嫩紅，脈虛大無力。

臨床上對上熱容易掌握，下寒則較難辨析。

其實下寒特別注意「腳」即可抓住。

辨證時一定要問病人的腳冷不冷，凡腳冷同時有陽虛見證即可用陽藥，使陰消陽旺，真陽歸位。

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【醫論醫話】

引火歸原法的常用方為都氣丸加肉桂，藥用附子、肉桂、熟地、山萸肉、五味子。

在用肉桂、附子以引火歸原時要注意掌握配伍。

如同時用龍骨、牡蠣、磁石等重鎮藥以潛陽，使浮越之陽更好地歸下，不能純剛無柔。

配伍重鎮與養陰藥，才能收到更好的效果。

應該說明的是，陰虛火旺者也能用陽藥，這是作為反佐法而運用的。

在大量滋陰藥中可少加肉桂或附子等溫陽藥，以免純陰格拒，即張景岳所說的「從陰引陽」之意。

但要分清使用陽藥與陰藥的主次。

引火歸原法以溫陽藥為主，少佐養陰藥；

而陰虛火旺者，以真陰虧損為本，真陽浮越為標，故當以大量養陰藥為主，少佐陽藥。

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【醫論醫話】

四、論「提壺揭蓋」法肺主一身之氣，為水上之源，氣行則水行。

如果肺氣失於宣暢，不能通調水道，則可引起尿閉。

譬如滴水之器，上竅閉則下竅亦塞。

提壺揭蓋法即根據「升降相因」之理，通過宣暢肺氣，達到通調水道以利小便的目的。

適用於邪熱壅肺，肺失宣肅引起的癃閉、小便不通，其病位雖然在下焦，但與上焦肺密切相關。

臨床常用的開肺氣藥有升麻、紫菀、桔梗、枇杷葉等，再配桑白皮、木通、茯苓等藥通調水道，疏通三焦，開源導流，俾源清而流潔。

如肺有燥熱者，加山梔、黃芩；

肺虛合人參、麥冬；

肺氣閉塞配麻黃、杏仁。

「提壺揭蓋」既可作為主法運用，亦可參伍於其他治法中以調整升降，導氣行水。

如因中焦脾虛而不能轉輸或下焦腎虛不能開合，氣化失常導致尿閉者，在治腎治脾時，都可以加桔梗或升麻等開肺藥。

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【醫論醫話】

五、論養陰祛濕法養陰與祛濕二法臨床極少同用，因養陰則戀濕，去濕又傷陰，但如表現為津液不足而見濕邪時，二法可以適當同用。

如脾胃濕困而腸津不足的腹脹、大便燥結，舌苔黃膩而少津者，當滋陰和燥濕並施，常用黑芝麻配蒼朮。

又如水熱互結，陰液耗傷，常見於熱病或濕熱淋痛，是因為邪熱與水搏結，水液不歸正化，津液不能上承，加之熱邪傷陰，以致口渴欲飲，心煩嘔惡，小便不利或尿痛，小腹脹痛。

治當滋陰利濕，養陰與利濕藥同用，方如豬苓湯。

用藥時注意選用養陰而不滋膩類藥物，如蘆根、鮮石斛、天冬等，利濕則選用平和不易傷陰之白茅根、滑石等。

再如在慢性肝炎、胃病中常見的脾濕內蘊，胃熱傷陰證，既有食少、膩苔、口黏等濕阻現象，又見舌邊尖紅，口渴等陰傷現象，這時也應養陰化濕同用，如蒼朮合生地（便血者改用蒼朮炭）、川朴合石斛或蘆根。