【名老中醫經驗集】

tan2818

【臨證特色】

（五）辨調氣和血法的應用血壓升高往往是機體陰陽的動態平衡失調所致。

臟腑陰陽失衡，必然導致氣血失調，治當調氣、和血兩相配伍，使氣調則血和，血和則氣順，常可有效地降低血壓，改善症狀。

由於高血壓病人多為陰虛陽亢之體，故調氣應避免香燥辛散，和血多用涼潤和平，忌破血動血。

肝與氣關係最密，且為本病的主臟，故調氣以疏利肝氣為要，和血亦多選入肝之品。

由於氣血失調是多種因素所導致的病理變化，且每與風陽痰火相因為患，故調氣和血常與熄風、潛陽、清火、化痰配合使用，但須按其主次選方用藥。

病緣正虛者，又當與養血、益氣法配合，臨床觀察發現，凡在病程的某一階段，風陽痰火不著，正氣亦未大傷，採用調氣和血為主治療，療效堪稱滿意。

 

tan2818

【臨證特色】

肝氣鬱結，胸脅苦悶，或周身竄痛者，仿丹梔逍遙意理氣解鬱，用柴胡、青木香、枳殼、鬱金、綠萼梅配丹皮、山梔、黃芩等，施之於有精神緊張症狀者甚合。

氣血上逆，頭重腿軟，面赤，顳部筋脈躍起者，當順降氣血，用懷牛膝、大小薊、靈磁石、代赭石、茺蔚子等。

血瘀絡痹，四肢麻木者，當活血和絡，用雞血藤、天仙藤、當歸、赤芍、紅花、桑寄生等。

查有高血壓心臟病，胸膺悶痛，唇黯舌紫，屬心脈瘀阻者，當活血行瘀，用桃仁、紅花、丹參、乳香、沒藥、失笑散、薑黃、生山楂等品，佐以青木香、蘇嚕子行氣。

 

tan2818

【臨證特色】

（六）辨溫補脾腎法之應用病程日久，陰傷及陽，可致陽虛，故溫補陽氣法多為高血壓病後期的變治方法。

此時血壓雖高，但其全身症狀主要表現為陽氣不足，誤用苦寒或單純滋陰反致克伐和抑遏陽氣，必須從整體分析，不能單從血壓考慮。

溫補法的應用當區別脾虛、腎虛的不同，分別處理。

脾氣虛者，多見於肥胖之人，形盛氣衰，「土不栽木」而風木自動。

脾虛積濕生痰停飲，表現為「氣虛痰盛」，固當化痰治其標實。

如屬虛象為主，表現氣短倦怠、頭眩、泛惡，食後月真脹，大便不實，舌淡苔白膩，就須用甘溫補脾法為主，予參、耆、朮、苓等，補氣以杜痰源，兼以化痰治標，仿六君子湯意培土栽木。

若飲象明顯，畏寒，心悸、嘔吐痰涎、浮腫者，應合苓桂朮甘湯以溫陽化飲，此法多用於高血壓心臟病伴有心衰之患者。

tan2818

【臨證特色】

腎陽虛者多屬肝腎陰虛後期進一步發展所致，由於陰中之火亦虛而致火不歸宅，虛陽上浮，上則頭目昏眩，下則足冷，夜尿頻數，舌苔胖嫩、脈沉細，女子月經不調，男子陽痿。

治當溫養腎氣，潛納浮陽，並兼以補陰以配陽，可以金匱腎氣丸為基本方，陰陽並補。

方中附桂雖屬辛溫，但可借其溫陽之力以運行血脈，附子還能強心，故對高血壓病後期心腎陽衰者尤為適宜。

婦女更年期高血壓而見腎陽不振之證者，用二仙湯可以起到顯效；

若因肝腎不足而衝任失調，婦女月經不調者，則以二仙湯加杜仲、蓯蓉、寄生、茺蔚子等。

注意用藥當去剛用柔，在用大隊補陽滋陰劑時，少佐知、柏等苦寒泄降，以制溫藥剛燥之性，防其傷陰，同時還寓有「從治」之意，有利於誘導虛陽的潛降。

 

tan2818

【臨證特色】

（七）辨病情之動態變化與標實、本虛高血壓病從風陽、痰火、氣血失調、陰虛、陰陽兩虛五類證候立法選藥，可以適用於大多數病例。

但須注意其證型的相對穩定和演變轉化的兩重性，做到藥隨證轉。

特別是辨析標實、本虛的錯雜與轉化。

陰虛和陽亢是矛盾對立、互為影響的兩個方面，治療的原則是潛陽、滋陰，標本兼顧。

一般病程較短，年壯體實，標症為急者，以治標為主；

年齡較大，久病正虛明顯，則以治本為主。

因風、火、痰之實證多是暫時的，一旦標證緩解，即應轉向治本，鞏固療效，不能攻伐太過。

引起標實的風、火、痰三者，既多錯綜互見，又易互為影響演變，故熄風、清火、化痰常須綜合使用。

至於本虛，雖有肝、腎、心等區別，但亦互有影響，兼夾並呈，常表現肝腎、心肝、心腎同病，故柔肝、滋腎、養心亦多兼顧並施。

 

tan2818

【臨證特色】

六、痰飲治療心法痰飲是指體內水液輸布運化失常，停積於某些部位的一類病證。

廣義痰飲可分為四類病證：飲停胃腸為痰飲，水流脅下為懸飲，淫溢肢體為溢飲，支撐胸肺為支飲。

病緣三焦氣化失宜，肺脾腎對津液的通調、轉輸、蒸化失職，陽虛陰盛，水飲內停。

治療原則是以「溫藥和之」，周氏在臨床應用時，又有諸多發揮。

 

tan2818

【臨證特色】

（一）溫化當分健脾與溫腎痰飲發病總屬本虛標實，陽虛為本，水飲壅盛是標，故以溫化為主，寓以行消。

因飲為陰邪，遇寒而聚，得溫則化，通過溫化陽氣，可以杜絕水飲之生成。

行消僅為治水飲壅盛標實的權宜之計。

溫化治本，有健脾、溫腎之分。

外感寒濕，飲食生冷，水穀不化精微而變生痰飲者責之脾；

腎陽虛衰，陽不化陰，飲從內生者病屬腎。

健脾化飲方選苓桂朮甘湯，溫腎化飲方選真武湯、腎氣丸。

 

tan2818

【臨證特色】

（二）行消當分發汗與利水水飲有在表在裡之分。

凡飲邪在表者，當溫散發汗，因水飲在表，皮毛閉塞，肺氣不宣，通調失司，用汗法既可溫散發越在表之邪，也可宣肺氣以通導水飲下行。

適用於水飲外溢體表成腫，以及飲病具有寒熱表證者。

如溢飲之屬表寒內飲者用小青龍湯發汗溫裡；

表寒外束，飲邪化熱，用大青龍湯發表清裡。

懸飲因感受外邪發病，初起有表寒證候者，也可用小青龍湯或辛溫發汗之劑；

若外有表寒，內有鬱熱，可用麻杏石甘湯解表清裡，表解之後脅下停飲也可獲得緩解。

飲結於裡者，當溫化行水，以冀飲從水道分消。

古人雖有「治飲不在利小便，而在通陽化氣，氣行則水行」的論點，但是在溫陽化氣的同時兼以分利，還是有利於加強飲邪分消的。

具體而言。

如飲蓄下焦，臍下悸動，小便不利，用五苓散化氣行水；

飲停心下，上為冒眩，下則尿少，用澤瀉湯健脾利水；

膈間支飲，用木防己湯導水。

 

tan2818

【臨證特色】

（三）水飲壅實宜攻逐緩急水飲壅盛，祛飲應從標治，取攻逐法以緩其急。

如痰飲，飲留胃腸標實為主者，當攻下逐飲。

水飲在胃，心下堅滿，可用甘遂半夏湯（甘遂、半夏、白芍、甘草、蜜）攻逐祛飲；

水飲在腸，腹滿，瀝瀝有聲，用己椒藶黃丸苦辛宣洩，前後分消。

支飲喘咳痰盛不得臥，飲多寒少，外無表證，可用葶藶大棗瀉肺湯逐飲，劇者可予十棗湯。

至於懸飲飲停胸脅證，則尤以攻逐祛飲為其主法，目前臨床治療胸腔積液所用之控涎丹、十棗湯有較好療效。

飲祛後絡脈不和者，用香附旋覆花湯活血和絡。

控涎丹、十棗湯兩方均為攻逐峻劑，比較而言，控涎逐水之力較緩、反應較輕，對正氣的損害較小，因以白芥子代替芫花，故有溫肺理氣之功，善祛皮裡膜外經絡之痰飲。

用量可從２克遞加至６克，最多可達９克。

十棗湯是以遂、戟、芫等分為末，量從２克至５克，以棗湯送下，早晨空腹頓服，得快利後，糜粥自養，連用３天至７天，停２～３天再服，服後可見腹痛、腹瀉、腸鳴，瀉下３～５次。

如痛瀉過劇，並有嘔吐，可減量或停服，臨床觀察發現，其瀉下作用和不良反應可逐漸耐受減弱。

tan2818

【臨證特色】

（四）飲熱相夾需溫清並用一般來說，飲因於寒，但也有熱飲，如《醫門法律》說：「飲因於濕，有熱有寒……熱濕釀成者多，寒濕釀成者少」；

《通俗傷寒論》也謂：「熱飲，達表宜越婢加半夏湯，逐裡宜己椒藶黃丸及控涎丹」。

周氏認為導致「熱飲」的原因有兩個方面，一為感受外邪而致停飲，或有裡飲又復感外邪；

二為飲鬱化熱。

如痰飲病飲鬱化熱，腹滿，口舌乾燥，即可用己椒藶黃丸治療；

又如溢飲水飲在表，裡有鬱熱，可用大青龍湯治療；

支飲喘滿痞堅，煩渴苔黃，飲鬱化熱者，用木防己湯（防己、桂枝、石膏、黨參）行水散結，清熱補虛。

至於懸飲，尤易表現有「熱飲」的特點，因本病的形成，多在肺氣虛弱的基礎上，復感外邪乘襲而發。

因此在患病之初，可見溫病證候，或因飲停脅下，內鬱蒸熱，影響肝膽經脈的疏泄條達，而致邪鬱少陽，絡氣不和，治當和解疏利，方選《醫學入門》之柴枳半夏湯。

 

tan2818

【臨證特色】

（五）熱鬱傷陰兼顧養陰生津飲為陰邪，易損陽氣，似無傷陰之理，然而聯繫上述「熱飲」之說，陰虛的轉歸是可能的，痰飲也能導致陰傷。

結合臨床實際，周氏認為懸飲病的恢復期往往表現為陰傷。

這是因為：①懸飲初起感受時邪發病，溫邪與裡水相搏，飲熱內鬱傷陰；

②邪犯胸脅，絡氣不和，久延氣鬱化火傷陰；

③治療過用攻下逐水之劑，耗傷津液；

④稟賦不足，素體陰虛，或原有某些慢性久病，如肺癆等，故後期可轉為勞損重證。

懸飲陰虛內熱證，表現為咳嗆時作，咯吐少量黏痰，口咽發乾，或午後潮熱，顴紅、心煩、手足心熱，盜汗，胸脅悶痛，形體消瘦，舌紅少苔，脈小數。

治當養陰潤肺和絡，方選沙參麥冬湯、瀉白散加減。

咳嗆加川貝、蔞皮；

有痰加蛤殼、瓦楞子；

脅痛加橘絡、旋覆花、鬱金；

水飲未盡加茯苓、澤瀉、冬瓜子。

切忌妄投辛香及攻逐之品。

tan2818

【臨證特色】

（六）治飲治水可通假應用飲與水俱屬津液不歸正化停積而成的病理產物，故常並稱「水飲」。

從臨床表現而言，水停體內局部者稱飲，飲泛體表全身為水，水聚大腹膨滿者為臌。

由於飲、水的病理基礎相同，病理演變轉化相似，因此治療飲證和水氣病的原則基本類似，處方用藥亦常通假應用。

具體而言，溢飲起病急驟，泛溢肌表成腫，身體疼重而無汗者，多與「風水」表實證相同，若伴發熱，煩躁，苔黃白相兼等表寒裡熱見證者，可予大青龍湯解表清裡，此與治療風水證之越婢加朮湯近似。

痰飲，水走腸間，瀝瀝有聲，腹滿，口舌乾燥者，予己椒藶黃丸，本方治肝病臌脹濕熱證也能取效。

懸飲方取十棗湯，此方治肝病腹水、心包積液亦佳。

支飲外寒內飲證，咳逆倚息，短氣不得臥，以小青龍湯為主方，也可治「其形為腫」。

tan2818

【臨證特色】

七、腎炎從肺施治急慢性腎小球腎炎與中醫「水腫」病的關係極為密切。

水腫的發病原理可以概括為「其本在腎，其標在肺，其制在脾」。

既強調病變的主要臟器在腎，同時又說明肺、脾有協調作用。

因此，治療腎炎水腫，不但要治腎，還要治肺和脾，這是周氏腎炎從肺施治的理論依據。

一般而言，急性腎炎水腫表現「風水」證或有上呼吸道感染者，與肺的關係最為密切；

但某些慢性腎炎「陰水」證的急性發作期，及水腫不著或水腫消退後，也可出現肺經證候。

不論有無水腫，凡症狀及肺者，俱可根據「下病上取」的理論，採取治肺的方法。

具體治法，常用的有疏風宣肺、順氣導水、清肺解毒、養陰補肺等法。

 

tan2818

【臨證特色】

（一）疏風宣肺法主要適應於急性腎炎「風水相搏」證，病因風邪襲表，皮氣閉塞，肺氣失於通調，風遏水阻於肌膚之間所致。

症見頭面身半以上腫甚，目胞浮，皮膚光亮而薄，按之凹陷易復，小便短少，伴有肺衛表證。

此外，本法還常用於慢性腎炎急性發作之「陰水夾表」證。

常用的疏風宣肺藥有麻黃、浮萍、防風、蘇葉、生薑衣、杏仁等。

藥物的用量應比治療一般外感表證的劑量為大，因腎炎「風水」證風遏水阻，腠理閉塞，肺氣不宣，水邪不易從皮毛外達，故必須加強疏風宣肺藥的作用，才能使瀦留於體內的水分從汗、尿排出。

如常用的主藥麻黃可用至５～１０克，甚至１５克；

浮萍可用１０～１５克，甚至重用到３０克。

本法每多與滲濕利尿法合用，配伍茯苓、豬苓、澤瀉、生苡仁、冬瓜皮、車前子等，通過汗、利並施，表裡分消，可使水腫消退更快。

但在兩法合用時要有主次，如屬「風水」，應以疏風宣肺為主，如屬「皮水」，則以滲利為主。

tan2818

【臨證特色】

此外，臨證還當據證加味。

風寒偏重，惡寒、無汗，骨節疼痛，脈浮緊，加桂枝配麻黃，以增強宣肺通陽，發汗解表的作用；

風熱偏重，身熱明顯，煩渴、氣粗，苔黃，加生石膏、桑白皮、蘆根，石膏配麻黃一清一宣，適用於肺熱內鬱，表寒外束之證；

風邪挾濕，肢體酸重，舌苔膩，脈浮濡，酌加羌活、秦艽、防己、白朮，以宣表祛濕。

如衛表氣虛，汗出惡風，腫勢消退不快，脈濡者，則慎用或不用麻黃、浮萍，而加生黃耆、白朮、防己以益氣行水，但表不虛者黃耆忌早用，以免驟補留邪。

《冷廬醫話》謂：「黃耆實表，表虛則水聚皮裡膜外而成腫脹，得黃耆以開通隧道，水被祛逐，脹自消矣。

周氏曾統計２１例陽水患者的治療，用疏風發汗，宣肺行水法為主的占８３．３％。

臨床發現在用疏風宣肺法時，多數患者服藥後並不一定得汗，常可見尿量增多，說明運用這一治法宣肺不僅能夠發汗，使水氣從表發越而出，還能通陽利尿，使水液下輸膀胱而外出。

從現代藥理來看，麻黃、浮萍、蘇葉、桂枝等疏風宣肺藥，均有一定的利尿作用。

tan2818

【臨證特色】

（二）順氣導水法主要是通過宣降肺氣，達到行水利尿的目的。

另一方面，導水還寓有瀉肺逐水的含義，如水邪迫肺，邪實勢急，又當同時瀉逐，導水下行。

本法適應於腎炎水腫，陽水初起，或陰水急性發作，表現水氣上逆犯肺者。

症見水腫以上半身為甚，頸脖粗脹，咽喉阻塞不利，咳喘氣急，胸脅滿悶，氣憋，難以平臥，尿少不利，舌苔白，脈弦有力，檢查有胸腔積液。

常用順氣導水藥有蘇子、白芥子、萊菔子、厚朴、陳皮、沉香等。

因本法主要用於「風水」水氣犯肺，肺氣壅塞的實證，故多與疏風宣肺藥配伍合用，參入麻黃、杏仁之類以調整肺氣的升降。

如《諸證提綱》說：「蓋杏仁能解肺鬱，故肺氣降而小便行也」。

但「陰水」水泛而上迫肺氣者，又當在溫腎助陽，健脾化濕的基礎上，參以順氣導水。

tan2818

【臨證特色】

水氣壅塞，頸部腫脹，水在皮下組織疏鬆部位，咽阻氣窒者，加海藻、昆布，利小便、消水腫，歷代本草多謂此兩味藥能「主十二種水腫」、「散結氣」。

水邪迫肺，喘不能臥，當配合瀉肺藥，加葶藶子、桑白皮。

勢急者必須順氣與瀉逐並施，取效方捷，可佐入甘遂、大戟，適當攻逐，以緩其急。

《別錄》記載大戟能「利大小便」，時珍認為甘遂能「瀉腎經及隧道水濕」，說明兩藥除瀉下逐水外，亦有利尿作用。

用量在３至５克，入煎劑中，與利尿藥配合應用，有時可見尿量增多，而大便無劇瀉現象。

tan2818

【臨證特色】

（三）清肺解毒法主要是清解上焦肺絡熱毒，但同時也有利尿作用。

如《潛齋醫學叢書》即指出：「肺主一身之氣，肺氣清即治節有權……肺氣肅則下行自順，氣化鹹藉以承宣，故清肺藥皆利小水」。

本法與「風水」風熱偏重證用疏風清熱宣肺法的主要不同點，在於熱毒偏盛，而浮腫一般不劇。

適用於急性腎炎初起或慢性腎炎因上感引發或加重，表現熱毒偏盛，肺熱氣壅，肅降無權，治節失職，甚則水液停滯成腫。

症見頭面部水腫，或僅顏面、目胞微有浮態，身熱，咽喉紅腫疼痛，扁桃體腫大，或肌膚濕瘡，潰破痛癢，小便赤澀短少，或見血尿，口乾苦，舌苔黃，質紅，脈滑數；

或病情遷延反復，趨向慢性，經常因感冒引起咽痛，面目浮腫，尿檢有明顯變化者。

tan2818

【臨證特色】

常用清肺解毒藥有銀花、連翹、紫花地丁、蒲公英、荔枝草、野菊花、一枝黃花、石韋、鹿銜草、土茯苓、鴨蹠草、白茅根等，用量在比常規量加大２～３倍時療效較好。

風毒上受，咽喉乳蛾腫痛，酌加土牛膝、虎杖、蟬蛻、桔梗、射干、牛蒡子、玄參等清上焦、利咽喉。

瘡毒內歸，皮膚感染，肌膚濕瘡潰瘍，酌配河白草、地膚子、山苦參、六月雪、黃柏、赤小豆等以清泄濕毒。

頭面部腫勢較重者，應與疏風宣肺藥合用，伍以麻黃、浮萍之類。

 

tan2818

【臨證特色】

（四）養陰補肺法主要是針對肺的陰虛內熱證及氣陰兩虛的情況。

由於肺虛容易反復感受外邪，尤其在遷延進入慢性病期，每因反復感冒致病情發作或加重，或常伴上感症狀者，不僅要清肺解毒，預防和控制感染，同時更應採取補肺的措施，加強肺的衛外功能，改變患者的變態反應素質，才能避免感邪誘發。

由於這類病例多見肺陰不足，內有虛熱的表現，或兼夾外邪，經常遷延難解，故多以養陰清肺法為主。

常用養陰補肺藥有沙參、麥冬、百合、玉竹、生地、山藥、白茅根等。

《潛齋醫學叢書》記載用一味沙參大劑煎服治肺氣不化，小溲不通，覆杯而愈。

至於臨床上常用於治療慢性腎炎的黨參、黃耆、白朮等補氣藥，重點在於脾氣，不能認為以補益肺氣為主，兩者主治目的的不同，應予區別理解。