【名老中醫經驗集】

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【臨證特色】

運動有序：指練功要循序漸進，根據骨折不同的轉歸階段，選用適當的練功方法。

活動強度、範圍要由小到大，漸次增加。

在骨折初期，患肢只宜做肌肉收縮運動，一般不做關節運動。

中期骨折端已初步穩定，可做輕度的關節活動。

如肱骨外髁頸骨折，可以健手扶患肢前臂做小幅度的肩關節屈伸收展。

前臂骨折可做小云手（但不做前臂的旋轉活動）。

骨折後期，骨折端已穩定，趨向臨床癒合，此時可加大活動範圍與次數。

 

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【臨證特色】

運動有方：即按照動靜結合的原則，採取適當的運動方法進行功能鍛煉。

不同的骨折，運動方法均有所宜忌，應禁做不利於骨折癒合的動作，如前臂骨折、脛腓骨骨折的旋轉活動、股骨粗隆間骨折的髖內收活動等等。

 

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【臨證特色】

運動有效：指練功應具有一定的強度，以確實起到鍛煉效果，儘早恢復患肢的功能。

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【臨證特色】

（二）路回峰轉納脫位手法實為回納脫位最主要的方法。

《傷科匯纂》云：「上不與接骨同，全憑手法與身功。

施氏認為骨關節脫位的治療須一清二巧三穩定。

 

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【臨證特色】

「清」指明確診斷，明確影響復位的有關因素。

根據患者病史症狀，通過摸診其特有體徵，再結合Ｘ線照片檢查，對關節脫位不難作出診斷。

但同時須注意脫位是否合併有骨折及血管、神經損傷。

 

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【臨證特色】

「巧」指施行手法復位，宜「巧」字為先，切忌使用暴力。

要充分瞭解關節之解剖結構，運用生物力學原理，以達到「法使驟然渾不覺，患如知也骨已攏」。

施氏提出「路回峰轉納脫位」，常以原路返回的方法巧妙整復脫位。

如治髖關節前脫位，患者腰麻下仰臥位，助手握患肢足踝部作拔伸牽引，醫者以步帶繞患肢大腿根部向外牽拉，即可輕易復位。

又治肘關節後脫位，與一助手分別握患肢前臂、下臂，於肘關節伸直位做順勢牽引，及聞有入臼之聲，屈曲患肘，復位即告成功。

 

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【臨證特色】

「穩」指復位後宜固定患肢，使損傷之經筋得以癒合，否則易發生再脫位。

固定時間一般為２～３周，同時可外用敷藥，注意功能鍛煉。

 

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【臨證特色】

（三）歸槽合縫理傷筋手法為治療筋傷的有效方法之一，具有舒筋活絡、歸槽合縫、解痙定痛、調和氣血之效。

施氏臨床常用摸、比、按、揉、摩、推、拿、扳、壓、旋十法，前三者為診病之法，後者為療傷之用。

並強調施術過程中，應熟練掌握手法的輕重宜忌，動作要銜接，流暢自然，一氣呵成。

 

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【臨證特色】

「筋出槽」、「骨錯縫」為筋傷之特殊類型，見於肌腱撕裂滑脫及關節輕度錯位等證。

手法運用得當，常收立竿見影之效。

施氏運用上述手法治療此類病證，以「先近後遠，以遠帶近」為治則。

先以揉摩手法於損傷部位施術，以舒散氣血、緩急止痛，然後運用扳、壓等法，著力於損傷的遠端，通過杠杆原理，作用於損傷部位，產生損傷局部的輕微運動，使離位之筋、錯縫之關節歸於原位。

如治腰椎小關節紊亂症，先在腰部施點、按、揉、摩等手法，再令患者側臥，醫者一手扳肩，一手推臀，相對用力輕度推扳數次，使腰椎產生旋轉活動至最大範圍時，做一穩妥的斜扳動作，此時常可聞及「卡嗒」聲，疼痛往往隨之緩解。

必要時再行扳腿按腰法及背法。

骶髂關節錯縫是腰腿痛的常見病因之一，施氏常以過伸推扳法治之，方法為：先予患側腰骶部行松筋手法，再令患者側臥，患側向上，醫者一手握患肢踝部拉之向後，使患肢過伸，一手抵患側骶部推之向前，有節奏地推拉數次，而後兩手相對用力，驟然頓挫，此時可感關節復位有聲，腰痛隨即減輕。

 

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【臨證特色】

二、火有虛實，治分補瀉，常用扶養清化之法損傷後虛實夾雜，常有火熱之象，熱為溫之漸，火為熱之極，火常由內生，並有虛實之分。

虛火乃損傷之體，傷及脾胃，運化乏力，氣血失其濡養，升降失司，久則氣虛化火；

水穀精氣不化則津液不足，水不制火，從而導致陰火產生；

氣血乏源，津液虧損，則致精虧血少，陰液大傷，陰虛陽亢，則虛熱虛火內生。

損傷後脾胃失和是虛火產生之根本，正如李東垣《脾胃論》所述：「脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也。

進而，李氏又指出「飲食勞倦，喜怒不節，始病熱中」。

熱中乃脾胃內傷疾病中的熱象，由「陰火」所致，陰火實指脾胃內傷所造成，多出現於脾胃內傷疾病的早中期，表現為氣與火的關係失調，出現氣虛、血虧、寒熱偏勝、陰陽失調等情況。

病機表現雖有多種，但主要為陰血、津液虧乏而致的虛火。

①陽氣不生，伏留化火：「胃虛則膽及小腸濕熱生長之氣俱不足，伏留於有形血脈之中，為熱病。

「脾胃之氣下流，使穀氣不得升浮，是春生之令不行，則無陽以護其榮衛，則不任風寒，乃生寒熱。

說明脾胃虛損，乃生陰火；

（２）津傷血弱，內燥化火：《脾胃論?脾胃勝衰論》曰：「病人飲入胃，遂覺致臍下，便欲小便，由精氣不輸於脾，不歸於肺，則心火上攻，使口燥咽乾，是陰氣大盛。

又曰：「飲食勞倦所傷，自汗小便數，陰火乘土位。

說明氣不攝津、津液不足導致陰火產生。

而穀氣下流，濕火相合，釀成濕熱者，則為虛中夾實。

臨床上虛火多見全身脾胃氣虛以及局部的虛熱徵象，如肢體沉重、四肢不收、怠惰嗜臥、氣短精神少等。

虛火上炎則有牙痛、咽痛、喉癢或咽喉紅腫，口乾唇燥等諸多情況，舌質紅淡，脈細數、滑細或弦滑。

治則為扶養氣機，健脾益氣，可用升陽益胃湯或升陽散火湯。

施氏臨床主張加用青陳皮、桔梗、枳殼，既升降氣機，調和脾胃，又養而不膩，理而不散。

至於損傷後之實火，既有七情之火，又有痰瘀互結，瘀而化火。

李東垣曰：「凡怒忿、悲思、恐懼，皆損元氣。

夫陰火之熾盛，由心生凝滯，七情不安故也。

可見損傷之人，七情不安，心君不寧，而致心火亢盛。

傷後血瘀化熱傷津，津失輸布，津不輸布，煉液成痰；

加之久病耗傷陰液，津傷而痰生。

痰與瘀血搏結，滯留經絡臟腑，繼而化熱生火。

當然此火可出現自覺發熱而體溫不高或脈證不一的現象，正如《金匱》所云：「病人如熱伏，煩滿，口乾燥而渴，其脈反無熱，此為陰伏，是瘀血也。

此種實火，以清化火熱為大法。

七情之火宜清脾理胃，清心降火，方用知柏地黃湯加減；

痰瘀之火則清熱化痰，消瘀降火，方用丹梔逍遙散加減。

 

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【臨證特色】

三、瘀久必兼水濕，治宜通調，常用六法瘀有血瘀、痰瘀，血與痰均與津液水濕有著不可分割的關係。

生理狀態下，津血同源，津液滲注於脈而為血液；

病理情況下，痰瘀水濕更是密不可分。

凡有所瘀，莫不壅塞氣道，阻滯氣機，從而三焦不通，津液不行，滯而化水生濕；

津液輸布受限，聚而成痰。

痰瘀互結，又加重水濕津液的滯留。

正如張景岳《質疑錄》所說：「痰者，身之津液也。

氣滯、血凝，則津液化而為痰，是痰因病而生也。

可見，由於各種原因所致機體損傷或勞損，引起氣滯、血瘀，皆能使津滯液停，化而為痰；

而痰瘀阻塞氣機，又加重水濕的停聚。

「蓋脾主濕，濕動而為痰；

腎主水，水泛亦為痰。

故曰痰瘀、血瘀久則必兼水濕，水濕停滯又加重了痰瘀的生成。

治療以通調為主。

「凡血證，總以去瘀為要。

「化痰者，必以調理氣血，豁痰化濁為法。

損傷日久，如患處殘留疼痛、腫脹、關節拘攣與屈伸不利，或皮膚不仁、肌肉萎弱、筋結成塊等症，施氏認為此皆氣虛而為邪所湊也。

或本虛標實，或虛實夾雜，故不可凡傷者均論之為血瘀，須知日久必有兼邪，痰瘀水濕夾雜而致。

嚴用和《濟生方》曰：「皆因體虛，腠理空疏，受風寒濕氣而成痹也。

陳傷或勞損之類，多有陽氣虛衰不足、衛陽不固，故腠理空疏，易遭致風寒濕三氣雜至流走經絡、凝滯血脈，遂成痹證，病情也往往較為復雜。

由於人體之經絡發源於臟腑，氣血之運行有賴於臟腑，若痹證遷延不愈，波及臟腑，亦將導致絡道不通，氣血運行不暢，水濕滯於臟腑，從而加重病情，調治亦較困難。

故曰：及時溫補脾腎，調和氣血，是為「上工治未病也」。

關於痰、瘀、水、濕，施氏則尤重痰、濕二邪，認為傷損之後氣血不和，痰濕每能凝滯經絡。

正如《仁齋直指》指出：「血氣和平、經絡條暢則痰散而無，氣脈閉塞，脘竅凝滯，則痰聚而有。

在痰濕的論治中，施氏結合損傷的特點，既重化瘀通絡，又重調理氣機，利水化痰。

臨床常用六大法則，現簡述如下：益氣利水，常用防己黃耆湯（《金匱要略》）：防己、白朮、黃耆、生薑、大棗、甘草。

治療對象以氣虛濕重為主，能助衛氣行水濕之邪。

在骨傷科臨床中，無論急慢性損傷，均有風寒濕雜至合併產生症狀的現象，因此診治風寒濕所致痹證，驅散風寒濕邪，是促進損傷肢體早日康復的重要內容。

 

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【臨證特色】

瀉肺或逐痰利水，用葶藶大棗瀉肺湯或猴棗散。

臨床用於頭部內傷，瘀阻於上，清氣不升，濁氣不降；

或痰瘀交凝，症情篤重，神志不清。

 

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【臨證特色】

逐腑利水，用承氣諸方，常用於胸腰段骨折或脊髓損傷後形成的腹膜後血腫以及傷後陽明腑實或損傷後痙病、發狂。

峻下逐水，用大承氣湯或大陷胸湯，治療傷後昏厥，發狂或便秘腹脹。

 

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【臨證特色】

臨床上，瀉肺或逐痰利水、逐腑利水、峻下逐水是以「開路方」治「標」為主。

例如，損傷後急性期、脊柱骨折或其他脊柱病造成脊髓受壓的病人，初診時，多有內風陽亢、氣機阻滯。

肢體水腫，呈陽明經證或陽明腑實證的特點，「開路方」辨證而選用承氣湯、葶藶大棗湯、甘遂散、白虎湯等。

淡滲利水，用豬苓湯（豬苓、茯苓、澤瀉、阿膠、滑石），用於傷後小便不利、發熱口渴、嘔吐、心煩不寐諸症，或治傷後血淋。

溫陽利水，用苓桂朮甘湯（茯苓、桂枝、白朮、炙甘草），用於傷後脾虛不運，水濕內停，或用於傷後停飲所致的眩暈、心悸、喘咳諸症。

 

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【臨證特色】

四、顧護胃氣，慎用苦寒之品薛己《正體類要》曰：「肢體損於外，則氣血傷於內，榮衛有所不貫，臟腑由之不和。

說明外傷可損及氣血臟腑，而脾胃損傷表現尤為明顯。

「調治以氣為主，宜溫補脾胃」是金元時代張元素開創的以臟腑辨證施治為特點的易水學派的學術特點。

薛己私淑於李東垣，對易水學派的理論頗為推崇。

他認為傷損在血，耗精在氣，而脾胃為生化之本，因此，他將東垣的脾胃論與傷損的調治結合起來，形成了治傷以氣為主，常宜溫補脾胃的特點，在傷科臨床上獨樹一幟。

《正體類要》中列舉了大量驗案，證明作者的治療原則是行之有效的。

他指出，傷損之後，血凝瘀阻的原因有兩個方面：一是氣滯，一是氣虛。

氣為血之帥，氣行則血行，因此，不論氣滯或氣虛，均能造成營衛運行失暢，出現腫痛不已的結果。

如只知傷後血瘀氣滯，而妄用攻下，將引起許多變證。

薛己十分反對這種庸醫之道，他認為杖瘡跌撲之證，「其氣血已損，切不可再用行氣下血之藥。

復損脾胃，則運氣愈難，營於下而反為敗症」。

施氏總結了薛己以溫補脾胃為主的理論思想，宣導顧護胃氣，慎用苦寒之品，認為這樣有下列幾個好處：①元氣充沛，傷損自愈。

臨診時凡遇已虛者必補，將虛者預補，單獨用行氣活血之劑者甚少，破氣逐瘀之品更少，即使運用「下」法，也是寓以調補。

有許多病例，單純用補法即可取效。

如內傷下血，認為是脾胃之氣虛，用補中益氣湯治療甚效；

外傷出血，則屬脾肺之氣虛，用八珍湯調服頗佳。

②以補為攻，積瘀可去。

陳傷瘀血深蓄，氣血凝滯。

此時正氣已耗，脾胃受累，如再用攻法往往積瘀不去，宿疾加重，應當以調補為正法，以補為攻，則積瘀自去。

「若傷後腫不消，表不退，氣血虛也」。

可用補中益氣湯去升麻、柴胡，加木瓜、茯苓、芍藥、白朮，治之而愈。

③壯補元氣、推陳出新。

若撲傷之後腐肉不潰，或潰而新肉不生，這些都是氣血虛所造成的不潰不斂的殘局，必須用大劑養血補氣之品，以壯補元陽之氣，方能推陳出新，使瘀腐遂去，新肉漸生。

④邪正相搏，大補能救。

 

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【臨證特色】

傷後如用寒涼克伐之品，耗傷正氣，致脾胃虛弱，則傷情更加嚴重，此時唯大補能救。

如「陳侍禦墜馬，腿痛作嘔，服下藥一劑，胸腹脹痛，按之即止，惟倦怠少氣，診其脈微細。

余曰，非瘀血也，及痛傷氣血，復因藥損脾氣然耳。

投養脾胃生氣之藥而愈」。

施氏在傷科臨床實踐中體會到，薛氏提出的治傷要注重溫補脾胃，是一條十分寶貴的經驗，應用於臨床，往往取得較好的效果。

茲舉例略予說明：劉某，男，８１歲。

左股骨粗隆間骨折一旬，瘀阻腫痛，兼夾暑濕，雖已清解，而神疲萎軟，夜寐不寧。

苔薄膩，脈沉細。

瘀阻未化，氣陰已虧，治以益氣養陰、寧神和胃而助運化。

移山參３克（另煎）、麥冬９克、蛤殼２４克、製半夏６克、炒陳皮５克、全當歸５克、川斷肉９克、雲茯苓９克、炙遠志６克、炒棗仁９克、香穀芽１２克、采芸曲９克（包）。

該患者骨折之後，氣陰虧損，故方中未加逐瘀之品，以防敗壞脾胃，惟選壯元氣、顧胃氣、養陰血諸藥調治，腫痛漸退，於傷後五周攝片複查，骨折已癒合，諸恙亦瘥。

傷科患者，病久往往水濕內停，使脾無以升清，胃難以降濁，加之脾濕胃燥，使脾失健運，胃失和降，導致脾胃虛弱，運化乏力，營養不良。

加之醫家治傷常用苦寒攻逐之品，更傷脾胃，往往導致寒中證。

出現肢體疲憊，肌肉瘦削，活動不靈，舉動乏力，傷後遷延難愈。

正如薛己所云：「人之胃氣受傷，則虛證蜂起。

因此，損傷患者處方用藥，應時時重視脾胃後天，不可妄用寒涼攻伐之品。

實證方可攻之，但用藥須有的放矢，把握尺度，留有餘地。

臨證應細辨脈證，掌握患者虛實變化，方可做到攻伐有節，否則易產生「妄下之非」，醫者須切記。

而攻中有養，補中有攻方為上策。

「血生於脾，故云脾統血，凡血病苦甘之劑，以助陽氣升陰血」，「血虛者，多因脾氣虛弱，不能生血，皆當調補脾胃之氣」。

可見，治傷兼顧脾胃，可使氣血充沛，利於機體損傷的恢復；

以補為攻，促進氣血運行，利於宿疾和瘀血消散。

因此臨床治傷，應時時注意顧護脾胃，可視證情分別採用先攻後補，攻補兼施，補中求攻或扶土理傷的治則，同時注重服藥有時，溫涼得當，以防逐瘀苦寒之品敗壞脾胃。

理傷顧護胃氣，臨床用之頗驗，每每立於不敗之地。

 

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【臨證特色】

五、腫、痛、麻、痙、痿諸證論治舉要腫、痛、麻、痙、痿諸證為骨傷科臨床常見病證，影響病人正常的工作、學習與生活。

消除諸證常為骨傷科臨證之首務，但諸證病因復雜多樣，尤當審證求因、審因論治。

 

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【臨證特色】

（一）腫脹１腫脹是骨傷科常見客觀症狀之一，臨證當首先明辨腫脹的性質、時間、部位及增減變化等。

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【臨證特色】

２腫脹病機：骨傷科腫脹多為局部經脈因傷受損，離經之血阻塞絡道，瘀滯於肌膚腠理。

首先是皮肉浮脹，繼而腫處增大，表現為各種性質的腫脹。

腫脹常有虛、實、寒、熱、風、濕之分；

亦有血腫、水腫之分。

另外，異常的組織增生，毛細血管擴張亦可形成腫脹。

 

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【臨證特色】

３辨證論治：腫脹分虛、實。

實證見腫脹明顯、界限清楚、拒按，常為傷病早期；

虛證則多為漫腫、指壓留痕，患肢抬高可減輕，常為傷病後期，或久病臥床，缺乏功能鍛煉。

治當以「實則瀉之，虛則補之」為法。