【名老中醫經驗集】

tan2818

【醫論醫話】

（２）益火補土：適於心火不能生脾土，或命火不能生脾土之證。

心火不能生脾土：心主血，脾生血又統血，故心火衰微，不能生土，以致土困脾敗，而心脾兩虛。

臨床上可見心血不足，脾氣虛弱之候。

故補益心脾之歸脾湯中「龍眼、棗仁、當歸所以補心也，參、苓、朮、草所以補脾也。

……其藥一滋心陰，一養脾陽，取乎健者，以壯子益母」（《名醫方論》）。

命火不能生脾土：命門之火即是腎陽。

脾為陰土，惡濕，以陽為用，「脾胃之腐化，有賴腎中之一點真陽蒸變」（《張聿青醫案》），腎陽不足，不能溫煦脾陽，以致脾陽不足。

脾腎之間，互為因果，最終導致脾腎陽虛，脾失健運。

於是津反為濕，穀反為滯，合汙下降，而生泄瀉，或水濕停聚，小便不利，形成水腫。

脾腎陽虛之證，應從脾腎論治，且以治腎為主。

《內科摘要》的四神丸治五更泄瀉，方中重用破故紙培補命火，加薑、棗、肉豆蔻溫中補土，五味子酸收固澀，吳茱萸散寒補土。

所以說「久瀉皆由腎命火衰，不可專責脾胃，故大補下焦元陽，使火旺土強，泄瀉自止矣」（《成方切用》）。

 

tan2818

【醫論醫話】

（３）培土生金：肺為主氣之臟，脾為生氣之源；

肺為貯痰之器，脾為生痰之源。

「飲食入胃，脾為運行其精英之氣，雖曰周布諸臟，實先上輸於肺，肺先受其益，是為脾土生肺金，肺受脾之益，則氣益壯，化水下降，澤及百體」（《醫碥》）。

脾氣虛弱，不能輸精於肺，為母病及子，又稱脾虛及肺。

臨床可見久咳不已，短氣乏力，痰多清稀，納呆腹脹、便溏等脾氣虛之證，治宜參苓白朮散以健脾益氣。

脾為肺之母，母虛則子羸，脾氣一虛，肺氣先絕，故是方用參朮苓草四君，合山藥、蓮肉、扁豆、薏苡仁等補脾之品，「扶脾即所以保肺，土能生金也」（《慎齋遺書》）。

又如清燥救肺湯（《醫門法律》）是治療燥熱傷肺的主要方劑，方中除用石膏、麥冬培肺清金之氣之外，又用甘草，因「土為金母，子病則母虛，用甘草調補中宮生氣之源，而金有所恃」（《名醫方論》）。

這些均是應用培土生金法。

 

tan2818

【醫論醫話】

（４）金水相生：肺為氣之主，腎為氣之根，肺為水之上源，腎為主水之臟。

肺虛不能滋腎，或為肺腎氣虛，或為肺腎陰虛，且以後者為多。

因肺腎相互影響，治療又相互照顧，故稱金水相生。

如補肺湯中，「肺虛用參耆者，脾為肺母，氣為水母也。

用熟地者，腎為肺子，子虛必盜母氣以自養，故用腎藥先滋其水……且熟地亦化痰之妙品也。

咳則氣傷，五味酸溫能斂肺氣；

咳由火盛，桑皮甘寒能瀉肺火。

紫菀辛能潤肺，溫能補虛，合之曰補肺者，蓋金旺水生，咳嗽自止矣」（《成方切用》）。

麥味地黃丸中，六味地黃丸滋腎，加麥門冬、五味子以補肺。

以及《時病論》用金水相生法治肺腎並虧，人參補肺，麥門冬清肺，五味斂肺，……加色白之知母以清其肺，復清其腎；

色黑之元參以滋其腎，兼滋其肺，再以甘草協和諸藥，俾金能生水，水能潤金之妙耳。

 

tan2818

【醫論醫話】

（５）滋水涵木：腎藏精，肝藏血，精血相生，肝腎同源。

腎陰不足而致肝陰不足，甚則肝陽偏亢，為水不涵木之候，治當滋水涵木，又稱滋腎養肝法、乙癸同源法。

表現為頭暈目眩，上盛下虛，腰膝酸軟，口乾顴紅，舌紅少苔，脈弱細數等。

《景岳全書》方如左歸飲中熟地、山茱萸、枸杞等，力專補腎，為純甘壯水之劑，有育陰涵木之功。

又如三甲復脈湯用於溫病傳入下焦，熱爍肝腎之陰，虛風內動之候。

「肝為風臟，腎精衰耗，水不涵木，木少滋榮，故肝陽偏亢，內風時起。

治以滋液熄風，濡養營絡，補陰潛陽」（《臨證指南醫案》）。

所以用地黃、阿膠、白芍、麥門冬、炙甘草、麻仁等滋肝腎之陰，復加牡蠣、鱉甲、龜板以潛陽熄風。

 

tan2818

【醫論醫話】

２根據相克規律確定治療原則和制訂治療方法：臨床上由於相克關係失調而出現的病理變化，雖有相克太過、相克不及和反克之異，但總的來說，不外強弱兩端。

即克者屬強，表現為機能亢進；

被克者屬弱，表現為機能衰退。

所以在治療上往往採取抑強扶弱的手段，並重在制其強，使弱者易於恢復。

另外，也可應用相克規律，預先加強被克者的力量，防患於未然，藉以控制疾病的傳變。

抑強：用於相克太過之證。

如肝氣橫逆，犯脾乘胃，出現肝脾不調、肝胃不和之候，稱為木旺克土，治當以疏肝、平肝為主。

或土反侮木，如脾氣壅滯，影響肝氣條達，當以運脾和胃為主。

抑制其強者，則被克者的機能自然易於恢復。

 

tan2818

【醫論醫話】

扶弱：用於相克不及之候。

如肝虛鬱滯，影響脾之健運，稱為木不疏土，治宜和肝為主，兼顧健脾，以加強雙方的機能。

運用五行相克規律治療疾病，必須分清主次，或是抑強為主，扶弱為輔；

或扶弱為主，抑強為輔。

但是又要從矛盾雙方來考慮，不得顧此失彼。

 

tan2818

【醫論醫話】

根據相克規律制訂的具體治療方法，臨床上常用的有以下幾種：（１）肝木乘克脾土：①抑木扶土：肝藏血而主疏泄，脾生血而司運化，肝之疏泄調暢，則脾胃升降適宜。

若肝氣太過，橫逆犯脾，則成肝脾不調之證。

肝氣旺而急躁易怒，脅肋脹痛，脈弦；

脾虛不運則脘腹脹痛，納呆，便溏等。

治宜疏肝為主，健脾為輔，方如柴胡疏肝散（《景岳全書》），以柴胡、枳殼、香附理氣為主，白芍、川芎和血為次，再用甘草以緩之，既能疏肝又無壅滯之弊，此抑肝以實脾。

又如《時病論》用培中瀉木法，治伏氣飧泄洞泄及風痢，用朮、芍、陳、防為君，以瀉木而益土，佐苓、甘培中有力，薑炭暖土多功，更佐吳茱萸疏其木而止其痛，荷葉升其清而助其脾。

②扶土抑木：若脾氣虛弱，則己所不勝侮而乘之，而招致肝木克土。

其治應重在扶土而佐以抑木，與抑木扶土之重在抑木而佐以扶土不同，可用黃耆建中湯治療，方中黃耆、甘草、大棗、飴糖補脾，佐白芍以抑斂肝氣。

③調理肝脾：適用於土壅木鬱之候。

因水濕困脾，脾氣壅滯，使肝失條達疏泄之性，終致肝脾同病。

因其病本在中，故不直接治肝而著重中焦治本。

 

tan2818

【醫論醫話】

如寒濕留滯中焦，致肝膽氣機不暢，疏泄失常，膽汁外溢，發為陰黃，用茵陳朮附湯（《醫學心悟》）化裁以溫中健脾化濕退黃，取薑、附、朮、草健脾溫中；

茵陳利濕退黃「兼理肝膽之鬱」（《醫學衷中參西錄》），亦可加苓、澤等利濕之品。

又如解肝煎（《景岳全書》）中，除白芍養肝，蘇葉芳香兼舒肝鬱外，半夏、陳皮、厚朴、砂仁、茯苓等均屬化濕行滯，調理脾胃之劑，濕去脾健而肝氣自舒矣。

 

tan2818

【醫論醫話】

（２）脾土乘克腎水：①急下存陰：適用於土旺克水者，即胃有實熱而耗傷腎陰之證。

如《傷寒論》少陰之急下證，因陽明內熱壅甚，燎原之火有竭盡腎水之虞，臨床表現為「口燥咽乾」，「自利清水色純青」，「腹脹不大便」等火盛水竭之證，故用大承氣湯急下實邪，遏燎原之火勢，救垂絕之陰液。

但臨床上習慣稱其為邪熱傷陰，少用土旺克水解釋之。

②培土制水：又稱敦土利水，用於脾虛失運，水濕停蓄，導致腎的氣化失司，而出現水腫脹滿等證，即土不制水。

治水以實脾飲（《濟生方》）溫運脾陽，以利水濕。

方中薑附術草以振奮脾陽，溫運水濕；

木瓜、腹皮、茯苓以化氣利水；

厚朴、木香、草果、大棗以理氣燥濕，合健脾、利尿、理氣、溫化於一爐，則土能制水而脾自實，瀉水所以實土也。

③濟火利水：即溫陽利水，或稱溫腎健脾。

用於治療腎陽虛衰，水無所主，水反侮土之水腫脹滿等證，方如真武湯（《傷寒論》），以溫化、健脾、利尿為法。

因腎之陽虛，不能制水，則氾濫為病，故用附子溫腎助陽以消陰翳，生薑溫散水寒之氣，薑附相配回陽益衛能壯真火而逐虛寒；

白朮、茯苓補土利水而伐腎邪，芍藥酸收以斂陰和營。

方名真武，蓋取固腎為義，濟火而利水也。

它如濟生腎氣丸（《濟生方》）「用地黃、山藥、丹皮以養陰中之真水；

山茱萸、肉桂、附子以化陰中之陽；

茯苓、澤瀉、車前、牛膝以利陰中之滯。

補而不滯，利而不伐，溫化與利尿並用。

溫補即所以化氣，氣化則水行，而五臟皆安」。

 

tan2818

【醫論醫話】

（３）腎水乘克心火：①通陽制水，溫陽利水：適用於水旺克火者，即始為心陽不足或腎陽虛衰，終致心腎陽虛，水氣淩心之證。

如心火不足，不能下溫腎陽，以致腎水不化，上淩於心者，宜通陽制水，如桂枝加桂湯（《傷寒論》），治汗後令心陽受損，腎水陰寒上逆，而心悸不安，氣從少腹上衝心胸的腎氣奔豚，用大劑桂枝配甘草溫通心陽，降衝逆而泄奔豚；

薑棗扶脾；

芍藥緩肝，使水邪有制；

生薑少於桂枝，非取其辛散外邪之力，而是助桂枝甘草以辛甘合化，增強補益心陽之功。

上焦陽氣得溫，下焦水寒之氣上逆便隨之而減，則奔豚自平。

若腎陽不足，寒水不化，水邪上泛，心陽被遏而心悸、水腫、頭眩者，又當用真武湯以溫陽利水，是方取附子大補坎中之陽，腎中得附子，則坎陽鼓動而水有所攝矣。

②補水瀉火：又名壯水制火，補北瀉南，交通心腎。

適於腎陰不足而心火偏亢，或心陰虛損而腎陰虧虛，導致心腎陰虛，陰虛火旺，水火不濟之證，黃連阿膠湯（《傷寒論》）便為此而設。

方中用芩連直折心火；

阿膠補腎陰；

雞子黃稟離宮之色，入通於心，佐芩連於瀉心中補心血；

芍藥佐阿膠滋陰養血，於補陰中斂陰氣，斯則陰復水升，水升火降，心腎交合。

因心主火，火屬南方，腎主水，水屬北方，故又稱瀉南補北法。

它如天王補心丹（《攝生秘剖》）「用生地黃為君，取其補足少陰以滋水為主，水盛可以伏火」（《名醫方論》）亦為壯水（腎）制火（心）之法。

③瀉火補水：又名瀉南補北，適於火反克水之候。

火反克水與水不克火常互為因果，治法無顯著差異，僅僅是瀉火與補水之孰主孰次而已。

如當歸六黃湯（《蘭室秘藏》）是為陰虛火擾，發熱盜汗而設的方劑。

「此手足少陰藥也，盜汗由於陰虛，當歸二地所以滋陰。

汗由火擾，黃芩柏連，所以瀉火。

汗出腠理不固，倍用黃耆所以固表」（《醫方集解》）。

其中，芩連瀉心火，黃柏苦能堅腎，生地、熟地補腎陰，是瀉南補北之義。

 

tan2818

【醫論醫話】

（４）心火乘克肺金：①瀉火清金：適於心火熾盛消爍肺津，而致火旺爍金之證。

症見心煩，口舌生瘡，咳嗽痰血，咽喉不利等。

如黃芩知母湯（《景岳全書》），治火嗽，咳痰膠黏，咽喉不利，面赤煩熱者。

方中用山梔除心肺之火熱；

桑白皮、黃芩、知母瀉肺火；

杏仁、貝母、桔梗清熱化痰；

天花粉「涼心肺，解熱渴，降膈上熱痰」（《本草正義》）；

甘草調和諸藥，即從瀉心火而清肺金之意。

火刑肺金，亦可用滋陰降火湯（《醫宗金鑒》），滋陰清化丸（《沈氏尊生書》）等以滋陰降火。

故曰「心火刑金，須壯水以制火，此借強制敵，圍魏救趙之義也」（《魚孚溪醫論選》）。

②養心溫肺：適於火不克金之候，即心陽不足，不能溫養肺金，而致肺寒之證。

「心移寒於肺，肺消，飲一溲二」（《素問?氣厥論》）。

因「心與肺，二陽藏也。

心移寒於肺者，君火之衰耳。

心火不足則不能溫養肺金，肺氣不溫則不能化行津液，故飲雖一而溲則倍之」（《類經》）。

又如「肺中冷」（《金匱要略》），均為心火衰微，移寒於肺，導致肺氣消索，治宜溫肺湯（《證治準繩》），方中以肉桂、乾薑、鐘乳石、人參、甘草等扶心陽，溫肺金。

 

tan2818

【醫論醫話】

（５）肺金乘克肝木：①佐金平木：是肅肺以抑肝的方法。

用於肝氣衝於肺，肺氣不得下降，木旺金抑之證，臨床表現為咳喘，脅痛，脈弦等，須用桑白皮（吳茱萸汁炒）、蘇梗、杏仁、橘紅、枇杷葉等肅肺之品，使肺氣下降，肝氣也隨之條達舒暢。

如清燥救肺湯（《醫門法律》）和《時病論》清宣金臟法中，用桑葉、枇杷葉平肝肅肺使人身之氣，左升右降，治節有權，氣行不鬱，升降如常，則咳逆自安謐矣。

又如「當歸六黃湯治肝以治肺也……肝木之實，由金虛不能制，黃耆益肺中之氣，黃芩清肺中之熱是東實西虛之治也」（《古今名醫方論》）。

方中用黃芩清肺熱，就是佐金平木之意。

②瀉肝清肺：適用於肝氣鬱結化火，氣火逆乘於肺，肺失清肅，而致氣逆咳嗽，咳引脅肋作痛等，此為木反侮金，亦稱木火刑金。

如用瀉白散（《小兒藥證真訣》）清肺，加黛蛤散、梔子、黃芩等瀉肝降火。

又如化肝煎（《景岳全書》）治怒氣傷肝，氣逆動火，而煩熱脅痛脹滿，咳吐痰血等症。

方中用白芍護肝陰；

青皮、陳皮疏肝理氣；

丹皮、梔子清瀉肝火；

加川貝、澤瀉化痰祛濕而兼解鬱，亦可加青黛、龍膽草、蘆薈、枇杷葉之屬。

總之，我們可以從五行生克制化之理在辨證論治中的具體運用，進一步領會其朴素的辯證法思想。

但是，五行學說還有一定的局限性，即具有明顯的循環論傾向。

因此，我們在運用五行學說時應注意其適用範圍的有限性，不能把它當作萬能的公式，按圖索驥，刻舟求劍。

 

tan2818

【醫論醫話】

三、太陽蓄水證探微（一）溯源太陽蓄水證首見於仲景《傷寒論》，在太陽病篇、霍亂篇中詳細論述了本證的病因脈治。

如太陽病篇云：「太陽病，發汗後，大汗出，胃中乾，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。

若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之」（７１）；

「發汗已，脈浮數，煩渴者，五苓散主之」（７２）；

「傷寒汗出而渴者，五苓散主之；

不渴者，茯苓甘草湯主之」（７３）；

「中風發熱，六七日不解而煩，有表裡證，渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之」（７４）；

「太陽病，小便利者，以飲水多，必心下悸；

小便少者，必苦裡急也」（１３１）；

「本以下之，故心下痞，與瀉心湯，痞不解，其人渴而口燥煩，小便不利者，五苓散主之」（１６１）。

陽明病篇云：「太陽病，寸緩，關浮，尺弱，其人發熱汗出，復惡寒，不嘔，但心下痞者，此以醫下之也。

如其不下者，病人不惡寒而渴者，此轉屬陽明也。

小便數者，大便必硬，不更衣十日無所苦也。

渴欲飲水，少少與之，但以法救之。

渴者，宜五苓散」（２４６）。

霍亂病篇謂：「霍亂，頭痛發熱，身疼痛，熱多欲飲水者，五苓散主之」（３８５）。

綜上可知，本證係太陽病汗不如法，表未盡解，病邪由經入腑所致。

故曰「太陽病，發汗後」，「發汗已」，「中風發熱，六七日不解」。

其臨床表現，既有發熱或微熱、汗出、脈浮或浮數之表，又有煩渴欲飲，或水入則吐，小便不利之裡，所以說「有表裡證」。

總之，太陽腑證蓄水係表裡經腑同病，故仲景用五苓散兩解表裡。

 

tan2818

【醫論醫話】

（三）沿革歷代醫家在《傷寒論》的基礎上，對太陽蓄水證的病因病機、臨床表現、處方遣藥進行了深入研究。

現代醫家集前人之大成，將本證之主方五苓散廣泛應用於治療內、外、婦、皮膚等多種疾病。

對太陽蓄水證的病因病機，《傷寒論》僅指出「太陽病，發汗後」，並未詳細闡明其發病機制。

繼仲景之後，歷代醫家從不同角度闡發了太陽蓄水證之病機。

成無己認為，本證是「熱未成，上焦燥」、「亡津液」、「邪氣漸傳裡」、「裡熱少則不能汲水，停積不散」（《注解傷寒論》），總為「水飲內蓄」、「水蓄不行」使然。

方有執倡「膀胱水蓄，不化津液」（《傷寒論條辨》）之說。

喻嘉言則認為，本證之水逆係「汗出雖多，表終不解，轉增煩渴，邪入於腑，飲水則吐者，名曰水逆。

乃熱邪挾飲上逆」（《尚論篇》）。

柯韻伯謂「雖經發汗而表未盡除，水氣內結」，「太陽衛外之陽微，不足以禦邪，故寒水得以內侵，所以心下有水氣。

胸中之陽又不足以散氣，故煩渴而小便不利」（《傷寒論注》）。

沈明宗則認為，本證「即經邪併入於腑，膀胱氣熱，則肺氣亦熱」（《傷寒六經辨證治法》）。

吳謙主張「膀胱氣化不行」之說，曰「脈浮，小便不利，微熱消渴者，則是太陽表邪未罷，膀胱裡飲已成」，「邪熱入之，與水合化為病，若水盛於熱，則水壅不化，水蓄於上，故水入則吐。

乃膀胱氣化不行，致小便不行也。

若熱盛於水，則水為熱灼，水耗於上，故水入則消，乃膀胱之津液告竭，致小便無出也」（《醫宗金鑒?訂正傷寒論注》）。

而張令韶謂：「小便不利，消渴是脾不轉輸，水精不布」（《傷寒論直解》）。

陳蔚又力主「脾不轉輸非關胃燥」之說，他說：「五苓散證之渴，在脾不轉輸非關胃燥，推而言之，不輸於上為渴，不輸於中為水逆，不輸於下為小便不利。

（《百大名家合注傷寒論》）。

 

tan2818

【醫論醫話】

總之，歷代醫家均認為，太陽蓄水證為表邪未解、邪熱內鬱、水氣蓄結下焦、膀胱氣化不行之候，其病機要點是熱與水結。

現代醫家有的認為，應是寒與水結，而不是熱與水結，亦有認為是蓄水與失水並存者。

太陽蓄水證的診斷標準，《傷寒論》謂「有表裡證」，但各家對此認識不一。

柯韻伯認為，本證辨證的關鍵是「重在脈浮，微熱，不重在小便不利」（《傷寒論注》），「重在內煩外熱」（《傷寒附翼》）；

陳蔚主張「五苓散證在渴」（《百大名家合注傷寒論》）；

徐靈胎首稱本證為蓄水，以渴欲飲水，小便不利為主症，「小便不利而欲飲，此蓄水也，利水則愈」（《傷寒類方》）；

吳謙持無汗而小便不利之見，他說「此條（指７４條———作者注）有表裡證，非發熱有汗，口乾煩渴，水入則消，小便自利，太陽、陽明之表裡證也。

乃發熱無汗、口潤煩渴，水入則吐，小便不利，太陽、膀胱之表裡證也。

此病雖未發明無汗、小便不利之證，若汗出小便利，則渴飲之水，得從外越下出，必無水逆之證。

仲景用五苓散，多服暖水令汗出愈，其意在利水發汗，故知必無汗、小便不利之證……五苓散非治水熱之專劑，乃治水熱小便不利之主方也」（《醫宗金鑒?訂正傷寒論注》）。

 

tan2818

【醫論醫話】

太陽蓄水證是因體質素弱或治療失誤，太陽病表邪未解，邪熱隨經入腑（膀胱），膀胱氣化不利，水飲內停所致，其臨床表現為發熱，惡風，汗出，小便不利，煩渴或渴欲飲水，水入即吐，心煩，少腹硬滿，頭痛，身痛，下利，舌苔白，脈浮或浮數。

其中，以小便不利、煩渴欲飲、飲入則吐為其特點。

本證的診斷標準應是：

tan2818

【醫論醫話】

１凡具小便不利，少腹硬滿，發熱惡風，汗出，煩渴，苔白，脈浮或浮數者。

 

tan2818

【醫論醫話】

２凡具小便不利，發熱惡風，汗出，心煩，渴欲飲水，水入即吐者。

 

tan2818

【醫論醫話】

３凡具發熱，頭痛，身痛，渴欲飲水，嘔吐下利者。

 

tan2818

【醫論醫話】

４不論有無表證，凡因氣化失常，水停下焦，而小便不利者。

臨證時應與白虎湯證及白虎加人參湯證、豬苓湯證、小青龍湯證、茯苓甘草湯證等相鑒別。