【名老中醫經驗集】

tan2818

【學術精華】

（５）病勢：病勢即疾病發展和演變的趨勢。

其內容包括病變發展的緩急、傳變規律和動態變化。

邪正消長盛衰決定著疾病發展和演變的形勢。

一般外感疾病和陽證病勢較急，內傷雜病和陰證病勢較緩。

外感疾患的傳變規律有：六經傳變、衛氣營血傳變和三焦傳變等。

在辨證中，亦要注意證候的動態變化，如脾氣虛證與脾陽虛證之間就有著一個動態變化的過程。

 

tan2818

【學術精華】

（６）證名：證名即證候名稱。

在辨證過程中，根據上述病因、病位元、病機、病勢的分析，揭示出病變的本質，來確定證候名稱。

對於證候的命名，一般以病因、病位、病性、病機綜合為優。

如肝膽濕熱證、痰火擾心證等；

亦可病位、病機與病性相結合，如肝腎陰虛證、心氣虛證之類。

 

tan2818

【學術精華】

２辨別疑似證候：自然界中，不同的現象或事物之間的某些方面，常常有一些近似之處，疾病的證候表現也不例外。

因此，必須深入研究導致各種疑似證的具體條件，找出其鑒別診斷規律和方法。

一般說來，欲作好證候的鑒別診斷，必須重視特異性症狀，即一個證候所特有的、具有代表性或典型意義的症狀和體徵。

若已獲得某一證候特異性症狀和間接支持該證的特異性症狀，則證候診斷準確性便大為增強，例如，脅肋脹痛，精神抑鬱或急躁易怒等為肝氣鬱結的特異性症狀，這是診斷肝氣鬱結的必要條件，而善太息，乳房脹痛，月經不調，脈弦等為肝氣鬱結證的非特異性症狀。

根據其特異性症狀和非特異性症狀，便可得出依據比較充分的肝氣鬱結證的診斷。

當然，特異性症狀和非特異性症狀並不是絕對的，某一症狀對這一證候是特異性的，而對另一個證候來說又是非特異性的。

如目赤腫痛是肝火上炎證的特異性症狀，但對心火上炎證來說又是非特異性的。

舌尖紅赤碎痛對心火上炎來說是特異性的，而對肝火上炎來說則又是非特異性的。

因此，我們不能脫離具體的證候概念而孤立地談症狀的特異性與非特異性。

離開了具體的證就無法劃分二者的界限。

臨床辨證時，要重視各種特異性症狀在鑒別診斷中的作用，又不低估或忽視有關的各種非特異性症狀的價值。

若想徹底弄清此證與彼證的區別點，就要熟悉主要鑒別指標和各自的特異性症狀。

通過對有關各證逐步地進行篩選，客觀地給予排除或者肯定，從而建立正確的診斷。

若所擬之證並不能全面概括或解釋患者所表現出來的全部症狀，且又缺乏支持這一證候之特異性表現，則此證之診斷便難以確定。

 

tan2818

【學術精華】

３辨證辨病結合：病和證，都是人體陰陽失調，出現病理變化的臨床反映。

中醫學強調既辨證又辨病，但重於辨證。

辨病是認識和解決疾病的矛盾，辨證是認識疾病的基礎。

辨證即能知病，病又是證的綜合和全過程的臨床反映，只有在辨病的基礎上，才能更深入更具體地辨證。

辨證和辨病是相輔相成的，在辨證的基礎上辨病，在辨病的範圍內辨證，辨證與辨病密切結合，充分體現了中醫學獨特的理論體系和豐富的臨床經驗。

應當指出，中醫的辨證並非完美無缺，而是存在著一定的局限性，長於從整體上來認識疾病，而對局部病理變化認識不夠清楚。

辨證所依據的是通過四診而獲得的感性材料，定性為多而無準確的定量，即使有定量也是模糊的量，這就不可避免地滲入感知者的主觀成分。

另外證候的診斷標準尚不規範化，也會影響辨證的精確程度。

這些局限性正是朴素唯物主義認識的不足之處。

我們應當以辯證唯物主義作指導，把現代科學技術和中醫學認識疾病的理論和研究方法結合起來，建立起具有中醫特色的認識疾病的方法和理論體系。

 

tan2818

【學術精華】

二、治病首當調暢氣機（一）調暢氣機的治療原則治療的目的，就是「疏其氣血，令其調達而致和平」（《素問?至真要大論》），使升降之機重新歸於平衡。

陰陽失調是疾病發生的根本原因，陰陽偏勝偏衰是氣機升降失常的具體表現。

治病必求其本，「本者，本於陰陽也」。

因此，升降失常的基本治療原則就是「謹察陰陽所在而調之，以平為期」（《素問?至真要大論》）。

由於疾病的病機和證候有上（嘔吐、喘咳）下（如瀉痢、崩漏、脫肛）內（如表證不解入裡）外（自汗、盜汗）等趨勢。

因此，臨床上可根據病變的部位和病勢的趨向來確定具體的治療原則。

 

tan2818

【學術精華】

「病在上，取之下；

病在下，取之上；

病在中，傍取之」（《素問?五常政大論》），「其高者因而越之，其下者引而竭之，中滿者瀉之於內……其在皮者汗而發之，……其實者散而瀉之」（《素問?陰陽應象大論》）。

總之，「上之下之，……薄之劫之，開之發之，適事為故」（《素問?至真要大論》）。

治病用藥旨在補偏救弊，氣升當降，氣降當升，惟在升降之平衡。

但是，根據陰陽互根的原理，在運用氣機升降理論時還應注意如下幾點：１欲降先升、欲升先降：五苓散主治脾不運濕，氣化不行，水濕停滯之口渴、小便不利。

方中用桂枝溫命門之火如釜底加薪，一助膀胱氣化，一助脾之精氣蒸騰。

再用白朮健脾以轉輸於肺，而後用二苓、澤瀉通調水道，下輸膀胱，升已而降。

它如濟川煎用升麻之升，佐蓯蓉、枳殼、當歸、牛膝之降，用於腎虛便秘等。

此所謂欲降之必先升之而後得降。

 

tan2818

【學術精華】

補中益氣湯能益氣升陽，調補脾胃，為中氣下陷之證而設。

方中用黃耆、人參、甘草益中氣升清陽，脾氣旺盛，則清陽可升而無脾濕下流之虞。

但脾喜燥而惡濕，濁陰不降，清陽不升，以白朮苦溫燥濕健脾，又合陳皮化痰濕而醒脾氣之降，補而無滯。

佐升麻、柴胡之升舉下降之陽氣，則濕濁已降而後清陽得升。

此所謂欲升之，必先降之而後得升。

若舍去升、柴則作用不顯，且不持久；

若單用升、柴則無效驗；

若與理氣之陳皮、補氣之黃耆同用則作用明顯。

 

tan2818

【學術精華】

２升中有降、降中有升：升降失常，上下移位，陰陽乖亂，如果以濁陰不降為主，如五苓散證之小便不利，宜先升後降。

反之，若以清陽不升為主，如補中益氣湯證之中氣下陷，又當先降後升。

假如升降混淆，清濁不分，清氣下陷與濁陰上泛並存，又當用升降合劑，使升者當升，降者當降。

如仲景諸瀉心湯之治虛實夾雜，寒熱並存，升降失司而致脘腹痞滿、嘔吐泄利、呃逆等症，除用參、草、棗之甘溫補氣益胃外，又有芩、連之苦降泄熱，也有薑、夏之辛開散痞，合為辛開苦降之法，升中寓降，降中寓升。

對邪熱未盡，留擾胸膈，不得發越，氣機阻塞，升降不行之心中懊，虛煩不眠之證，用梔子豉湯治之。

以梔子苦寒引熱下行，豆豉輕浮上行解鬱，兩藥相合，一升一降，升降相因，上下自和。

總之，升降出入為一生之橐龠，百病之綱領。

「升降出入，無器不有」，惟在使其平衡。

但陰陽互根，升降相因，故欲升者勿忘其降，欲降者勿忘其升，各遺其偏而失其平。

只有升中寓降，降中寓升，相反相成，治療方能擊中肯綮。

 

tan2818

【學術精華】

（二）調暢氣機的立方遣藥自然界物質運動和人體臟腑都處於不斷地升降出入的氣機運動中，根據氣機學說，藥物對人體的作用，也分別具有升降浮沉的作用趨向。

這種性能，可以糾正機體的功能失常，使之恢復正常，或因勢利導，有助於祛邪外出。

所謂升者，有升提舉陷之義。

具有升陽發表，祛風散寒，湧吐，開竅等作用的藥物，其藥性是升浮的，故能上行向外；

而具有瀉下，清熱，利尿滲濕，重鎮安神，熄風潛陽，消導積滯，降逆收斂及止咳平喘等作用的藥物，其藥性是沉降的，故能下行向內。

但是，有些藥物，升降浮沉的性能不明顯或具有雙向性，如麻黃既能發汗，又能平喘、利水；

川芎既「上行頭目」、「又下利血海」。

臨床上，可根據上下表裡的不同部位和病變趨向而選用升降沉浮不同特性的藥物，以糾正人體氣機升降的失調。

藥物的升降浮沉與藥物的氣味、質地、生熟、藥用部分、炮製、配伍有關。

 

tan2818

【學術精華】

１與氣味的關係：溫熱之品，其性為陽，多主升浮，如麻黃、桂枝，其性皆溫，上升發表，故主升。

附子、肉桂，其性大熱，溫中散寒而主浮。

寒涼之品，其性屬陰，多主沉降，如大黃、芒硝，性皆大寒，瀉下通便而主沉；

黃柏、知母，性亦大寒，清熱瀉火而主降。

「辛甘發散為陽，酸苦湧泄為陰，鹹味湧泄為陰，淡味滲泄為陽」（《素問?至真要大論》）。

大抵輕清升浮為陽，重濁沉降為陰。

辛甘之味，大多屬陽，其性升浮，如荊芥、防風，味辛能祛風解表；

黃耆、黨參，味甘能補氣升陽，其藥理作用大多趨向升浮。

凡味屬苦鹹之品，大都屬陰，其性沉降，如五味子、訶子，味酸能斂汗止咳；

黃芩、黃連，味苦能清熱瀉火；

龍骨、牡蠣，味鹹能收斂潛陽，其藥理作用大多趨向沉降。

 

tan2818

【學術精華】

「味厚者為陰，薄為陰之陽；

氣厚者為陽，薄為陽之陰。

味厚則泄，薄則通；

氣薄則發洩，厚則發熱」（《素問?陰陽應象大論》），說明氣薄者未必盡升，味薄者未必盡降。

故有曰「味薄者升，氣薄者降。

氣厚者浮，味厚者沉」（李東垣），「酸鹹無升，辛甘無降，寒無浮，熱無沉」（李時珍），「氣味薄者浮而升，味厚氣薄者沉而降；

氣味俱厚者能浮能沉，氣味俱薄者能升能降」（《本草從新》）。

如「茯苓，淡，為天之陽，陽也。

陽當上升，何謂利水而泄下？

經云：氣之薄者，陽中之陰，所以茯苓利水而泄下，也不離乎陽，故入手太陽也。

麻黃，苦，為地之陰，陰也。

陰當下行，何謂發汗而升上？

經云：味之薄者，陰中之陽，所以麻黃發汗而升上，亦不離乎陰之體，故入手太陰附子，氣之厚者，乃陽中之陽，故經云發熱；

大黃，味之厚者，乃陰中之陰，故經云泄下。

竹，淡，為陽中之陰，所以利小便；

茶，苦，為陰中之陽，所以清頭目也」（《醫學啟源》）。

因此，可知藥物的升降浮沉趨向與氣味有關。

 

tan2818

【學術精華】

２與質地、生熟、藥用部分的關係：「凡藥輕虛者浮而升，重實者沉而降」（《本草從新》）。

一般藥物是生升熟降，花葉多浮，根實多沉。

如辛夷、荷葉、升麻、桑枝等質地輕虛，其性輕揚，能升能浮。

蘇子、枳實、磁石、牡蠣等，質地堅實，其性重墜，能沉能降。

這是一般規律，並不是絕對的，故有「諸花皆升，旋覆獨降；

諸子皆降，蔓荊獨升」之說。

 

tan2818

【學術精華】

３與炮製的關係：炮製可以改變藥物的性能，使之更能適合病情需要。

如有的升浮藥物鹽水炒後則能引向下行，有的沉降藥物經過酒炒後則呈現上升。

因為鹽重墜而能沉下，酒則有升浮的功能。

故曰「升者引以鹹寒，則沉而達下焦；

沉者引以酒，則浮而上巔頂」（李時珍）。

 

tan2818

【學術精華】

４與配伍的關係：藥物的升降浮沉作用，可因藥物的配伍發生變化。

如升浮的藥物和大隊沉降藥物相配伍，則升浮藥物不僅能減弱或消除沉降藥物的沉降能力，而且其本身的升浮性能亦隨之而沉降；

反之，沉降的藥物和大隊升浮藥物相配伍，則沉降藥物不僅能減弱或消除升浮藥物的升浮之力，而且其本身的沉降特性亦隨之而升浮。

另外，臨床處方還常選用具有升降專功的藥物作為佐使藥，以引藥勢的升降而達病所，故有「桔梗為舟楫之劑，能載諸藥上浮」，「牛膝能引諸藥下行」之說。

人體病變有上下表裡之不同，病勢亦有上逆和下陷的差異，因此，臨床上要掌握藥物升降浮沉的規律，藉以指導立方遣藥。

一般而言，在上在表，宜用升浮而不宜沉降，如傷寒表證初起，用麻黃、桂枝之通陽發表；

在下在裡，宜用沉降而不用升浮，如裡實便秘用大黃、芒硝、枳實之瀉積攻下。

病勢上逆者，宜降而不宜升，如肝陽頭痛用石決明、牡蠣之滋陰潛降；

病勢下陷者，宜升而不宜降，如久瀉脫肛、子宮脫垂用升麻、柴胡之升舉清陽。

如果不懂得升降沉浮之理，肝陽頭痛用升浮發散藥物治療，容易發生痙厥；

久瀉脫肛誤用泄降藥物治療，必致洞泄不止。

 

tan2818

【學術精華】

若以熱治寒而寒拒熱，以寒攻治則病劇，又當於熱劑中少加寒品，因「純寒證，雖宜用熱，然慮熱性上升，不肯下降，則不得不於熱劑中，少佐沉寒之品，以引熱下行」（《醫碥》）。

若以寒治熱而熱拒寒，以熱攻治則病劇，又當於寒劑中少加熱品，因「純熱證，雖宜用純寒，然慮火因寒鬱，則不得不於寒劑中，少加辛熱之品，以引散之，庶免凝閉鬱遏之患」（《醫碥》）。

或者寒藥熱飲，借熱以引寒；

熱劑寒服，借寒以行熱。

這是在寒熱格拒的情況下，用反佐療法，通過誘導，從陰引陽，從陽引陰，以協調失去平衡的陰陽升降，達到治療的目的。

綜觀祖國醫學文獻，古往今來，運用升降理論者屢見不鮮，且療效卓著。

諸如仲景瀉心湯之辛開苦降之法，東垣治脾胃更以升降立論。

葉天士治溫病以「分消上下」，提出「通陽不在溫，而在利小便」，以及王孟英的肺腎同治、宣降並用等等，比比皆是。

 

tan2818

【學術精華】

總而言之，治療氣機升降失常的病變，必須分清病因，辨證準確，因勢利導，諸如疏肝理脾、宣降肺氣、補腎納氣、補腎固精、化飲降逆、交通心腎、補心寧神……，均為臟腑氣機升降之治。

但欲升者勿忘其降，欲降者忽忘其升。

所謂「陽以毓陰，陰以毓陽」，「陽生陰長，陽殺陰藏」之意，總以調整臟腑氣血陰陽為圭臬，從而達到「陰平陽秘，精神乃治」的目的。

祖國醫學氣化學說是研究人體物質代謝和能量轉移的理論，升降出入是氣化功能的基本形式，是生命存在的基本特徵。

陰平陽秘，氣化正常，精神乃治；

陰陽失調，氣化失常，諸病遂生；

陰陽離絕，氣化停止，精氣乃絕。

 

tan2818

【學術精華】

附錄：常用藥物升降浮沉簡表（根據《醫學啟源》、《珍珠囊》整理而成）藥名升（浮）沉（降）備考藥名升（浮）沉（降）備考羌活＋生地＋升麻＋黃連＋＋柴胡＋大黃＋白芷＋黃柏＋防風＋元明粉＋當歸＋＋白朮＋＋獨活＋澤瀉＋木香＋薄荷＋檳榔＋麻黃＋吳茱萸＋＋厚朴＋＋藿香＋（＋）《珍珠囊》為降杏仁＋（＋）《醫學啟源》為降川芎＋巴豆＋（＋）同上人參＋附子＋＋黃耆＋＋蒼朮＋＋甘草＋＋秦艽＋＋陳皮＋＋熟地＋半夏＋五味＋青皮＋川烏＋枳殼（＋）＋《醫學啟源》為浮白芍＋＋枳實（＋）＋同上茯苓＋＋《醫學啟源》為浮桔梗＋梔子＋＋藥名升（浮）沉（降）備考藥名升（浮）沉（降）備考知母＋葛根＋＋蒿本＋瓜蔞根＋豬苓＋川椒＋乾薑＋＋玉竹＋龍膽草＋秦皮＋＋蘇木＋＋白頭翁＋＋杜仲＋牡蠣＋＋天門冬＋（＋）《醫學啟源》為降乾漆＋白僵蠶＋商陸＋白豆蔻＋葶藶子＋地榆＋竹葉＋＋連翹＋蔥白＋阿膠（＋）＋《醫學啟源》為降天麻＋桃仁＋大棗＋石膏＋靈仙＋＋桂枝＋鼠黏子＋肉桂＋＋草豆蔻＋細辛＋高良薑＋木通＋丁香＋地骨皮＋蔓荊子＋桑白皮＋＋防己＋菊花＋＋茵陳＋紅花＋玄參＋赤石脂＋苦參＋通草＋三棱＋烏梅＋＋莪朮＋滑石＋元胡＋瞿麥＋神麯＋茴香＋生薑＋＋三、治肝勿忘和血護陰肝主疏泄，藏血，體陰而用陽。

肝病的臨床表現非常復雜，肝病為萬病之賊。

肝病的病理表現主要有以下幾個方面：（一）升發不及肝之疏泄不及，每致肝氣鬱結，而出現悒悒不樂，憂慮多疑，精神抑鬱，膽怯易驚，胸悶脅脹等感覺、運動、精神系統的衰退症狀。

氣行則血行，肝氣鬱結，必然影響氣血的運行，日久成瘀則見胸脅刺痛，肝脾腫大，月經不調等。

若肝體不足或為肝血不足，則面色無華，兩目乾澀，視物模糊，肢體筋攣；

若肝陰不足，則眩暈目糊，脅痛悠悠不休，口乾，舌紅，五心煩熱，腰酸腿軟等。

 

tan2818

【學術精華】

（二）升發太過肝之疏泄太過，除可在肝病中直接出現外，常由肝氣鬱結演變而來。

具有以下特點：１上擾：肝以氣為用，氣有餘便是火；

肝又內寄相火，故肝鬱易從火化。

輕者，鬱熱在裡，或脅痛吞酸，或嘈雜痞噯；

重者，肝火上炎，則頭痛急躁，面紅目赤，口苦，耳鳴。

火熱內迫則狂躁失神，迫血妄行。

肝火上衝，火隨氣逆，並走於上，而致「薄厥」。

若木火刑金，則面紅脅痛，頻咳痰血。

肺火熾盛，內耗陰血，陰不制陽，或腎陰不足，水不涵木而致肝陽上亢，則既有陽亢於上的眩暈、頭痛、面目升火、舌紅少苔的上盛證候，又有陰血不足於下的腰膝酸軟等下虛表現，間有筋惕肢麻等。

由肝鬱、肝火、肝陽演變轉化，進而可出現肝風，以頭暈、肢麻震顫、痙厥、舌體抖動等為臨床特徵。

肝風亦可由肝血不足而來，謂之血虛生風，有視物，面色萎黃之候。

肝病有肝氣、肝風、肝火之別，然而同出異名。

所謂鬱而不舒為肝氣，氣鬱化火為肝火，陽氣上亢為肝陽，升動無制為肝風。

 

tan2818

【學術精華】

２下迫：肝氣夾濕熱或夾寒濕，則濕熱下注或寒滯肝脈，而致睾、疝、淋、帶之疾。

「司疏泄者，肝也；

司閉藏者，腎也」。

若疏泄失度，封藏失職，則會出現男子精關不固，女子月經不調。

 

tan2818

【學術精華】

３橫乘：肝氣橫逆，犯脾乘胃。

若肝氣犯脾，脾不升清，則腹脹滿，大便不調；

若肝氣犯胃，胃不降濁，則納減惡食油膩，噁心嘔吐等。