【名老中醫經驗集】

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【學術精華】

光緒皇帝由於身體孱弱，諸病遝至，治療十分棘手。

因其求愈心切，每每大發雷霆，諭示中尤多指責。

如光緒二十四年之《起居注》中有：「日來耳堵鳴響，日甚一日，幾不聞聲，屢服湯劑，寸效毫無。

湯劑之外，如丸散膏丹及外治諸法俱不用耶？

夫湯劑僅可用之外感浮疾，若臟腑內傷，湯劑一過，焉能見效？

不過徒延時日，非但無益，而且有損。

名醫伎倆，僅止如此，亦可歎矣！

此類惡語，比比皆是。

當然，若療效滿意，皇帝則亦褒獎有加，以資鼓勵。

雍正七年二月二十三日，光祿寺正卿冀棟、御醫劉裕鐸治內大臣候陳泰的「傷寒」病，效如桴鼓，雍正大悅，降旨：「陳泰病症，難為冀棟、劉裕鐸醫治，著各賞記錄一次，欽此。

「記錄」即記功之意，自然有助於日後的晉升。

顯然，從皇帝的朱諭中，可窺得清代宮廷醫學崇尚療效之一斑。

 

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【學術精華】

崇尚實效的案例，在宮中脈案裡更是俯拾即是，不勝枚舉。

御醫治病，非執滋補一途，每以中病為准。

倘有必要，縱至尊之體，硝黃之屬亦重用而不忌；

如遇頑疾，雖金枝玉葉，蛇蠍諸品也用之以求痊。

其中惟以療效之良否，作為診治之關鍵。

以光緒三十二年慈禧太後脈案為例，是年慈禧主要患有脾胃病，經治療脾氣健運，腹瀉漸止，氣道較暢，神力較好，藥效可見。

然縱觀本年的脈案記錄，均是因證施治，重在取效，其治療法則，前後變易頗大。

宮中之大量醫案表明，御醫臨證至為強調辨證論治，崇尚實效；

其療效之取得，乃在於辨證之準確及治療之貼切。

辨證論治是中醫學術的精華，清代宮廷醫學之辨證論治，既師承於先賢，又有所發揮，頗值得借鑒。

其特點主要有：①注重五藏相關，強調生制變化。

②注重中州暢達，強調氣機升降。

 

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③注重氣血調和，強調益氣為先。

④注重祛邪扶正，強調邪去正安。

⑤注重四時變化，強調天人相應。

在治療方法中，宮中更是多種多樣，不僅有內治法，而且有外治法、針灸療法、飲食療法、酒藥療法等等。

這些方法又根據病情之需要，有時單獨使用，有時聯合使用，收到了一定的治療效果，大大豐富了清代宮廷醫學的內容，很多寶貴經驗，值得我們借鑒。

 

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２師古而不泥古，法度謹嚴，廣用經方：宮中所用之經方，包括《內經》之半夏秫米湯與大量張仲景《傷寒論》和《金匱要略》所載之醫方。

清宮御醫，雖亦崇尚時方，但亦多是有真才實學者，故能潛心古訓，胸有定見，法古參今，用經方而又符合宮中病人之實際病情，可謂能究文通義，目識心融，化而裁之，推而行之。

 

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清宮醫案中用過之經方，方類甚為齊全，涉及《傷寒論》１１３方及《金匱要略》２５個篇章中之大要者。

如桂枝湯類之桂枝湯加味、桂枝加附子湯、小建中湯等；

麻黃湯類之麻黃湯、麻杏甘石湯等；

葛根湯類之葛根湯加味等；

白虎湯類之白虎湯、竹葉石膏湯等；

承氣湯類之三承氣湯、麻子仁丸、桃核承氣湯等；

柴胡湯類之大、小柴胡湯、柴胡加芒硝湯、柴胡桂枝湯、四逆散等；

瀉心湯類之大黃黃連瀉心湯、半夏瀉心湯、生薑瀉心湯、小陷胸湯、旋覆代赭石湯等；

四逆湯類之理中湯、真武湯、附子湯等；

五苓散類之五苓散、豬苓湯、苓桂朮甘湯等，以及固澀止利之赤石脂禹餘糧湯。

又如中風歷節篇之防己地黃湯；

血痹虛勞篇之黃耆桂枝五物湯、酸棗仁湯、大黃蟲丸；

肺痿肺癰咳嗽上氣篇之葶藶大棗瀉肺湯、桔梗湯；

胸痹心痛短氣篇之瓜蔞薤白半夏湯、橘皮枳實生薑湯；

腹滿寒疝宿食篇之厚朴七物湯、附子粳米湯、當歸生薑羊肉湯；

痰飲咳嗽篇之小半夏加茯苓湯；

消渴小便利淋病篇之文蛤散；

黃疸篇之茵陳蒿湯加減、茵陳五苓散；

嘔吐噦下利篇之橘皮竹茹湯；

婦人妊娠病篇芎歸膠艾湯、當歸芍藥散；

婦人產後病篇枳實芍藥散；

婦人雜病篇半夏厚朴湯、甘麥大棗湯、溫經湯、腎氣丸、蛇床子散等等。

這些醫方分別用於外感熱病和內傷雜病，似能知其常而盡其變，雖未必盡善盡美，不越毫末，但多能不拘一經二經，單傳雙傳，目有全豹，斟酌施治，間或亦有一些精闢立論者，似不可以異常之寒溫補瀉窺伺之。

 

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由於清宮率以實效為上，故在經方之變通應用上，取得較好效果。

如嘉慶朝革妃娘娘病「停飲受涼之症」，調治後雖有好轉，但以「肝陰素虛，氣怯身軟，胸肋有時作痛」，繼以桂枝湯合當歸芍藥散加減治療，名為「益氣建中湯」，取得良好效果，後以緩肝養榮丸調理收功。

按桂枝湯雖為辛溫解表輕劑，實乃調和營衛之和劑，其變方小建中湯及黃耆建中湯尤為治「虛勞」之名方，宮中用之者不少，在溫病學派崛起之時，仍不衰麻桂柴葛，可為難得。

麻黃湯類方、五苓散類方、四逆湯類方、理中湯、真武湯等宮中脈案均所載良多，不一一列舉。

其他經方如慈禧之用腎氣丸加減治療「肺不降，肝不調，腎不納」證候；

用芍藥甘草湯加減治療「肝氣行逆」「胸肋竄疼」。

光緒之用防己茯苓湯加減治療濕氣下注足痛，用小半夏加茯苓湯治療「胃氣欠和，余濕未清」。

說明清宮對仲景經方是十分推崇的，儘管彼時溫病學派理論和實際在宮中脈案裡已有所反映，但六經與三焦辨證，一橫一縱，深淺上下，各有特點，可以互為補充。

這些經方為日本漢方學界所重視，值得我們深入整理研究。

 

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３借重通腑治法，驅除積滯，推陳致新：通腑治法，是清宮醫案中之甚為常用之治法，承氣湯類方於各朝醫案中多可見到，即使是「至尊之體」如慈禧及「皇上」者，亦不少用，起到了驅除積滯，通里攻下，化瘀清熱，推陳致新的作用。

清宮也多應用峻下方大承氣湯之瀉實熱、通積滯；

輕下方小承氣湯之宣氣消滯；

緩下方調胃承氣湯之瀉熱和胃；

以及清熱攻下之桃仁承氣湯；

逐水化結之大陷胸湯和十棗湯；

潤燥導滯通便之麻子仁丸等。

由於通腑法中之苦寒攻下法也是溫病治療中用之較多者，奏效也頗快。

除了用承氣湯類方劑外，也用涼膈散、當歸龍薈丸等方寒下以瀉實通腑；

有時還用控涎丹以攻逐水飲，用礞石滾痰丸以去實熱頑痰，用大黃附子湯和溫脾湯意以溫通開結等。

至於日常應用大黃為茶為飲以清熱、通腑、健胃也甚為常見，劑量有大至每日五錢者。

其通腑法臨床應用之廣泛，實出乎我們原先的估計。

如乾隆朝十五阿哥福晉於乾隆四十年九月十四日所用之清解和中湯內就用了枳實、酒軍、厚朴各一錢五分。

 

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４徵用溫病時方，不期師古，承先啟後：清宮醫案中，除了大量運用經方治病以外，也廣泛徵用溫病時方，形成了醫療上的又一特點。

清宮中大量徵用溫病時方，已說明御醫們治病並非一味師古，只限於經方，不敢越古聖賢雷池一步，而是看到了疾病的不斷發生、發展、變化而醫學也應不斷地向前發展，而這種發展又是在繼承的基礎上的發展。

清代正是我國溫病學說鼎盛的時期，清宮醫療中運用大量溫病時方，本身即是中醫學在這承先啟後，醫學飛躍發展歷史時期情況的反映。

不僅如此，就在時方的運用上，清宮也是又有繼承，又有發展，承先啟後，推陳出新。

例如前面所舉之藿香正氣散，本出《局方》，而在清宮醫療中，不但吸收了後來溫病學家加減正氣散的經驗，而且發展其用法而有各種正氣湯之變化，以致歷朝沿用不衰，成為清宮治療外感、暑濕、腹瀉、食滯等證之效方。

此外，有的溫病時方還是清宮中先行使用，如雍正朝之用五汁飲，乾隆朝之用青蒿鱉甲湯等，以後才被溫病學家所採用，凡此均可見清宮醫藥在中醫學發展中的承先啟後的重要作用。

 

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５廢除金石丹藥，補益增壽，側重調補：長生不老，壽享遐齡，乃至得道成仙，乃是歷朝皇帝夢寐以求的願望。

春秋戰國時期，齊威王、齊宣王、齊燕王等對於得道成仙，壽享永世，曾有強烈之追求。

至秦始皇，長壽的奢望更高，曾廣徵方士求仙，並派徐福等耗費鉅資率人尋求不死之藥。

迨東漢以降，方士煉丹者尤盛。

清代宮廷醫案之中，有關煉丹之術以及皇家服用金石煉丹之記載尚未發現。

但皇家尋求長壽之心，自不待言，惟其求長生之法，不在於煉丹，而在於養生或服食補益藥物。

廢除金石之品，注重補益，乃是清宮醫學中的又一特點。

 

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清宮補益長壽的特點之形成原因，在於宮中御醫崇尚實效，反對方術；

另一方面清代皇帝（尤其早期），多喜騎馬射獵，習武健身，並且亦多知醫理有關。

對於長壽，清宮中除養生之外，主要以補益增壽，側重於調理。

清代歷朝皇帝中，除康熙尤其注重鍛煉、海水浴等法之外，其餘各朝，均十分重視藥餌的補益與調理。

雍正皇帝亦是深有武功者，然其對於具有補益長壽之效的宮中龜齡集亦十分重視，時常親自過問，自覺服用無疑。

而耄耋之乾隆，對於補益長壽之方更是百般推崇。

以乾隆帝常用之補益長壽醫方而論，其藥物組成多為補脾腎、益氣血、調陰陽之品，大抵多用鹿茸、枸杞、杜仲、肉蓯蓉、鎖陽、淫羊藿、補骨脂、熟地、陳皮、茯苓、當歸、松仁、何首烏、人參、蓮肉、山藥、丁香、甲珠等藥。

清代治療諸朝皇帝之補益長壽類藥物，亦多宗此。

結合宮中太醫院所用補益長壽之醫方，可知宮中此類方藥可達近百首之譜。

就這些藥方功用分析，主要是補脾腎、益氣血。

另如飲食調補法和藥酒療法，也是宮中補益增壽側重調補的重要方面。

 

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６重視家常防病，清氣化濕，消導通利：在清宮中生活的帝後妃嬪，除了有病時積極醫治以外，為了益壽延年，養生防病，也十分注重平日的調養。

在整理清宮醫案時發現其中有不少用於家常防病的小方小藥，組成多輕靈活潑，藥性多辛潤甘淡，適宜於無病或小病使用。

由於宮中人等，平素恣食膏梁厚味，停飲積滯者為多，同時嬌嫩媚弱之軀，養尊處優之質，又當照顧患者習性，形成了醫療上的一個特點。

 

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（１）平日調理，防病為先：清代宮廷之中，除了患病時請御醫開方用藥外，對於家常防病的方藥亦甚留意，無病、小病、病後之時，常用方藥預防和調理。

這類調理性方藥，一般味少、力專、易行、有效。

有的更屬於食療範圍，有益而無害，藥為宮中病人接受。

 

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（２）運用小方，清氣化濕：如上所述，宮中平日調理之劑，一般都具有方小、藥專，而且易於受納的特點。

由於宮中人等，脾胃之疾較多，加之易有肝鬱氣滯，多數停飲較重，濕邪纏身。

在致病因素中，中醫學認為六淫為患，當以濕為多為重，故而御醫們所擬常用防病之方，以清氣化濕之品為多。

既有流動氣機之長，又無長期服用之害，其中突出的有燈心竹葉方、益元散、藿香正氣丸等方。

 

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（３）選用成方，消導通利：陳氏在整理研究清宮醫案時，發現宮中後妃人等經年累月大多有食滯便秘等症，可能與其平日生活飲食少運動、多肥甘有關，故而前已論及通腑為宮中治病常法。

不僅如此，即在平日亦多用消導通利之藥以為調理。

 

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７實踐歸經理論，應用藥引，豐富多彩（１）實踐歸經理論：清宮醫案中大量運用藥引，有效地實踐著自《內經》以來的中醫歸經理論，這可以從入臟腑和入病位兩個方面，粗略地加以論述。

 

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①臟腑歸經：藥物歸經，是依據臟腑經絡學說而結合具體實踐所產生的中醫基本理論，有其科學性。

清宮醫案中藥引表明，臟腑歸經是其重要的一個方面。

入心：如乾隆皇帝於乾隆六十三年十二月十二日酉正初刻，「神氣恍惚，少寐不寧，有熱」，御醫沙惟一、錢景診斷為「心氣虛」，予鎮陰育神湯加減治療，其方除用人參、生地、白芍、橘紅、龜板、竹茹、遠志、棗仁、龍齒、琥珀、歸身、半夏、石菖蒲、甘草補心安神外，取用赤金一兩為引同煎。

入肝：光緒六十二月初五日，慈禧太後「脈息兩關稍大，右滑左弦」，「神疲力衰，穀食不香，脊背生熱，運動則熱勢見輕」，經薛福長等診斷為「木不條達，復加憤鬱，脾受其制」之症，處方：人參一錢五分、炒於朮一錢五分、炙香附二錢、茯苓三錢、澤蘭二錢、丹皮一錢五分、炙鱉甲三錢、生鹿角（研）二錢、丹參三錢、砂仁（研）一錢、炙草八分、炒穀芽三錢，並用醋柴胡八分為引藥。

考柴胡為和解少陽，疏泄肝膽之要藥。

本案慈禧係因肝氣不舒，木不條達，而波及到脾，故除用健脾養榮之藥外，取醋柴胡為引者，意在入肝經解肝鬱，以治病本。

入脾：如光緒六年七月二十八日，慈禧因「心脾氣餒，中土不和」，以致「脊背涼忽熱，吭嗓作乾，或作酸甜之味」，御醫薛福長等「議用養心歸脾湯加減」治療，方中用龍眼肉五枚為引，蓋取龍眼肉功能補益心脾，養血安神。

入肺：如道光朝之全貴妃，於道光四年十二月十九日患肺病咳嗽，「脈息滑數」，「身熱咽乾」，「咳嗽」，御醫張永清、陳昌齡斷為「火爍肺金之症」，除用羌活、防風、蘇梗、生地、麥冬、桔梗、知母、黃耆、甘草等組成清金代茶飲外，並取蘆根三把為引。

蓋全貴妃因妊娠而患咳嗽，與胎熱有關，故用藥十分謹慎，除解表止嗽外，側重養陰退蒸。

蘆根性味甘寒，入肺經，功能清熱生津清肺熱痰癰，方中以之為引，誠一舉而二善。

入腎：宮中腎病頗多，此類藥引，自亦不少。

歷朝皇帝中，以光緒之腎病為著，光緒三十四年間因腎虛腰痛，苦痛難言，御醫張彭年擬白芍、續斷、獨活、當歸、木香、桑寄生、秦艽、橘絡、川芎等味為方以治，並取金毛狗脊一錢五分為引。

狗脊專入腎經，功能壯腰健腎，通經活絡，方中取少量為引，意在引藥入腎，以治光緒帝腎虛腰痛之痼疾。

 

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②病位歸經：除了按臟腑經絡歸經選用引藥外，對於不同的病位元，根據中藥升降浮沉，性味歸經的理論，選擇引藥，直達病所，可收到更好的治療效果。

這與現代醫學之載體學說有內在相當之處。

輕揚治上：傳統用藥經驗，以桔梗等藥可載藥上行，作為治療上焦疾病之引藥。

宮中則取藥性輕清之品，作為治上之引藥。

平和溫中：曾載光緒帝「肝陰不足，脾元未壯，濕氣尚盛，動作仍覺眩暈，午後化食較慢，時或胸膈不暢，步履力弱」，御醫全順、忠勳為擬四君子湯加疏肝化飲健胃之品以治，而方中「引用黃土六兩，百沸湯衝融，澄清煎藥」，用之為引，亦取治中之意。

通利治下：道光年間，孝慎成皇後「脈息滑數」，「頭悶身酸，嘔惡胸滿，肋腹脹痛，夜間不寐」，診為「係肝胃氣滯」，復「夾飲受暑」之症，因「暑氣已解」，病變重點在肋腹脹痛，於是用當歸潤腸湯養血潤下，瀉熱通便。

更用元明粉一錢五分為引，元明粉其性鹹寒，質重味厚，能引諸藥下行胃腸，並能軟腸中之燥結，用為藥引，即通利治下之意。

 

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（２）豐富多彩的藥引：清宮醫案中除了應用歸經理論選用藥物組方治療及選用引經藥外，另一個顯著特點是藥引之豐富多彩，實為方書所罕見。

計有：單味藥引、雙味藥引、多味藥引、貴重藥引、丸藥為引、矯正藥味、特殊藥引。

 

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８運用代茶飲法，調治兼顧，因病制宜：代茶飲係宮中御醫在辨證論治原則指導下，處方煎湯為病人當茶類頻頻飲用的一種治療方法。

在清代宮廷醫藥資料中，應用代茶飲的記功甚多，尤以道光朝開始日漸普遍。

其藥物組成多寡不一，治療作用相異，應用範圍廣泛，頗受宮中歡迎，有其獨特之處。

 

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宮中代茶飲的運用與發展之原因：①與清代溫病學獨立體系的形成有關。

②治療物件是皇帝後妃等「至尊至貴」者，其體稍有違和召醫就治；

且服藥亦多不喜進苦辛味重之品，御醫為之採取變通之法，茶劑頗為理想。

③以藥代茶，飲用方便，易於調整，於御醫與病家咸宜。

④深受皇帝後妃等歡迎。

因之，宮中代茶飲的應用範圍十分廣泛。