【名師垂教】

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【⑤肝火頭痛】

頭痛且脹，頭熱面紅目赤，頭筋突起，心煩易怒，口苦咽乾，便秘溲赤，嚴重者兩耳暴聾，舌紅苔薄黃，脈弦數或弦緊。

常因惱怒而引起發作。

怒氣傷肝，肝火-上逆，則生諸症。

屬實火。

治宜清肝瀉火，方用龍膽瀉肝湯（龍膽草、黃芩、梔子、澤瀉、木通、車前子、生地、當歸、柴胡、甘草）加夏枯草。

 

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【⑥肝鬱頭痛】

頭痛胸悶不適，精神抑鬱，情緒不寧，善歎息，神疲食少，女子多有月經不調，乳房作脹，脈弦而虛。

常田情志不遂引起或加重。

肝喜條達而惡抑鬱，若情志所傷，肝氣不能調暢，則鬱而生諸症。

治宜疏肝解鬱，方用逍遙散（柴胡、當歸、白芍、白朮、茯苓、煨薑、薄荷、炙甘草）加川芎、白芷、蔓荊子。

 

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【⑦痰濁頭痛】

頭重脹痛，常伴眩暈，胸門滿悶，嘔吐噁心，舌苔白厚膩，脈弦滑。

多見於素體痰濕偏盛者。

痰濁屬陰邪，上擾清竅，則清陽不得舒展而頭痛。

餘皆為痰濕內阻之象。

治宜健脾化痰、理氣利濕，方用加味二陳湯（半夏、陳皮、茯苓、甘草、川芎、蔓荊子、細辛）或半夏白朮天麻湯（半夏、天麻、白朮、茯苓、橘紅、甘草、生薑、大棗）加蒼朮、澤瀉、麥芽。

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【⑧寒厥頭痛】

頭痛畏風怕冷，常欲蒙被而睡，面容慘澹憂鬱，微帶青晦，嘔吐清涎黏沫，四肢不溫，舌苔白滑，脈沉弦緊。

本證又稱「厥陰頭痛」，乃肝經寒氣上逆所致。

寒氣橫犯脾胃，故吐清涎而肢冷。

治宜暖肝降逆，方用吳茱萸湯（吳茱萸、人參、大棗、生薑）加當歸、肉桂。

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【⑨腎虛頭痛】

可分為腎陰虛和腎陽虛兩種。

腎陰虛頭痛，頭腦空痛，眩暈耳鳴，腰膝酸軟無力，虛煩不眠，舌紅少苔，脈細無力。

腎虛精髓不足，不能上榮於腦，故頭痛且空。

余症皆為腎水不足之象。

治宜滋養腎陰，方用杞菊地黃丸（熟地、山萸肉、山藥、茯苓、澤瀉、丹皮、菊花、枸杞）加牛膝、白芍。

腎陽虛頭痛，頭痛從巔頂連及前額，特別怕冷，見風如直入腦戶，得溫則痛減，故熱天也帶厚帽，四肢不溫，舌淡，脈沉細弱。

腎陽不足，命門火衰，督脈虛寒，陽明脈亦衰，故巔頂前額冷痛。

治宜溫腎扶陽，方用右歸飲（熟地、山藥、山茱萸、枸杞、炙甘草、杜仲、肉桂、制附子）加天麻。

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【滌飲通絡治脅痛】

棗介紹香附旋覆花湯 四川省樂山市人民醫院中醫研究室主任　余國俊 患者，女，35歲。

患慢性肝炎3年，經常脅肋掣痛、刺痛，伴胸悶腹脹、嘔惡、暖氣。

選用中、西藥物，症狀改善不明顯，舌質偏紅，邊尖滿布紫暗小點，苔薄黃微膩，脈弦細。

體驗：肝肋下3cm，GPT60u，TTT9u。

辨證為懸飲阻塞肝絡。

投以香附旋覆花湯加減：香附（醋製）10g，旋覆花10g（包煎），法夏10g，茯苓15g，陳皮10g，杏仁10g，薏苡仁20g，瓜萎仁10g，降香15g，桔梗10g。

2日1劑。

病人服至15劑，脅肋掣痛消失，刺痛及其餘諸症亦減輕。

乃守前方，去法夏、陳皮，加丹參15g、丹皮10g、茜草15g、赤芍10g、廣蟲3g（炙，軋細吞服）、蔥莖9根。

病人又服15劑，脅肋刺痛消失，舌質轉淡紅，邊尖已無紫暗小點，苔薄白，脈弦緩。

遂疏柴芍六君子湯加味以善後。

前後服藥3個月餘，除偶感納差、乏力、易疲勞外，一如常人。

病人經複查，肝肋下1.5cm，肝功能正常（此案已載入《中日青年中醫論文選》）。

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【學員甲】

這則醫案，看似平淡無奇。

但在參加對日交流，收入《論文選》公開出版後，又被《秘方治療17種頑固病》一書轉載，說明具有一定的啟發意義。

[老師]哪里是什麼撁胤綌！

明明是《溫病條辨》中的香附旋覆花湯。

 

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【學員乙】

雖不是秘方，但本例慢性肝炎脅痛，是在長期使用疏肝理氣、清熱利濕、活血化瘀、養陰柔肝等治法而症狀改善不明顯的情況下，轉用滌飲通絡的香附旋覆花湯加減治癒的，說明本方具有推廣使用的價值。

據我所知，臨床治療脅痛，確有忽視滌飲通絡這一治法的。

[老師]我認為首先是忽視了懸飲阻塞肝絡引起脅痛這一特殊證型。

大家知道，肝居脅下，經脈布於脅叻，故脅痛為肝病之確徵。

《靈樞•五邪篇》說，「邪在肝，則兩脅中痛」。

此「邪」字當包括飲邪在內，前賢早有明訓。

如《金匱要略》說，「飲後水流在脅下，咳唾引痛，謂之懸飲」。

《溫病條辨》下焦篇第41條說，「伏暑、濕溫脅痛，或咳或不咳，無寒但潮熱，或竟寒熱如症狀，不可誤認柴胡證，香附旋覆花湯主之」。

吳鞠通認為此種脅痛，即《金匱》水在肝尚用十棗湯之證。

因其為患尚輕，僅用香附旋懸復花湯滌飲通絡即可。

 

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【實習生甲】

古書上說的是飲後、伏暑、濕溫引起的脅痛，但本例是肝炎引起的脅痛呀！

[老師]據臨床觀察，飲邪脅痛來路多端，非僅限於飲後、伏暑、濕溫等，但飲邪阻塞肝絡，不通則痛的病機則一。

近代認為此證類似於西醫學的滲出性胸膜炎、胸腔積液。

我近年所治的一些急性肝炎、慢性肝炎、慢性膽囊炎、哮喘等病，亦有如此者。

不過，為了準確無誤地使用本方，最關鍵的是要掌握這種脅痛的特徵•陸症狀——掣痛。

請注意不是脹痛、刺痛或隱痛，而是牽掣作痛。

即體位固定時不痛或僅微痛，——旦移動體位，如翻身、轉側、俯仰、走路等，便牽掣疼痛不已。

此皆得之於問診，故疏於問診者戒之！

而此證初起，易被誤診為柴胡證者，亦緣於未嘗掌握其特徵性症狀之故。

 

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【進修生甲】

老師是怎樣發現這一特徵性症狀並悟出特殊治法的呢？

[老師]古云「三折肱乃良醫」，我早年哪有這樣的慧眼和悟性！

這完全是江老傳授的。

而江老早年是在生病自療、陷入困境時被其業師陳鼎三老先生點破迷團的。

江老20歲寸，仲秋月，偶感寒，咳嗽，脅肋掣痛，寒熱如瘧。

自書小柴胡湯加減不效，其業師笑曰，「此非柴胡證，乃香附旋覆花湯證也」。

即書原方（生香附、旋覆花、蘇子、廣陳皮、茯苓各9g，法夏、苡仁各15g）。

江老頗惡藥味之苦澀難咽，咽下便嘔，半日許，斷續嘔出黏涎碗許，不意脅痛、寒熱竟完全消失。

江老暗喜本方之妙，乃請教先師。

先師出示《溫病條辨》下焦篇第41條時，江老才茅塞頓開：原來是誤認了柴胡證！

但既非柴胡證，其脅痛、寒熱又當作何解？

吳鞠通自注，「此因時令之邪，與裏水新搏……」，真是一語破的！

待到江老閱歷漸多，乃復取柴胡證與香附旋覆花湯證對照合勘，益知二證之寒熱雖相似，而胸脅之症狀卻大異之。

柴胡證為胸脅苦滿，或兼痛，但絕非牽掣作痛，乃無形邪氣鬱於少陽，偏於半表；

香附旋覆花湯證為胸脅牽掣作痛，而非苦滿，乃有形水飲停聚胸脅，偏於半裏。

二證之鑒別診斷，關鍵即在於此。

 

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【學員丙】

這就無法完全回避一件古今醫學聚訟紛紜的「懸案」——少陽病的病位問題。

[老師]雖說無法完全回避，但至少可以避開純理論方面的糾纏，而把眼光移向臨床。

江老認為，柴胡證與香附旋覆花湯證是臨床上少陽病最為常見的兩大證型。

而確定少陽病位，歸根到底就是確定腠理與胸脅歸屬於哪一個臟腑的問題。

《金匱要略》說，「腠者，是三焦通會元真之處，為血氣所注；

理者，是皮膚臟腑之文理也」。

可見腠理是歸屬於三焦的。

而胸脅即是胸腹腔，處於軀殼之裏，臟腑之外，亦是三焦部位。

所以陳修園說，「少陽內主三焦，外主腠理」。

這就是少陽病的病位。

 

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【進修生乙】

我認為尤其不應回避的是，本例慢性肝炎脅痛，並無寒熱往來或寒熱如瘧等外症，若嚴格遵守「方證對應」的原則，就不應使用香附旋覆花湯。

[老師]不一定要有外症才可使用本方，這一點也是江老從自身體驗中總結出來的。

用他的話說，叫做「如魚飲水，冷暖自知」。

他年屆6旬時，患面神經炎初愈，亦在仲秋，偶著涼，外症不顯，惟右脅掣痛，未介意。

至夜，脅掣痛加重，牽引腎區。

夜半，脅痛增劇，不敢翻身和深呼吸。

家人扶坐，亦難支援。

次晨，西醫診為「小葉性肺炎」，欲用抗生素。

江老自書本方加降香、白芥子、瓜蔞仁，服直劑，至傍晚，脅痛大減；

又服1劑痛止。

數十年來，江老曾用本方治癒過不少胸膜炎、胸腔積液病人，亦大多無外症。

一般用2？

劑，便可止住胸脅掣痛。

而將本方擴大運用於治療慢性肝炎、慢性膽囊炎、哮喘等屬於飲邪阻滯肝絡者，亦大多無外症。

而在守法守方的基礎上隨症加減，堅持服用，亦可默收敏效。

所以江老提倡讀古書時，一不要以文害辭，以辭害意；

二不要脫離臨床，死於句下。

 

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【實習生乙】

我看本方藥物較為平淡，而療效卻不同凡響，其中必有加減秘訣，才能化平淡為神奇，是這樣的嗎？

[老師]大多數經方或著名的時方，其藥物組成都較為平淡。

依我看，只要準確地針對病因病機，療效顯著且經得起重復，「平淡」又何妨：吳鞠通自注本方，「香附、旋覆，善通肝絡而逐脅下之飲；

蘇子、杏仁（原方無杏仁棗筆者注），降肺氣而化飲，所謂建金以平朮；

廣皮、半夏，消痰飲之正；

茯苓、薏仁，開太陽而閻陽明，所謂治水者必實上，中流漲者開支河也」。

以臨床效驗視之，吳氏自注毫無溢美之辭。

 

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【實習生乙】

吳氏說，「香附、旋覆，善通肝絡而逐脅下之飲……」，但旋覆花根本不入肝經。

[老師]香附主入肝經，可以引領旋覆花入肝通絡。

若伴邪阻腠理，乍寒乍熱，可加青萵、柴胡開腠透邪；

伴飲邪上逆，眩冒，可合苓桂朮甘湯化飲降逆；

伴脾虛失運，脘痞腹脹，可合香砂六君子湯健脾助運；

伴濕濁困脾，舌苔厚膩，納呆，可重加石菖薄、佩蘭、廣藿香化濁醒脾；

伴瘀血凝絡，脅肋刺痛，可加降香、丹參、茜草、庶蟲等祛瘀通絡。

此非秘訣，觀其脈證，洋察兼夾，隨證化裁而已。

 

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【談談運用麻黃附子細辛湯的幾種思維方法】

四川省樂山市人民醫院中醫研究室主任　余國俊 《傷寒論》麻黃附子細辛湯，乃治療太陽、少陰兩感證的高效方。

原書謂，「少陰病始得之，反發熱，脈沉者，麻黃附子細辛湯主之」。

《湯頭歌訣》曰，「麻黃附子細辛湯，發表溫經兩法彰；

苦非表裏相兼治，少陰發熱曷能康」？

因太陽、少陰兩感證的基本病機為心腎陽虛，復感寒邪，表裏同病，故用麻黃發表散寒，附子溫腎強心，細辛搜剔、溫散深入少陰之寒邪。

本方藥僅3味，配伍精當，功專效宏，臨床運用機會頗多，遠遠超出了原書的適應範圍，而可廣泛運用於內、外、婦、兒、五官科等多種病證。

目前臨床上存在的主要問題是：有的醫者畏懼麻辛附而不敢使用；

有的即使遇到適應證，亦不願單獨或僅稍事加味使用（僅加一二味），而必加減得面目全非，或喧賓奪主。

若此者療效自然降低，其至無效。

適至反思之時，不咎思維方法之誤，反怨經方難用。

俗語云，「工欲善其事，必先利其器」。

茲結合若乾病例，談談運用本方的幾種思維方法，以期抛磚引玉。

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【1．方證對應法 】

方證對應，又稱方證相應、方劑辨證、湯證辨證等，乃張仲景著作的一大特色。

按照方證對應原則，只要臨床特徵性症侯與仲景書中的描述相符合，就可將經方信手拈來，而不必受後世創立的諸種辨證方法的限制。

直而言之，這實際上是在重復仲景當年的臨床實踐，堪稱運用經方的一條捷徑。

如1992年3月曾治我院某男，62歲。

患者周身惡寒，背部尤甚，困倦欲眠，但臥床又難成寐，已曆3日。

其人形瘦色蒼，嗜煙多年，宿患肺氣腫。

3年前曾攝胸片發現肺部有一陰影，初疑為腫瘤，經抗炎治療後陰影消失。

但3年來每年均發病3～4次，每次症狀均以惡寒思睡為主，且必須住院0.5～1個月，疊經輸液（藥用抗生素、維生素、肌苷等）、輸血方能漸漸緩解。

西醫每次診斷均為「肺氣腫」、「重感冒」。

這次本應住院，但患者一想起歷次輸液時手背腫脹難忍，便心有餘悸，故欲先服中藥一試，如不效再住院。

刻診：體溫36.8℃，精神萎靡，困倦思睡，納尚可，舌淡苔薄白，脈沉細。

《傷寒論》少陰病篇提綱證是「少陰之為病，脈微細，但欲寐也」。

今患者發病伊始，便周身惡寒，困倦思睡，脈沉細，顯係寒邪直中少陰，而與提綱證基本符合。

故筆者不受本醫歷次的同一診斷與治療的任何束縛，而擬使用方證對應法，投麻黃附子細辛湯溫經解表。

但慮其年老體虛，且發病已3日，恐汗多傷正，故不用生麻黃而用炙麻黃，再加炙甘草以匡扶正氣。

處方：炙麻黃10g，熟附片15g（先煎半小時），北細辛6g，炙甘草6g。

服1劑，並無汗出，但周身惡寒，困倦欲眠等症漸漸消失，精神轉佳。

隨訪1年未復發。

可見方證對應法，實為準確運用麻黃附子細辛湯的一條捷徑。

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【2．病機推求法 】

《內經》要求醫者「謹守病機，各司其屬，有者求之，無者求之」。

而「謹守病機」的前提是準確地推求病機，即在盡可能詳盡地審疾察症，完整地佔有四診資料的基礎上，通過由此及彼、由表及裏的歸納概括，分析綜合，最後作出病機診斷，以利於遣選高效方藥。

如前所述，在《傷寒論》中，麻黃附子細辛湯證的基本病機是心腎陽虛，復感寒邪，表裏同病。

這是就外感時病而言。

若係內傷雜病，其基本病機則為陽虛寒凝。

實踐證明，臨證時只要細心體察，準確地推求出這樣的病機並不困難。

然而在四診資料不全時（病人函診時經常遇到），就比較麻煩了。

如《中國鄉村醫生》1993年第7期刊出拙文（左小腿劇痛25天）之後，於9月初收到江蘇省張家港市化肥廠衛生所范醫生來信稱：其妻右膝關節疼痛多年（有右膝外傷史10餘年），經X光攝片，診斷為「右副韌帶損傷伴脛骨上端輕度骨質增生」。

該市一醫院曾動員其手術治療，但患者已44歲，估計手術效果欠佳，便予以封閉治療。

因經常復發，特函診求服中藥。

筆者讀信數遍，茫然無從下手，連擬數方，皆不中意。

不得已勉力從俗，寄去慣用治療久痹的桂枝芍藥知母湯加活血通絡藥物；

並告以四診資料不全，無法推求病機以明確中醫診斷，希望補充云云。

范氏於10月13日來信說：眼藥6劑乏效。

患者雙下肢酸重，局部腫脹，壓痛明顯，右膝肌肉輕度萎縮，近2天因參加田間勞動，頓覺行走不便……中醫四診：面色少華，舌淡紅，根部有少量白苔，脈濡緩，痛處喜溫怕冷。

筆者據此推求其病機可能屬於陽虛寒凝，遂寄去重劑麻黃附子細卒湯加味：生麻黃30g，熟附片50g（先煎1小時），北細辛20g，熟地60g。

囑服6劑，范氏於12月30日來信說，「您寄給我的處方，我愛人服後效果很好！

共服6劑，右膝疼痛全部消失，同原來一樣。

經劇烈的體力活動，或勞動亦無任何不適」。

又說「經多次病例驗證，麻黃附子細辛湯對治療腰腿痛病例有特效」。

所謂「特效」，故為偏激的美譽，但功；

足以說明推求病機法對於遣選高效方藥的重要性。

而遣方不諳病機，猶如盲子夜行。

 

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【3．體質辨證法 】

人之體質，稟於先天，成於後天。

而人稟五行，各有偏重。

早在《內經》．上就記載著太陰之人、少陰之人、太陽之人、少陽之人、陰陽和平之人以及木形之人、火形之人、土形之人、金形之人、水形之人的心理、生理、病理特徵與治療宜忌等內容。

《傷寒論》上提到的「酒客」、「淋家」、「瘡家」、「衄家」、「亡血家」等，亦屬於體質辨證的範疇。

歷代醫家大多重視體質辨證，如近代名醫張錫純關於體質辨證的論說更為確切具體，且經得起臨床驗證。

他在《醫學衷中參西錄》中寫道，「外感之著人，恒視人體之稟賦為轉移，有如時氣之流行，受病者或同室同時，而其病之偏涼偏熱，或迥有不同。

蓋人臟腑素有積熱者，外感觸動之則其熱益甚；

其素有積寒者，外感觸動之則其寒益甚也」。

而麻黃附子細辛湯證的體質病理便是素體陽虛。

故筆者治療風寒外感，常存一「素體陽虛」之念於胸中，使麻黃附子細辛湯大有用武之地。

如1991年冬治一男患，47歲。

其人反復感冒1個月餘，曾用過人參敗毒散、小柴胡湯、桂枝湯合玉屏風散等，均無顯效。

刻診：眠食尚可，能堅持工作。

惟下午及晚上背心發冷，頭面畏風，流清涕，舌淡紅苔薄白，脈稍弱。

似無明顯陽虛之象，緣何以上方藥無顯效呢？

細詢之，方知其人經常腰痛綿綿，脾胃素畏寒涼，夏季也不敢吃生冷之物，屬於陽虛體質無疑。

乃投以麻黃附子細辛湯：生麻黃15g，熟附片30g（先煎半小時），北細辛15g。

僅服1劑，諸恙霍然。

回憶30年前，筆者在成都讀書時，我校劉教授頗善醫道，惟自身常年失眠一證，遍用諸方，療效平平，深以為苦。

因聞城裏一老中醫一年四季治病，無論男女老幼，亦無論所患何病，開手便是麻黃附子細辛湯，竟爾門庭若市，門診人次逾百，且經年不衰，於是「火神菩薩」聲名鵲起，便往一試之。

既至，老醫令其伸舌，隨口吟曰「麻黃附子細辛湯」。

助手立即抄方與之。

劉教授悻悻然，又轉思不姑妄從之，遂抓藥2劑。

不意服完l劑，當夜竟然安睡！

筆者因訝其異，曾訪問過一些病者。

據說此老中醫經年累月如此開方，債事者偶爾有之，但有效率仍然很高。

至於其觀舌之「訣竅」則是：凡舌質不現明顯熱象者，便一律使用麻黃附子細辛湯。

此與明代張介賓治病，凡無熱象者便賞用溫補藥物，豈非如出一轍？

筆者附記及此，絕非欣賞這種置四診八綱的簡單化、公式化的所謂「絕招」，只不過是說明麻黃附子細辛湯適應範圍廣，運用機會多而已。

若能講究臨證思維方法，其效必彰！

 

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【不思食案】

北京中醫藥大學教授　劉興志 案1　方X X，男，70歲，四川人，幹部。

患者於1980年7月28日因心窩部疼痛而住某院，入院診為冠心病、慢性胃炎。

因服藥效果不顯，於1980年7月30日邀中醫診治。

詢之口淡無味，不思飲食，胃脘疼痛，喜溫喜按，噁心便溏，伴有頭昏乏力，精神欠充，少氣懶言。

舌淡紅白苔，脈弦。

證係中焦虛寒，法當溫中散寒，宜理中湯。

方中人參、白朮、炙甘草補益中氣，乾薑溫中散寒，加廣木香、元胡行氣止痛。

全方共奏振奮陽氣，消除陰寒。

1980年8月9日二診：服上方僅2劑脘痛止，精神漸充，還食少納呆，飲食不馨，舌淡苔白，脈緩無力。

係脾胃氣虛，健運失司，用健脾開胃香砂六君子湯加焦四仙、草果。

1980年8月16日三診：服上方4劑噁心除，胃中舒適，胸中豁朗，精神爽，思食有味，食量恢復正常每日300-500g（6-7兩），二便調和。

攜帶上方，愈而出院。

 

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【學生】

老師，患者有冠心病，為何只治中焦脾胃，不治上焦心臟？

為何選理中湯？

[老師]中焦脾胃乃氣血生化之源，病者中焦虛寒，脾不健運而致氣血化源匱乏，心失所養，故治在中。

《金匱要略•胸痹心痛短氣篇》云，「胸痹心中痞，留氣結在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實薤白桂枝湯主之；

人參湯亦主之。

」人參湯即理中湯，因其本方具有溫運中陽，調理中焦的治療作用，故取名「理中」，此正合《傷寒論》所云「理中者，理中焦」之意。

中陽得運，氣血化生之源充足，心有所養，因此抓住中焦論治，就抓住了疾病的根本，內經所謂「治病必求其本」即是這個道理。