【近現代名醫驗案類編】

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【評按】

麻疹為兒科四大證之一。

其發病初如外感風寒，臨床以發熱、微惡寒，目淚出，鼻流清涕，咳嗽、噴嚏，皮膚疹出為主症。

其中又以出疹為辯證中的關鍵，《幼幼集成》所謂「其形若疥，其色若丹，隨出隨沒，乍隱乍現」。

古書多認為屬於「胎毒」為病，而《麻疹拾遺》指出：「麻疹之發，多為天行癘氣傳染」。

其治療大法，初宜辛涼（或辛溫）透表，疹出宜清熱解毒，佐以透疹；

如有嚴重合併症，當區別不同症情予以辨治。

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【例一】

麻疹已三日，疹形將布，由於患兒大便溏泄，慮其疹毒下陷。

徐氏認為在麻疹病程中，不乏肺家風寒之症，故不可概用辛涼（麻疹初熱期。

《醫宗金鑒》有宣毒發表湯，功能祛風清熱，後世用之多效，屬麻疹辛涼法的常用方），此案方宗升麻葛根湯（《閻氏小兒方論》方），屬辛溫透達法。

其加減法為：有汗加桂枝，無汗加麻黃；

煩渴加石膏；

面青肢冷，陽虛者，宜早用附子。

徐氏另有一透發麻疹的外用方，藥用生麻黃、西河柳、紫背浮萍各15克，鮮芫荽12克（如無鮮品，可用芫荽乾9克，）。

上藥加黃酒半斤，和水煮沸，令水蒸氣滿布病室，時時用熱毛巾敷頭面，可助麻疹透達。

例二雖屬麻疹合併肺炎，但係虛寒重症，因其寒痰壅閉，初治以小青龍加附子湯，後治以四逆、二陳加味方，著重於抉陽溫化，治療大法與

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【例二】

迥異。

例三邪已入營，陰津虧損，有化燥劫津之慮，故急用養陰救津，涼營透表，奚氏喻為「紅爐潑水之法」，是為麻疹變證權變之治，例四為麻疹痰閉，兼有溫邪薰蒸，咽喉腫痛。

案中用宣痹通血、化痰透達法，開痰閉以透悶疹；

另用月石，猴棗同雄精並用，功能豁痰解毒，故其效甚著。

 

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【例五】

為麻疹合併牙疳，其內服、外治方均頗可取，時賢葉橘泉氏治療此證主張用犀角地黃湯或黃連解毒湯加減，亦有良效云。

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【(五)小兒風溫】

王幼，發熱八日，汗泄不暢，咳嗽痰多，煩躁懊農，泛泛嘔惡，且抽搐有如驚風之狀。

腑行溏薄，四末微冷，舌苔薄膩而黃，脈滑數不揚，前醫作慢驚治。

用參、朮、苓、半、貝、齒、竺黃、鉤鉤等。

煩躁泛惡益甚，此乃風溫伏邪，蘊襲肺胃，蓄於經絡，不能泄越於外，勢有內陷之象。

肺邪不解，反移大腸則便溏；

陽明之邪不達，陽不通行則肢冷，不得與慢驚同日而語也。

況慢驚屬虛，豈有煩躁懊農之理，即日有之，當見少陰之脈證。

今種種病機恐有痧疹內憂也，亟擬疏透，以冀戈獲。

荊芥穗4.5克，粉葛根6克，蟬衣2.4克，薄荷2.4克，苦桔梗2.4克，淡豆豉9克，銀花炭9克，連翹4.5克，赤苓9克，枳實炭4.5克，炒竹茹4.5克，霍香梗4.5克。

 

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【二診】

服疏透之劑得汗甚多，煩躁泛惡悉減，面額項頸之間，有紅點隱隱，即痧疹之見象。

咳嗽痰多，身熱不退，舌質紅，苔薄膩而黃，脈滑數。

伏溫之邪有外達之機，肺胃之氣窒塞不宣。

仍從辛涼清解，宣肺化痰，冀痧透熱退則吉。

原方去豆豉加紫背浮萍。

（《丁甘仁醫案》）

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【評按】

此案曾被誤診為慢驚，實為風溫伏邪蘊襲脾胃，勢有內陷之象。

丁氏慮患兒有痧疹而不能透出，遂以疏透為大法，此案始終以辛涼清解、宣肺化痰為治則，方用銀翹散加減，配伍精當，主治明確。

 

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【(六)小兒濕溫】

 

【例一】

張××之子，3歲。

初診：濕溫十二日，診脈兩手弦數，舌苔黃燥，口渴常飲，鼻衄，壯熱如燔，頭搖目矚，手足牽掣無定，神煩不安，咳嗽不暢，白痦隱約不彰：此證始則邪襲肺胃，繼則傳入少陰，厥陰兩經，刻下肝陽猖厥，恙屬重險，論治在兩難之間，表則助火痙厥，涼則熱遏蒙閉。

擬平肝熄風，辛涼宣竅透達，以冀熱退邪解乃吉。

紫雪丹0.6克（燈心湯送下）川象貝各6克，薄荷葉2.4克（後入）石決明15克（先煎）天竺黃2.4克，朱連翹9克，雙鉤尖9克（後入）光杏仁9克，朱茯神9克，淨蟬衣2.4克，枯蔞皮9克，金銀花9克，廣鬱金4.5克，茅根肉叩克，鮮荷葉一方金器一具煎湯代水。

 

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【二診】

前進平肝熄風、辛涼宣竅透達等法，白痦已透通暢，勢屬佳兆，惟啼泣不出聲，涕淚全無，時欲懊農，咳嗽無痰，頭搖目矚，手足牽掣不定，肝陽仍然猖撅，係肺、胃、心、肝諸經熱熾所致。

仍宗原議，更進一籌。

石決明24克（先煎）九節菖蒲2.4克，白通草2.4克，朱茯神9克，連翹心9克，象貝母9克，紫雪丹9克，天竺黃2.4克，廣鬱金4.5克，益元散15克（包）雙鉤尖9克（後入）淡黃芩4.5克，金銀花9克，括蔞皮9克，京川貝6克（去心）。

光杏仁9克，茅根肉60克，羚羊片0.9克，金器一具同煎代茶。

 

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【三診】

昨投靈異宣竅、清金肅肺等法，諸症悉減，宗前方出入（方略）。

 

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【四診】

時再予甘緩和胃，佐以清金。

川石斛6克，廣橘絡24克，白茯苓4.5克，佩蘭葉4.5克，益元散9克，扁豆衣6克，象貝母6克，生苡仁9克，炒穀芽9克，雙鉤尖9克（後入）炒麥芽9克，鮮荷梗2尺（去刺）白通草2.4克（張贊臣整理：張伯熙醫案，《上海中醫藥雜誌》3：31，1962）

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【例二】

濕溫半月，身熱有汗起伏，白痦層出不窮，神倦且躁，四肢清冷，泛惡，便溏，渴不多飲，舌苔薄，脈軟細；

氣陽不足，餘邪留戀。

銀柴胡9.5克，青蒿9克，黃厚附片9克（先煎）活磁石30克（先煎）川桂枝2.4克，杭白芍4.5克，朱茯神9克，仙半夏9克，橘皮4.5克（徐仲才整理：徐小圃氏兒科經驗簡介，《上海中醫藥雜誌》4：5，1962）

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【例三】

陳孩，濕溫十有七日，白痦層出不窮，有汗不解，痰鳴氣急，齦腐口臭，神昏目斜，肢作震顫，小便清長，舌黃膩，脈滑數，邪已內陷，恐難救挽。

蜜炙麻黃2.4克，生石膏12克（先煎）黃附塊4.5克（先煎）小川連3克，白杏仁12克，天竺黃片9克，活磁石30克（先煎）生龍齒30克（先煎）橘皮4.5克，茯神12克，明天麻6克，蠍尾2支乾菖蒲9克（鄧嘉成整理：徐小圃兒科醫案，《中醫雜誌）4：26，1965）

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【評按】

小兒濕溫最易傷津劫液，較之成人尤易產生變證。

故治療當及時而確當，例一為濕溫化燥，燔灼陽明，劫陰動血，衄而發痙，本屬逆證。

其治須使溫邪有出路，患兒方有生機，故初診即從肺、胃、心、肝諸經著眼，主以平肝熄風，辛涼宣竅透達之劑，宣洩其熱。

其要點在於服藥後必須達到邪熱透而清竅開。

張氏擅長溫病，其方治能抓住病理中的主要矛盾，理法方藥周全，配伍及方劑用法頗具深意。

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【例二】

白痦的出現是由於病兒汗泄大過，陽氣外傷，客邪反不易外達，故及時用附子以扶陽為主。

根據徐氏經驗，晚期病例正虛邪戀、低熱稽留者，附子與銀柴胡，青蒿等配伍應用，其效甚著。

 

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【例三】

為濕溫重證，邪陷厥陰，肝風蠢動，井有內閉外脫見症，但小便清長。

徐氏抓住「溺清」這個氣陽式微的指徵，用附子以扶正達邪，抑陰化陰，復用宣肺泄熱、鎮驚熄風之品，寒熱兼施，其中附子、石膏同用，一以扶陽，一以制亢，其主治與內閉外脫之病機恰相吻合。

(七)流行性乙型腦炎

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【例一】

王某，男，9歲，1956年8月23日住某醫院。

診斷為流行性乙型腦炎。

住院檢查：（略）。

病程及治療：8月19日發病，高熱、頭痛、嗜睡，次日發現神識不清，23日入院，已見昏迷，體溫39.6℃，無汗、目赤無大便，小便黃，脈象浮洪有力，舌苔黃膩，確為暑濕並重之證，擬用辛涼重劑。

方藥：銀花9克，連翹9克，生石膏60克，知母6克，淡竹葉9克，甘草6克，粳米9克，淡豆豉30克，蔥白5寸鮮蘆根30克，次日，體溫38℃，目赤已退，仍昏睡，未出汗，小便黃，大便仍未行，口不渴，舌苔黃膩，脈仍浮數有力，是暑濕之邪尚伏而未去，宜清暑利濕。

方藥：茯苓皮9克，杏仁6克，香薷6克，鮮霍香9克，鬱金6克，生石膏30克，滑石15克，連翹9克，黃芩6克，白通草4.5克，茵陳9克，神麯9克，淡竹葉9克，服藥之後，汗出熱解，體溫降為36.8℃，神識清楚，脈亦緩和，予以清熱和胃之劑。

方藥：茯苓皮9克，苡仁12克，蒺藜9克，鉤藤（後入）9克，連翹9克，桑枝15克，生稻芽12克，鮮荷葉30克，服藥後食欲恢復，餘證皆愈。

次日出院。

（《蒲輔周醫案》）

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【例二】

黃某，男，3歲，於1958年8月20日入院。

病歷號：29303，確診為流行性乙型腦炎。

患兒入院時，高熱達40℃，有汗口渴，面赤唇乾，嘔吐，舌苔黃而潤，大使日2次，微溏。

脈數，右太子左。

認為暑邪已入陽明氣分，予以辛涼重劑，白虎湯加味：生石膏45克，知母6克，山藥9克，連翹9克，粳米9克，炙甘草3克。

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【21日晨二診】

熱反加高至40.5℃，舌黃而膩，大便日三次，溏薄。

仍進原方，石膏量加至60克，午後再診，體溫升至40.9OC；

更加入人參服之，熱仍如故，大便溏泄不減。

 

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【22日三診】

前後大劑白虎湯連用2天，高熱不但不退，而且溏便增至四次，聞聲驚惕，氣粗嘔惡，病勢趨向惡化。

但汗出，口渴，高熱，舌黃，脈大而數，均是白虎湯之適應症，何以服後諸證不減反有加重呢？

苦思良久，忽悟到患兒人迎脈數，面赤，高熱、汗出，微喘，是表有邪；

舌黃不燥，嘔惡上逆，大便溏瀉且次數多，是脾胃蘊有暑濕，乃挾熱下利證。

前此屢投清陽明經熱之白虎，既犯不顧表邪之錯誤，又犯膏、母涼潤動濕之禁忌，無怪服藥後高熱和溏瀉反有增無減。

患兒既屬挾熱下利，純係葛根黃芩黃連湯證，因亟為處方：葛根12克，黃芩9劑黃連1石克，甘草3克。

二劑甫下，熱即減至39.4℃；

2劑又減至38.8℃，大便轉佳，嘔惡亦止，很快痊癒出院。

（《岳美中醫案集》）