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【痹證】
痹證是一個既古老，又涵義廣泛，既早有較為深刻的認識，又至今尚未完全認識的疾病。
說其古老，是因為它在西周時期的著作《山海經》中即有了記載。
說其廣泛是因為它不但包括了現代醫學所說的風濕熱、風濕性關節炎、類風濕性關節炎，而且包括了現代醫學所說的，如增生性脊柱炎、頸椎病、大骨節病、骨質疏鬆等關節疾病，以及布氏桿菌病、血栓閉塞性脈管炎、硬皮病、結節性紅斑、結節性脈管炎、系統性紅斑狼瘡、多發性肌炎等非關節疾病。
說其早有較深刻的認識，是因為它在我國現存的最早成書的醫著《黃帝內經素問》中即有了專篇論述。
稱「風寒濕三氣雜至合而為痹也。其風氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹。」
「以冬遇此者為骨痹，以春遇此者為筋痹，以夏遇此者為脈痹，以至陰遇此者為肌痹，以秋遇此者為皮痹。」
「五臟皆有合，病久而不去者，內舍於其合也。故骨痹不已，復感於邪，內舍於腎；筋痹不已，復感於邪，內舍於肝；脈痹不已，復感於邪，內舍於心；肌痹不已，復感於邪，內舍於脾；皮痹不已，復感於邪，內舍於肺……肺痹者，煩滿喘而嘔；心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘，嗌乾，善噫，厥氣上則恐；肝痹者，夜臥則驚，多飲數小便，上為引如懷；腎痹者，善脹，尻以代踵，脊以代頭；脾痹者，四肢解墮，發咳嘔汁，上為大塞；腸痹者，數飲而出不得，中氣喘爭，時發飧泄；胞痹者，少腹膀胱按之內痛，若沃以湯，澀於小便，上為清涕。」
「痛者，寒氣多也，有寒故痛也．其不痛不仁者，病久入深，榮衛之行澀，經絡時疏，故不通，皮膚不榮，故為不仁。其寒者，陽氣少，陰氣多，與病相益，故寒也。其熱者，陽氣多，陰氣少，病氣勝，陽遭陰，故為痹熱。其多汗而濡者，此其逢濕甚也，陽氣少，陰氣盛，兩氣相感，故汗出而濡也。」
「痹在於骨則重，在於脈則血凝而不流，在於筋則屈不伸，在於肉則不仁，在於皮則寒。」
說其至今還未完全認識，是因為不管是中醫還是西醫，對於痹證的病因病機及傳變規律，還沒有完全認識和掌握。
為了弄清問題，我認為前人的很多經驗和教訓是值得借鑑的。
一、散寒解表問題
既然痹證是風寒濕雜至引起的疾病，所以祛風散寒除濕就成了本病的當然治法。
因此歷代醫家都把祛風散寒除濕的藥物作為治療本病之藥，例如：把羌活、獨活、防風、桂枝、白芷、細辛稱為祛風濕藥。
但是由於這些藥物有的辛散作用強而除濕作用弱，加之風之性動、行、散，濕之性黏滯而難化，所以在治療本病時最容易發生風去濕存的現象。
正如張仲景《金匱要略》所說：「風濕相搏，一身盡疼痛，法當汗出而解，值天陰雨不止，醫云此可發汗，汗之病不愈者何也？蓋發其汗，汗大出者，但風氣去，濕氣在，是故不愈也。若治風濕者，發其汗，但微微似欲汗出者，風濕俱去也。」
二、祛濕問題
濕為陰邪，性黏滯，且鬱久容易化熱，損陽，又常與其他諸邪相兼為病，因此治療時，常常根據發病的部位與相兼的病邪不同而治療。
例如：仲景《金匱要略》稱：「濕家病身疼發熱，面黃而喘，頭痛鼻塞而煩，其脈大，自能飲食，腹中和無病，病在頭中寒濕，故鼻塞，內藥鼻中則愈。」
東垣稱：「肩背痛不可回顧，此手太陽氣鬱而不行，以風藥散之。如脊痛項強腰似折，項似拔，上衝頭痛者，乃足太陰之不足也，以羌活勝濕湯主之。」
若偏裡偏下者則應利小便。
仲景《金匱要略》云：「太陽病，關節疼痛而煩，脈沉細（一作緩）者，此名濕痹，濕痹之候，小便不利，大便反快，但當利其小便。」
三、熱痹問題
既然熱痹是一個「陽氣多，陰氣少，病氣勝，陽遭陰」的疾病，所以它自然而然的就存在著：①陽氣多，②陰氣少，③濕多熱少，④熱多濕少的不同問題，因此治療上也必須有清熱、養陰、除濕清熱、清熱除濕的區別。
正如仲景《金匱要略》所說：「病者一身疼，發熱，日晡所劇者，名風濕，此病傷於汗出當風，或久傷取冷所致也，可與麻黃杏仁薏苡甘草湯。」
若發表攻裡均不可施者，治宜清熱利濕，吳鞠通《溫病條辨》云：「脈緩身痛，舌淡黃而滑。渴不多飲，或竟不渴，汗小熱解，繼而復熱，內不能運水穀之濕，外復感時令之濕，發表攻裡，兩不可施，誤認傷寒，必轉壞證，徒清熱則濕不退，徒祛濕則熱愈熾，黃芩滑石湯主之。」
「濕聚熱蒸，蘊於經絡，寒戰熱熾，骨骱煩痛，舌苔灰滯，面色萎黃，病名濕痹，宣痹湯主之。」
「濕鬱經脈、身熱身痛，汗多自利，胸腹白疹，內外合邪，純辛走表，純苦清熱，皆在所忌，辛涼淡法，薏苡竹葉散主之。」
「暑濕痹者，加減木防己湯主之。」
四、補益問題
五臟是藏精氣的器官，正如《素問·五臟別論》所說：「五臟者，藏精氣而不瀉也。」
若痹證久延則內舍而傷五臟之精氣，正如《素問·痹論》所說：「五臟皆有合，病久而不去者，內舍於其合也。故骨痹不已，復感於邪，內舍於腎；筋痹不已，復感於邪，內舍於肝；脈痹不已，復感於邪，內舍於心；肌痹不已，復感於邪，內舍於脾；皮痹不已，復感於邪，內舍於肺。」
所以痹證較久者大多均予補益，或補心、補肺、或補肝、脾、腎，或補氣，補血。
正如仲景《金匱要略》：「風濕身重，汗出惡風者，防己黃耆湯主之」的用黃耆、白朮，樓英《醫學綱目》：「兩手麻木，四肢困倦，怠墮嗜臥，乃濕熱傷元氣也」的用人參益氣湯。
五、補陽通陽的問題
既然痛痹是一個陽氣少陰氣多所致的疾病，那麼痛痹就自然而然的存在著寒邪盛和陽氣少的不同問題，所以治療上也就有著：①祛風散寒，②散寒搜風，③溫補陽氣的不同治法。
正如仲景《金匱要略》所說：「病歷節不可屈伸疼痛，烏頭湯主之。」
「傷寒八九日，風濕相搏，身體疼煩，不能自轉側，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之。若大便堅，小便自利者，去桂加白朮湯主之。」
「風濕相搏，骨節疼煩，掣痛不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣惡風不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之。」
因此，後人若欲祛風散寒者，常用麻黃、桂枝、獨活、白芷、細辛；
搜風散寒通陽者，常用川烏、草烏、附子；
陽氣不足者，常用黃耆、黨參、白朮、鹿茸、鹿角、肉蓯蓉、巴戟天、淫羊藿、附子、肉桂等進行治療。
六、補血活血問題
既然風寒濕三氣不與榮氣合則不為痹，與榮氣合則為痹，那麼痹的形成也就當然存在著榮氣之行澀和榮血衰少的不同問題，所以醫家之治痹很多採用活血通絡與養血補血之法以事區別。
其中活血止痛者，如乳香、沒藥、桃仁、紅花、赤芍、當歸、川芎、雞血藤、蜈蚣、全蠍、蜂房、地龍、廣蟲。
養血藥，如當歸、白芍、熟地、杜仲、川斷、鹿茸、鹿角、鹿角膠。
正如孫一奎《赤水玄珠》說：「活血丹，治遍身骨節疼痛如神。熟地、當歸、白朮、白芍、續斷、人參各一兩。」
「麒麟散，治寒濕傳於經絡，疼痛不可忍。血竭、乳香、沒藥、白芍、當歸、水蛭、麝香、虎脛骨。」
七、化痰通絡問題
既然《靈樞．周痹》篇認為：「風寒濕氣，客於外分肉之間，迫切而為沫，沫得寒則聚，聚則排分肉而分裂也，分裂則痛，痛則神歸之，神歸之則熱，熱則痛解，痛解則厥，厥則他痹發，發則如是。」
那麼痹證當然常常存在一個痰的問題，但痰有挾風、挾寒、挾熱的不同，所以治療起來就有著化痰祛風、溫化寒痰、清化熱痰的不同。
正如方隅《醫林繩墨》所說：「不疼不癢而麻木者，此屬氣虛濕痰死血之為病也。又曰手麻氣虛，手木濕痰或死血病，其足亦然。又曰遍體麻木者，多因濕痰為病，非死血也……如濕痰者，或走注有核，腫起有形，但色白而已，治宜清濕降痰，用二陳湯加蒼朮、枳實、黃連、厚朴之類。」
八、五臟痹問題
既然治療疾病「不明臟腑經絡，開口動手便錯。」
那麼自伏若「淫氣喘息，痹聚在肺」者，當治在肺。
「淫氣憂思，痹聚在心」者，當治在心。
「淫氣遺溺，痹聚在腎」者，當治在腎．「淫氣乏竭，痹聚在肝」者，當治在肝；
「淫氣肌絕，痹聚在脾」者，當治在脾。
正如林佩琴《類證治裁》所說：「五臟痹，經病入臟，邪勝正虛，五痹湯（人參、茯苓、當歸、白芍、川芎、白朮、五味子、細辛）。腎痹，本方加獨活、肉桂、杜仲、牛膝、黃耆、萆薢。肝痹，本方加棗仁、柴胡。心痹，本方加遠志、茯苓、麥冬、犀角（現代已禁用）。脾痹，本方加厚朴、枳實、砂仁、神麯。肺痹、本方加半夏、杏仁、麻黃、紫菀。」
九、筋骨脈肌皮痹問題
既然痹有筋骨脈肌皮痹的區別，那麼痹證的治療就應該根據筋骨脈肌皮痹的不同分別論治。
正如朱（木肅）《普濟方》所說：「筋痹……其狀拘急，屈而不伸是也……筋痹，四肢攣腕……天麻丸。」
「筋痹不能屈伸……舒筋丸。」
「筋痹多悲思，顏色蒼白，四肢不斂，諸筋攣急，伸動縮急，腸中轉痛……五加皮酒。」
「筋攣縮，腰背不伸，強直吋痛……牛膝湯。」
「筋痹，肢體拘急，不得伸展……獨活散。」
「肝虛氣痹，兩脇脹滿，筋脈拘急，不得喘息，四肢少力，且不明……細辛湯。」
「筋痹，肢節束痛……羚羊角湯。」
「脈痹……則皮毛萎悴，肌肉痛痹……脈痹，血道壅澀……導痹湯。」
「脈痹，面脫顏色，脈空，口唇赤色乾燥，消痹蠲熱，潤悅顏色……升麻湯。」
「脈痹，榮衛不通，四肢燼痛……芍藥湯。」
「麻痹身體不仁……黃耆湯。」
「肌痹，其狀皮膚弗榮，肌肉痛痹而不仁是也……肌肉痛痹，肢體怠惰緩溺，惡風頭痛，舌本強，言語謇澀……天麻丸。」
「內熱極，則體上如鼠走，或如風痹，唇口乾，皮膚色變……石南散。」
「肌膚淫淫，如鼠走四肢，津液脫，腠理開，汗大泄，此為脾風……麻黃湯。」
「肌痹，淫淫如蟲行，或腠理開疏，汗出皮膚，肉色不澤，唇鼻黃……細辛湯。」
「皮痹……皮膚不榮，而為不仁……皮膚痹，項強痛，四肢緩弱，目昏塞，心腦短氣者……赤箭丸．」
「皮痹如蟲行，腹脹大便不利，語言不出……羌活湯。」
「肺中寒濕，項強頭昏，胸滿短氣，噓吸顫掉，言語聲嘶，四肢緩弱，皮膚頑痛……防風湯。」
「皮痹，肌肉不仁，心煩氣促，項背硬強……天麻散。」
「風寒濕氣感於肺經，皮膚頑痹不仁……麻黃湯。」
「皮痹不仁……蔓荊實丸。」
「皮膚痛痹…一．天麻丸。」
「皮膚間有麻木……補氣湯。」
林佩琴《類證治載》云：「骨痹，即寒痹痛痹也，苦痛切骨，安腎丸。」
「筋痹，即風痹也，風熱攻注，筋弛脈緩，羚羊角散；若濕邪入筋，續斷丹。」
「脈痹，即熱痹也，風濕鬱熱，經隧為壅，升麻湯去桂、麻，加萆薢、石膏，或秦艽四物湯。」
「肌痹，即濕痹著痹也，渾身上下左右麻木，屬衛氣不行，本方去蔓荊、倍黃耆，加防風；肌肉麻木，屬營氣不行，本方去蔓荊，加桂枝、羌活、防風。」
「皮痹，邪在皮毛，搔如隔帛，或癮疹風瘡，宜疏風養血，秦艽地黃湯。」
十、葉天士治痹問題
遍查諸書論治痹證者大多重視關節痛證，而全面進行論述者則比較少見，致使後學者遇見疑難問題時常感無方可施。
惟葉氏醫案論之頗為深刻，茲錄鄒滋九所言者於後。
云：「此證與風病相似，但風則陽受之，痹則陰受之，故多重著沉痛。其在《內經》不越乎風寒濕三氣，然四時之令，皆能為邪，五臟之氣，各能受病。其實痹者，閉而不通之謂也。正氣為邪所阻，臟腑經絡，不能暢達，皆由氣血虧損，腠理疏豁，風寒濕三氣，得以乘虛外襲，留滯於內，致濕痰濁血，流注凝澀而得夕．故經云三氣雜至合而為痹，又云風勝為行痹，寒勝為痛痹．濕勝為著痹，以及骨痹、筋痹、脈痹、肌痹、皮痹之義。」
可知痹病之證，非偏受一氣足以致之也。
然而病證多端，治法亦異，余亦不能盡述。
茲以先生治痹之法為申明一二。
有衛陽疏風邪入絡而成痹者，以宣通經脈，甘寒去熱為主。有經脈受傷，陽氣不為護持而為痹者，以溫養通補，扶持生氣為主。
有暑傷氣濕熱入絡而為痹者，用舒通絡脈之劑，使清陽流行為主。
有風濕腫痛而為痹者，用參朮益氣，佐以風藥壯氣為主。
有濕熱傷氣及溫熱入血絡而成痹者，用固衛陽以卻邪及宣通營絡，兼治奇經為主。
有肝陰虛，瘧邪入絡而成痹者，以鹹苦滋陰，兼以通逐緩攻為主。
有寒濕入絡而成痹者，以微通其陽，兼以通補為主。
有氣滯熱鬱而成痹者，從氣分宣通為主。
有肝胃虛滯而成痹者，以兩補厥陰陽明為治。
有風寒濕入下焦經隧而為痹者，用辛溫宣通經氣為主。
有肝膽風熱而成痹者，用甘寒和陽，宣通脈絡為主。
有血虛絡澀及營虛而成痹者，以養營養血為主。
又有周痹行痹肢痹筋痹及風寒濕雜合之痹，亦不外乎流暢氣血，祛邪養正，宣通腸絡諸法。
故張景岳云：「治痹之法，只宜峻補真陰，宣通脈絡，使氣血得以流行。不得過用風燥等藥，以再傷其陰氣，亦見道之合也。」
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