【名老中醫經驗集】

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（二）張仲景《傷寒論》中的一些問題１關於六經辨證：現行《傷寒論》中出現的六經辨證，為治療外感病，以至包括一些雜病在內，提供了良好的辨證方法。

然而，在王燾所引的張仲景《傷寒論》中，六經辨證並未形成系統。

除了某些零散的現行《傷寒論》與《金匱要略》的條文與方劑外，明確提出六經名稱的僅有太陽病與少陰病。

其他如少陽病、陽明病、太陰病、厥陰病等名稱均未出現。

這種現象似乎很難用王燾所見到的張仲景《傷寒論》內容已有缺失或未曾引用來解釋，如理解為張仲景《傷寒論》中尚無完整的六經辨證內容也許更為妥當。

 

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２張仲景《傷寒論》中的若干處方被王燾以後的醫家加注標明亦出自其他方書。

如：小建中湯千金翼同小柴胡湯范汪同桂枝湯集驗、備急、文仲、范汪同附子白朮湯千金翼同大承氣湯千金方並翼同大柴胡湯千金翼、肘後同這裡的「同」，意味著同一方劑出現於多種醫書。

至於究竟先出於哪本醫書，可能難以作出結論。

它表明王燾以後的醫家，對亦見於其他醫書的仲景《傷寒論》中的方劑出處持慎重態度。

「同」字除指方劑中的藥物組成、用量等在諸書中相同之外，還應包含並未肯定這些方劑係張仲景自製的含意在內。

 

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３一些內容與現行《傷寒論》不一，如：（１）卷一的小柴胡湯是現行《傷寒論》的柴胡薑桂湯。

 

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（２）忌口：現行本的忌口，主要是桂枝湯的忌生冷、黏滑、肉麵、五辛、酒酪、臭惡等物和烏梅丸的忌生冷、滑物、臭食等。

此書中的桂枝湯卻忌生蔥、海藻、菘菜，與現行本不同。

此外，如附子湯的忌蔥、豬肉、菘菜、海藻、桃、李、雀肉等，柴胡加芒硝湯的忌菘菜、海藻、羊肉、飴等，與現行本有很大區別。

張仲景《傷寒論》中存在的問題，顯示出它與現行本《傷寒論》有著較大區別，繼並無完整六經辨證理論的張仲景《傷寒論》之後，出現了具有完整六經辨證理論的現行本《傷寒論》，自然會使人想到現行本《傷寒論》與張仲景之間的關係，即張仲景《傷寒論》與現行本《傷寒論》的作者不是一人。

 

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４《外台秘要》中引用其他方書中的一些方劑，可見於現行本《傷寒論》，但多數並未注明來自張仲景《傷寒論》，可見當時的張仲景《傷寒論》中沒有載入這些方劑。

如傷寒門中注明引自《千金要方》的《傷寒論》條文有１１條、方劑６個（抵當湯與丸、大小承氣湯、竹葉石膏湯、枳實梔子湯），而引自《千金翼方》條文有１７條、方劑１８個（附子湯、甘草湯、桔梗湯、桃花湯、黃連阿膠湯、小柴胡湯、梔子豉湯、梔子生薑湯、陷胸湯、白虎湯、白虎加人參湯、柴胡加龍骨牡蠣湯、茵陳湯、五苓散、甘草瀉心湯、吳茱萸湯、四逆散、白頭翁湯）。

應當提出，若《千金翼方》中的傷寒資料源自張仲景《傷寒論》，王燾必然不會再標明引自《千金翼方》。

這也是《千金翼方》中的傷寒內容不會完全來自王燾見到的十八卷《傷寒論》的一個佐證。

 

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（三）歷代對《傷寒論》的疑問科學的進步，不是憑空產生的，它有著自己發展的社會基礎與科學基礎。

如果《傷寒論》的確產生於漢代，那就意味著整個兩晉六朝時期對傷寒病的治療，出現了醫學進化里程上的倒退。

對於這種反常的歷史現象，有人認為是由於《傷寒論》在當時只限於師徒傳授，公開流傳較少的緣故。

這種解釋似有可商榷之處：考諸古籍，對張仲景著《傷寒論》持不同意見的，主要是吳澄及姚際恆。

吳氏於《活人書辨序》中云：「漢末張仲景著傷寒論，予嘗歎東漢之文氣，無復能加西都，獨醫家此書淵奧典雅，煥然三代之文，心一怪之……及觀仲景於序，卑弱株甚，然後知序乃仲景所自作，而傷寒論即古湯液論……仲景特編撰云爾。

清姚際恆在《古今偽書考》中將《傷寒論》列入「真書雜以偽者」一類。

他說：「傷寒論，漢張仲景撰，晉王叔和集。

此書本為醫家經方之祖，然駁雜不倫，往往難辨，讀者苦不得其旨要。

予友桐鄉錢曉城煌謂此書為王叔和參以己說，故真偽間雜，致使千載蒙晦」，「金匱玉函經（又名《金匱要略》）稱漢張仲景撰，乃後人偽託者，其稱王叔和集，說見上。

按《金匱玉函經》與《金匱要略》並非一書，而為《傷寒論》之別本。

姚氏此說為誤。

如林億等校《金匱玉函經》時云：「金匱玉函經與傷寒論，同體而別名。

欲人互相檢閱，而為表裡，以防後世之亡佚……細考前後，乃王叔和撰次之書……其文理或有與傷寒論不同者，然其意義皆通。

清陳世桀序曰：「宋治平間，命諸臣校定。

其目有三，曰傷寒論、金匱方論以及此經是也。

 

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雖未必盡復仲景本書之舊，然一家之學粗完。

顧實《重考古今偽書考》：「隋志傷寒論十卷之外，又載張仲景方十五卷，新舊唐志同，而俱冠以王叔和三字，則亦以其為叔和所編次，故即屬之叔和也。

蓋傷寒論十卷為單論本，而五卷即金匱玉函，合之適得十五卷也。

且外台秘要所引，概稱張仲景傷寒論，而證類本草引之，又概稱金匱玉函方，是其異名同實，無穎。

其被以金匱玉函之名者，必後人寶藏之，故名也……今傳者三卷本而已。

一般認為張仲景著《傷寒論》，經王叔和撰次，以後此書隱而不見，孫思邈於著《千金翼方》時才見到，故將《傷寒論》的內容引入。

《外台秘要》亦多次引及仲景《傷寒論》。

至此，《傷寒論》復見於世。

經宋林億等校正後，此書方大行於世。

前面提到吳澄認為《傷寒論》是東漢以前的書並不足信。

因為現行《傷寒論》與《金匱要略》的文字明白易讀，較諸三代之文佶屈聱牙實有天壤之別，但若為張仲景原作，筆者實難苟同。

 

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現行《傷寒論》的六經分篇，次第分明。

如王叔和確將張仲景的《傷寒論》整理得有條不紊，那麼《脈經》的卷七內容也應秩序井然，按照六經順序加以排列。

但是，事實並非如此，舉例如下：在「病不可發汗證第一」中（以下條文按出現先後順序排列）：少陰病，脈細沉數……不可發其汗。

太陽病，發熱惡寒……咽乾燥者，不可發汗。

傷寒一二日至四五日厥者……厥應下之，而反發其汗，必口傷爛赤。

傷寒四五日，脈沉……病為在裡。

反發其汗，津液越出，大便為難。

太陽病，發其汗，因致痙。

傷寒，脈弦細……此為少嚴。

少陽不可發其汗。

少陰病，但厥無汗，而強發之，必動其血。

 

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在「病可發汗證第二」中太陽病……當以汗解，宜桂枝湯。

陽明病，脈遲，汗出多……可發其汗。

太陽病，下之微喘者，表未解也……屬麻黃湯證。

太陰病，脈浮者，可發其汗。

太陽中風……屬桂枝湯證。

少陰病，得之二三日，微發汗……在「病發汗以後證第三」中二陽並病……汗出而不徹故也，更發其汗即愈。

陽明病，本自汗出，醫復重發其汗……大便堅也。

太陽病，發其汗，遂漏而不止……發其汗不解……不惡寒但熱者實也……宜小承氣湯。

太陽病，發其汗……振振欲辟地，屬真武湯。

 

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在「病不可下證第六」中少陽病……尺中弱澀者，復不可下之。

太陽與陽明合病，喘而胸滿，不可下之。

太陽病，有外證未解，不可下……太陽之為病，下之益甚……厥陰之為病……下之不肯止。

少陽病……此胸中實，不可下也。

得病二三日，脈弱，無太陽柴胡證……與承氣湯一升……當須小便利定堅，乃可攻之。

傷寒嘔多，雖有陽明證，不可攻之。

陽明病……轉矢氣者……乃可攻之……不轉矢氣者，慎不可攻之。

 

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在「病可下證第七」中陽明病……急下之……少陽病……急下之……太陽病……下之而解，屬大柴胡湯證。

陽明病……身必發黃，屬茵陳蒿湯。

太陽病……屬桃仁承氣湯。

陽明病……可與承氣湯。

為節省篇幅，不再往下舉例，但也可看出其中的紊亂。

與其說是整理了張仲景的《傷寒論》，還不如說是輯集各家之說，這還可由「病可下證第七」中的文字加以證明。

如此段的第四條與第五條分別為「少陽病，得之二三日，口燥咽乾者，急下之，屬承氣湯」，「少陽病，六七日，腹滿不大便者，急下之，屬承氣湯證」，同為少陽病，同用承氣湯，前者無「證」字，後者有證字，其理安在？

再看此段的其他條文，既有大柴胡湯、抵當湯，又有大柴胡湯證與抵當湯證，明明是輯自兩書，並非一人手筆。

再參看《脈經》其他諸篇，也可發現相互不一之處。

 

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《千金要方》卷九的「傷寒例」中，有叔和對傷寒病傳變的一段敍述，曰：「夫傷寒病者，起自風寒入於腠理，與精氣分爭，榮衛否隔，周行不通。

病一日至二日，氣在孔竅皮膚之間，故病者頭痛惡寒，腰背強重，此邪氣在表，發汗則愈。

三日以上，氣浮在上部，填塞胸心，故頭痛胸中滿，當吐之則愈。

五日以上，氣沉結在臟，故腹脹身重，骨節煩疼，當下之則愈。

從這段文字可以看出，叔和傷寒之學與華佗非常相似，與《千金》、《外台》不一。

據上所述，不能單靠皇甫謐的敍述來認為現行《傷寒論》是經過王叔和整理過的《傷寒論》。

 

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另外，也不能以《脈經》卷七中所提的「王叔和集仲景評脈要論」十字為王氏整理的依據，因為可能屬後人攙入。

至於《外台秘要》卷一的「王叔和曰，傷寒之病，遂日淺深，以施方治……今搜集仲景舊論，錄其證候診脈聲色對病真方有神驗者，擬防世急也。

又土地高下，寒溫不同，物性剛柔，飧居亦異。

是故黃帝與四方之間，岐伯舉四治之能，以訓後賢，開其未悟，臨病之工，宜須兩審也」。

下麵注小字「小品千金同」。

上下文的文氣不貫，實屬疑問。

《千金》中不見此段文字，疑為後人所加，因此不能作為王氏撰《傷寒論》的依據，王氏對張仲景的《傷寒論》可能進行了整理，但《傷寒論》有現在的面目，並不一定是王氏一人之功。

 

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從整理傷寒諸家的角度來看，《脈經》僅可稱為綜合，《翼方》才是真正的整理。

卷九、十中的六經次序井然，已經成為脈證、立法、處方、用藥俱備的傷寒專著。

現行《傷寒論》的面目，至此已見端倪。

其中，六經辨證的內容大致與現行《傷寒論》相似；

而傷寒宜忌一節，復與《脈經》卷七雷同。

書中選方除仲景外，還選唐及唐以前的驗方，如發汗方中的陽旦湯、治熱毒吐衄的犀角地黃湯；

宜下方中的以調胃承氣加生地的生地黃湯，為後世增液承氣湯的先導。

另有治風溫的葳蕤湯，是由《小品方》轉載。

孫氏在《翼方》中，將古代醫家治傷寒經驗熔為一爐，功莫大焉。

據《張仲景方》序，提到杜度和衛汛為仲景弟子，但歷史上並無有關他們善治傷寒的記載。

 

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中醫學是一門應用科學，如果《傷寒論》的確於數百年間傳承於仲景弟子之間，那麼，他們不可能不用來治病。

如果用來治病，則《傷寒論》一書就不大可能在歷史上不產生影響。

北魏時，官方曾兩次組織編撰醫書，「頒佈天下，以療諸疾」。

據《隋書》記載，開皇三年（５８３年），秘書監牛弘表請分遣使人搜訪異書。

每書一卷，賞絹一匹。

校寫既定，本即歸主。

於是民間異書，往往間出。

隋煬帝時又敕醫家收集群書，並編撰《諸病源候論》５０卷、《四海類聚方》２６００卷、《四海類聚單要方》３００卷。

但是此時《傷寒論》一書仍未出現。

因《諸病源候論》中未見《傷寒論》的六經辨證體系，《隋書經籍志》也無記載。

從考據學角度來看，一部「萬世不朽」的「方書之祖」，竟在它產生後數百年內隱秘不現，書中所論主題也不為後世醫家所瞭解是不大可能的，因此不能不令人懷疑此書的現傳成書年代。

趙錫氏曾說：「仲景不為當時史家所重，但極為魏晉梁唐著名醫家所尊崇。

的確，從現存的六朝前醫書來看，有名的醫家大多提到過他。

如葛洪、胡洽等均在自己的著作中收錄仲景方治，可見當時仲景書曾有流傳。

但就現存資料來看，《傷寒論》的核心內容———六經辨證，並未體現在這些醫家的辨傷寒論述中。

 

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（四）對《傷寒論》產生時代的推測我認為《傷寒論》現行本並非完全出自張仲景之手，也並非產生於漢代，而是直至初唐時期治療傷寒病的醫學經驗的總結與資料彙編。

在現存醫書中，可以看到一些與《傷寒論》條文大致相同的記載，如《范汪方》「服桂枝湯大汗出後，脈洪大者，與桂枝湯如前法；

若形如瘧，一日再發者，汗出便解，屬桂枝二麻黃一湯主之」（與《傷寒論》第２５條大體相同）；

《古今錄驗方》的「大青龍湯：療太陽中風脈浮緊，發熱惡寒身疼痛，汗不出而煩躁方」（與《傷寒論》第３８條大致相同）；

《僧深方》的「茱萸湯，治乾嘔，吐涎沫，煩心頭痛方」（與《傷寒論》第３７８條大體相同）；

又「治大下後，虛煩不得眠，劇者顛倒懊欲死方，梔子十四枚，豆豉七合」（與《傷寒論》第７６條大體相同）；

《范汪方》的「治中寒下之後，心下逆滿上衝胸中，起欲頭眩方，茯苓四兩，桂三兩，白朮二兩，甘草二兩」（與《傷寒論》第６７條大致相同）等。

以上內容沒有一條被注明出自張仲景。

 

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至於記載在醫書中的《傷寒論》的方劑也很多見，如《肘後方》的「治心腹俱脹痛，短氣欲死或已絕方。

取梔子十四枚，豉七合」（即梔子豉湯）。

又「治時行病發黃方。

茵陳六兩，大黃二兩，梔子十二枚」（即茵陳蒿湯）；

又「大便堅閉令利者，大黃四兩，厚朴二兩，枳實四兩」（與小承氣湯相近）；

《范汪方》的「治下利清穀，身反惡寒，手足逆冷，此為四逆，四逆湯主之。

甘草二兩，附子一枚，乾薑一兩半」；

再如瓜蒂散見於華佗、葛洪，桃仁承氣湯見於甄權等。

上述諸方不但未說明與張仲景的關係（特別《肘後方》引用張仲景時是注明出處的），並有尚無方劑名稱者。

別有一些《傷寒論》的方劑，被明確注明來自其他醫家，如崔如悌方中有「療傷寒後，赤白滯下無數，阮氏桃華湯。

赤石脂八兩，梗米一升，乾薑四兩」；

又如張文仲引葛洪「療傷寒二三日以上，至七八日不解者，可服小柴胡湯方」，這說明有些我們根據現行《傷寒論》而認為出自張仲景的方劑，實際並非如此。

 

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六朝前，雖亦有醫家提到傷寒有少陰、太陰，但既不成體系，所述內容又不見於現行《傷寒論》。

到了隋代，由巢元方等修撰的《諸病源候論》是一部把「醫經」和實際診療統一起來的著作。

書中的傷寒部分，實質上是以華佗為首，體現了六朝前醫家治療傷寒主流的汗吐下說附以《素問?熱論》的六經。

此書論傷寒時，邪在三陽，統治以汗法。

又曰「四日，太陰受病，太陰脾也」，後面又接著說：「病在胸膈，故可吐而愈。

又如「傷寒五日，少陰受病。

其病在腹，故可下而愈」，「傷寒六日，厥陰受病……毒氣在胃，故可下而愈」。

既然入了厥陰肝經，為何又毒氣在胃？

由此可明顯看出《素問》中的六經在初與傷寒的治療結合時，是比較牽強的。

《諸病源候論》論傷寒兩卷，共計７７候。

除了闡發《素問?熱論》及論傷寒論幾日候（即《諸病源候論》的六經辨證）外，自傷寒咽痛候（第十四候）至結束（第７７候），皆為按病證論治者。

 

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宋綬在此書的序中說到巢元方等「會粹群說，沉研精理，形脈治證，罔不該集」。

內容主要以症狀分類，其中雖有「傷寒厥候」一節，但並不涉及厥陰病，足證當時尚未產生《傷寒論》的六經辨證。

《諸病源候論》成書之後流傳較廣，在醫家中產生很大影響。

此書「傷寒門」中冠有太陽、陽明等病的內容，部分見存於《傷寒論》中，可見此書的一些內容可能是《傷寒論》原始材料的一個組成部分。

在《諸病源候論》之後，初唐甄權的《古今錄驗方》中有「療太陽中風」之類的散在條文。

繼之，《千金要方》載有《傷寒論》條文數十條。

隨後，較為完整的六經辨傷寒體系便呈現於《千金翼方》中。

至此，可以說《傷寒論》一書的內容基本形成。

以後，經醫家們的不斷整理完善，逐漸形成現今流傳的《傷寒論》一書。

以後，通過宋代林億等在《傷寒論》序中所說的「今先校定傷寒論十卷」，後漢張仲景著《傷寒論》遂被後世所公認。

 

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【學術精華】

綜合以上論述，我認為現行《傷寒論》是一部彙集古代各家有關傷寒病論治（包括張仲景的著作）的傷寒學專著。

成書時代，可大致推定為唐代。

《傷寒論》產生時代東漢（２５～２２０）仲景論廣伊尹湯液為數十卷《甲乙經》魏晉（２２０～４２０）仲景選論（王叔和撰一甲乙經）葛洪：有仲景元化。

張仲景方論三十六卷（未提書名）（王叔和撰—高湛養生論）六朝（４２０～５８９）張仲景辨傷寒十卷（七錄）張仲景評病要方一卷（七錄）陶宏景仲景著作一部（未提書名）隋朝（５８１～６１８）張仲景方十五卷（隋志）張仲景療婦人方二卷（隋志）唐朝（６１８～９０７）張仲景藥方十五卷（王叔和撰—舊唐志）張仲景傷寒論十八卷（外台）張仲景方九卷（日本國見在書目）王叔和張仲景藥方十五卷傷寒雜病論十卷（唐志）（新唐書）五代宋朝（９０７～９６０）張仲景傷寒論十卷（宋志）臨證特色