【名師垂教】

tan2818

【乳癖治法補議】

四川省樂山市人民醫院中醫研究室主任　余國俊 例1　女患，30歲，1986年3月21日初診。

2年來雙側乳房脹痛，痛處可捫及串珠狀小結節，質韌不硬，腫瘤科診斷為「乳腺小葉增生」。

予服「乳塊消」合劑10瓶（每瓶500m1），脹痛明顯緩解。

但不久因事怫逆，又臨月經期，脹痛復作。

此後間斷服過逍遙散合二陳湯、柴胡疏肝散加味等40餘劑，亦是服藥期間乳房脹痛明顯減輕或消失，但臨近月經期又復發。

刻診：症如上述，平時胸膈滿悶，脘腹膜脹，噯氣，納差，舌質偏淡稍暗，苔白厚膩，脈弦滑。

考慮為肝鬱胃壅，痰凝胃絡之證，治宜疏肝和胃，化痰通絡。

予張景岳解肝煎化裁：法夏15g，厚朴20g，蘇梗15g，茯苓20g，生薑10g，砂仁6g，陳皮15g，海藻30g，昆布30g，生甘草12g。

6劑。

二診：乳房脹痛，胸悶腹脹等症均顯著減輕，但行經期間乳房脹痛有加，經色黑褐，夾血塊。

①上方加甲珠10g，澤蘭15g，川牛膝15g，黃耆30g，三棱15g，莪朮15g。

6劑。

②小金片，每服4片，日3次，連服2個月。

效果：上方服6劑後，乳房脹痛消失；

又於經前期加服3劑，經水暢，色正無血塊。

但小金片服至3千月，乳房結節才消無芥蒂。

隨訪2年未復發。

 

tan2818

【例2】

女患，42歲，1987年4月10日初診。

8個月來雙側乳房脹痛，腫瘤科醫生捫診發現乳房周圍皮下存在泛發性扁平狀小結節，推之可移動，診斷為「乳腺小葉增生」。

曾連續服「乳塊消」2個月無效，反增納差，體倦，短氣。

又間斷服過丹梔逍遙散，血府逐瘀湯加減20餘劑，乳房脹痛如故。

刻診：面色皓白，神疲體倦，腰骶酸痛，心煩易怒，月經先後無定期，量少色淡；

經前期乳房脹痛加重，舌質稍淡、苔薄白，脈弦弱。

考慮為腎虛肝鬱，痰凝胃絡之證，先宜補腎疏肝，以顧其根本。

予二仙湯合定經湯化裁：仙茅15g，仙靈脾30g，廣巴戟15g，鹿角霜15g，熟地30g，菟絲子15g，柴胡10g，荊芥6g，山藥15g，茯苓30g，當歸12g，白芍12g。

10劑。

二診：精神、氣色轉佳，腰骶酸痛、心煩易怒減輕，乳房脹痛稍緩。

上方加入化痰軟堅通絡之品。

調整處方為：仙茅15g，仙靈脾30g，廣巴戟15g，鹿角霜15g，柴胡10g，白芍12g，當歸12g，玄參15g，浙貝20g，生牡蠣30g，甲珠10g，僵蠶10g，露蜂房10g。

效果：上方服至15劑，乳塊脹痛及腫塊均消失，月經基本正常。

隨訪1年未復發。

tan2818

【進修生甲】

乳腺小葉增生，中醫稱為「乳癖」，其主要臨床表現為乳房脹痛和乳房內生長腫塊。

誠如明代陳實功《瘍醫大全》所說，「乳癖乃乳中結核，形如丸卵，或墜重作痛，或不痛，皮色不變，其核隨喜怒消失……」。

中醫辨證屬於肝氣鬱結，或兼痰閼凝絡者居多，故主用逍遙散合二陳湯加味，以疏肝理氣，化痰祛瘀。

若能守法守方，配合情志療法，效果較好。

今老師所治2例乳癖，其基本病機亦未出肝氣鬱結，痰瘀凝絡的範圍，而常規治療效果不佳者，可能與個體差異有關吧？

[老師]也許首先是病機有所差異吧！

如例1，平時即感胸膈滿悶，脘腹膜脹，噯氣，納差，苔白厚膩，脈弦滑等，如此一派肝鬱胃壅，痰凝氣滯的典型症徵，就有別於常見的肝氣鬱結，更毋論乎例2接近更年期的腎虛肝鬱了。

所以例1首先使用張景岳解肝煎化裁（解肝煎原方為《金匱要略》半夏厚朴湯合時方二陳湯加砂仁、白芍）以解肝鬱，決胃壅，化痰降逆。

待其全身及局部症徵顯著好轉之後，再參入活血通絡、軟堅散結之品，並配用大量黃耆匡扶正氣，俾痰瘀消散而正氣無傷。

 

tan2818

【實習生甲】

中藥撌朔磾中，海藻反甘草。

例1方中海藻與甘草同用，豈不是闖棾湮榻傻暮斕坡？

[老師]翻閱古代醫籍，敢闖「十八反」紅燈者，早已有之。

如甘遂反甘草，但醫聖張仲景《金匱要略》治療留飲的甘遂半夏湯中，就有甘遂配甘草。

金代名醫李東垣方中，亦有甘遂與甘草同用者。

又如烏頭反半夏，但《金匱要略》治療寒氣厥逆的「赤丸」，方中烏頭與半夏同用。

可見古代本草學中的「十八反」，連古代名醫都束縛不住，就更別論今朝矣！

今人使用甘遂配甘草，烏頭配半夏，以及海藻配甘草治療諸多疑難雜證而獲良效的臨床報導，堪稱屢見不鮮。

至於中藥「十九畏」，亦屬於配伍禁忌，其中有「丁香莫與鬱金見」，但今人偏將丁香與鬱金同用，而發現其消除胸膈滯氣之效相當快捷。

又如「人參最畏五靈脂」，實則二味同用，饒有補氣化瘀之力，頗宜於氣虛血瘀的諸多病證。

值得重視的是，今人不僅通過大量的臨床驗證，而且通過現代藥理研究證實，中藥「十八反」、「十九畏」中的部分內容是缺乏科學依據的。

古詩云「勸君莫奏前朝曲，聽唱新翻楊柳枝」。

我們作為現代中醫，要勇於面對現實，要善於吸收經得起檢驗的新觀念、新見解。

言歸正傳，我治療乳癖喜用海藻，乃因《神農本草經》謂海藻「主癭瘤結氣，頸下核，破結散氣，癰腫，癥瘕堅氣……」。

又借鑒今人之思路，將海藻與甘草合用，奏效快捷，且無任何毒副作用，大概是「相反相成」吧？

推而廣之，我近年來治療甲狀腺瘤、子宮肌瘤等病證，凡屬於或兼挾頑痰凝結者，恒於當用方中，加入海藻與甘草，治驗不少，從未僨事。

 

tan2818

【進修生乙】

例2為中年婦女，月經失調，經前期乳房脹痛加重，伴腰骶酸痛，心煩易怒，顯然屬於衝任失調。

所以前醫泛泛使用疏肝理氣、活血化瘀方藥而效差。

觀老師接診後立即改弦更張，經用二仙湯合定經湯加減，顯然是以調理衝任為主，宜其緩緩見效而維持較久。

但老師辨證的結論卻是「腎虛肝鬱」，絕口不提衝任失調，是何道理？

[老師]如果抽象地歸結為摮迦問У鰏，治療就落不到實處。

 

tan2818

【進修生乙】

例2為中年婦女，月經失調，經前期乳房脹痛加重，伴腰骶酸痛，心煩易怒，顯然屬於衝任失調。

所以前醫泛泛使用疏肝理氣、活血化瘀方藥而效差。

觀老師接診後立即改弦更張，經用二仙湯合定經湯加減，顯然是以調理衝任為主，宜其緩緩見效而維持較久。

但老師辨證的結論卻是「腎虛肝鬱」，絕口不提衝任失調，是何道理？

[老師]如果抽象地歸結為摮迦問У鰏，治療就落不到實處。

 

tan2818

【進修生乙】

為什麼呢？

[老師]衝脈與任脈屬於奇經八脈，內經云「任脈通，太衝脈盛，月事以時下」。

後世有云「衝為血海，任主胞胎」o故爾凡屬月經失調或妊人雜病伴有月經失調者，便歸結為「衝任失調」，不無道理。

問題的實質在於這樣的病機概括無法指導選方遣藥。

大家知道，經絡因其「外絡於肢節，內屬於臟腑」，其功能活動是以臟腑作為基礎的；

離開了臟腑，經絡將不復存在。

何況衝脈與任脈屬於奇經八脈，不是十二正經，無法與臟腑直接相通。

換言之，臟腑的精微物質只有通過十二正經，才能間接到達衝脈與任脈，臟腑的病變亦然。

所以「衝任失調」只不過是病變之標，臟腑功能失調才是病變之本，此其一。

其二，從臨床上看，試問哪一種或哪一類藥物可以直接治療衝任失調？

這個問題恐怕很難回答吧？

即使從理論上來回答亦不大容易，因為藥物歸經學說上似乎沒有歸入衝脈或任脈的藥物。

近代名醫張錫純治療月經失調，獨倚重於衝脈，創制了理衝湯、安衝湯、固衝湯等名方。

但細觀其方中之藥物，如黃耆、白朮、白芍、山萸肉、續斷、龍骨、牡蠣、烏賊骨、茜草、三棱、莪朮、雞內金、水蛭等等，不外乎健脾益氣、滋補肝腎、固攝腎氣、活血化瘀，實質上是在調理脾、肝、腎等有關臟腑。

因為只有如此，治療才能落到實處。

而縱觀古今治療乳癖，其津津樂道於「調理衝任」者，又何獨不然哉！

由此可見，對於流行於醫界的一些摽諭縫鴶，要結合臨床來追本溯源，弄通其實質性含義。

tan2818

【進修生乙】

為什麼呢？

[老師]衝脈與任脈屬於奇經八脈，內經云「任脈通，太衝脈盛，月事以時下」。

後世有云「衝為血海，任主胞胎」o故爾凡屬月經失調或妊人雜病伴有月經失調者，便歸結為「衝任失調」，不無道理。

問題的實質在於這樣的病機概括無法指導選方遣藥。

大家知道，經絡因其「外絡於肢節，內屬於臟腑」，其功能活動是以臟腑作為基礎的；

離開了臟腑，經絡將不復存在。

何況衝脈與任脈屬於奇經八脈，不是十二正經，無法與臟腑直接相通。

換言之，臟腑的精微物質只有通過十二正經，才能間接到達衝脈與任脈，臟腑的病變亦然。

所以「衝任失調」只不過是病變之標，臟腑功能失調才是病變之本，此其一。

其二，從臨床上看，試問哪一種或哪一類藥物可以直接治療衝任失調？

這個問題恐怕很難回答吧？

即使從理論上來回答亦不大容易，因為藥物歸經學說上似乎沒有歸入衝脈或任脈的藥物。

近代名醫張錫純治療月經失調，獨倚重於衝脈，創制了理衝湯、安衝湯、固衝湯等名方。

但細觀其方中之藥物，如黃耆、白朮、白芍、山萸肉、續斷、龍骨、牡蠣、烏賊骨、茜草、三棱、莪朮、雞內金、水蛭等等，不外乎健脾益氣、滋補肝腎、固攝腎氣、活血化瘀，實質上是在調理脾、肝、腎等有關臟腑。

因為只有如此，治療才能落到實處。

而縱觀古今治療乳癖，其津津樂道於「調理衝任」者，又何獨不然哉！

由此可見，對於流行於醫界的一些摽諭縫鴶，要結合臨床來追本溯源，弄通其實質性含義。

tan2818

【實習生乙】

腎虛肝鬱這一證型的乳癖，臨床上是否比較多見？

[老師]更年期婦女中較為多見而已。

從總體上看，臨床最常見的還是肝氣鬱結這一證型。

不過，我們討論乳癖證治時之所以要列舉肝鬱胃壅和腎虛肝鬱這兩種並不常見的證型，是由於臨床上長期存在著一種傾向：一見乳癖，便一概歸結為肝氣鬱結，而盲目使用中成藥。

tan2818

【實習生乙】

這2例乳癖服乳塊消合劑無效或療效不持久，說明治療本病仍須辨證論治，不能僅僅依靠現成的中成藥。

不過，據說乳塊消合劑治療本病的有效率較高，不知是由哪些藥物組成的？

[老師]據我所知，「正宗」乳塊消處方是北京中醫學院東直門醫院研製的。

其處方組成為：丹參、橘核各15g，王不留行、川棟子、土鼈蟲、皂角刺各10g。

據我體驗，若連服數劑療效不好者，可改用朱良春氏介紹的「消核湯」：炙僵蠶12g，蜂房、當歸、赤芍、香附、橘核各9g，陳皮6g，甘草3g。

若能配合情志療法，效果更好。

 

tan2818

【關於慢性咽炎證治的再討論】

四川省樂山市人民醫院中醫研究室主任　余國俊 女患，38歲，1992年5月23日初診。

3年多來咽部乾澀，微痛，灼熱，有異物感，吞不下、吐不出，有時乾咳，聲嘶；

上午較輕，下午、晚上較重。

西醫診斷為慢性咽炎，用抗生素無效，加用激素，症狀曾一度緩解，但停藥不久又復發，且有加重趨勢，遂不敢再用。

又曾施以冷凍療法2次，亦有所緩解，但一患感冒又復發。

中醫曾診斷為虛火喉痹，按肺腎陰虧、虛火上炎治之，選用百合固金湯、知柏地黃湯、養陰清肺湯等30餘劑，諸症似有所減輕，但又增納差，脘腹發涼。

更醫按梅核氣治之，用半夏厚朴湯合丹梔逍遙散3劑，咽乾灼熱加重。

遷延3年，失去治療信心。

刻診：症如上述，口淡微乾，納欠佳，大便較乾燥；

月經色偏淡，量較多。

望診：咽黏膜淡紅欠潤，咽後壁淋巴濾泡呈團狀增生，舌淡紅少津，苔薄白，脈緩弱。

考慮為脾陰虧損，咽失濡養之證，治宜滋養脾陰，兼益脾氣，俾脾之氣陰充盈而源源上達咽嗌。

tan2818

【一方：六和湯加減】

藥用：太子參15g，麥冬15g，茯苓12g，生炙甘草各5g，生扁豆15g，生山藥20g，百合30g，黃耆20g，桔梗10g，木蝴蝶10g。

6劑。

tan2818

【二方：張錫純經驗方】

藥用：桑葉6g，薄荷6g，滑石30g，生甘草6g，蟬衣6g，膨大海3枚，麥冬15g。

6劑。

用開水浸泡，代茶隨意飲之。

 

tan2818

【二診：咽部乾澀及種種不適之感有所減輕】

納開，口已不乾，大便通暢。

改用六和湯合參苓白朮散加減：太子參50g，白朮30g，茯苓30g，生炙甘草各15g，生扁豆30g，生山藥50g，百合100g，黃耆60g，桔梗15g，木蝴蝶30g，石斛50g，蓮米50g去心)，露蜂房20g，鬱金30g，合歡花30g，浙貝母50g。

諸藥用微火烘脆，軋細，煉蜜為丸，每丸約重10g，每服1丸，日3次，連服1個月。

效果：服完1粒，咽乾澀、微痛、灼熱、異物感等顯著減輕，有時毫無不適之感。

患者照方炮製又服1粒，諸症消失，聲爽。

望之，咽黏膜紅潤，咽後壁光滑，無淋巴濾泡增生。

爾後2年間曾患感冒3次，均未明顯誘發咽炎。

平時咽部偶有不適，輒服六味湯（荊芥、防風、桔梗、甘草、僵蠶、薄荷）一二劑，便可安然無恙。

[老師]過去我室曾經討論過虛寒性咽炎和由慢性咽炎引起的喉源性咳嗽，今天要討論的則是由脾陰虧損所引起的慢性咽炎的證治。

這一證型在臨床上相當常見，本例即屬之。

值得引起注意的是，不少醫者往往按肺腎陰虛，虛火上炎論治，收效甚微。

tan2818

【進修生甲】

中醫院校教材上說慢性咽炎相似於虛火喉痹，其診斷要點為：咽部不適、微痛、異物感，常有吭喀動作；

檢查咽部微紅，喉底顆粒增生。

這些都與本例的症徵大體符合，老師卻將其診斷為脾陰虧損之證，莫非另有所本？

[老師]不是另有所本。

本例並無肺腎陰虛，虛火上炎的其他症徵可資參驗，此其一。

其二，咽黏膜呈淡紅色，而不是微暗紅色；

咽後壁淋巴濾泡呈團狀增生，而不是呈顆粒狀增生；

舌質淡紅少津，脈緩弱而不數，亦非虛火上炎之象。

其三，再參合口淡微乾，納欠佳，大便較乾燥，月經色偏淡量較多等，可以考慮為脾陰虧損兼脾氣不足之證。

至於已經服過數十—劑滋陰降火方藥而療效不佳，反有副作用，就更不應重蹈復轍—廠。

大家知道，脾胃屬土，病在七臟宜甘緩；

而滋養脾陰，尤宜以甘淡平和，或甘涼濡潤之藥為主，輔以甘溫補益之品以健脾益氣。

我臨床慣用明代《慎柔五書》滋養脾陰的六和湯加減，或參苓白朮散減辛燥之藥，加甘涼濡潤之品而緩緩圖之。

 

tan2818

【進修生乙】

老師很注重從脾胃方面來論治慢性咽炎，雖非另有所本，也是別有會心吧？

[老師]咽的解剖位置在喉的後方，下連食道，直通於胃。

《內經》說「咽喉者，水穀之道也……」，又說「咽主地氣」。

可見咽這——器官是屬於脾胃管轄的，其病變與脾胃的關係相當密切，就不難理解了。

再觀照臨床，慢性咽炎屬於脾陰虧損或脾失健運者十分常見，而中青年女性尤多。

但近代醫書多將慢性咽炎納入虛火喉痹範疇，而按肺腎陰虛，虛火上炎論治，倡用六味地黃湯、知柏地黃湯等，多乏效驗，有時反而加重病情，這是值得反思的。

前已述及，屬於脾胃病變的慢性咽炎患者，多無虛火上炎的咽部體徵、全身症徵及舌脈。

這類患者大多咽乾而口不乾，舌質正常或偏淡，脈弱或濡卻不數，不少患者還伴有胃腸道疾病（如慢性淺表性胃炎、消化性潰瘍、胃腸功能紊亂等），故其涉及的主要臟腑是脾胃，而不是肺腎。

明乎此理，何須窮究博考，確知咽者脾胃之門戶，思過半矣！

 

tan2818

【進修生丙】

但臨床確實有肺腎陰虛，虛火上炎的慢性咽炎。

[老師]是的，而且多見於耽嗜煙酒的男性。

治療此等證型，如臨床慣用的知柏地黃湯、養陰清肺湯等療效欠佳，可以試用三才封髓丹［天冬、生地、人參（北沙參代）、砂仁、黃柏、甘草］，隨症加味，或可提高療效。

tan2818

【進修生丙】

治療慢性咽炎，減輕症狀並不難，難的是消除咽後壁淋巴濾泡增生。

[老師]短期難以消除。

方書倡加桔梗、香附、鬱金、合歡花等行氣活血，解鬱散結。

我臨床慣用浙貝母、露蜂房、生牡蠣、鬱金等，療效稍高。

 

tan2818

【進修生甲】

慢性咽炎屬於脾失健運者如何治療？

[老師]慢性咽炎屬於脾失健運者，除了咽炎常症之外，尚有痰涎較多，晨起刷牙易噁心，或伴脘痞腹脹，腸鳴便稀等。

治宜健運脾氣，可用香砂六君子湯加桔梗、木蝴蝶、柿蒂等。

若合併肝鬱，伴有情緒波動，胸脅不適者，可加柴胡、白蒺藜；

腸鳴泄瀉者，加炮薑、仙鶴草；

頭眩者，加澤瀉；

腹脹甚加厚朴。

若脾虛氣陷，伴短氣乏力者，可先用補中益氣湯加法夏、茯苓、澤瀉、桔梗數劑，再用本方；

若脾虛及心，伴驚悸，少寐者，可先用歸脾湯加法夏、夏枯草數劑，再用本方。

若氣損及陽，症見咽喉分泌物清稀量多，大便溏，怯寒者，當屬虛寒性咽炎，宜改用溫補脾腎方藥，過去我室曾經討論過，在此不贅。

 

tan2818

【進修生乙】

近代有人將慢性咽炎納入梅核氣範疇論治，老師以為然否？

[老師]梅核氣應包括部分慢性咽炎。

古代醫書論治梅核氣，著意於咽喉部的異常感覺或幻覺（如咽中似有物阻，吐之不出，吞之不下）。

近代醫書有承襲之者，言凡咽部檢查無異常發現者，屬於咽神經官能症或癔球。

證諸臨床，部分咽炎患者，其咽部檢查雖有輕度異常（如慢性充血、咽後壁淋巴濾泡增生等），但其主症，乃是口因部異物感或緊束感，且多與情志變化有關。

故我認為這類慢性咽炎可以納入梅核氣範疇論治。